Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. ve spolupráci s ALFA-HELICOPTER, spol. s r.o. pořádají 12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Mikulov, 4. 5. dubna 2013
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Programový výbor konference Předseda programového výboru MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Členové programového výboru MUDr. Roman Gřegoř Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje Ing. Naděžda Knězková Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. MUDr. Jana Kubalová Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. doc. MUDr. Michal Mašek, CSc. Klinika úrazové chirurgie LF MU a Fakultní nemocnice Brno JUDr. Pavel Müller ALFA-HELICOPTER, spol. s r.o. MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Interní kardiologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno MUDr. Rudolf Zvolánek Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Hlavní témata konference Kardiologie a resuscitace Traumatologie a UP Operační střediska ZZS a nemocnic, vzájemná komunikace, SW řízení MEKA - krizová připravenost ZZS a nemocnic SPIS Varia Organizační garant konference SYMMA, spol. s r.o. Aleš Martinek Kounicova 13, 602 00 Brno Tel., Fax: +420 549 123 256 E-mail: a.martinek@symma.cz www.symma.cz
ČASOVÝ PLÁN KONFERENCE 3. dubna 2013 16.00 18.00 hod Registrace účastníků 4. dubna 2013 8.00 14.00 hod Registrace účastníků 9.00 9.30 hod Zahájení konference 9.30 11.00 hod Přednáškový blok I. Kardiologie v PNP a časné NNP I. 11.00 11.30 hod Coffee break 11.30 13.00 hod Přednáškový blok II. Kardiologie v PNP a časné NNP II. 13.00 14.00 hod Oběd 14.00 15.30 hod Přednáškový blok III. Časná NNP na UP a TC 15.30 16.00 hod Coffee break 16.00 17.15 hod Přednáškový blok IV. Operační střediska ZZS WORKSHOP 15.00 18.00 hod Ultrasonografie v přednemocniční péči 20.00 24.00 hod Společenský večer 5. dubna 2013 8.00 10.00 hod Registrace účastníků 9.00 10.45 hod Přednáškový blok V. MEKA a SPIS 10.45 11.15 hod Coffee break 11.15 12.30 hod Přednáškový blok VI. Varia 12.40 14.00 hod Oběd WORKSHOP 9.00 12.30 hod SPIS v roce 2012 9.45 12.30 hod Porod v sanitě 10.15 12.15 hod Když nejde zaintubovat, zajistit žílu a puls se ztrácí 10.15 12.30 hod Setkání výjezdových skupin LZS /Specifika LZS jednotlivých regionů/
ODBORNÝ PROGRAM KONFERENCE 4. dubna 2013 8.00 14.00 hod Registrace účastníků 9.00 9.30 hod Zahájení konference 9.30 11.00 hod Přednáškový blok I. Kardiologie v PNP a časné NNP I. Předsedající: Hlinomaz O., Jánský P., Kala P., Urbánek P. 1. Kala P.: Zavedení transportních protokolů v léčbě pacientů s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST-úseku (STEMI) do praxe 2. Hlinomaz O., Francek L.: Máme co zlepšit v přednemocniční péči o nemocného s akutním infarktem myokardu? 3. Urbánek P.: Může ještě nějak PNP přispět ke zlepšení výsledků péče o AIM v ČR? 4. Jánský P.: Přednemocniční trombolýza - co je nového? 5. Škulec R.: Mohou nemocní s plicní embolií profitovat z přednemocniční systémové trombolýzy? Diskuze 11.00 11.30 hod Coffee break 11.30 13.00 hod Přednáškový blok II. Kardiologie v PNP a časné NNP II. Předsednictvo: Škulec R., Truhlář A., Zvolánek R. 1. Truhlář T.: Nejčastější chyby při kardiopulmonální resuscitaci 2. Škulec R.: Ultrasonografické vyšetření v PNP u nemocných s dušností a bolestí na hrudi 3. Mezulianík R.: Koho Bůh miluje, ten umírá mlád... 4. Zvolánek R.: Nenechat se zmást úspěšnou terapií 5. Jakeš A.: Léčba arytmií v podmínkách PNP Diskuze 13.00 14.00 hod Oběd
ODBORNÝ PROGRAM KONFERENCE 4. dubna 2013 14.00 15.30 hod Přednáškový blok III. Časná NNP na UP a TC Předsednictvo: Hubáček P., Mašek M., Nestrojil P. 1. Krtička M., Ira D., Mašek M., Plánka L., Švancara J.: Analýza souboru pacientů se závažnými monotraumaty a polytraumaty ošetřených v TC FN Brno v roce 2012 nejen z pohledu přednemočniční péče 2. Kočí J.: Predikce aplikace masivního transfuzního protokolu a jeho praktické užití 3. Sviták R., Bosman R., Mach R.: Syndrom hypotenze v urgentní péči? algoritmus postupu 4. Mašek M., Mach P., Ruber V.: Trakční dlaha v praxi 5. Nestrojil P.: Penetrující poranění břicha a pánve kovovou tyčí Diskuze 15.30 16.00 hod Coffee break 16.00 17.15 hod Přednáškový blok IV. Operační střediska ZZS Předsednictvo: Nestrojil P., Zvolánek R. 1. Franěk O.: Rozpoznání náhlé zástavy oběhu (NZO) a zahájení telefonicky asistované neodkladné resuscitace u pacientů s NZO jako jeden z klíčových parametrů kvality práce ZOS 2. Gřegoř R., Jančata B., Lang L., Sovinský S.: Společné operační středisko IZS, zkušenosti z dvouletého provozu 3. Jančata B.: Nové zákony a jejich dopad na práci KOS ZZS MS kraje 4. Franěk O: Nález mrtvého těla z pohledu ZOS jak je to vlastně správně? 5. Lang L.: Informační centrum Záchranné služby MS kraje 6. Ondrová H. Tísňová výzva a triáž u pacientů s traumaty 7. Bělušová M., Gregorovič Z. Výsledky TANR ZZS JMK v roce 2012 Diskuze 20.00 24.00 hod Společenský večer na zámku Mikulov
ODBORNÝ PROGRAM KONFERENCE 4. dubna 2013 WORKSHOP 15.00 18.00 hod Škulec R.: Ultrasonografie v přednemocniční péči ODBORNÝ PROGRAM KONFERENCE 5. dubna 2013 9.00 10.45 hod Přednáškový blok V. MEKA a SPIS Předsednictvo: Gutwirth J., Urbánek P. 1. Humpl L.: SPIS v roce 2012 2. Nestrojil P., Valentová R., Slavíková L., Koloušková K.: Traumateam ČR opět v akci 3. Zvolánek R.: Zásah složek IZS v tunelu 4. Urbánek P.: Evakuace nemocnice je někdo připraven? 5. Fischer V.: Tvorba TP ZZS v roce 2013 Diskuze 10.45 11.15 hod Coffee break 11.15 12.30 hod Přednáškový blok VI. Varia Předsednictvo: Gutvirth J., Urbánek P. 1. Gutvirth J.: Bezpečná analgesie při těžké bolesti v přednemocniční péči (PNP) 2. Fiala H., Kaňkovská K.: Péče o dárce orgánů během transportu 3. Štěpánková D.: Chladové trauma, zvláštnosti KPR u podchlazených 4. Tothová L., Sviták R.: Akutní subglotická laryngitida Diskuze 12.30 12.45 hod Závěr konference 12.45 14.00 hod Oběd 7
ODBORNÝ PROGRAM KONFERENCE 5. dubna 2013 POSTEROVÁ SEKCE 1. Krygarová R. Gutvirth J.: Systém vzdělávání zdravotníků - Jihočeská záchranná služba WORKSHOPY 9.45 12.30 hod Workshop č. 1 Porod v sanitě Nácvik porodu v sanitě: sanita na parkovišti u hotelu Vedoucí workshopu: MUDr. Tomáš Vaňatka lektoři: Miloslava Havlíková, Bc. Helena Palasová Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina 9.00 12.30 hod Workshop č. 2 SPIS v roce 2012 Vedoucí workshopu a přednášející: PhDr. Lukáš Humpl Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje Program workshopu aktuální informace k problematice SPIS práce s kazuistikami peerů specifické potřeby v rámci SPIS v přednemocniční a nemocniční péči JMK aktuální úkoly peerů SPIS v JMK praktický nácvik poskytování peer podpory 10.15 12.15 hod Workshop č. 3 - Když nejde zaintubovat, zajistit žílu a puls se ztrácí praktické nácviky Vedoucí workshopu: MUDr. Jana Kubalová PREZENTACE 1. Zajištění dýchacích cest v PNP, indikace, kompetence, komplikace, alternativní pomůcky Truhlář A. 2. Chirurgické zajištění dýchacích cest koniotomie, koniopunkce, B. A. C. T. Otáhal M. 3. Intraoseální přístup do cévního řečiště, indikace, provedení Kubalová J. 8
ODBORNÝ PROGRAM KONFERENCE 5. dubna 2013 4. Intranasální aplikace léků Gutvirth J. 5. Zástava masívního končetinového poranění, časné použití pánevní fixace a trakční dlahy Duchoň J. Praktický nácvik: probíhá po ukončení prezentací, na 4 stanovištích 1. Použití laryngeálních masek typ Fastrach, Supreme, další alternativní pomůcky Koníčková J. 2. Chirurgické zajištění dýchacích cest bougie asistovaná koniotomie, quick trach, minitrach Otáhal M. 3. Alternativní zajištění cévního vstupu a podání léků - instraoseální přístup EZ-IO, provedení, místa zavedení Kubalová J. 4. Použití turniketů, pánevní fixace a extenční dlahy a krční dlahy indikace a timing nasazení Duchoň J. 10.15 12.30 hod Minisymposium: Setkání výjezdových skupin LZS /Specifika LZS jednotlivých regionů/ Vedoucí minipanelu: Jakubů M. 1. Kryštof 04 Jakubů M. 2. Letecká záchranná služba Hradec Králové - Kryštof 6 Honzík M. 3. Spolupráce LZZS s pozemní záchrannou službou Přecechtěl R. 4. LZZS Kraje Vysočina - Kryštof 12 Vidlák M. 9
VŠEOBECNÉ INFORMACE Místo konání Hotel Galant, Mlýnská 2, 692 01 Mikulov Registrační poplatky Lékaři do 28. 2. 2013 Kč 1400,- od 1. 3. 2013 Kč 1 600,- na místě Kč 1800,- NLZP do 28. 2. 2013 Kč 1100.- od 1. 3. 2013 Kč 1 300,- na místě Kč 1500,- V registračním poplatku je zahrnuto vstupné na konferenci, oběd dne 4. 4. a 5. 4., vstupenka na společenský večer, kongresové materiály a DPH. Registrace účastníků 3. dubna 2013 16.00 18.00 hod 4. dubna 2013 8.00 14.00 hod 5. dubna 2013 8.00 10.00 hod Registrující osoby Vám rádi sdělí Vaše event. dotazy. Parkování Možnost parkování v areálu hotelu Galant. Počet parkovacích míst je omezen. Konferenční materiály Při registraci obdržíte jmenovku a konferenční set. Certifikáty se budou vydávat po ukončení konference u registrace účastníků. Obědy Obědy formou buffet se vydávají v hotelové restauraci dne 4. dubna 2013 od 12.00 do 14.00 hod a dne 5. dubna 2013 od 12.00 do 14.00 hod. Cena za oběd je zahrnuta v registračním poplatku. Stravenky na oběd obdržíte při registraci účastníků. Obědy se vydávají oproti stravenkám, které obdržíte při registraci. Společenský večer Společenský večer formou rautu se koná dne 4. dubna 2013 na zámku Mikulov. Vstupenku na společenský večer, která je zahrnuta v registračním poplatku obdržíte při registraci účastníků. INFORMACE PRO PŘEDNÁŠEJÍCÍ Konferenční technika dataprojektor PC laserové ukazovátko vč. bezdrátové myši Techniku je možné si vyzkoušet před zahájením konference nebo v průběhu přestávek. Technik bude k dispozici po celou dobu konání konference v přednáškovém sále. Prezentace Prezentace, které od Vás převezme technik v přednáškovém sále, prosíme dodat na CD/DVD nebo USB Flash disku. 10
SBORNÍK ABSTRAKT SBORNÍK ABSTRAKT 12. BRNĚNSKÉ DNY PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE 4. 5. dubna 2013 ABSTRAKTA NEPROŠLA JAZYKOVOU ÚPRAVOU 11
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče REJSTŘÍK AUTORŮ Bělušová Miroslava; belusova.miroslava@zzsjmk.cz Fiala Hynek, MUDr., Ph.D.; hyfa@seznam.cz Fischer Václav, Ing.; fischer.vaclav@zzsjmk.cz Franěk Ondřej, MUDr.; ondrej.franek@zzshmp.cz Gřegoř Roman, MUDr.; roman.gregor@zzsmsk.cz Gutvirth Jaroslav, MUDr.; jg@zzsjck.cz Havlíková Miloslava; hamilo@seznam.cz Hlinomaz Ota, MUDr., CSc.; ota.hlinomaz@fnusa.cz Honzík Martin; honzikma@zzskhk.cz Humpl Lukáš, PhDr.; lukas.humpl@uszsmsk.cz Jakeš Aleš, MUDr.; eliska.janeckova@zzsol.cz Jančata Bohdan; bohdan.jancata@zzsmsk.cz Jánský Petr, MUDr.; petr.jansky@lfmotol.cuni.cz Kala Petr, MUDr., Ph.D.; pkala@fnbrno.cz Kaňkovská Karin, MUDr.; karin.kankovskav@fnol.cz Kočí J., MUDr. Krtička Milan, MUDr., Ph.D.; milan.krticka@fnbrno.cz Krygarová Radka; krygarovar@zzsjck.cz Kubalová Jana, MUDr.; kubalova.jana@zzsjmk.cz Lang Ladislav; ladislav.lang@zzsmsk.cz Mašek Michal, doc. MUDr., CSc.; mmasek@fnbrno.cz Mezulianík René, MUDr.; mezulianik.rene@zzsjmk.cz Nestrojil Petr, MUDr., CSc.; petr.nestrojil@fnbrno.cz Ondrová Hana, MUDr.; ondrova.hana@zzsjmk.cz Palasová Helena, Bc.; elen.z@seznam.cz Přecechtěl Radek, DiS; r.precechtel@tiscali.cz Sviták Roman; roman.svitak@zzspk.cz Škulec Roman, MUDr.; skulec@email.cz Štěpánková Dagmar, Bc.; dagmar.stepankova@zzspk.cz Tothová Ludmila, MUDr.; ludmila.tothova@zzspk.cz Truhlář Anatolij, MUDr., FERC; anatolij.truhlar@gmail.com Urbánek Pavel, MUDr., Ph.D.; purb@seznam.cz Vaňatka Tomáš, MUDr.; vanatka@zzsvysocina.cz Vidlák Michal, DiS; xmichvi@centrum.cz Zvolánek Rudolf, MUDr.; zvolanek.rudolf@zzsjmk.cz 12
SBORNÍK ABSTRAKT Obsah: Zavedení transportních protokolů v léčbě pacientů s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST-úseku (STEMI) do praxe...14 Máme co zlepšit v přednemocniční péči o nemocného s akutním infarktem myokardu?...15 Může ještě nějak PNP přispět ke zlepšení výsledků péče o AIM v ČR?...16 Přednemocniční trombolýza - co je nového?...18 Mohou nemocní s plicní embolií profitovat z přednemocniční systémové trombolýzy?...19 Nejčastější chyby při kardiopulmonální resuscitaci...20 Ultrasonografické vyšetření v PNP u nemocných s dušností a bolestí na hrudi...21 Koho Bůh miluje, ten umírá mlád......22 Nenechat se zmást úspěšnou terapií...23 Léčba arytmií v podmínkách PNP...24 Analýza souboru pacientů se závažnými monotraumaty a polytraumaty ošetřených v TC FN Brno v roce 2012 nejen z pohledu přednemočniční péče...26 Predikce aplikace masivního transfuzního protokolu a jeho praktické užití...27 Syndrom hypotenze v urgentní péči? Algoritmus postupu...28 Trakční dlaha v praxi...29 Penetrující poranění břicha a pánve kovovou tyčí - kasuistika...30 Rozpoznání náhlé zástavy oběhu (NZO) a zahájení telefonicky asistované neodkladné resuscitace u pacientů s NZO jako jeden z klíčových parametrů kvality práce ZOS...31 Společné operační středisko IZS, zkušenosti z dvouletého provozu...32 Nové zákony a jejich dopad na práci KOS ZZS MS kraje...33 Nález mrtvého těla z pohledu ZOS jak je to vlastně správně?...34 Informační centrum Záchranné služby MS kraje...35 Tísňová výzva a triáž u pacientů s traumaty...36 Výsledky TANR ZZS JMK v roce 2012...37 SPIS v roce 2012...38 Traumateam ČR opět v akci...39 Zásah složek IZS v tunelu...40 Evakuace nemocnice je někdo skutečně připraven?...41 Tvorba TP ZZS v roce 2013...43 Mysli globálne konaj lokálne-kazuistiky súčinnosti zložiek IZS v oblasti Plzeň jih...44 Bezpečná analgesie při těžké bolesti v přednemocniční péči (PNP)...45 Péče o dárce orgánů během transportu...46 Chladové trauma, zvláštnosti KPR u podchlazených...47 Akutní subglotická laryngitida...48 Systém vzdělávání zdravotníků - Jihočeská záchranná služba...49 Workshop č. 1 Porod v sanitě...50 Workshop č. 3 Když nejde zaintubovat, zajistit žílu a puls se ztrácí...51 Workshop č. 4 Setkání výjezdových skupin LZS /Specifika LZS jednotlivých regionů/...52 13
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Zavedení transportních protokolů v léčbě pacientů s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST-úseku (STEMI) do praxe Kala P. LF MU a FN Brno Primární PCI je v současnosti nejrychlejší a nejúčinnější léčbou pacientů se STEMI. V obecné rovině je indikována do 12 hod od vzniku příznaků v konkrétní rovině však o životě a smrti může rozhodnout každá minuta. Česká republika patří mezi země s nejlépe vytvořeným systémem péče o pacienty s AIM a je jednou z tzv. best-practice countries v evropské iniciative Stent for Life podporovaném Evropskou asociací PCI a Evropskou kardiologickou společností. Jedná se o iniciativu původně zaměřenou na zlepšení péče o pacienty s AIM pouze v evropských zemích, v současnosti je však tato iniciativa akceptována i v zemích jako je India a Čína a dalších. Časový faktor je při léčbě STEMI nebo AIM obecně zcela zásadní. Především v prvních 2-3 hodinách je totiž možné zachránit velkou část srdeční svaloviny před jejím nevratným odumřením a předejít tak následným komplikacím. V ČR je při více než 90% pacientů se STEMI léčených primární PCI prakticky nemožné zvýšit kvantitu naší péče, a proto je nutné se zaměřit na zvýšení její kvality. Jako nejdůležitější se jeví zkrácení časového intervalu od vzniku obtíží po dosažení tzv. reperfuze tzn. zprůchodnění infarktové tepny. Naše snaha je ovlivnit oba faktory, které se na tomto čase podílejí: 1) zdržení zaviněné pacientem a 2) zdržení zaviněné systémem zdravotní péče. Na pacienty je zaměřena edukační kampaň Jednej rychle.zachraň život jako součást Stent for Life v ČR (http://www.infarktneceka.cz/cz/), zlepšení sytému je pak závislé především na spolupráci Rychlé lékařské pomoci a non-stop primárních PCI center. Zavedení jednoduchých transportních protokolů do praxe a přesné sledování časů u konkrétních pacientů minimálně se STEMI je pro zlepšení naší péče zcela zásadní. Naším společným cílem musí být praktické naplnění doporučených postupů České a Evropské kardiologické společnosti a zkrácení času do poskytnutí primární PCI (10 min od příjezdu RLP k natočení 12-svodového EKG a tedy stanovení diagnózy STEMI; 90 min od příjezdu RLP k reperfuzi u většiny pacientů a 60 min u pacientů s rozsáhlým STEMI přední stěny a/nebo volajících RLP v prvních 2 hod). 14
SBORNÍK ABSTRAKT Máme co zlepšit v přednemocniční péči o nemocného s akutním infarktem myokardu? Hlinomaz O., Francek L. I. interní kardioangiologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně 15
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Může ještě nějak PNP přispět ke zlepšení výsledků péče o AIM v ČR? Urbánek P. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Péče o pacienty s AIM je v ČR jistě na vysoké úrovni a v počtu pacientů léčených PCI patříme mezi úplnou špičku ve světě. To však neznamená, že jsou výsledky po PCI u všech pacientů vždy skvělé, rozsah postižení myokardu je přímo úměrný délce působení ischémie, době od vzniku uzávěru do jejího odstranění na katetrizačním sále kardiocentra. Např. dříve zdravý pacient přijatý v katlabu za 90 minut od vzniku potíží měl již jen 25% ejekční frakci levé srdeční komory. Některé studie uvádí, že každých 30 minut prodloužení trvání ischemie zvyšuje 1 roční mortalitu relativně o 7,5% (p= 0,041). Oborné doporučení České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 2009, Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST, přednemocniční trombolýzu (TL) indikuje jen v případě stanovení diagnózy do 2 hod od vzniku a při současném předpokladu transportu nad 90 min (ojedinělý souběh, kvůli kterému asi nikdo trombolytikum do výbavy nepořídí). Zdůvodněním tohoto postoje ČKS je dostatečný počet katlabů a malé vzdálenosti v ČR, což garantuje přijetí většiny pacientů právě do zmíněných 90 minut od stanovení diagnózy (jde však o dojem a nikoliv statisticky podložené tvrzení). My však víme, že transporty do kardiocentra přímo z místa zásahu jsou organizačně velice náročné, někdy ihned nerealizovatelné, ale především je hodně oblastí (jistě v každém kraji), kdy se objektivně nepodaří pacienta s AIM předat v kardiocentru do 90 minut od natočení diagnostického EKG. Zatím jsme transportní doby analyzovali ve 4 krajích a přibližně u 15 % pacientů byla transportní doba delší. Těmto stovkám a možná i tisícům pacientů však nemáme možnost nabídnout žádnou alternativní léčbu, jako např. zprůchodnění uzavřené tepny již v terénu přednemocničně podanou trombolýzou. Z dostupnosti trombolytika v PNP by navíc profitovali i pacienti s diagnostikovanou masivní plicní embolií, kde je včasná trombolýza jedinou léčebnou možností. Výše zmíněných 15% pacientů, kteří se dostávají do katlabu opožděně je realita, kterou tvůrci doporučených postupů z řad kardiologů odmítají akceptovat. Jejich pacient se nachází v optimálním světě, kde dosáhnout optimálních časů není problém, záchranná služba zasahuje však ve světě reálném. Doba bolest telefon je optimálně 10 minut, ale reálně 2-3 hodiny. Doufejme, že bude mít dobrý efekt nová edukační kampaň Jednej rychle., která je zaměřena na lepší informovanost pacientů. Doba telefon první kontakt se zdravotnickým personálem, optimálně by měl být lékař na místě do 15 (20) minut od zavolání. V mnoha případech je limitní nikoliv vzdálenost, ale nalezení konkrétního popisného čísla ať již sídlištích či v obcích a třeba v noci. Místem zásahu je myšlen adresní bod, pokud však pacient bydlí v 5 poschodí bez výtahu, či nelze přes zamčené domovní dveře do domu proniknout, doba do fyzického kontaktu se prodlužuje. Vyšetření a léčba nemocného na místě by neměla trvat déle jak 15 minut, avšak jedině pokud sedí pacient připraven, do půl pasu obnažen a oholen, u dveří. Pokud je však 16
SBORNÍK ABSTRAKT vyprošťován ze záchodu bytového jádra, zpocený a bez nachystané žilní linky, může se doba ošetřování na místě zásahu dosti protáhnout, a to zcela objektivně a doložitelně. Doprava do nemocnice optimálně 15 až 20 minut, toto časové doporučení se jeví jako nejproblematičtější, vychází z pouhé aproximace (15 minut tam, tak 15 minut zpět). Když pomineme, že jízda s pacientem musí být šetrná a tudíž výrazně pomalejší, pak největším omylem je předpoklad, že posádky vyjíždí z nemocnice kam se i vrací. Výjezdová stanoviště jsou plošně rozmístěna ve spádové oblasti a rychlost transportu závisí i na síti a stavu komunikací. Nikde není započítána doba transportu (přenášení) pacienta, mnohdy velice komplikovaného, z bytu (zahrady a pod) do sanity a příprava na transport. Také vyložení a vnitronemocniční transport mnohde není bezproblémový a časově zanedbatelný. Doba telefon katetrizační sál < 60 minut je dosažitelná prakticky jen v okruhu do 20 km od kakterizačního centra, z nejvzdálenějších oblastí jednotlivých krajů pak může být i doba < 120 minut, bez ohledu na kvalitu organizace PNP, problém. Závěr Připusťme, že objektivně existuje skupina pacientů s AIM (15%), kterou nejsme schopni vyřešit cestou p-pci do 120 minut, a kterým tudíž nemůžeme nabídnout žádné srovnatelné ošetření. Připustíme-li dále, že facilitace PCI přednemocničně podanou trombolýzou by neměla v těchto případech za úkol zlepšovat výsledky intervence, ale šlo by pouze o nouzové řešení a záchranu části myokardu těchto pacientů. Pak pokud se ptáme, zda můžeme ještě nějak PNP přispět ke zlepšení výsledků péče o AIM v ČR? Tak já se domnívám, že v konkrétních případech jedině přednemocničně podanou trombolýzou! 17
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Přednemocniční trombolýza - co je nového? Jánský P. Fakultní nemocnice v Motole 18
SBORNÍK ABSTRAKT Mohou nemocní s plicní embolií profitovat z přednemocniční systémové trombolýzy? Škulec R. Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje 19
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Nejčastější chyby při kardiopulmonální resuscitaci Truhlář A. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje 20
SBORNÍK ABSTRAKT Ultrasonografické vyšetření v PNP u nemocných s dušností a bolestí na hrudi Škulec R. Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, Beroun Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Interní oddělení Nemocnice Beroun Jessenia a.s., Beroun Jednou z indikací ultrasonografie (USG) hrudníku v přednemocniční neodkladné péči (PNP) jsou dušnost a bolest na hrudi. Nezřídka se tyto příznaky vyskytují společně. Existují dva definované protokoly USG vyšetření hrudníku: BLUE: Bedside lung Ultrasound in Emergency, protokol k vyšetření plic, FATE: Focus-assessed Transthoracic Echocardiography, protokol k vyšetření srdce. Uvedené protokoly shrnují cílené racionální postupy, které neslouží k popisnému vyšetření nitrohrudních orgánů, ale k rychlému posouzení přítomnosti či nepřítomnosti závažných nálezů (tabulka 1). Tabulka 1. Základní hodnocené struktury během urgentního USG hrudníku v PNP a jejich popis. HODNOCENÁ STRUKTURA HODNOCENÝ PARAMETR VÝSLEDEK VYŠETŘENÍ levá komora srdeční systolická funkce normální funkce snížená funkce pravá komora srdeční velikost normální dilatovaná zkolabovaná perikard tekutina v perikardu žádná přítomna tamponáda dolní dutá žíla rozměr respirační variace normální dilatovaná zkolabovaná ano - ne pleura pneumotorax tekutina v pleurální dutině přítomen nepřítomen přítomna nepřítomna plíce infiltrace linie typu A linie typu B přítomna nepřítomna CHOPN, astma bronchiale, plicní embolie plicní edém Pomocí vyšetření můžeme odhalit anebo vyloučit: dysfunkci levé komory srdeční, plicní edém, akutní cor pulmonale, pneumonii, resp. infiltraci plíce perikardiální výpotek a srdeční tamponádu, pleurální výpotek a hypovolemii, pneumotorax. Vyšetření lze realizovat během 2 3 minut a v klinickém kontextu tvoří přidanou hodnotu k základnímu fyzikálnímu vyšetření a dvanáctisvodovému EKG. Jeho výsledek může jako nezávislý prediktor ovlivnit upřesnění diagnózy, akutní léčbu v PNP i směřování transportu. V prezentaci bude uvedena aktuální analýza souboru provedených vyšetření a zajímavé kazuistiky. 21
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Koho Bůh miluje, ten umírá mlád... Mezulianík R. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Život ohrožující arytmie jsou u mladých lidí poměrně vzácné nicméně je třeba na ně myslet zejména na úrovni přijímání tísńové výzvy. Prezentuji 2 kasuistiky: mladou ženu s primární fibrilací komor s nezastupitelnou úlohou telefonicky asistované resuscitace a druhou se symtomatickou bradyarytmií. 22
SBORNÍK ABSTRAKT Nenechat se zmást úspěšnou terapií Zvolánek R. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Je nutné vždy věnovat významnou pozornost při vyšetření pacienta i drobnostem, které nás mohou svést na diagnostické a následně terapeutické scestí. V přednášce je zmíněn případ, kdy pouze důslednost při vyšetření neohrozila zdraví pacienta a to i poté, co byla pacientova odezva na původní medikaci uspokojivá, aniž by ta řešila základní problém. Za aktivně a úspěšně zaléčenou hyperventilací se skrýval akutní infarkt myokardu s netypickou klinikou. 23
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Léčba arytmií v podmínkách PNP Jakeš A. Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje, p.o. l. rozdělení arytmií z hlediska potřeb lékaře /SZP/ v PNP závažné, život ohrožující? nutno řešit ihned potenciálně závažné? někdy netřeba řešit nezávažné - neřešit nebo nechat řešení na nemocnice nebo odborné ambulance 2. tachykardie - komorová - nejzávažnější, řešit ihned zvážit provedení výboje /vždy analgosedace, nejlépe Sufenta + Midazolam! / méně efektivní - medikamentosně / Cordarone/ paroxysmální supraventrikulární pokus o medikamentosní řešení by se měl provést vždy, zvláště při vyšších frekvencích, lék 1. volby Rytmonorm při neúspěchu medikamentosní léčby zkusit vagové manévry, dop. Valsalvův neúspěšná terapie + závažný stav pacienta výboj /analgosedace!/ slušný celkový stav bez oběhového selhávání pouze monitorovat 3. bradykardie velmi důležité je rozlišení sinusová zjistit základní příčinu a řešit tuto se štíhlými komplexy - léčba Atropinem ve standardní dávce, neúčinná nebo - se širokými komplexy - lze zkusit Atropin v max. vagolytické dávce 3mg, ale lépe zevní stimulace varianta kont. Isoprenalin pokud pacient nejeví známek oběhového selhávání, v terénu nestimulujeme při zavedení zevní stimulace je nutná opět analgosedace! 4. nepravidelná akce fibrilaci síní v terénu neřešíme, je-li frekvence komor uspokojivá v případě rychlé odpovědi komor léčíme nejlépe Cordaronem pokud má pacient FS poprvé, vždy odesíláme k hospitalizaci komorové extrasystoly? jsou potenciálně nebezpečné při ischemii myokardu /AIM, NAP, obecně při bolestech na hrudi/, v těchto případech je nutné je řešit? Cordarone KES u mladých jedinců bez známek koronární ischemie? benigní, řešíme anxiolytiky 4. závěr? v PNP je nutno odlišit závažnost nebo potenciální závažnost arytmie, v těchto případech vždy monitorovat a léčit, rychle, aktivně a racionálně 24
SBORNÍK ABSTRAKT léčbu je často lepší ponechat na zdrav, zařízení, pokud pacient nejeví známky oběhového selhávání? někdy je méně více benigní arytmie neřešit nebo pouze podat anxiolytika, vždy je ale nutné pacientovi stav vysvětlit s pochopením jeho potíží vždy je lépe předvídat komplikace a být na ně připraven/monitorace, zajištění i.v. přístupu/ než improvizovat ve složité situaci cave kombinace antiarytmik, v praxi nejčastější verapamil + beta blokátory? pokud se rozhodneme léčit paroxysmální SVT Isoptinem, vždy musíme zjistit, zda pacient neužívá beta blokátor /platí i obráceně!/ 25
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Analýza souboru pacientů se závažnými monotraumaty a polytraumaty ošetřených v TC FN Brno v roce 2012 nejen z pohledu přednemočniční péče Krtička M., Ira D., Mašek M., Plánka L., Švancara J. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno Autoři přednášky na základě analýzy Úrazového registru České republiky hodnotí soubor pacientů s ISS 16 ošetřených v roce 2012 v traumacentru FN Brno. Hodnotí základní indikátory kvality poskytované péče nejen v části přednemocniční fáze ošetření, ale také během hospitalizace, získané výsledky porovnávají s indikátory kvality poskytované péče z německého úrazového registru. 26
SBORNÍK ABSTRAKT Predikce aplikace masivního transfuzního protokolu a jeho praktické užití Kočí J. 27
12. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Syndrom hypotenze v urgentní péči? Algoritmus postupu Sviták R. 1,2, Bosman R. 2, Mach R. 1 Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje 1 Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice Plzeň 2 Hypotenze je častým symptomerm v přednemocniční neodkladné péči (PNP), na urgentních příjmech, operačních sálech a odděleních intenzivní péče. Včasná diagnostika, určení příčiny a správně vedená léčba jsou předpokladem prevence tkáňové hypoperfúze. Pokles krevního tlaku o 40 50 mmhg oproti výchozí hodnotě, pokles systolického krevního tlaku pod 90 mmhg nebo středního tlaku pod 60 mmhg jsou nejčastěji uváděny jako hodnoty pro definici hypotenze. Hypotenze vzniká v důsledku nízkého srdečního výdeje a/nebo nízké periferní cévní rezistence (MAP = CO x SVR), nízký srdeční výdej je spojen s nedostatečnou dodávkou kyslíku tkáním (DO2 = CO x CaO2). Spotřeba kyslíku tkáněmi je udržována přes snížení D02, zvýšenou extrakci kyslíku do určitého bodu (kritický práh D02), při dalším snižování dodávky kyslíku dochází již ke snížení spotřeby, nedostatečné tvorbě energie aerobní cestou, nadprodukci laktátu se všemi důsledky. Příčiny hypotenze: 1. snížení plnění myokardu krví (hypovolémie, obstrukce krevního průtoku. 2. snížení kontraktility myokardu (kardiogenní). 3. snížení periferní cévní rezistence (vazodilatace). Základní monitorace u pacientů se syndromem hypotenze v PNP: klinické známky tkáňové perfúze, tepová frekvence, krevní tlak, EKG, dechová frekvence, SpO2, krevní plyny, hladina laktátu. U nemocného s hypotenzí je základním prvotním postupem oxygenoterapie (s cílem SpO2 97 99 %) a podání tekutin (zvýšení intravaskulárního objemu) s výjimkou situace těžkého levostranného srdečního selhání. První doporučenou dávkou je podání objemu 20 40 ml/kg tělesné hmotnosti krystaloidního roztoku. U nemocných s krvácením a penetrujícím traumatem je akceptovatelným postupem tzv.?permisivní hypotenze? s udržením systolického krevního tlaku na 80 90 mmhg a urychleným řešením příčiny krvácení. V případě přetrvávající hypotenze je nutné zvážit: je nálož tekutin dostatečná? odpovídá ztrátám tekutin při hypovolémii? Při perzistující hypotenzi a obnovení intravaskulárního objemu je nutné použít vazopresory ke zvýšení cévního tonu a/nebo inotropní látky ke zvýšení kontraktility myokardu. Vazopresory a inotropika jsou indikovány při nedostatečné reakci na volumoterapii k udržení perfúzního krevního tlaku, lékem volby u nemocných v PNP je noradrenalin. Nemocní v hypotenzi představují rizikovou skupinu s možností progrese do šoku a ireverzibilního orgánového selhání. Včasná a intenzivní terapeutická intervence musí být vždy imperativem. Hlavním cílem terapie je zvrat klinických a laboratorních známek periferní tkáňové hypoperfúze co nejdříve jako klíčový předpoklad dosažení co nejlepšího klinického výsledku. 28