Farmakokinetika lokálních anestetik u různých typů blokád Ivo Křikava KDAR FN Brno, LF MU 2016
Farmakokinetika Uvolnění léčiva (Liberation) Absorbce vstřebání léčiva do oběhu Distribuce rozšíření léčiva po těle Metabolismus Exkrece - vyloučení léčiva z těla Dávka, c max, t max, V d, koncentrace, t 1/2, k e, AUC, CL
Farmakokinetické parametry LA vazba bupivakainu na proteiny: albumin α 1 -kyselý glykoprotein volná frakce 4-7 % (děti nad 1 rok až dospělí)
Plazmatická koncentrace bupivakainu
Faktory ovlivňující vstřebání LA blízkost cév, prokrvení oblasti iv > trachea > iterkostální > kaudální > paracervikální > epidurální > brachiální > ischiadický > subkutánní koncentrační gradient difuzní charakteristika
Metabolismus LA hepatální cytochrom P450 CYP1A2, CYP3A4 N-dealkylace hydrolýza hydroxylace jaterních funkcí, srd. selhání nezralé cytochromy u dětí
Exkrece LA a metabolitů v nezměněné formě bupivakain nekonugované metabolity (xylidin, pipekoloxylidid) 1-5 % konjugáty metabolitů glukuronidy cca 80-97 % sulfáty
Maximální doporučené dávky LA Finsko Německo Japonsko Švédsko USA lidokain 200 mg 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg s adrenalinem 500 mg 500 mg - 500 mg 500 mg bupivakain 175 mg 150 mg 100 mg (epid.) 150 mg 175 mg s adrenalinem 175 mg 150 mg - 150 mg 225 mg levobupivakain 150 mg 150 mg - 150 mg 150 mg ropivakain 225 mg NA 200 mg 225 mg 225 mg Doporučené maximální dávky LA v roce 2004 (upraveno dle Rosenberga a kol., 2004)
Lipozomy malé unilamelární vezikuly (SUV) < 60 nm, dobrý průnik, malý objem, nestabilní velké unilamelární vezikuly (LUV) stabilní, vysoký podíl vody velké oligolamelární vezikuly(olv) velké multilamelární vezikuly (MLV) μm, velmi pomalé uvolňování, menší obsah hydrofilního léčiva multivezikulární vezikuly (MVV) úprava povrchu, pasivní targeting, stealth liposoms
Lipozomální bupivakain 1,3% bupivakain v lipozomálním nosiči DepoFoam 266 mg ve 20 ml incizionální analgezie op. hallux valgus 8 ml (106 mg) op. hemoroidů 20 ml (266 mg) (hernioplastika, TEP kolene, augmentace prsů) KI: < 18 let, podání s lidokainem, paracervikální blokáda
TAP RS dávka (mg) 131 (19) 136 (18) c max (µg.ml -1 ) 1,156 0,997 c max (µg.ml -1 ) 1,05 0,95 T max (min) 32,4 60,9
Toxické projevy LA Autor rok LA plazmat. čas odběru blokáda projevy hladina (µg/ml) (min) Rosenberg a kol. 1983 bupivakain 200 mg 1,8 10 IVRA BRD 0,9 0,58 25 40 Mallampati a kol. 1984 bupivakain 250 mg - - brachiální VT plexus Long a kol. 1989 lidokain 450 mg - - axilární VF bupivakain 75 mg Tuominen a kol. 1991 bupivakain 150 mg 2,37 5 interskalenická NEU 1,49 10 Agarwal a kol. 1992 bupivakain 10 mg/kg 5,6 po 21 hod. kontinuální NEU (během 21 hod.) interpleurální bupivakain 30 5,4 po 56 hod. kontinuální NEU mg/kg/den (56 hod.) epidurální Kreitzer a kol. 1996 bupivakain 400 mg 3,86 po 10 hod. kontinuální NEU (během 10 hod.) interpleurální Korman a kol. 1997 ropivakain 150 mg - - interskalenická NEU Plowman a kol. 1998 ropivakain 20 mg 1,4 40 epidurální NEU Kopacz a kol. 1999 levobupivakain 2,7 14 epidurální NEU 150 mg 1,1 120 Ruetsch a kol. 1999 ropivakain 225 mg 3,6 7 n.ischiadicus BRD 1,6 12 Raeder a kol. 1999 ropivakain 300 mg 2,7 2 axilární NEU Mardirosoff a kol. 2000 ropivakain 400 mg 2,09 40 interskalenická NEU Eledjam a kol. 2000 ropivakain 262,5 mg 5,22 3,79 0 15 mid-humeral NEU
Toxické projevy LA Autor rok LA plazmat. čas odběru blokáda projevy hladina (µg/ml) (min) Ala-Kokko a kol. 2000 ropivakain 300 mg 6,0 40 interskalenická NEU 5,4 4,6 4,0 60 80 98 ropivakain 225 mg 4,0 25 axilární NEU 2,5 2,0 37 56 Müller a kol. 2001 ropivakain 100 mg 3,3 15 axilární NEU 1,6 1,2 1,0 45 75 155 Petitjeans a kol. 2002 ropivakain 225 mg 3,58 15 n.ischiadicus NEU 3,18 1,00 90 150 Reinikainen a kol. 2003 ropivakain 150 mg 1,24 110 interskalenická ASY (+ lidokain 120 mg) 0,94 200 Soltesz a kol. 2003 bupivakain 150 mg - - popliteální VF Chazalon a kol. 2003 ropivakain 300 mg 1,88 70 popliteální ASY Huet a kol. 2003 ropivakain 187 mg 5,61 2,69 1,16 Crews a kol. 2003 levobupivakain 150 mg 55 125 420 lumbální plexus ASY - - interskalenická NEU Levsky a kol. 2005 bupivakain 75 mg - - LSE ASY Rosenblatt a kol. 2006 bupivakain 100 mg mepivakain 300 mg - - interskalenická ASY
Toxické projevy LA Autor rok LA plazmat. čas odběru blokáda projevy hladina (µg/ml) (min) Litz a kol. 2006 ropivakain 400 mg - - axilární ASY Foxall a kol. 2007 levobupivakain - - lumbální plexus NEU 100 mg Zimmer a kol. 2007 bupivakain 43 mg - - epidurální NEU KES Litz a kol. 2008 mepivakain 300 mg (+ prilokain 100 mg) 4,08 2,30 20 40 infraklavikulárn í NEU SVES 1,73 60 Ludot a kol. 2008 ropivakain 75 mg 0,87 18 lumbální plexus VT lidokain 100 mg Warren a kol. 2008 bupivakain 50 mg (+ mepivakain 450 mg) 0,64 0,49 (volný) 18 (zadní přístup) 17 supraklavikulár ní Marwick a kol. 2009 bupivakain 112,5 mg - - infraklavikulárn í Wong a kol. 2010 bupivakain 1,5 mg/kg 0,58 po 6 hod. paravertebrální (během 6 hod.) 0,32 po 8 hod. VF ASY BRD
interindividuální variabilita: 164 % a 103 %
Co si z toho odnést? pokud nemáme jiný (rozumný) důvod dodržovat max. doporučené dávky zabránit i.v. podání (aspirace, UZ) Lipdidrescue (vědět jak, dostupnost) neexistuje bezpečná blokáda děti a senioři! počítat s interindividuální variabilitou
Děkuji za pozornost