Bradyarytmie. Václav Durdil Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

Transkript

1 Bradyarytmie Václav Durdil Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

2 Základní pojmy Arytmie/dysrytmie = odchylky od fyziologického srdečního rytmu Bradykardie < 50/min. Tachykardie > 100/min.

3 Fyziologie srdečního rytmu Tvorba vzruchu v sinoatriálním (SA) uzlu Převod vzruchu převodním systémem v oblasti síní atrioventrikulární (AV) uzel nitrokomorový převodní systém

4 Patofyziologie srdečního rytmu Porucha tvorby vzruchu v sinoatriálním (SA) uzlu Porucha převodu vzruchu v oblasti síní atrioventrikulární (AV) uzel nitrokomorový převodní systém Dysfunkce sinusového uzlu AV blokády Poruchy nitrokomorového vedení

5 Kazuistika 1 56 letý pacient, hypertonik Asi 2x ročně synkopa bez prodromů, dle svědků provázená křečemi EKG bez patologie, včetně 24 hodinové Holterovské monitorace Normální echokardiografický nález Dle neurologického vyšetření nelze vyloučit epilepsii, antiepileptická terapie bez efektu

6 Diagnostika EKG Dlouhodobá monitorace EKG Holterovská monitorace (24 h. až 7 dní) Telemetrie Epizodní záznamníky externí/implantabilní Zátěžové EKG dg. chronotropní inkompetence Test na nakloněné rovině Masáž karotid Elektrofyziologické vyšetření (EFV)

7 Test na nakloněné rovině = head up tilt test (HUT) vyšetření na sklopném lůžku 60 stupňů po dobu 45 min. diagnostika neurokardiogenní synkopy

8 Masáž karotid mechanický tlak v oblasti karotických sinů zvýšení tonu parasympatiku Syndrom karotického sinu asystolie >3s při masáži karotid provázená symptomy

9 Elektrofyziologické vyšetření invazivní zavádění elektrofyziologických katetrů do srdečních dutin elektrická stimulace myokardu snímání intrakardiálních signálů nízká senzitivita (60%) indikace omezené, jen není-li dokumentována bradykardie, ale jsou typické symptomy bifascikulární blokády suspektní syndrom chorého sinu

10 Elektrofyziologické vyšetření

11 Kazuistika 1 - pokračování HUT, masáž karotid i EFV negativní Pacientovi implantován epizodní záznamník Za 5 měs. prodělal opět synkopu, dle záznamu z epizodního záznamníku v období synkopy sinusová zástava - dg. sick sinus syndrom Pacient hospitalizován a následující den implantován dvoudutinový trvalý kardiostimulátor Dále bez recidiv synkop, vysazena antiepileptika

12 EKG

13 EKG - SA blokády II. stupeň 1.typ II. stupeň 2.typ III. stupeň

14 Dysfunkce sinusového uzlu řada forem sinusová bradykardie sinusová zástava sinoatriální (SA) blokáda brady - tachy forma (střídání bradykardie a tachykardie) chronotropní inkompetence je-li provázena symptomy, jedná se o syndrom chorého sinu (sick sinus syndrome, SSS)

15 Klinická manifestace Přechodná bradykardie či asystolie Synkopa Adams-Stokesův syndrom = synkopa provázená křečemi (event. pomočením, pokálením) Závratě Nejistoty Trvalá bradykardie Nevýkonnost, únava, slabost, bradypsychie Srdeční selhání

16 Kazuistika 2 87 letá žena přivezena rodinou na centrální příjem, 3 dny nechutenství, odmítá pít, cítí se slabá, zadýchává se, 1x upadla Objektivně dehydratace, tepová frekvence 30/min., TK 95/45 EKG s nálezem AV blokády II.st. 2:1 Laboratorně hyperkalemie (K 6,4mmol/l), renální selhání (urea 22 mmol/l, krea 290 mmol/l)

17 AV blok II.st. 2.typu (Mobitz II)

18 Atrioventrikulární blokáda I. stupeň prodloužené AV vedení (PR > 200ms) vždy je vzruch převeden na síně II. stupeň část síňových depolarizací je převedena a část ne 1. typ - postupné prodlužování PR intervalu až dojde k nepřevedení vlny P a následnému zkrácení PR intervalu 2. typ - na komoru je převáděna každá n-tá vlna P (Pokročilý AV blok - několik nepřevedených vln P za sebou) III. stupeň kompletní blok vedení mezi síněmi a komorami

19 EKG - AV blokády I. stupeň II. stupeň 1.typ II. stupeň 2.typ III. stupeň

20 AV blok II.st. 1.typu (Mobitz I, Wenchebach)

21 AV blok III.stupně

22 Pokročilý AV blok

23 Kazuistika 2 - pokračování Na sálku koronární jednotky zavedena dočasná kardiostimulace cestou v. subclavia l. sin. Následně hospitalizace na Metabolické jednotce Interní kliniky, kde provedena hemodialýza Po normalizaci vnitřního prostředí obnovení AV převodu, extrakce dočasné stimulace a 5. den hospitalizace dimise do domácí péče Za hospitalizace vysazen chronicky užívaný spironolakton a ACEi

24 Etiologie Strukturální postižení Infarkt myokardu, myokarditida, střádavé choroby, tumory srdce, sarkoidoza Iatrogenní (alkoholová septální ablace, implantace chlopenních náhrad, srdeční chirurgie, katetrizační aboace) Idiopatické postižení (degenerace, fibroza) Funkční postižení Minerálová dysbalance, farmakoterapie, hypotermie, vliv autonomního nervového systému

25 Kazuistika 3 45 letá žena s náhodně zachyceným blokem levého raménka Tawarova Normální strukturální nález na srdci Subjektivně zcela bez obtíží

26 Poruchy nitrokomorového vedení Raménková blokáda kompletní nebo inkompletní Levého raménka Tawarova (LBBB) Pravého raménka Tawarova (RBBB) Fascikulární blok Levý přední (LAH) Levý zadní (LPH) Bifascikulární blok RBBB + LAH RBBB + LPH Trifascikulární blok Bifascikulární blok + AV blok I.st.

27 Inkompletní RBBB

28 RBBB

29 LBBB

30 Nespecifická porucha nitrokomorového vedení

31 Kazuistika 4 69 letý pacient s anamnézou bifascikulárního bloku v posledních 2 letech přichází pro 2 dny trvající dušnost Na centrálním příjmu EKG s obrazem kompletního AV bloku Neužívá žádnou bradykardizující terapii, laboratorní nález v normě Na koronární jednotce zavedena dočasná kardiostimulace Následující den implantace trvalého kardiostimulátoru

32 AV blok III.stupně

33 Prognóza potenciálně maligní AV blok II. stupně 2.typu AV blok III. stupně s náhradním rytmem se širokým QRS Pokročilý AV blok benigní sick sinus syndrom AV blok II. stupně 1. typu AV blok III. stupně s pohotovým náhradním rytmem (štíhlý QRS komplex., komorová frekvence > 40/min.) porucha nitrokomorového vedení bez AV blokády

34 Terapie Farmakoterapie jen v akutní fázi katecholaminy - adrenalin, isoprenalin atropin Kardiostimulace dočasná v akutní fázi trvalá metodou volby při přetrvávající bradyarytmii

35 Kardiostimulace = stimulace stahu srdečního svalu pomocí elektrických impulzů elektrické impulzy se k srdci přivádějí pomocí stimulačních elektrod stimulátor + elektroda = stimulační soustava

36 Dělení kardiostimulace Dle délky stimulace Dočasná (řádově dny) Trvalá Dle počtu stimulovaných srdečních oddílů Jednodutinová stimulace (stimulována je pravá komora nebo pravá síň) Dvoudutinová stimulace (stimulace pravé komory a zároveň pravé síně) Biventrikulární stimulace (dvoudutinová stimulace + navíc zavedena 3. elektroda stimulující levou komoru)

37 EKG - síňová stimulace

38 EKG AV sekvenční stimulace

39 EKG síní spouštěná komorová stimulace

40 Technika výkonu Kožní řez, preparace kapsy podklíčková oblast Implantace elektrod endovazálně (punkčně) epimyokardiálně Připojení kardiostimulátoru Sutura rány po vrstvách

41

42 Stimulační režimy DDD VOO AAIR DDI VVI VDD DDDR Stimulovaná dutina Snímaná dutina Odpověď na snímaný signál Frekvenční stimulace A = síň A = síň T = spouštěná R = frekvenčně reagující V = komora V = komora I = inhibovaná D = síň i komora D = síň i komora D = spouštěná i inhibovaná

43 Indikace trvalé kardiostimulace Benigní arytmie pouze v případě symptomů Syndrom chorého sinu AV blok II.stupně 1.typu Potenciálně maligní arytmie i u asymptomatických AV blok II. stupně 2.typu Pokročilý AV blok Kompletní AV blok Vždy nutno vyloučit sekundární příčinu (minerálová dysbalance, farmaka, Lymeská karditida)

44 Péče o pacienty s trvalým kardiostimulátorem dispenzarizace v kardiostimulační poradně kontroly funkce přístroje a 6-12 měs. kapacita baterií stimulační práh přítomnost arytmií v paměti přístroje životnost baterií dle zatížení cca 8-12 let při vyčerpání kapacity baterií výměna celého kardiostimulátoru

45 Elektromagnetická interference (EMI) = ovlivnění funkce kardiostimulátoru elektromagnetickým polem inhibice stimulace neadekvátní stimulace riziko EMI vyšetření magnetickou rezonancí elektrokauterizace při chirurgických výkonech sváření obloukem silné magnety (trafostanice) elektroléčba