ÚVOD Afázie je vážnou poruchou komunikační schopnosti. Jedná se o poruchu již vybudované řeči a současně o poruchu způsobenou orgánovou příčinou vymezenou ložiskovým poškozením. Je to úplná nebo částečná neschopnost přijímat a vysílat symbolické kódy mluvené nebo psané řeči. Řadíme ji do souboru vyšších kortikálních poruch, kam patří také agnózie, apraxie, akalkulie, agrafie, alexie, poruchy orientace, pravo-levé orientace atd. Afázie je lingvistickou, neurogenní a kognitivní poruchou. Rehabilitace pacientů je záležitostí interdisciplinární. Na terapii se podílejí v různých fázích onemocnění neurologové, kliničtí logopedi, kliničtí psychologové, neuropsychologové a lingvisté. Nejednotnost v klasifikaci afázií je podmíněna jednotlivými afáziologickými školami a také rozmanitostí symptomů, které tvoří více či méně ustálené syndromy. Klasifikace afázií je různorodá, jednotný systém nebyl dosud vytvořen. Ztráta nebo omezení komunikačních schopností znamená obrovské trauma jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu. Cílem diplomové práce je analyzovat poznatky o problematice afázie získané studiem a analýzou odborné literatury a zaměřit se na faktory ovlivňující komunikační schopnosti osob s afázií. Práce se skládá ze čtyř kapitol. První tři kapitoly analyzují poznatky z odborné literatury, týkající se mezilidské komunikace, řeči a jejími poruchami. Zachycuje etiologii a symptomatologii, srovnává jednotlivé klasifikační systémy, zabývá se diagnostikou, metodami a možnostmi terapie afázie. Čtvrtá kapitola obsahuje výzkumnou činnost, která je zaměřena na faktory ovlivňující terapii afázie v rámci logopedické intervence. Při zpracování diplomové práce byla použita metoda analýzy odborných pramenů, metody přímého pozorování a analýzy dokumentů. 5
1 MEZILIDSKÁ KOMUNIKACE Komunikace je latinského původu, v latině communicatio znamená sdělování či spojování. Je to obecně lidská vlastnost, vedoucí k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů. Mezilidská komunikace se uskutečňuje pomocí sdělovacího procesu, kterým sdělujeme svá přání, zážitky, emoce, zkušenosti, své myšlenky druhým osobám. Avšak nejen sdělujeme, ale i přijímáme. Nakonečný (In Řehulka, 1995) charakterizuje komunikování jako: sdělování určitých významů v procesu přímého nebo nepřímého sociálního kontaktu. V tomto smyslu je komunikace základní složkou mezilidské interakce, která se uskutečňuje tak, že v rámci určité společnosti nebo určité sociální organizace existuje určitý konsensus, tj. sdílený soubor významů. Na základě tohoto konsensu jsou lidé schopni se dorozumívat. 1.1 Komunikace a její poruchy Při komunikaci užíváme buď slovní (verbální) či mimoslovní (nonverbální) výrazové prostředky. Mezi slovní výrazové prostředky patří mluvená nebo psaná řeč. Nonverbální výrazové prostředky tvoří nezastupitelný doprovodný prostředek slovní komunikace a jsou důležitým prostředkem vzájemného pochopení a porozumění. Řadíme sem : - Pohled, pomocí kterého navazujeme kontakt s druhými lidmi. - Výraz obličeje, mimiku, ve které jsou především vyjádřeny emoce řečníka. - Proxemika fyzické přiblížení či oddálení - Konfigurace jednotlivých částí těla - Sdělování gesty gestika - Bezprostřední dotek haptika - Upravenost a celkový vzhled - Prostředí komunikace 6
Základním sdělovacím prostředkem je řeč. Řeč je soustava znaků, které zastupují nějakou informaci, v níž je zakódováno nějaké sdělení. Zvláštním druhem lidské řeči je jazyk, který je nástrojem myšlení a na rozdíl od řeči, která je jevem čistě individuálním, je jevem společenským a dále se vyvíjejícím ( Nakonečný, 1998) Řeč ovlivňují jak vnitřní endogenní faktory (vrozené předpoklady, správný vývoj analyzátorů řečově motorických zón v mozku, správný vývoj řečových orgánů, celkový duševní a fyzický vývoj), tak vnější exogenní faktory (prostředí, výchova, množství a přiměřenost řečových produktů, správný řečový vzor atd.). Pokud je některý z faktorů narušen, nemůže se řeč vyvíjet správně (Klenková,1997). Narušenou komunikační schopnost definuje Lechta (1995):,,Komunikační schopnost jednotlivce je narušena tehdy, pokud je některá rovina ( nebo několik rovin současně ) jeho jazykových projevů narušena a působí rušivě vzhledem ke komunikačnímu záměru jednotlivce. Jedná se o foneticko fonologickou, morfologicko syntaktickou, lexikálně sémantickou a pragmatickou rovinu. Může se týkat verbální i neverbální komunikace, mluvené i grafické formy, receptivní (porozumění) i expresivní (řečový výkon) složky. Může být trvalá nebo přechodná, příčiny jsou orgánové nebo funkční. Projevuje se jako vada vrozená nebo získaná. Podle stupně ji můžeme rozdělit na úplnou (totální) či částečnou (parciální). Osoba si svoji vadu může i nemusí uvědomovat. Narušená komunikační schopnost může v celkovém obraze dominovat anebo být symptomem jiného, dominantního postižení, mluvíme tedy o symptomatické poruše řeči. Lechta klasifikuje narušenou komunikační schopnost dle symptomů na: -Nemluvnost : vývojová (vývojová dysfázie) získaná - orgánová (afázie) - neurotická (mutismus, elektivní mutismus, surdomutismus) -Poruchy zvuku řeči : huhňavost (rhinolalia) palatolalia -Poruchy plynulosti a tempa řeči : koktavost (balbuties) breptavost (tumultus sermonis) 7
-Poruchy artikulace : dyslalie (patlavost) dysartrie -Poruchy hlasu -Symptomatické poruchy řeči -Kombinované vady a poruchy Ztráta nebo porucha komunikace je jedním z nejhorších postižení, se kterými se člověk může v životě střetnout. Může mít příčiny psychogenní, patosociální a orgánové, při kterých vzniká ztráta řeči afázie. Afázie patří k nejvážnějším, nejkomplikovanějším druhem narušené komunikační schopnosti. Náročnost spočívá v její interdisciplinárnosti, bez které si dnes úspěšnou terapii nelze představit. 1.2 Historické vymezení afázie Ve své historii afáziologie uvádějí Cséfalvay a Traubner (1996), že o poruše hybnosti a řeči způsobené mozkovou lézí se můžeme dočíst již v Bibli. Také v téměř dvě stě let staré literatuře nacházíme podrobný popis klinického obrazu afázie. Dříve byla tato porucha označována jako alálie. Termín afázie je odvozen z řeckého phasis řeč, a značí zápor. Ve starší neurologické literatuře se setkáváme s pojmem dysfázie, což je označení pro částečné poškození. Předpona dys označovala míru poškození (afázie úplná neschopnost, dysfázie částečné postižení, akalkulie totální porucha, dyskalkulie částečná). V současné době předpona dys označuje vždy vývojové poruchy. Leischner dělí historii afázie na čtyři etapy: 1. Sporadické opisy afázie (do roku 1800) V tomto období již někteří autoři publikovali přesné popisy klinických obrazů afázie. Do popředí se dostává mozek jako základ jednotlivých duševních pochodů. Na přelomu 18. a 19. století se vztah řeči spojuje s některými oblastmi mozkové kůry. 8
2. Začátky systematického bádání afázie (1800-1860) V tomto druhém období převládal lokalizacionismus, podle kterého byla ztráta řeči zapříčiněna ohraničenými lézemi mozku (například práce Bouillanda, M. Daxe) a dominancí mozkové hemisféry. Lokalizacionismus ostře kritizoval Nasse, podle kterého poruchy řeči mohou vznikat nejen při lézích předních částí mozku. Je označován jako otec antilokalizacionismu. 3. Vznik tzv. klasické afáziologie (1860 1945) Zakladatelem klasické afáziologie byl francouzský chirurg Paul Broca. Ten roku 1861 zveřejnil popis poruchy řeči pacienta, u něhož po smrti při pitvě zjistil poškození v zadní třetině čelního závitu. Tuto poruchu řeči označil jako afémie. Roku 1874 uveřejnil svá pozorování Karl Wernicke, podle nichž mohou poruchy řeči vznikat i při lokálních poškozeních posteriorních oblastí mozku. Později popsal ještě více typů afázie. Dalšími významnými představiteli klasické afáziologie byli představitelé francouzské neurologické školy (Déjerine, Charcot aj.) Jako první navrhl používat termín afázie Trousseau. Patří sem i ortodoxní lokalizacionista Kleist. Význam lingvistiky při zkoumání afázie zdůrazňoval Němec Pick. Lokalizacionismus byl podroben i kritice. Kritiky byli například anglický neurolog Jackson a jeho žák Henry Head. Klasické učení ostře kritizoval Francouz P. Marie, který vyšetřoval vojáky afatiky, zraněné v první světové válce. První polovina 20. století je období boje pro lokalizacionismus a proti němu. 4. Moderní afáziologie (po roce 1945) Výrazný kvalitativní posun nastal po druhé světové válce. Zkoumání afázie se přeneslo i na nemedicínské disciplíny, zejména do oblasti psychologie, psycholingvistiky, lingvistiky a neurolingvistiky. Leischner uvádí (In Afaziológia pre klinickú prax, 1996 ), že se zájem přesunul z patologicko anatomických studií na pozorování živých pacientů. Po druhé světové válce vzrostl počet afatických pacientů, a proto bylo třeba hledat metody terapie. Dodnes jsou některé tyto teoretické práce součástí terapie afázie. 9
1.3 Mozek a jeho funkce Nervový systém je jedním ze systémů, z nichž je složeno tělo živočichů a také člověka. Kulišťák (2003) uvádí, že: Nervový systém je regulační a integrační soustavou živých organismů a svého nejvyššího vývojového stupně dosáhl u člověka. Patří sem také systém pohybový, oběhový, dýchací, trávící, imunitní a systém vnitřní sekrece. Každý z nich má svou funkci, nenahraditelnou jiným systémem. Nervový systém (NS) umožňuje reakci organismu na vnější i vnitřní podněty. Podněty je však nutné vytřídit, analyzovat a rozeznat. K vyhodnocení, analýze vnějších podnětů slouží mimo jiné nesmírně významná funkce nervového systému paměť. V rámci nervového systému rozeznáváme systém dostředivý (senzitivní), systém odstředivý (motorický) a dále systém analytický. Nervový systém je složen z nervových buněk, neuronů, jejichž hlavní vlastností je vzrušivost. Člověk má asi 100 miliard těchto základních elementů (Kulišťák,2003). Nervový systém tvoří centrální nervový systém (je uložen v lebce páteřním kanálu) a periferní nervový systém (prostupuje všechny tkáně). Nervový systém dovede zpracovávat i impulzy z vnitřních orgánů a regulovat jejich funkci. K tomu slouží takzvaný vegetativní nebo autonomní nervový systém. Nervový systém je na tělu závislý svou vysokou spotřebou kyslíku a živin, pokud dojde k poruše přísunu těchto látek, je znemožněna funkce tkáně nervového systému. NS může být napaden nádorem, postižen zánětem, poškozen úrazem nebo degenerativními a metabolickými chorobami. Jedná se o chorobný děj, kdy zánik určité části NS znamená ztrátu funkce této postižené oblasti. Nervový systém je tedy tvořen centrálním nervovým systémem (CNS), který se skládá z mozku a míchy. Ty jsou uloženy v kostěném obalu, lebce a páteři. Dále je tvořen periferním nervovým systémem (PN), což jsou periferní nervy uložené v tkáni a vegetativním, autonomním nervovém systému, který je uložen ve formě nervového 10
pletení v tělových orgánech. Tento systém se odlišuje od centrálního a periferního nervového systému tím, že jeho činnost nemůžeme ovlivnit vlastní vůli, pracuje samostatně, autonomně. Centrální a periferní systém je rozsáhlou soustavou neuronů, kterou tvoří morfologické a funkční jednotky,vytvářející neuronovou sítˇ. Jednotlivé neurony se navzájem propojují synapsemi. Mozek a mícha nejsou uloženy přímo v kostěném obalu, ale jsou obaleny mozkovými plenami. Na mozkovou tkáň přímo naléhají dvě vrstvy měkkých plen zevní pavučnice (arachnoidea), která překrývá mozkové závity a vnitřní pavučnice (pia mater), která sleduje jednotlivé závity a rýhy mezi závity. Mezi oběma vrstvami vniká takzvaný subarachnoideální prostor vyplněný mozkomíšním mokem (likvor cerebrospinalis). Mozkomíšní mok je čirá tekutina, ve které se mozek a mícha vznášejí. Subarachnoideální prostor je v některých místech prostornější, a to zvláště na přechodu lebky a páteře a také v bederní části páteře pod dolním koncem míchy. Tkáň CNS tvoří nervové buňky neurony s jejich výběžky. Nervové buňky zajišťují vlastní funkci nervového systému, a to vzrušivost. Dále je tkáň tvořena podpůrnými buňkami, gliemi, které zajišťují náročnou funkci nervových buněk a cévní tkání, která prostupuje nervovou tkání a zásobuje ji živinami nutnými k udržení funkce. Těla neuronů tvoří mozkovou a míšní šedou hmotu, a jejich výběžky (axony) obalené tukovou myelinovou pochvou tvoří bílou hmotu mozkovou. Nervovou buňku (neuron) tvoří tělo buňky, do kterého vstupují nervové větve dendrity. Ty jsou krátké a slouží k přenosu vzruchů do těla buňky. Z buňky vystupuje neurit axon, který má dlouhé nervové vlákno a přenáší impulzy z těla buňky. Přenos informací do dalších nervových buněk přes synapse umožňují neurotransmitery - např. acetylcholin, dopamin (Cséfalvay, Traubner, 1996). Větší shluky nervových buněk vytvářejí v CNS jádra, mimo CNS ganglia. V nervovém systému nacházíme šedou hmotu mozkovou a bílou hmotu mozkovou. Šedou hmotu právě tvoří těla a výběžky nervových buněk. Projevem přechodu vzruchu nervovým vláknem jsou bioelektrické akční potenciály. 11
Periferní nervy tvoří 12 hlavových nervů a nervy vystupující z jednotlivých míšních segmentů, které se nazývají spinální. Periferní nervy mohou být motorické, senzitivní, anebo smíšené. Motorická funkce je eferentní, senzitivní funkce je aferentní. Centrální nervový systém tvoří mozek, který se skládá ze dvou polokoulí, dále z mozkového kmene, který plynule přechází do spinální míchy. Cséfalvay a Traubner (1996) uvádějí, že se v mozku nachází více jak 15 miliard neuronů. Součástí CNS a pokračováním je mícha, umístěná v páteřním kanále. Mícha vede nervové motorické impulzy, které přicházejí z mozkové kůry přes pyramidový a extrapyramidový systém a na úrovni míšních segmentů je odesílá periferními motorickými nervy dále k efektorům. Naopak z periferie přicházejí do míchy a mozkových struktur informace, vzruchy a podněty, které se tam analyzují. Mozkový kmen tvoří spojnici mezi mozkovými hemisférami a míchou. Je rozdělený na 3 základní části: střední mozek, Varolův most a prodloužená mícha. Střední mozek má význam pro udržení vzpřímené polohy těla. Jsou v něm jádra 3. a 4. mozkového nervu (okohybné nervy) a je ústředím reflexů zrakových a sluchových (otáčení hlavy a těla na světelný a zvukový podnět). Retikulární formace (RF) středního mozku (spolu s RF prodloužené míchy, mostu a mezimozku) tvoří důležité podkorové ústředí, významné pro hybnost (sestupná část) a pro difusní přívod (aferentaci vzestupná část) vzruchů z čidel do mozku. Retikulární formace má podstatný význam pro aktivaci mozkové kůry, pro bdění. Varolův most je místem, kterým procházejí nervové dráhy, spojující vzájemně míchu, mozeček a vyšší oddíly mozku. V zadní části mostu jsou jádra 5. až 8. mozkového nervu. Prodloužená mícha je důležitou průchodící a přepojovací stanicí dostředivých a odstředivých nervových drah. Jsou zde uložena jádra 9. až 12. mozkového nervu, která mají význam při mluvení. Retikulární formace prodloužené míchy je důležitým ústředím pro život nezbytných nepodmíněných reflexů: dýchacích, srdečních, cévních, sekrece slin a žaludeční šťávy. 12
V mozkovém kmeni tedy pokračují a přibývají všechny nervové dráhy a jsou zde umístěna zejména jádra hlavových nervů, která mají základní smyslové i motorickosenzitivně-senzorické funkce. Podkorová šedá hmota je velmi důležitou součástí nervového systému, který se účastní tvorby i poruch řeči. Mezimozek tvoří talamus a hypotalamus. Talamus je hlavním mezičlánkem při transportu informací z periferie do mozkové kůry. Má významnou úlohu i při zabezpečení fatických funkcí. Jednou z nich je regulace koncentrace pozornosti, další je usměrňování koncentrace pozornosti zúčastňující se na procesu paměti. Proto porucha zadní části talamu, zejména v dominantní hemisféře, je často příčinou změn pozornosti a problémů s verbální pamětí. Hypotalamus ( útrobní mozek ) je vzájemně propojen s talamem, je nejvyšším vegetativním ústředím. Bazální ganglia zabezpečují především motorickou kontrolu a motorickou integraci. Pyramidový systém slouží volním pohybům celého těla. Spojuje motorickou oblast mozkové kůry s míchou a má významnou úlohu při transportu motorických informací směrem na periferii. Podle Cséfalvaye a Traubnera (1996): Činnost pyramidové dráhy reguluje, moduluje a asi i modifikuje extrapyramidový systém a jeho nejdůležitější strukturu tvoří právě bazální ganglia. Dále uvádějí, že jejich poškození se projevuje abnormalitami v rychlosti pohybů a objevují se onemocnění jako Parkinsonova choroba, chorea či atetóza, zejména pokud jde o degenerativní poškození v oblasti bazálních ganglií. Bazální ganglia mají významný vliv i na tvorbu a poruchy řeči, přičemž jejich oboustranná i menší léze se mohou projevit hypotonickou řečí, někdy i dyzartrií. Při levostranné hemisferální lézi v oblasti bazálních ganglií může vzniknout globální afázie. Extrapyramidový systém se skládá z korové části a z velkých šedých ganglií, které jsou v podkorové oblasti, ve Varolově mostu i prodloužené míše. Podkorová bílá hmota je zodpovědná za optimální propojení jednotlivých center šedé hmoty mezi sebou, s mozkovou kůrou i směrem na periferii, přičemž bílá hmota vytváří spojení sloužící k dalšímu šíření impulzů. Poškozením kterékoli části se poruší vzájemné propojení jader šedé hmoty, což způsobuje vážné poruchy. Je velice 13
důležité zjistit následky poškození vláken těchto drah z důvodu aktuálního interpretování jednotlivých syndromů poruchy řeči. Mozková kůra je nejdůležitější součástí zúčastňující se tvorbě i poruchách řeči. Je tvořena šedou hmotou. Vývojově dělíme mozkovou kůru na archipallium, které je starší, a mladší neopallium. Archipallium má řídící význam pro autonomní funkce a koordinaci např. paměť a emoce. Neopallium řídí somatické funkce, slouží volní aktivitě a analýze senzorických funkcí. Mozkovou kůru tvoří dva základní typy neuronů, a to pyramidové a hvězdicové. Histologicky tvoří mozkovou kůru šest základních vrstev. Z motorického hlediska je nejdůležitější pátá vrstva, kde jsou umístěny pyramidové buňky, ze kterých začíná pyramidová dráha (Cséfalvay, Traubner, 1996) Mozková kůra je rozbrázděna rýhami, takže povrch tvoří závity. Dvě hlavní rýhy ji rozdělují na 4 velké laloky. Z funkčního hlediska můžeme mozkovou kůru rozdělit na dvě oblasti: jednu tvoří centrální části analysátorů, druhá oblast se podílí na asociačních funkcích nervové soustavy. Dělíme ji na: - Frontální lalok (čelní) : Jeho základní funkcí je řízení kontrolované pohybové činnosti těla. Nachází se zde Brocovo centrum. - Temporální lalok (spánkový): Jeho základní funkcí je percepce sluchových a čichových podnětů a je spojen s pamětí. Sluchové vjemy sloužící paměti se přijímají v temporálním laloku. Je zde Werniceovo centrum. - Parietální lalok (temenní): Jeho základní funkcí je percepce a zpracování somatoestetických vjemů. - Okcipitální lalok (týlní) : Umožňuje vnímání zrakových podnětů (funkce jejich příjímání a analýzy). Limbický systém : tvoří komplex kortikálních a subkortikálních struktur šedé a bílé hmoty. Zajišťuje instinktivní a emoční chování jedince. Limbický systém je tvořen 14
korovou částí, kam patří paleokortex (zejména centrum čichového analyzátoru), archikortex a mezikortex. Retikulární formace tvoří důležitý integrační funkční systém. Tvoří ji gangliové buňky, které jsou rozptýleny mezi nervovými vlákny v prodloužené míše, ve Varolově mostě a středním mozku. Porucha retikulární formace způsobuje nejen poruchu bdělosti, koncentrace pozornosti, ale i výrazné narušení řečových funkcí. Mozeček je důležitou součástí nervového systému. Je tvořen 2 hemisférami a nepárovým středním oddílem, který obě hemisféry anatomicky spojuje. Tvoří ho šedá hmota kortexu hemisfér, bílá hmota a mozečková jádra. Je to důležité reflexní centrum koordinující a integrující výkonné somatické funkce : podílí se na řízení úmyslných pohybů, zvláště pohybů přesných, jemných a rychlých a na udržování vzpřímené polohy těla. Veškerá činnost mozečku je mimo oblast subjektivního vnímání.z hlediska řečových poruch se poškození mozečku projevuje dyzartrií s typickou cerebelární skandovanou řečí, jako i přítomností alexie (Cséfalvay, Traubner, 1996). 1.3.1 Etiologické faktory Porucha fatických funkcí vzniká na základě organické léze mozku. Sovák (1978) uvádí, že: Afázie vzniká na podkladě orgánového poškození mozkové tkáně dominantní hemisféry. Poškození centrálního nervového systému může být ložiskové (ohraničené) anebo difuzní (rozptýlené). Klinický obraz afázie závisí na povaze patologického procesu, na rozsahu a lokalizaci léze a také na věku pacienta. Příčiny afázie jsou různé, na nich však závisí vedení terapie. Vždy se jedná o poruchu získanou (Čecháčková, 2003). 15
Cévní mozkové příhody (CMP) jsou nejčastější příčinou afázií. Podle P. Traubnera a Z. Cséfalvaye je více jako 50% afázií podmíněných právě cévní mozkovou příhodou. Po úrazech mozku je afatických asi třetina pacientů a tumory, demence či infekce nervového systému zahrnují další část postižených. I když hmotnost mozku představuje jen 2% z celkové hmotnosti těla, spotřebuje až 20% krve na zabezpečení normální funkce. Mozková tkáň proto potřebuje pro svůj metabolismus pravidelný přísun živin, zejména kyslíku a glukózy. Cévní příhoda se dělí na : Cévní příhody hemoragické (krvácení) Způsobuje zničení nebo utlačení mozkové tkáně výronem krve z prasklé cévy. Nejčastější příčinou krvácení je hypertenze (vysoký krevní tlak). Může prasknout aneurysma (tepenná výduť vrozené zeslabení a vydutí stěny cévní) a tím se krev dostává do subarachnoideálního prostoru. Spontánní mozkové krvácení je naštěstí méně časté jak ischemické změny. Také mozkový nádor se může projevit nejdříve krvácením. Po úrazu hlavy může vzniknout hematom (krevní výron), který, je-li malý, vstřebá se, nebo začne utlačovat okolní mozkovou tkáň. Důsledkem jsou narůstající obtíže. Krvácení může vzniknout v kterékoli oblasti mozku. Nejčastěji se vyskytuje krvácení do bazálních ganglií, do mozkových laloků, mozkového kmene a mozečku, a také subarachnoideální krvácení. Při tomto krvácení dochází k výlevu krve mezi mozkové pleny. Je podmíněno rupturou aneurysmatu, které může být buď vrozené, nebo se tvoří při zápale, traumatu, nebo jiném chorobném procesu cévní stěny. Obyčejně souvisí s fyzickou námahou, zátěží, ale někdy vznikne i spontánně. Všechna cévní onemocnění mohou mít vliv na poruchy symbolických, a tedy i faktických funkcí. Léčba a ošetření u pacientů s tímto onemocněním je nesmírně důležitá. 16
Cévní příhody ischemické (ischemický infarkt, snížené prokrvení mozku) Je nejčastější náhlou cévní mozkovou příhodu. Vzniká ložisková hypoperfuze se snížením přítoku krve, což má za následek snížený přísun kyslíku, glukózy a ostatních živin do mozku. Cévní mozkové příhody můžeme rozdělit z hlediska časového trvání. Tranzistorní ischemická ataka TIA (tzv. přechodná cévní mozková příhoda) se upraví do původního stavu do 24 hodin.příhoda je velmi vážným signálem. Podle METTERA se z TIA až u 20% pacientů vyvine do jednoho roku dokončená cévní příhoda a podle WHISNANTA při neléčených atacích dostane až polovina pacientů do 5 roků dokončenou mozkovou příhodu (In Cséfalvay, Traubner, 1996). Při trombóze mozkových cév dochází ke srážení krve v cévách. To se vyvíjí postupně a pozvolna. Základní příčinou bývá arterioskleróza. Uzavřením mozkové tepny uvolněnou krevní sraženinou dochází k embolii. Na rozdíl od trombózy je průběh a hlavně začátek rychlý, vmetek (embolus) se může rozpadnout, nebo jeho drobnější části mohou ucpat malé cévy. Klinická symptomatologie u jednotlivých pacientů závisí na rozsahu poškozené oblasti zásobované příslušnou cerebrální arterií. Mezi etiologické faktory mozkové ischémie patří celková arterioskleróza, kardiovaskulární onemocnění, diabetes, obezita, hypertenze a také kouření. Včasná a správně určená diagnóza s rychlou terapií zachraňuje pacientům život a často umožňuje návrat postižených funkcí, včetně řečových. Nejlépe do 3 hodin od vzniku příhody. Důležitá je diferenciální diagnostika, kdy musíme odlišit ischémie od hemoragie, nebo možnosti nádorového procesu. Asi za 10% případů zdánlivých cévních příhod se ukrývají mozkové nádory. Léčba pacienta s ischemickou cerebrální příhodou musí být ve všech ohledech komplexní. Úrazy a poranění mozku (traumata Ibi) Úrazy a poranění mozku bývají vážnou příčinou fatických poruch. Jsou jednou z nejčastějších příčin poškození mozku hned po cévních příhodách. Stále vyšší počet 17
úrazů mozku, dobře chráněného, souvisí se vzrůstající motorizací. Až polovina všech dopravních úrazů provázejí úrazy mozku, u kterých asi v jedné třetině případů současně vznikne i porucha řeči (Cséfalvay, Traubner, 1996). Úrazy mozku můžeme rozdělit na otevřené, kdy je porušena celistvost povrchu hlavy (kůže, podkůže a kost s otevřeným vstupem do lebeční dutiny) anebo zavřené poranění, kdy je integrita kostní schránky neporušena. Patří sem otřes mozku (commotio cerebri). Hlavním příznakem je bezvědomí a amnézie na následný stav. Změny jsou reverzibilní (vratné). Otřes může být různého stupně. Pacient je na začátku v bezvědomí, při zlepšování stavu se z něj probírá, má často závratě a bývá dezorientovaný. Vyskytuje se zvracení a někdy také stavy zmatenosti. V dalších fázích si pacient ještě může stěžovat na bolesti hlavy, trvající závratě a amnézii. Při amnézii si pacient nepamatuje na období bezprostředně před úrazem nebo ani po něm. Při komocích se někdy objevují přechodné poruchy řeči, které však mají krátkodobý charakter. Zhmoždění mozku (contusio cerebri) způsobuje patologicko anatomické změny v oblasti poškozené tkáně. Tyto změny jsou často ireverzibilní, což znamená trvalé poškození a následky. Při vzniku kontuze je klinický obraz podobný jako při komoci. Kontuzi však provází objektivní neurologický nález, který při komoci chybí. Při otevřeném poranění může dojít k poškození přímo zlomenou kostí, přičemž odtéká mozkomíšní mok. Při uzavřeném poranění se může jednat o lokální poškození přímo v místě působení poranění anebo i na opačné straně než byl náraz směřován. Mozek se může posunovat buď lineárně horizontálním, vertikálním směrem, nebo rotačně. Při kontuzi mozku je pacient v bezvědomí, dezorientován, projeví se psychické změny. U lézí v dominantní hemisféře se projeví poruchy řeči, mohou se vyskytnout pohybová postižení (hemiparézy). I poměrně rozsáhlý otok mozku lze při velmi dobré péči prakticky vyhojit. Důležitý je ovšem rozsah poškození mozku a délka bezvědomí. Při delším bezvědomí bývají následky vážnější. Pokud trvá do dvou dní, bývá prognóza relativně dobrá, trvá-li ale déle jak 2 měsíce, zůstávají následky. 18
Krvácení do mozkových obalů Rozlišujeme epidurální hematom, subdurální hematom a poúrazové subarachnoideální hemoragie. Epidurální hematom vzniká jako vážná komplikace úrazu hlavy. Dochází k tepennému krvácení, které je poměrně prudké, a proto je toto onemocnění velmi nebezpečné. Může vzniknout velmi rychle, většinou bezprostředně po úraze a nebo v průběhu několika hodin. Nejdříve vzniká bezvědomí způsobené komocí. Může následovat stav, kdy pacient nemusí mít těžkosti a působí dojmem více či méně zdravého. Toto období může trvat několik hodin až dní. Je nejnebezpečnější a záludné zároveň, protože hematom neustále roste. Následuje nové a hlubší bezvědomí. Afázie je někdy jedním z prvních příznaků. Až 40% pacientů, kteří nebyli včas operováni umírá (Cséfalvay, Traubner, 1996). Subdurální hematom je také častou komplikací úrazů hlavy. Úraz hlavy může být lehký a pacient si ho nemusí vůbec uvědomit. Rozlišujeme akutní, nebo chronický úraz. Akutní úraz mozku se vyvíjí pomaleji a je také provázen bezvědomím. Chronický úraz mozku může vzniknout ve chvíli úrazu, nebo i spontánně. Většinou je tak malý, že se neprojeví žádné klinické příznaky. Pacient si také často na úraz nevzpomíná. Poúrazová subarachnoideální hemoragie je podmíněna mechanickým poškozením cévní stěny. Mozkové expanze nádory (tumor, novotvar) Afázie může, ale nemusí vzniknout při tumoru mozku. Cséfalvay (1996)uvádí, že se vyskytuje asi u 0,3-2,6 % všech neurologických pacientů. Všechny mozkové nádory představují svou přítomností a expanzním růstem velké nebezpečí. Nádory se dělí na benigní a maligní. Nezáleží však na typu nádoru, ale pouze na jeho lokalizaci. Benigní nádor roste pomalu a je ohraničený. Většinou nemetastazuje. 19
Maligní nádor roste rychle, infiltruje se do okolní tkáně a někdy metastazuje. Lokální ložiskové příznaky intrakraniálních nádorů se projeví také podle toho, kde se nádory nachází. Mozkový nádor může růst v každé části centrálního nervového systému, ať je to v mozkové hemisféře, mozečku, mozkovém kmeni, mozkových komorách anebo z mozkových obalů. Poruchy fatických funkcí se vyskytují zejména při nádorech parietálního laloku. Projevují se amnestickou afázií, alexií, akalkulií, agrafií, poruchou prostorové orientace a apraxií. Zánětlivá onemocnění mozku Při zánětu mozku (encefalitidě) dochází většinou k akutně probíhajícímu onemocnění. Postihuje nejen mozkovou tkáň, ale současně i mozkové pleny (meningoencefalitida). Původcem zánětlivých onemocnění mozku je nejčastěji virus, ale může se vyskytnout i jako sekundární onemocnění po středoušním zánětu nebo příušnicích. Degenerativní onemocnění CNS Přiřazujeme je do získaných poruch CNS, jedná se o rozsáhlou oblast demencí. Toto onemocnění se stává stále větším celosvětovým problémem. Ve všech vyspělých státech přibývají v populaci staří lidé, kteří přestávají být soběstační a vyžadují sociální pomoc. Uvádí se, že v období okolo 60 roků se vyskytuje 5% demencí a nad 80 roků stoupá výskyt na 15-20 %, z toho je 60% demence Alzheimerova typu. Demence se manifestuje progresivním rozpadem kognitivních funkcí, změnami osobnosti a poruchami sociální a psychosociální adaptace. Nejčastěji se vyskytujícím degenerativním onemocněním CNS je Alzheimerova nemoc. Tvoří celosvětově velký zdravotní, sociální a ekonomický problém. Typické je morfologické postižení šedé hmoty mozku. Afázie, která může být její součástí, má kolísavý charakter. Může docházet k progresy i regresi příznaků. Alzheimerova choroba se vyvíjí většinou pomalu, plíživě a různě dlouhou dobu. Jedná se o několik měsíců (výjimečné) po několik let, vzácně i více než 10 let. Výkyvy v průběhu choroby nejsou časté, paměťové funkce bývají postiženy rovnoměrně. Postižení zapomínají jak staré, tak nové paměťové obsahy. Nejzákladnější informace jako své jméno si však pamatují nejdéle. Nadále dochází k úbytku rozumových schopností. Brzy jsou nápadná další postižení a to postižení osobnosti pacienta. Jedinci ubývají estetické a etické návyky a cítění, ztrácí své dřívější zájmy, dochází k dezorientaci, 20
postižení zraku, prostorové orientace. Jsou porušeny některé korové funkce a dochází například k senzorické nebo motorické afázii, apraxii a agnózii. Postupně pacient ztrácí schopnost péče sama o sebe a je odkázán na pomoc svého okolí. K degenerativním onemocněním se řadí i Pickova nemoc. Jedná se o vzácnou atroficko degenerativní demenci. Její časná stádia se mohou podobat Alzheimerově chorobě. Příčiny této nemoci nejsou všeobecně známy, ale soudí se, že degeneraci vyvolává nejspíš metabolická odchylka, která je často dědičně podmíněná. Postupně se rozvíjí poruchy paměti a intelektová deteriorace, později dochází k těžkým defektům paměti a řeči. Dále sem patří multiinfarktová demence, která je podmíněna cerebrovaskulárními lézemi, způsobenými drobnými infarktmi mozku. Intoxikace mozku V poslední době se více vyskytuje poškození mozku v souvislosti s nárůstem požívání drog a vyšší konzumací alkoholu. Některé drogy jsou do určité míry společensky tolerovány, v ČR je to např. alkohol. Vlivem intoxikace dochází nejen k poruchám komunikace, ale i k rozpadu celé osobnosti člověka. Poškození vzniká například vlivem otravy CNS jedovatými plyny, nejvíce oxidem uhelnatým, který poškozuje bazální ganglia. Řadíme sem i delirium, což je organická duševní porucha, způsobená mozkovou dysfunkcí. Příčiny jsou však multifaktoriální ( mozkové poruchy, průmyslové otravy u zvýšeně rizikových pacientů starých, dementních, operovaných v celkové anestézii, požití návykových látek.). Dětská afázie Vzniká jako náhlé přerušení a poškození dosud normálně se vyvíjející CNS. Příčinami jsou traumata Ibi, zánětlivá onemocnění mozku, intoxikace mozku, nádorová onemocnění. Nejčastější příčinou bývají kraniocerebrální traumata, výjimečně cévní mozkové příhody. Jedná se o postižení nehotové řeči. Nezafixované funkce řeči se mohou přestěhovat na druhou, zdravou polokouli mozku. Příznaky se liší podle toho, ve které části byl 21
mozek postižen a ve které vývojové fázi řeči. Záleží také na celkové a rozumové vyspělosti dítěte. (Sovák, 1984). S rozvojem techniky se zkvalitnila diagnostika cévních mozkových příhod díky moderním neurologickým zobrazovacím metodám. Typy zobrazovacích metod : Elektroencefalografie (EEG) Ultrazvuková diagnostika (UZV) Elekromyografie (EMG) Angiografické vyšetření (AGr) Počítačová tomografie (CT) Pozitronová emisní tomografie (PET). Magnetická rezonance (MRI) 2 SYMPTOMATOLOGIE A KLASIFIKACE AFÁZIE Kortikální poruchy zahrnují celou škálu symptomů. Většina osob s afázií je však schopna určité komunikace, více či méně omezené. Centrální nervová soustava je funkčně tak složitá, že je velice těžké podat jednotnou klasifikaci. Existují mnohá dělení, která jsou podmíněna rozmanitostí symptomů a jednotlivými afáziologickými školami. 2.1 Příznaky afázie V řeči afatiků se vyskytuje řada typických příznaků, které jsou v klinickém obraze zastoupeny v rozličné míře a kvalitě. Symptomy afázií jsou velice různorodé a jejich manifestace se v průběhu nemoci mění. Vyskytují se v různých kombinacích, množství a kvalitě. Detailní diferenciace struktur těchto symptomů je velice důležitá při diagnostice syndromů afázie. 22
K základním symptomům afázie podle Čecháčkové (2003) patří: Parafázie: Po anomiích jsou parafázie nejčastějším příznakem v řeči afatiků. Jedná se o označení deformace slov různého stupně. Nazýváme tak záměnu nějakého slova. Ve spontánní řeči afatiků se velmi často vyskytují záměny foném, slabik, nebo slov. Je důležité, abychom diagnostikovali typ parafázií a akceptovali stadium onemocnění, ve kterém se nachází. Mezi základní typy parafázií patří : Parafázie fonemická, při níž dochází k deformaci slovního tvaru. Můžeme však porozumět jeho významu, protože obsahuje některé správné prvky daného slova. Dochází k častým záměnám foném, od toho je odvozeno označení. Jedinec ve slově vynechá nebo přidá určitý foném. Např. papír patír, kočka koťa, kečka. U žargonové parafázie se jedná o těžkou deformaci slova. Slova jsou změněna k nepoznání a produkované řeči nelze porozumět. Často se vyskytují chyby v gramatické stavbě, záměny hlásek, slabik a slov, které vyúsťují v nesmyslná sdělení- tzv. neologismy (bezvýznamová, nově vytvořená slova). Např. židle ždruchla. Sémantická parafázie Jev, kdy si pacient nemůže vzpomenout na slovo a nahrazuje je významově podobným slovem anebo opíše význam daného pojmu, se nazývá sémantická parafázie. Např. místo slova klíč řekne: To je to, čím se odemyká. 23
Parafrázie Jedná se o sníženou schopnost až nemožnost vyjádřit se pomocí vět. Je charakteristická pro expresivní (Brocovu) afázii. Např: - Přišel jsem dnes za vámi. Já tady toto teď. Pacient má často k dispozici jediné slovo, které užívá v různých obměnách tzv. slovní troska. Ta slouží k vyjádření celé věty. Poruchy rozumění řeči Jen málo afatiků má neporušené rozumění řeči. Tyto poruchy jsou velmi častým průvodním jevem afatického postižení. Záleží na typu a stupni postižení. Někteří autoři tento deficit uvádějí jako základní symptom afázie (Cséfalvay, Traubner, 1996). Někdy jsou poruchy zjevné hned po prvním kontaktu s klientem, jindy se projeví až při detailním vyšetření. I když je přítomen těžký deficit rozumění, pacient často vykoná daný příkaz docela správně, pochopí totiž význam příkazu ze vzniklé situace. Anebo snadno vykoná jednoduchou výzvu správně, ale není schopen provést složitější příkaz, protože si jej nezapamatuje, nebo mu zkrátka nerozumí. Perseverace Objevuje se v řeči afatiků v rozličné míře a formě. Jedná se o neadekvátní ulpívání a přetrvávání na předchozím podnětu, přestože daný podnět již nepůsobí. Mezi úkoly, které má pacient splnit, patří vyjmenování měsíců v roce, a poté má za úkol pojmenovat části těla. Pacient je však stále označuje jako měsíce. Perseveraci odlišujeme od echolálie, což je papouškovité opakování slyšených slabik, slov a vět po druhých osobách, aniž by jedinec pochopil obsah řeči (Dvořák, 1998). Logorhea Logorhea se projevuje jako překotný, nepřetržitý a nezastavitelný tok řeči se sníženou srozumitelností v důsledku výskytu žargonových parafázií. Většinou se vyskytuje u percepční afázie. 24
Anomie Anomii definujeme jako poruchu pojmenování. Těžkosti při pojmenování se vyskytují při každém typu afázie, jsou však přítomny i při jiných, neafatických poruchách, zejména při demenci. Běžně se tyto poruchy projeví už při rozhovoru s pacientem, kdy afatik hledá adekvátní slovo, označení nějakého předmětu, činnosti apod. Při snaze překlenout tento problém nejčastěji určitý pojem nebo jeho funkci popíše. Pokud opakovaně selže, používá gesta nebo určité slovo vyjádří kresbou. Poruchy fluence a prozodie řeči Tyto poruchy patří mezi tzv. nelingvistické příznaky afázie. Fluence je plynulost řečového projevu. Za normální řečovou produkcí je považováno přibližně 120 slov za minutu. Pokles nad 50 slov za minutu označujeme jako nonfluenci, naopak přesahujeli produkce řeči 200 slov za minutu, nazýváme ji hyperfluencí. Fluentní afázie je dána normální produkcí slov za minutu a tomu i odpovídá hodnota sdělení dané situace. Tempo řeči je stejné nebo i rychlejší. Prozodie řeči je často neporušená a řeč je produkována bez námahy. Nonfluence : Afatici užívají kratší pomlky, tempo řeči je velmi zpomalené, řečová produkce je těžkopádná. Hyperfluence : Tempo řeči a množství produkovaných slov se výrazně zrychlí, při artikulaci slov a tvoření vět nemají pacienti těžkosti, ale podávají rozvláčný, bezúčelný popis. Typickým příkladem je překotný tok řeči (logorhea) s téměř nulovou informační hodnotou. 25
Cséfalvay a Traubner (1996) uvádí : - řečové automatismy Řečové automatismy se často vyskytují při těžkých stupních afázie. Jedná se o mimovolní, stereotypní opakování slabik, neologismů, nebo frází. -Agramatismus Nejvýrazněji se projeví tehdy, když se afatik snaží říct určitý gramatický celek, například větu. Jedná se o poruchu tvoření gramatického morfému. V rozličných jazycích mají rozmanitý charakter. Při agramatismu je narušena určitá gramatická struktura. Nejčastěji jde o poruchy skloňování nebo časování. Walesch (1991) rozlišuje dva stupně této poruchy: Při nejtěžším stupni agramatismu se vyskytují jen plnovýznamová slova (podstatná jména, přídavná jména, slovesa, číslovky). Ve větě jsou řazeny izolovaně za sebou. U lehčího stupně agramatismu chybí koncovky a objevuje se nesprávné časování a skloňování. Paragramatismus je typickým znakem žargonu. Vyznačuje se dlouhými větami a plnovýznamová slova nahrazují parafázie. Prozodické faktory řeči jsou neporušeny. -Poruchy psaní a čtení Chyby a těžkosti vyskytující se v mluvené řeči afatika se téměř vždy promítnou i do psané řeči. Stejné typy parafázií, agramatismů, stereotypních výrazů jako při spontánní řečové produkci se projevují i při spontánním psaní a hlasitém čtení. 26
2.2 Klasifikační systémy Klasifikace afázií je velmi různorodá. Setkáváme se s rozmanitými popisy klinických obrazů různých typů afázií. Liší se jednak terminologicky a jednak pojetím syndromu. V klinické praxi je zatím nejrozšířenější rozdělení na : - motorickou (Brocovu, expresní) -senzorickou (Wernickeova, receptivní) -totální (globální) Toto rozdělení je ovšem velmi zjednodušené. Systémů dělících afázie do diagnostických skupin je mnoho. Jsou dány afáziologickými školami a směry. Nejvíce rozšířené je dělení na neurologické bázi převzaté do neuropsychologických testových baterií (Neubauer, in Klinická neuropsychologie, 1998). Dělení afázií : Motorická (Brocova) afázie U Brocovy afázie se nejedná jen o poruchy v expresivní složce řeči, ale objevují se i další poruchy porozumění řeči. Nejnápadnějším příznakem jsou poruchy plynulosti řeči. Je tedy narušena řečová produkce, ale rozumění je docela dobře zachováno. Přítomen je agramatismus, kdy postižený není schopen řadit slova do vět podle gramatických pravidel a parafrázie. Špatně užívá nebo vůbec neužívá spojky, zájmena, předložky, pomocná slovesa atd., což se projeví telegrafickým stylem řeči. Objevují se fonologické poruchy, jedinec zaměňuje hlásku p za hlásku b. Postiženo je také opakování a pojmenování. Senzorická (Wernickeova) afázie 27
U této afázie dominuje špatné rozumění a opakování. Jsou zasaženy zadní části sluchové asociační kůry. Řeč je většinou plynulá, bez nějaké větší námahy a melodická. Rychlost mluvy může být obvyklá, ale někdy naopak zrychlená, drmolivá logorhea (překotný tok řeči). Někteří jedinci užívají velké množství neologických výrazů a parafázií. Konduktivní (převodová) afázie Tato porucha řeči vzniká lézí mezi motorickým a senzorickým centrem řeči. Pacienti mluví srozumitelně, mluvenou řeč dobře chápou, ale nejsou schopni opakovat předříkávaná slova a věty. Často zaměňují hlásky (fonémová parafázie) a je taktéž přítomna porucha pojmenování (anomie). Poruchy se projeví i ve psané řeči. Tento typ afázie má velmi dobrou prognózu, úprava může být částečná nebo kompletní. Anomická (amnestická) afázie Patří mezi nejlehčí typ afázie. Percepce řeči je neporušena. Mluva je plynulá, přerušována takzvanými anomickými pauzami, kdy jedinec hledá ten správný výraz. Největší obtíže se projeví v pojmenování předmětů a činností, postižený má problémy ve výběru a nalezení těch správných slov z vlastní slovní zásoby. Čtení a psaní bývá neporušeno. Transkortikální afázie Tato afázie vzniká korovým poškozením v okolí řečových korových oblastí (Brocova a Wernickeova oblast). Je typická echolálií, kdy pacient opakuje slova, ovšem bez porozumění. Transkortikální afázii dělíme na dva typy. Toto dělení a název zavedl začátkem minulého století K. Wernicke. - Transkortikální motorická afázie (TMA) Tento typ afázie se podobá Brocově afázii. Spontánní řeč je neplynulá, je tvořena s obtížemi a námahou. Objeví se agramatismy, opakování řeči zůstává dobré. Chápání a rozumění řeči bývá nedotčeno nebo jsou z větší části zachovány. - Transkortikální senzorická afázie (TSA) 28
Tato afázie se podobá Wernickeově afázii. Jedinec dobře zopakuje větu, ale neporozumí jí. Spontánní řečový projev je plynulý, ale bez jakéhokoli obsahu. Celý řečový projev má charakter echolálie. Při čtení (lexii) se neprojeví potíže, pacient čte bezchybně, ale obsahu čteného nerozumí. Transkortikální smíšená afázie U tohoto typu se vyskytují současně dvě nebo více ložisek lézí v předních a zadních oblastech mozkové kůry. Příznaky jsou směsí transkortikální motorické a senzorické afázie. Zůstává zachována schopnost opakovat slova i kratší věty. Globální (totální) afázie Patří mezi nejtěžší typy afázií. Řeč je zcela znemožněna, nebo omezena na jednotlivá slova, opakování jedné slovní trosky, krátkých srozumitelných nadávek. Chápání mluvené řeči je značně omezeno. Nejčastěji se vyskytuje totální agrafie. Kimlova klasifikace afázií Kimlovo dělení afázií je syndromologické. Respektuje lokalizaci léze a zaměřuje se na poruchy ztráty řeči. Nezohledňuje ovšem postižení celého CNS. Toto dělení využívají především foniatři a je pomůckou pro klinické logopedy v jejich počáteční klinické praxi. Jednotlivé typy jsou velmi podrobně popsány (Čecháčková, 2003). Motorická afázie Rozlišujeme 2 typy motorické afázie : - typ jargon vyskytují se nově vytvořená bezesmysluplná slova (neologismy). Jedinec špatně chápe složitější větné příkazy. Bývá přítomna porucha kalkulie a grafie. - typ anartrie (aphasia motorica anarthrica) postižený není schopen artikulovaného projevu, vydává neartikulované zvuky. 29
Senzorická afázie (Aphasia senzorica) Rozlišujeme 3 typy senzorické afázie : - typ jargon (Aphasia senzorica typus jargon ) Projevují se zde poruchy rozumění řeči, které mají různý stupeň. Vyskytují se žargonové parafázie a nově vytvořená slova (neologismy), u kterých však můžeme rozpoznat smysl jejich sdělení. - Typ dyslogický (Aphasia sensorica dyslogica) Projevuje se těžkou poruchou řeči, která ztrácí svůj smysl, jedná se o takzvanou slovní zmatenost. - Totální afázie (Aphasia totalis) Při tomto typu afázie jsou narušeny všechny složky řeči. Pacient nechápe a nerozumí verbálním projevům druhých a sám není schopen se vyjádřit řečí. Lurijova klasifikace afázií A.R. Lurija nepojímá afázii izolovaně. Jeho dělení zohledňuje funkci celého CNS, kdy spolu vzájemně spolupracují zóny mozkové kůry a podkorové systémy. Typ poškození je závislý na lokalizaci léze. Podle výzkumů (Cséfalvay, Traubner, 1996) vyšší psychické funkce (například řeč, psaní, čtení) není možno lokalizovat do určitých oblastí mozku a ani do izolovaných buněčných skupin. Lurija rozdělil mozek na 3 funkční bloky : I blok - reguluje stav vědomí. Důležitou funkci zde má retikulární formace. II blok - přijímá, analyzuje a zpracovává informace. Tvoří temporální, parietální a okcipitální laloky. III blok - programuje, reguluje a kontroluje rozličné aktivity. Tvoří frontální laloky a limbický systém. Afázie vznikají při organických poškozeních II. a III. bloku. Lurija rozdělil afázie na ty, které vznikají při lézích předních oblastí mozku - Precentrální lokality: - Dynamická afázie - není narušeno pojmenování ani opakování slov. Jedinec není schopen vyjádřit myšlenku. 30
- Eferentní motorická afázie - je narušen plynulý přechod artikulace z jedné hlásky na druhou. Které vznikají při lézích zadních oblastí mozku - Postcentrální lokality : - Aferentní motorická afázie pacient má problémy naleznout správnou polohu rtů a jazyka při artikulaci příslušných hlásek. Je přítomna i porucha psaní. - Akusticko mnestická afázie projevuje se narušením jak sluchové, tak řečové paměti. Jedinec zaměňuje pořadí pořadí zvuků, slabik nebo slov, není schopen si je zapamatovat. - Senzorická afázie - zde je narušeno porozumění řeči, fonetická diferenciace. V řeči se objevují parafázie. - Sémantická afázie - projevuje se rozpadem početních operací a porušením dekódování logicko gramatických struktur. Hrbkova klasifikace afázií (Cséfalvay, Traubner, 1996) Hrbek zahrnoval afázie do poruch kortikálních funkcí. Mozková kůra podle něj tvoří komplex specifických analyzátorů a neuroefektorů. Vycházel z toho, že centrálním integrátorem faktických funkcí je proprioceptivně logestetická oblast (PL). Základní fyziologický mechanismus řeči tvoří podle Hrbka funkce soustavy šesti korových okrsků : 1, Proprioceptivně logestetický okrsek (PL) je hlavním programátorem vnitřní řeči, iniciuje spontánní řeč. Je tedy ústředním integrátorem fatických funkcí vůbec. 2, Proprioceptivně grafestetický okrsek (PG) tvoří plán písma a realizuje logestetické a optické podněty. 3, Logomotorický okrsek (LM) řídí výkonnou část mluvené řeči. 31
4, Grafomotorický okrsek (GM) řídí výkon písma. 5, Akustický okrsek (A) slouží k vnímání slyšené mluvy. 6, Optický okrsek (O) slouží k vnímání písma. Základní výkony řeči je možno podle Hrbka schematicky vyjádřit jako vybavování dynamických stereotypů v různých oblastech a spojeních. - spontánní řeč PL LM - porozumění řeči A PL - spontánní psaní PL PG GM - psaní diktátu A PL PG GM - porozumění čtenému O PL - čtení nahlas O PL - LM - opakování slyšeného A PL LM - opisování s porozuměním O PL PG GM - mechanické opisování O PG GM Hrbek dále dělí poškození na nukleární a disjunktivní. Nukleární poškození vznikají pokud jsou narušeny okrsky jednotlivých kortikálních oblastí. Disjunktivní poškození vzniká při porušení spojů mezi jednotlivými kortikálními analyzátory. Přínosem Hrbkovy i Lurijovi koncepce je, že se zabývali změnami kognitivních gnostických procesů CNS jako celku, nejen řečovými deficity. Olomoucká klasifikace (Čecháčková, 2003) Toto dělení se používá na Neurologické klinice FN v Olomouci. Jsou zde zahrnuty některé prvky Hrbkovy teorie a dlouhodobé zkušenosti s diagnostikou a terapií osob s afázií. Tyto zkušenosti se opírají o moderní zobrazovací metody užívané během posledních deseti let. Tato klasifikace vychází z lokalizace léze v určitém mozkovém bloku, která je charakterizována specifickými symptomy. 32
- Expresivní afázie Vzniká při lézi frontálního laloku a při lézi na parietofrontálním a frontotemporálním pomezí. Těžkosti se projevují v utváření jednotlivých slov a větném vyjádření (parafrázie). Jedinec mluví pomalu, řeč je neplynulá. Podle typu deformace slov můžeme odvodit stupeň postižení. Je narušeno rozumění mluvené řeči, ale pokud hovoří více lidí, projevuje se porucha chápání mluvené řeči. - Integrační afázie Vzniká při lézi parietálního laloku nebo parietotemporálního a parietofrontálního pomezí. U této afázie je charakteristický Gerstmannův syndrom. Dále je narušena schopnost čtení, spontánní kresby či kreseb na příkaz. Jedinec si obtížně vybavuje slova, rozumění mluvenému slovu porušeno není, ale může obtížněji chápat složitější mluvní celky. - Percepční afázie Vzniká při lézi zadní části horního temporálního závitu a temporoparietálního pomezí. U tohoto typu afázie převažuje narušení dekódování a rozumění řeči. Může být přítomen překotný tok řeči (tzv. logorhea), ale ne vždy. Pokud je toto postižení těžké, nerozumí pacient buď jednotlivým slovům nebo nerozumí vůbec a ani své vlastní řeči. Často se objevují neologismy, perseverace. Je narušena grafie, lexie i kresba. - Amnestická afázie Vyskytuje se u lézí v parietálním laloku, je nejlehčím typem afázie. Řeč je latentní (vyskytují se prodlevy), kdy se jedinec rozpomíná na daný pojem. Objevují se anomie (poruchy pojmenování), sémantické parafázie (místo pojmenování předmětu, opíše afatik jeho funkci). V lehčí formě je přítomna porucha grafie (vynechávání písmen, opomnění interpunkčních znamének, věty bývají nedokončené).není porušeno rozumění mluvené řeči. Amnestická afázie se může vyskytovat samostatně, nebo je součástí i jiných typů afázie. 33
- Globální (totální) afázie Patří mezi nejtěžší poruchy postihující všechny kortikální funkce. Pacient je dezorientovaný ve všech směrech, nerozumí mluvené řeči a ani sám není schopen mluvit. 3 DIAGNOSTIKA A TERAPIE AFÁZIE Logopedická diagnostika je součástí komplexní diagnostiky afázie ve spolupráci s neurologem, klinickým logopedem, popřípadě neuropsychologem. Opírá se o výsledky lékařského a psychologického vyšetření. Je zde propojen jak diagnostický, tak i terapeutický proces v oblasti řečové komunikace. 3.1 Diagnostika Diagnostika pro vyšetření afázií probíhá pomocí klinického vyšetření nebo standardizovaných testů. V současné afáziologii se setkáváme s oběma způsoby diagnostiky afázií. Diagnostika afázií může být stanovena i bez použití speciálních testů (Wallesch, in Cséfalvay, Traubner, 1991). Klinické vyšetření afázií klade vysoké nároky nejen na pacienta, ale i na vyšetřujícího. Ten musí být nejen empatický a vcítit se do pacientových pocitů, ale hlavně i ohleduplný a taktní.navážeme kontakt s pacientem a vytvoříme atmosféru, ve které se bude cítit uvolněně a příjemně. Podle možnosti a celkového stavu pacienta provedeme orientační, nebo podrobné vyšetření, na jehož základě určíme o jaký typ afázie se jedná a jak těžké je postižení řečové komunikace. Poté stanovíme plán terapie. Je nezbytné zapojit rodinu a blízké okolí pacienta. Symptomatiky některých druhů narušené komunikační schopnosti je velmi podobná afázii. V expresivní řeči jsou to zejména poruchy artikulační složky. Důležitá je tedy diferenciální diagnostika. Je třeba odlišit afázii od dysartrie. U dysartrie nebývají porušeny symbolické fatické funkce (grafie, lexie, gnozie, kalkulie atd.)jde o poškození v různých úrovních CNS. Vždy se jedná o poruchu mluvní motoriky, 34