Vliv ADHD na vybrané psychické funkce, životní dovednosti a kvalitu života u klientů léčících se ze závislosti v terapeutických komunitách: představení designu realizované studie Čablová, L. & Miovský, M. Neuropsychiatrické fórum 2014, 25. 4. 2014, Praha Grantová podpora: GAČR 14-07822S
Úvod ADHD u dospělých pacientů je velmi aktuální téma a představuje závažnou komorbiditu v léčbě závislosti na návykových látkách. Symptomy ADHD u dospělých můžeme diagnostikovat nejen v oblasti kognitivních a exekutivních funkcí, ale také v oblasti sociálního a emočního života jedince. Současné studie ukazují, že dospělí pacienti s ADHD vykazují vyšší míru stresu, úzkosti a poruch nálad než dospělí bez diagnózy ADHD (Hirvikoski et al., 2009; Lackschewitz et al., 2008) Další výzkumy naznačují vyšší zranitelnost mladých lidí s příznaky ADHD ve vztahu ke kouření, užívání alkoholu a nelegálních látek současně referují o nich jako prostředku k sebe-medikaci a zdůrazňují potřebu včasné diagnostiky a léčby této komorbidity (Gudjonsson et al., 2012). Tyto symptomy mohou dále zásadním způsobem ovlivnit schopnost a možnosti pacienta se adekvátně adaptovat, zvládnout a přiměřeně profitovat z léčebného modelu v daném zařízení. strana 2
Proč právě terapeutická komunita? Terapeutická komunita je specializované rezidenční zařízení zaměřené na léčbu vedoucí k abstinenci a na sociální rehabilitaci. De Leon (2000) popisuje současný model komunit jako program residenční léčby účelně využívající skupinu k facilitaci sociální a psychosociální změny v chování jedince. Zejména tento faktor může hrát významnou roli ve zvládání a profitu z léčby u pacientů s ADHD, jež mají narušené kognitivní funkce, odlišné behaviorální projevy a obecně snížené adaptační mechanismy a sociální dovednosti. V prostředí TK lze zřetelně vidět specifické symptomy ADHD v konkrétních sociálních situacích a interakcích (ve vztahu k personálu, systému dodržování pravidel, či ostatním klientům). Toto prostředí je proto vhodné na diagnostiku, neboť zde klient stráví dostatečně dlouhou dobu (standardní léčba trvá 6-18 měsíců) a současně je zde přiměřené množství podnětů (ze strany personálu i ostatních klientů) a způsobů, jak ověřit osobnostní progres jedince. strana 3
Cíle studie Prozkoumat vazbu mezi ADHD u dospělých pacientů léčících se ze závislosti na návykových látkách v TK a specifickými deficity kognitivních a exekutivních funkcí Provést diferenciální diagnostiku u pacientů s ADHD Ověřit diagnostické nástroje vhodné pro další výzkum této poruchy Ověřit potřebnost vývoje specifického psychologického tréninkového modulu pro tyto pacienty, schopný efektivně kompenzovat deficity spojené s ADHD syndromem a zvýšit tak u nich efekt léčby. strana 4
Výzkumné otázky Jsou negativní vlivy na sledované psychické funkce konzistentní s vytvořeným teoretickým modelem nebo se od něj v některých oblastech liší? Pokud ano, v jakých a jak výrazně? Jsou výsledky získané diagnostickými nástroji a klinickým vyšetřením u pacientů konzistentní? Pokud nikoli, které testy vykazují odchylky, jaké a jak výrazné? Jak výrazné je narušení vybraných testovaných psychických funkcí u pacientů s diagnostikovaným ADHD oproti souboru bez ADHD? Existuje průkazný vztah mezi diagnózou ADHD, výsledky použitých testů a vyšetření a očekávanými dopady v oblasti komplikací a behaviorálních projevů pacienta v průběhu léčby? Mají zjištění negativní projevy vztah k diagnóze ADHD? Liší se psychologický profil mezi uživateli stimulancií a opiátů ve vztahu k frekvenci výskytu ADHD a nacházíme v něm oporu pro očekávaný vyšší výskyt ADHD u uživatelů stimulancií (vztah k modelu automedikace stimulancii u podskupiny pacientů s ADHD)?
(administrováno personálu TK). Předpokládáme také u skupiny pacientů s ADHD vyšší procento vypadnutí z programu (drop-out) z důvodů, majících vztah k symptomům ADHD. Teoretický model vlivu ADHD na psychické funkce Obr. č. 1: Ověřovaný teoretický model vlivu ADHD na psychické funkce ADHD symptomy Negativní vliv na psychické funkce! promítající se do schopnosti zapojit se a přiměřeně profitovat z léčebného programu TK Impulzivita! Self-management Hyperaktivita! Sensation-seeking Porucha pozornosti! Problémy v komunikaci Poruchy paměti! Kvalita života, zvládání úkolů, plánování Náladovost a roztěkanost! Kvalita života Dezorganizované chování! Sociální dovednosti Nízká frustrační tolerance! Hardiness, zvládání stresu Emoční labilita, nižší sebekontrola! Hardiness, zvládání emocí, problémy ve vztazích Emotional lability is commonly seen in patients with ADHD (Banaschewski et al., 2012). ADHD is frequently accompanied by symptoms of emotional lability, such as irritability, hot
Výzkumný soubor Základní testovaný model vychází z předpokladu, že soubor pacientů s diagnostikovým ADHD v dospělosti (soubor A) se bude v uvedených parametrech odlišovat od pacientů bez těchto projevů (soubor B). Z hlediska posuzování skupiny pacientů s diagnostikovaným ADHD (soubor A) je nutné vzít v potaz všechny základní varianty ve vztahu k výskytu ADHD v dětství, dělící tento soubor na celkem 3 podskupiny: Výskyt ADHD diagnostikován v dětství ADHD diagnostikováno v dospělosti a stále jsou přítomny jeho symptomy 1. ANO NE 2. ANO ANO 3. NE ANO strana 7
náhodným výběrem (počítačový los) bude ze souboru všech terapeutických komunit s Základní oborným soubor certifikátem tvoří vylosováno všichni pacienti minimálně léčební 6 zařízení v terapeutických (přibližně polovina komunitách základního v ČR, které souboru). dosáhly na Ta Charakteristika certifikát budou následně odborné oficiálně způsobilosti. požádána o Základní souboru spolupráci. vlastnosti Předběžně TK tohoto byla informována souboru jsou o shrnuty studii v tabulce všechna č. 2. existující zařízení (10 certifikovaných komunit). Realizátoři jsou s nimi v kontaktu a informují je o přípravě projektu a po provedení losu budou vybraná zařízení oslovena Tab. č. 2: a Charakteristiky vyzvána ke spolupráci. pacientů Očekáváme léčených v udělení TK v ČR souhlasu v letech u min. 2003-2011 1/3 všech Mravčík existujících et al., 2012) zařízení, Ukazatel tj. min. 4-5 zařízení celkem 2003 účastnící 2004 2005 se následné 2006 studie. 2007 2008 2009 2010 2011 Počet komunit 17 14 12 12 11 10 10 10 10 Kapacita zařízení 238 218 183 185 169 138 160 160 158 Počet klientů 510 546 491 451 472 427 349 408 402 - z toho injekčních uživatelů 428 429 400 375 347 326 343 350 351 - toho uživatelů pervitinu 270 306 287 271 291 283 276 292 313 - z toho uživatelů heroinu 187 151 132 93 66 67 69 68 46 Průměrný věk klientů 23,4 24,2 24,9 25,1 24,2 23,8 26,6 26,7 27,2 Ve druhé úrovni již budou zahrnuti všichni pacienti oslovených a spolupracujících zařízení. Výběrový soubor tedy budou tvořit všichni nově nastupující pacienti do léčebného programu, kteří nastoupí v intervalu mezi 2.2. 2014 a 30.3. 2015 (15 měsíců). Jde tedy o jednoduchou kombinaci výběru přes instituci (TK) a metody totálního výběru (Miovský, 2006) a v případě udělení souhlasu nastupujícího pacienta, bude do studie zařazen každý nově nastupující pacient v tomto období. Předpokládaný celkový počet pacientů dle pohlaví je v tabulce č. 3. Výběrový soubor bude sestaven na základě dvoustupňové výběrové procedury. Prostý Tab. č. 3: Popis předpokládaných parametrů výběrového souboru pacientů TK Postup náhodným výběru souboru výběrem a (počítačový Základní soubor: los) bude Výběrový ze souboru I. test všech Očekávaný terapeutických III. test komun očekávaný s oborným drop-out certifikátem Klienti vylosováno zahajující léčbu minimálně soubor 6 zařízení (přibližně drop-out polovina základníh souboru). Ta budou následně v období oficiálně od 2.2. 2014 požádána o spolupráci. Předběžně byla informována studii všechna existující zařízení do 30.3. 2015(10 certifikovaných komunit). Realizátoři jsou s nim Počet klientů 502! 251! 176-164 v kontaktu a informují je o přípravě projektu 50 a % po provedení 30 losu 35 % budou vybraná zaříze - oslovena z toho injekčních a vyzvána uživatelů ke spolupráci. 438 Očekáváme klientů udělení souhlasu 219 klientů u min. 1/3 154 všech 143 existujícíc - zařízení, toho uživatelů tj. pervitinu min. 4-5 zařízení celkem 386 účastnící se následné 193 studie. 136 126 Ve druhé úrovni již budou zahrnuti všichni pacienti oslovených a spolupracujících zařízen Vzhledem Výběrový ke soubor skutečnosti, tedy budou že aktuální tvořit všichni přesnější nově statistiky nastupující k popisu pacienti parametrů do léčebného základní program
Metodika výzkumu nástroje a testové baterie Číslo testové baterie Testová baterie č. 1: Administrace 3 krát: a) vstup b) 3 měsíce c) 6 měsíců d) 9 měsíců Délka: 60 minut Název nástroje DIVA (Kooij & Francken, 2010) Testová baterie č. 2: Administrace 4 krát: a) vstup b) 3 měsíce c) 6 měsíců d) 9 měsíců SCL-90 (Derogatis, Lipman & Covi, 1976) Dotazník SOC (Antonovsky, 1993) Personal Views Survey (Kobasa, 1985; Šolcová, 1995) Change Questionnaire (Miller & Johnson, 2008) Dotazník WHO-QOL 100 (WHO, 1995; Dragomirecká & Bartoňová, 2006) Posuzovací škály CTQ - škála Connersové (Conners, 1985; Paclt et al., 2007) Délka: 110 minut Testová baterie č. 3: Administrace 1 krát: a) vstup Délka: 90 minut Výpis z dokumentace: klinická anamnéza a doplňující údaje Inteligenční test Raven Advanced Progressive Matrices (Raven et al., 1998) Dotazník EuropASI (McLellan et al., 1980) (pro druhé a třetí testování pouze škály pro aktuální stav Pouze soubor ADHD ve vybraných případech (pro kazuistickou práci): Klinický test MMPI-2 (Butcher et al., 2001) strana 9 18/05/20
Schéma testového modelu Základní soubor pacientů nastupující do léčby v TK mezi 2. 2. 2014 30. 3. 2015 Výběrový soubor pacienti nastupující do léčby v TK mezi 2. 2. 2014 30. 3. 2015, kteří udělili souhlas s účastí ve studii Vstupní testová baterie I. (aplikace do 2 týdnů po nástupu pacienta II. test (3-4 měsíce po nástupu do programu) Soubor A Soubor A Soubor B Soubor B III. test (7-9 měsíců po nástupu do programu) Administrované testované baterie: Testová baterie č. 1 Testová baterie č. 2 Testová baterie č. 3 Testová baterie č. 4 strana 10 GPS ČR 2008 Administrované testované baterie: Testová baterie č. 1 Testová baterie č. 3 Testová baterie č. 4 Administrované testované baterie: Testová baterie č. 1 Testová baterie č. 3 Testová baterie č. 4
Přínosy studie Ověření a vybrání nejvhodnějších nástrojů pro diagnostiku ADHD u dospělých pacientů v léčbě závislosti Ověření hypotézy, že je tato porucha spojena s většími komplikacemi v průběhu léčby a s horšími výsledky v léčbě. Možnost navrhnout následnou randomizovanou studii testující speciální tréninkovou terapeutickou intervenci kompenzující deficity spojené s ADHD a zvyšující tak kvalitu života a zlepšující zasažené psychické funkce. Otevření možnosti vytvořit vhodný rehabilitační program intervenci zaměřující se na dané psychické deficity, která by pomohla přispět ke zvýšení celkové efektivity léčby v terapeutických komunitách a kvality života po léčbě. Kompenzace výše uvedených deficitů u klientů s ADHD by mohla zvýšit celkový počet úspěšně dokončených rezidenčních léčeb a snížit tak společenské náklady v tomto segmentu léčby. strana 11
Limity studie Diagnostická kritéria a naše schopnost spolehlivě provést diagnostiku a dif. dg. Průběh léčby: sledování procesu i průběžných výsledků a závěru léčby (v čem přesně a jak se bude deficit u pacientů projevovat) Vysoký drop-out pacientů ale taky výsledek Rezidua užívání metamfetaminu Odlišné (?) výsledky u gamblerů Neochota a špatná spolupráce s vybranými TK Sdělení diagnózy pacientům (kdo, jak?) Pokračování projektu je v takovém případě závazek všech zúčastněných stran. strana 12
Závěr Na základě realizace studie se otevírá možnost vytvořit vhodný rehabilitační program intervenci zaměřující se na konkrétní psychické deficity pacientů, která by mohla přispět ke zvýšení celkové efektivity léčby v terapeutických komunitách a kvality života po léčbě. Prvním krokem ale musí být prověření celého konceptu a spojitosti mezi fenoménem ADHD a komplikacemi v průběhu léčby. strana 13
Literatura De Leon, G. (2000). The Therapeutic Community, Theory, Model and Method. New York, Springer Publishing. Hirvikoski, T., Lindholm, T., Nordenstrom, A., Nordstrom, A. L., & Lajic, S. (2009). High self-perceived stress and many stressors, but normal diurnal cortisol rhythm, in adults with ADHD. Hormones and Behavior, 55(3), 418-424. Gudjonsson, G. H., Sigurdsson, J. F., Sigfusdottir, I. D., & Young, S. (2012). An epidemiological study of ADHD symptoms among young persons and the relationship with cigarette smoking, alcohol consumption and illicit drug use. Journal of Child Psychology and Psychiatry 53, 304-12. Lackschewitz, H., Huther, G., & Kroner-Herwig, B. (2008). Physiological and psychological stress responses in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Psychoneuroendocrinology, 33(5), 612-624. strana 14
Děkuji za pozornost cablova@adiktologie.cz strana 15 07/11/201