Klinický efekt srdeční resynchronizační terapie

Klinický efekt srdeční resynchronizační terapie M. Táborský, P. Neužil, E. Mandysová, L. Šedivá, P. Niederle Úvod MUDr. Miloš Táborský, CSc. Narodil v roce 1962. V roce 1986 ukončil Fakulta všeobecného lékařství UK v Praze. V roce 1990 složil I. atestaci z vnitřního lékařství a v roce 1995 pak složil nástavbovou atestaci z kardiologie. V roce 2001 dosáhl hodnosti kandidáta věd. V letech 1987 89 pracoval na I. interní klinice LF UK, v roce 1989 nastoupil do Nemocnice Na Homolce, kde působí od roku 1992 jako vedoucí arytmologického sálu a ambulance. V letech 1991 2003 absolvoval stáže na klinice kardiologie univerzity v Lundu ve Švédsku a dále pak v SRN v Herz Zentrum v Bad Krozingen, na univerzitě v Munsteru, SRN a v Herzzentrum v Lipsku. Je členem České kardiologické společnosti a předsedou její Pracovní skupiny pro arytmie a trvalou kardiostimulaci, dále členem Deutsche Kardiologische Gesellschaft (SRN), Cardiac Electrophysiology Society (USA). Klíčová slova biventrikulární stimulace funkční klasifikace kvalita života echokardiografie Souhrn Výsledky řady klinických studií se srdeční resynchronizační terapií (SRT) podporují využití této léčby u nemocných s pokročilým chronickým srdečním selháním (CHSS) a evidencí komorové dyssynchronie. Správně provedená SRT vede ke zlepšení funkčního stavu, zmírnění symptomatologie srdečního selhání, zvýšení zátěžové kapacity a může mít i pozitivní vliv remodelaci levé komory. Povzbudivé výsledky řady prací vedly k postupně se zvyšujícímu počtu implantací. Nicméně každý nemocný s implantovaným resynchronizačním systémem vyžaduje specifickou pozornost s ohledem na detekci odpovědi na léčbu, výskytu komplikací s cílem optimalizace funkce resynchronizačního kardiostimulátoru nebo kardioverteru defibrilátoru. K dosažení tohoto cíle je naprosto nutná úzká spolupráce kardiologa, specialisty na srdeční selhání, implantujícího lékaře elektrofyziologa a praktického lékaře. Včasné rozpoznání suboptimální odpovědi na SRT bylo mělo vést k odeslání nemocného do specializovaného centra k optimalizaci nastavení stimulačních parametrů, úpravě léčby CHSS, eventuálně rozhodnutí o další intervenci. Keywords biventricular pacing functional status quality of life echocardiography Abstract The results of many clinical studies of cardiac resynchronization therapy (CRT) support the use of this method in patients with advanced chronic heart heart failure (CHF) and the evidence of ventricular dyssynchrony. Duly made CRT leads to the improvement of the patient's functional status, moderation of heart failure symptoms, increase of his load capacity and it can have a positive influence on the left ventricle remodelling. The encouraging results so far achieved lead to an increasing number of implantations. Specific attention, however, must be paid to every patient with an implanted SRT system, taking due account of the patient's response to the therapy and the incidence of complications in order to achieve the optimum functional status of the resynchronizing pacemaker or the cardioverter-defibrillator. To achieve this aim a narrow collaboration among the cardiologist, the heart-failure specialist, the electrophysiologist who implanted the pacemaker and the patient's general practitioner is absolutely necessary. Timely identification of a suboptimal response to the CRT should result in a referral of the patient to a specialised center in order to optimalize the setting of the stimulation parameters, to modify the heart failure treatment, and to decide whether another intervention is necessary. Srdeční resynchronizační terapie (SRT) pomocí biventrikulární stimulace zmírňuje symptomy chronického srdečního selhání (CHSS), zlepšuje zátěžovou kapacitu, funkční klasifikaci, redukuje rehospitalizace pro srdeční selhání, a zlepšuje tak výrazně kvalitu života u nemocných s dysfunkcí levé komory, pokročilým srdečním selháním a komorovou dyssynchronií bez ohledu na základní onemocnění [1,2,3]. Použití implantabilního kardioverter defibrilátoru (ICD) v kombinaci se SRT může vést u nemocných s komorovou dyssynchronií a významně sníženou systolickou funkcí levé komory ke snížení celkové mortality a rehospitalizací z jakýchkoliv příčin [4]. Definitivní odpověď na tuto otázku však přinesou až výsledky dalších probíhajících studií, které si kladou za primární cíl ovlivnění celkové, respektive kardiovaskulární mortality u této populace nemocných [5,6]. Pozitivní výstupy studií a registrů spolu s uvolněním resynchronizačních systémů pro klinickou praxi a začlenění indikací SRT do Doporučení pro léčbu poruch srdečního rytmu evropských i amerických kardiologických společností [7,8] vedly zejména v Evropě k výraznému nárůstu počtu implantací. Dle údajů z X. kongresu Evropské kardiologické společnosti ve Vídni (2003) bylo celosvětově implantováno více než 55 000 kardiostimulátorů a ICD s možností biventrikulární stimulace [9]. Péče o pacienty se SRT předpokládá úzkou spolupráci mezi referujícím lékařem, kardiologem, respektive elektrofyziologem, který provádí vlastní implantaci a sledování nemocného po výkonu, a praktickým lékařem. Ve specializovaných centrech je vítána i spolupráce s odborníkem na léčbu CHSS. Identifikace vhodných kandidátů SRT probíhá na úrovni ošetřujících kardiologů a internistů. Nemocný by měl být následně referován do centra, které provádí SRT. V takovém centru je po provedení kompletního vyšetření a za předpokladu splnění indikačních kritérií provedena vlastní implantace. Sledování po výkonu je soustředěno na vývoj klinického stavu nemocného, na kontroly funkce a nastavení vlastního stimulačního systému, na echokardiografická vyšetření, dále na optimalizaci medikamentózní léčby CHSS a monitoraci komplikací, respektive nežádoucích účinků léčby. Výsledky klinických studií však ukazují i na skutečnost, že až 25 % pacientů, kterým je implantován biventrikulární kardiostimulátor, neodpovídá na tuto léčbu předpokládaným způsobem [10,11] Tito nemocní jsou označováni jako tzv. non respondéři. Příčin, proč tomu tak je, může být celá řada. Především neadekvátní indikace bez jasné dokumentace komorové dyssynchronie, nesprávné umístění levokomorové elektrody, suboptimální programace systému, ale i krátká doba hodnocení výstupu SRT po implantaci [12]. Abychom mohli maximalizovat pozitivní výsledky SRT, 28 www.kardiologickarevue.cz

Správná příprava nemocného před implantací resynchronizačního systému zahrnuje optimalizaci farmakologické léčby CHSS, úpravu antikoagulační, respektive antiagregační terapie s cílem redukce peroperačního krvácení a trombotických komplikací, informování pacienta o průběhu výkonu v závislosti na anatomických poměrech a možných rizicích, včetně nutnosti použití alternativních přístupů implantace levokomorové elektrody. Pozornost je nutno věnovat dosažení normovolemického stavu. Excesivní diuréza a hypovolemie mohou akcentovat nefrotoxický vliv kontrastní látky podávané během výkonu. Naopak u hyperhydratovaných nemocných může dojít během implantace k progresi CHSS a vzniku plicního edému. Strategii antikoagulační léčby je nutno volit individuálně. Obecně platí u nemocných s dlouhodobou antikoagulační léčbou nutnost vysazení warfarinu 3 5 dnů před plánovaným výkonem a dosažení INR < 1,8 v den výkonu. U vysoce rizikoje nutné se zaměřit na (a) optimální výběr kandidátů, (b) použití správné implantační techniky s odpovídajícím umístěním levokomorové i pravokomorové elektrody a (c) důkladné sledování nemocných po výkonu s cílem nápravy, eventuálně suboptimální odpovědi léčby. I. Výběr kandidátů SRT V současné době je stále za hlavní prediktor komorové dyssynchronie považováno prodloužené trvání komplexu QRS na 12svodovém EKG, respektive přítomnost blokády levého raménka Tawarova (LBBB). Pokud je za kritérium dyssynchronie zvoleno trvání QRS > 150 ms, je mechanická dyssynchronie detekována s větší specificitou. Na druhé straně může být tato léčba odepřena potencionálním kandidátům s dyssynchronií při kratším trvání komplexu QRS (120 150 ms). Proto v současné době doporučujeme u všech nemocných indikovaných k SRT echokardiografické vyšetření. Standardně vybavená echokardiografická laboratoř může celkem spolehlivě zjistit přítomnost komorové dyssynchronie i za použití běžného dopplerovského vyšetření [13,14]. Jedna z probíhajících klinických studií, v níž je primárním výzkumným cílem celková mortalita (CARE HF), má jako jedno ze vstupních kritérií právě jednoduchou echokardiografickou evidenci komorové dyssynchronie (mezikomorové mechanické zpoždění > 40 ms). Je tak ověřována úloha echokardiografie pro detekci vhodných kandidátů s cílem zvýšit specificitu odpovědi na SRT [5]. Specializované tkáňové dopplerovské vyšetření přispívá k detailnější charakterizací komorové dyssynchronie a dokáže odlišit aktivní kontrakci od pasivního pohybu sledovaného segmentu. Podle předběžných výsledků tak přispívá významně k lepšímu odhadu potencionálních respondérů na SRT [15,16]. Za velmi důležité považujeme také pátrání po příčině CHSS. Dle našich zkušeností by měli mít všichni nemocní indikovaní k SRT provedenu selektivní koronarografii, která dovolí odlišení nemocných s dilatační kardiomyopatií a ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Pokud je u nemocných s ICHS indikován revaskularizační výkon, měl by mít prioritu před úvahou o SRT. Revaskularizace je jeden z faktorů, který pozitivně ovlivňuje prognózu nemocných s CHSS i v případě významné dysfunkce levé komory srdeční. Další podmínkou indikace k SRT je také maximální tolerovaná standardní léčba CHSS. Je třeba zkontrolovat, zda jsou skutečně vyčerpány všechny možnosti konzervativní léčby. Na druhé straně se v klinické praxi často setkáváme s tím, že nemocní s pokročilým srdečním selháním netolerují vyšší dávky účinných léků (např. carvediolu, ACE inhibitorů nebo spironolactonu). V takových případech dovoluje zavedení SRT zpravidla zvýšení dávky výše uvedených léků. Klinické výsledky SRT může velmi negativně ovlivnit i přítomnost přidružených onemocnění. Rozsáhlý ischemický substrát, pokročilá renální insuficience, chronická obstrukční bronchopulmonální choroba s plicní hypertenzí, anamnéza embolizační příhody a podobně jsou faktory, které negativně ovlivňují klinický efekt SRT, počet rehospitalizací a prognózu těchto nemocných. Naprostá většina publikovaných prací a studií se zabývá léčbou nemocných se stabilní symptomatologií CHSS. Zhruba 90 % nemocných indikovaných k SRT bylo v III. třídě funkční klasifikace (NYHA) a pouhých 10 % mělo příznaky pokročilejšího CHSS (NYHA IV). Zatím chybí data o příznivém efektu SRT u nemocných v terminální fázi CHSS. Dosavadní zkušenosti naznačují, že v takovém případě má SRT nepříliš povzbudivé výsledky. Roční mortalita činí až 70 % [17]. Z výše uvedeného vyplývá, že v současné době by měli být k SRT indikováni symptomatičtí nemocní (NYHA III IV) s dysfunkcí levé komory (EF < 0,35), dokumentovanou komorovou dyssynchronií a stabilizovaným stavem při maximální tolerované léčbě. Současně by u nich neměly být přítomna další závažná onemocnění, která výrazně omezují životní prognózu. Na druhé straně je evidentní, že vysoce rizikoví nestabilní pacienti s řadou přidružených onemocnění mají vyšší výskyt perioperačních komplikací a přínos SRT je u nich minimální. Takto vynaložené ekonomické náklady se nejeví jako odpovídající. II. Příprava pacienta před výkonem vých nemocných z hlediska vzniku tromboembolických komplikací je možno podávat v období okolo implantace nízkomolekulární heparin. Paušální profylaktické podání antibiotik není dle stávajících znalostí odůvodněné a závisí na praxi konkrétního pracoviště. III. Volba systému: resynchronizační stimulátor versus ICD s možností biventrikulární stimulace Jak resynchronizační kardiostimulátory, tak ICD umožňují biventrikulární stimulaci. Některé z nich mají navíc separovaný výstup pro levou a pravou komoru s možností programace různých hodnot intervalu mezi oběma komorami (tzv. mezikomorové zpoždění). Správně provedená SRT za použití obou výše uvedených systémů vede ke zlepšení symptomů CHSS, zátěžové kapacity a kvality života [18,19,20]. Primární úloha ICD spočívá na rozdíl od kardiostimulátoru v léčbě komorových tachyarytmií. Jak je známo z řady sekundárně i primárně preventivních studií, ICD výrazně redukují náhlou srdeční smrt [21]. V letošním roce byly poprvé publikovány předběžné výsledky studie COMPANION (The Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) [4], která porovnávala účinnost biventrikulární kardiostimulace s účinností ICD s možností biventrikulární kardiostimulace oproti optimalizované medikamentózní léčbě. Do studie byli zařazení pacienti s pokročilým CHSS a komorovou dyssynchronií. Pro ICD s biventrikulární kardiostimulací byla zjištěna 17 % redukce celkové mortality oproti nemocným, kteří byli léčeni konzervativně (p = 0,005). Použití samostatného resynchronizačního kardiostimulátoru nevedlo ke statisticky významnému ovlivnění celkové mortality. Na základě těchto předběžných výsledků nelze zatím vyvozovat jednoznačné závěry. Jedním z problémů je, že primárním cílem studie nebyla samotná mortalita, ale mortalita a počet hospitalizací na srdeční selhání. Přesto tato data naznačují další směr vývoje v této oblasti. Definitivní rozhodnutí přinesou výsledky dalších studií, respektive jejich metaanalýza. Identifikace nemocných se srdečním selháním, kteří jsou rizikoví z hlediska náhlé srdeční smrti a kteří by byli kandidáty pro implantaci ICD s biventrikulární stimulací, je zatím stále nejasná. V současné době jsou v České republice indikováni k implantaci ICD a SRT pacienti, kteří splňují kritéria sekundárně preventivních indikací pro ICD. V mnohem menší míře jde o primárně preventivní indikaci (pouze u ICHS) dle platných doporučení České kardiologické společnosti [8]. Současně jsou tito pacienti kandidáty SRT dle výše uvedených kritérií. Kardiologická revue mimořádné vydání 2004 29

3 1 2 Obr. 1. Správná poloha stimulačních elektrod pro SRT. 1 levokomorová elektroda umístěná v posterolaterální žíle 2 pravokomorová elektroda lokalizovaná midseptálně 3 síňová elektroda Obr. 3. Nesprávná poloha levokomorové elektrody. Obr. 2. EKG obraz síní při spouštěné biventrikulární stimulaci. Obr. 4. EKG obraz nesprávně provedené SRT s polohou elektrody odpovídající obr. 3. IV. Implantace resynchronizačního systému Nejsložitější část vlastního výkonu představuje implantace levokomorové elektrody. Používá se punkční technika (v. subclavia) s kanylací koronárního sinu (CS) různými technikami s cílem zobrazení průběhu CS a jednotlivých srdečních žil v různých projekcích. Podmínkou úspěšné implantace, a tedy i dlouhodobého klinického efektu SRT je dokonalá znalost srdeční anatomie a spojení zkušeností z intervenční kardiologie, elektrofyziologie a implantací kardiostimulátorů respektive ICD. Zásadní otázkou je umístění levokomorové elektrody. Z klinických studií a prací, které využívají elektroanatomické mapování [22] je evidentní, že k nastolení optimální re- synchronizace obou komor dochází, když je levokomorová elektroda umístěna v posterolaterální, respektive laterální srdeční žíle a pravokomorová elektroda midseptálně (obr. 1). Příklad výsledného EKG, které ukazuje síní spouštěnou biventrikulární stimulaci se zúžením QRS a morfologií RBBB je uveden na obr. 2. Variabilita srdečního žilního systému je značná. Zatímco u některých nemocných nalézáme 1 3 vhodné žíly, v jiných případech tyto větve zcela chybějí. Zcela nevhodné pro implantaci levokomorové elektrody je použití anteriorní interventrikulární žíly (obr. 3), protože v takovém případě začíná aktivace levé komory na septu, a nikoliv v místě nejpozdější kontrakce. EKG obraz u těchto nemocných odpovídá pravokomorové stimulaci a ne- dochází k redukci délky trvání komplexu. Klinický efekt takto nesprávně provedeného výkonu muže být horší, než kdyby se implantace neprovedla (obr. 4). Tam, kde nenacházíme optimální anatomické podmínky pro umístění levokomorové elektrody, je lépe provést výkon kardiochirurgickou cestou z limitované laterální torakotomie v kombinaci s endovazální implantací elektrod pro pravou komoru a síň (obr. 5). To je také jeden ze závažných důvodů, proč by měla být SRT prováděna ve specializovaných centrech, která mají dlouhodobé zkušenosti s velkým počtem implantací a nízký výskyt komplikací. Za použití alternativních technik lze v takovém centru dosáhnout prakticky 100% úspěšnosti implantace s 30denní mortalitou pod 1,0 % [23]. 30 www.kardiologickarevue.cz

Tab. 1. Přehled komplikací SRT. 1. pneumothorax/hemothorax (punkce v. subclavia) 2. hematom v kapse KS/ICD, pokračující krvácení 3. disekce koronárního sinu (proximální vs distální typ) 4. posun levokomorové či jiné elektrody 5. extrakardiální stimulace 6. perforace elektrodou tamponáda srdeční 7. infekční komplikace 8. žilní trombóza horní končetiny v souvislosti s implantací 9. mechanické poškození elektrody Obr. 5. Implantace levokomorové elektrody kardiochirurgickým přístupem z limitované laterální torakotomie. V. Léčba a vyšetření pacienta před propuštěním Nemocný by měl být po implantaci monitorován minimálně po dobu 24 hodin, přičemž by měly být provedeny alespoň dva 12svodové EKG záznamy, které by dokumentovaly správnou funkci resynchronizačního systému. Nedílnou součástí je i RTG dokumentace polohy elektrod v zadopřední a levé bočné projekci. Před propuštěním provádíme echokardiografické vyšetření, jehož cílem je optimalizace síňokomorového zpoždění různými technikami [24,25] a ověření resynchronizace obou komor. Dále je nutná kontrola parametrů snímání a stimulace. Celková doba hospitalizace u nemocných v III. třídě funkční klasifikace nemusí při nekomplikovaném průběhu přesáhnout 3 5 dnů. U komplikovaných nemocných je dobu hospitalizace nutno řešit individuálně dle klinického stavu. VI. Péče po propuštění a monitorace komplikací SRT V prvních 4 6 týdnech po provedení implantace je nutno monitorovat klinickou odpověď SRT, optimalizovat medikamentózní léčbu CHSS a odkrýt včas případné komplikace. U naprosté většiny nemocných dochází k zlepšení subjektivních obtíží již v prvních dnech až týdnu po implantaci. Nemocní udávají zmírnění dušnosti a možnost vykonávat větší fyzickou aktivitu. U řady z nich je možno snížit dávku diuretik a později pomalu zvyšovat denní dávky carvediolu a ACE inhibitorů. Hodnocení klinického efektu by nemělo být předčasné, neboť jak ukazují výsledky dlouhodobého sledování pacientů ve studii PATH CHF [1], u většiny nemocných dochází ke zlepšení po delším časovém intervalu. Rozdíly mohou být také mezi nemocnými se sinusovým rytmem a s fibrilací síní. V druhém případě se zdá, že k reverzní remodelaci levé komory dochází v průměru až po 12 měsících [26]. Také zlepšení funkční klasifikace Tab. 2. Přehled klinických výsledků studií SRT vs standardní léčba CHSS. Studie NYHA EF (%) Kvalita života 6minutový Vrcholová (SF 36) test chůze spotřeba O 2 PATH-CHF + + + + + InSync (Evropa) + + + + InSync ICD (Evropa) + + + + MUSTIC + + MIRACLE + + + + + MIRACLE ICD + + + + signifikantní zlepšení za použití SRL výsledek nedosahující statistické významnosti prázdné pole nereferováno NYHA je velmi relativní pojem. Pro nemocné, kteří jsou trvale v IV stupni klasifikace NYHA, může snížení na stupeň III IV představovat velmi významné ovlivnění kvality života. Objektivním parametrem účinnosti SRT je spiroergometrické vyšetření, srovnávající VO 2 max a další parametry před a po implantaci [2]. Vzhledem k chybění potřebného technického vybavení a komplexnosti metodiky není toto vyšetření prováděno na všech pracovištích. V případech, kdy nedochází ke zlepšení klinického stavu pacienta, je nutno intenzivně pátrat po příčinách. Nejlépe je znovu zhodnotit indikaci k SRT a posoudit, zda skutečně splňovala všechna požadovaná kritéria. Dále je vhodné posoudit průběh implantace, finální polohu levo i pravokomorové elektrody a eventuální komplikace, které se vyskytly. Nezapomeneme na RTG kontrolu polohy elektrod a srovnání s výchozím snímkem se zaměřením na možný posun levokomorové elektrody. Provádíme kontrolu resynchronizačního systému s určením stimulačních prahů, parametrů snímání a odporů elektrod. Každý takovýto nemocný by měl být vyšetřen echokardiograficky. Vyloučíme-li výše uvedené problémy jako možnou příčinu suboptimální klinické odpovědi, je jednou z možností optimalizace mezikomorového zpoždění za použití tkáňového dopplerovského vyšetření [15] se snahou o maximalizaci hemodynamické odpovědi. Komplikace spojené se SRT jsou identické jako u trvalé kardiostimulace. Navíc se přidávají rizika spojená s katetrizací koronárního sinu a implantací levokomorové elektrody (tab. 1). Je nutno připomenout, že implantace je často prováděna u nemocných s řadou přidružených onemocnění nebo s multiorgánovým postižením. Komplikace lze z časového hlediska rozdělit na peroperační, časné i pozdní. VII. Dlouhodobé sledování nemocných se SRT Dlouhodobé sledování nemocných se SRT zahrnuje pravidelné kontroly v kardiostimulační ambulanci s technickým sledováním systému, echokardiografické vyšetření, monitoraci medikamentózní léčby CHSS. Nemocný je nadále sledován svým kardiologem, respektive internistou. Je-li v daném centru zřízena specializovaná ambulance na léčbu srdečního selhání, je vhodné nemocného sledovat v této ambulanci, zejména v případě nedostatečného klinického efektu SRT. Frekvence návštěv v kardiostimulační ambulanci není jednoznačně určena, doporučujeme 1krát za 3 4 měsíce v závislosti na stavu nemocného a dalších okolnostech. Technická kontrola resynchronizačního kardiostimulátoru zahrnuje standardní úkony v souvislosti s trvalou kardiostimulací, pečlivé sledování levokomorové elektrody a analýzu holterovských funkcí. Je-li evidence o vzniku fibrilace síní, je indikována antikoagulační léčba. Zvláštní kapitolou je monitorace komorové aktivity. Při dokumentaci komorových arytmií je nutno zahájit vyšetřovací algoritmus s otázkou rozšíření biventrikulární stimulace na ICD s možností resynchronizační léčby. U nemoc- Kardiologická revue mimořádné vydání 2004 31

ných, kteří při chronické fibrilaci síní podstoupili před implantací radiofrekvenční ablaci AV junkce, je důležitým ukazatelem dosažení konce životnosti přístroje a provedení včasné výměny při 100% dependenci. Echokardiografické vyšetření po primárním optimalizaci parametrů je indikováno 1krát ročně. Mělo by dokumentovat správnou funkci systému a eventuálně nastolení reverzní remodelace levé komory. V případě komplikací a zhoršení klinického obrazu provádíme toto vyšetření dle potřeby. Prováděné studie upřesní úlohu a techniku tkáňového dopplerovského vyšetření a dalších zobrazovacích metod v souvislosti se SRT. Opakovaná zátěžová vyšetření v rámci dlouhodobého sledování nejsou indikována. Standardem zůstává stále 6minutový test chůze, který může při srovnání hodnot před a po výkonu přinést další údaje o adekvátní funkci resynchronizačního systému. Problematika spiroergometických vyšetření byla diskutována výše. VIII. Přehled výsledků klinických studií týkajících se SRT Přehled výsledků důležitých klinických studií se SRT je uveden v tab. 2. Důležité je, že SRT vede v průběhu dlouhodobého sledování k významnému snížení rehospitalizací pro srdeční selhání, a tím i nákladů na léčbu [27,28]. Závěr SRT je moderním přístupem k terapii pokročilé formy CHSS u nemocných s významnou dysfunkcí levé komory a přítomností komorové dyssynchronie. Biventrikulární stimulace ovlivňuje pozitivně hemodynamické parametry zlepšením AV synchronizace, mezikomorové a nitrokomorové synchronizace. Rostoucí evidence o dlouhodobém příznivém klinickém účinku vede ke zvyšujícím se počtům implantací. S tím souvisí i význam dlouhodobého sledování těchto nemocných. Za velmi významný faktor pozitivního výstupu této léčby považujeme správný výběr kandidátů, který minimalizuje počet nemocných, kteří neodpovídají na léčbu očekávaným zlepšením stavu. Vlastní implantace a lokalizace jak levokomorové, tak pravokomorové elektrody rozhoduje zásadním způsobem o prognóze léčených nemocných. Klinické sledování po provedené implantaci monitoruje efekt SRT, výskyt eventuálních komplikací a určuje další diagnostické a terapeutické postupy. Přes velký počet publikací věnovaný této problematice zatím dostupná data neodpovídají na řadu otázek, které by měly být v dohledné době zodpovězeny. Jedině tak bude možno dále zvýšit účinnost SRT. Tyto otázky lze formulovat následovně: 1. Jak ještě přesněji identifikovat nemocné odpovídající na SRT? 2. Jaká je úloha echokardiografie a dalších zobrazovacích metod v oblasti SRT? 3. Jaká je role SRT pro ovlivnění mortality? 4. Jak účinná je samotná síněmi spouštěná levokomorová stimulace? 4. Jaká je úloha kardiochirurgického přístupu implantace? 5. Jaký je poměr mezi přínosem léčby a jejími náklady (zejména u ICD s biventrikulární stimulací) Odpovědi na výše uvedené otázky by měly přinést další probíhající studie, respektive jejich metaanalýza. Literatura 1. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al. Long term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 2026 2033. 2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al.effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001; 344: 873 880. 3. Abraham WT, Fischer WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346: 1845 1853. 4. Cleland J G F, Alison P C, Nikitin N et al. Update of clinical trials from the American College of Cardiology 2003. Eur J Heart Fail. 2003; 5: 391 398. 5. Cleland JGF, Kappenberger LJ, Tavazzi L et al. Desing and methodology of the CARE HF Trial.Eur J Heart Fail 2001; 3: 481 9. 6. www.naspe.org/library/naspe on clinical trials/ pacman/ 7. Gregorados G, Abrams J, Epstein AE et al. ACC/AHA/NASPE Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. Circulation 2002; 106: 2145 2161. 8. Táborský M et al. Zásady pro implantace kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů defibrilátorů. Cor Vasa 2001; 43 (2): K 32 41. 9. Gras D, Banz K. Development and validation of a new decision analytic model designed to eveluate the cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy (Abstr). Eur Heart J 2003; 24 (Abstr. Suppl): 519. 10. Reuter S, Garrigue S, Barol S et al. Comparison of characteristics in responders versus nonreponders with biventricular pacing for drug resistant congestive heart failure. Am J Cardiol 2002; 89: 346 350. 11. Molhoek SG, Bax JJ, van Erven L et al. Effectiveness of resynchronization therapy in patients with end stage heart failure. Am J Cardiol 2002; 90: 379 383. 12. Zardini M, Tritto M, Bargigia G et al. The Italian In Sync Registry: analysis of clinical outcome and considerations on the selection of candidates to left ventricular resynchronization. Eur Heart J 2000; (Suppl J): 16 22. 13. Schiller N B, Shah P M, Crawford M et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358 363. 14. Kindermann M, Frolhig G, Doerr T et al. Optimizing the AV delay with mitral valve doppler versus impedance cardiography. Pacing Clin Electrophysiol.1997; 20: 2453 262. 15. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY et al. Tissue doppler imaging prredicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 723 730. 16. Kim WY, Sogaard P, Mortensen PT et al. Three dimensional echocardiography documents haemodynamic improvement by biventricular pacing in patients with severe heart failure. Heart 2001; 85: 514 520. 17. Hunnicutt D, Smith A, Leon AR et al. Experience with cardiac resynchronization therapy in patients requiring inotropic support. NASPE, 24th Annual Scientitic Session, May 14 17, 2003, Washington, DC. 18. Linde C, Leclerq C, Rex S et al. Long term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the Multisite Stimulation In Cardiomyopathy (MUSTIC) Study. J Am Cardiol Coll 2002; 40 111 118. 19. Young J B, Abraham W T, Smith A L et al. Combined Cardiac Resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure. JAMA 2003; 289: 2685 2693. 20. Gras D, Leclercq C, Tang AS et al. Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure: The multicenter InSync clinical study. Eur J Heart Fail 2002; 4: 311 320. 21. Moss AJ, Zareba W, Hall J et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarctionand reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877 883. 22. Peichl P, Kautzner J, Čihák R et al. Inter and intraventricular delays in patients with left ventricular conduction disturbances (Abstr). Pacing Clin Electophysiol 2003; 26: S56. 23. Greenberg JM, Mera F, DeLurgio DB et al. Safety of implantation of cardiac resynchronization devices; a review of major biventricular pacing trials. NASPE 24th Annual Scientific sessions, May 14 17, 2003; Washington, DC. 24. Frídl P, Marek T, Vítovec M et al. Echokardiografické sledování nemocných s biventrikulární stimulací (abstr.) Cor Vasa 2003; 45: K131. 25. Mandysová E, Táborský M., Henyš P et al. Nové metody hodnocení funkce levé komory u biventrikulární stimulace (Abstr). Cor Vasa 2003; 45: K139. 26. Táborský M, Neužil P, Šedivá L. Efekt resynchronizační léčby srdečního selhání na reverzní remodelaci levé komory (Abstr). Cardiol 2003; 12 (1): K/C 14A 27. Braunschweig F, Linde C, Galder F et al. Reduction of hospital days by biventricular Pacing Eur J Heart Fail.2000; 2: 399 406. 28. Dixon LJ, Thompson G, Harbinson M et al. Cardiac resynchronization therapy a cost effective treatment for cardiac failure (Abstr) Eur J Heart Fail 2002; 4 (Abstr Suppl): 3. MUDr. Miloš Táborský, CSc. MUDr. Petr Neužil, CSc. MUDr. Eva Mandysová, CSc. MUDr. Lucie Šedivá Doc. MUDr. Petr Niederle, DrSc. Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce 32 www.kardiologickarevue.cz