ZPŮSOBUJE PROFESIONÁLNÍ EXPOZICE CYTOSTATIKŮM RAKOVINU? 1 ŠMERHOVSKÝ Z., 1 LANDA K., 2 VENCÁLEK O. 1 Centrum hygieny práce a pracovního lékařství 2 Oddělení biostatistiky a informatiky, SZÚ, Praha
Zdroje dat Retrospektivní kohortová studie využívající kombinace dat ze několika registrů. REGEX Osoby registrované v letech 1998 2008. Národní onkologický registr Nemocnost a úmrtnost na zhoubné novotvary. Český statistický úřad Úmrtnost na všechny příčiny.
Studovaný soubor Kohorta osob profesionálně exponovaných karcinogenům v letech 1998 2008 (REGEX). Výběrová kritéria Délka expozice 2 40 let Věk na začátku expozice 15 55 let První novotvar se vyvinul až 2 roky po začátku expozice Diagnóza ZN a karcinomy in situ děložního hrda Exponované podskupiny s výskytem alespoň 5 případů ZN
Studovaný soubor REGEX 1998 2008 Studovaný subset 9 194 osob 394 případů 7 217 osob 309 případů 4 766 mužů, 4 428 žen 3 940 zdravotnictví 1 511 chemický prům. 695 hutnictví 682 zpracování dřeva 308 farmaceut. prům. 3 780 mužů, 3437 žen 3 078 zdravotnictví 1 318 chemický prům. 560 hutnictví 682 zpracování dřeva 162 farmaceut. prům.
Výskyt zhoubných novotvarů v kohortě Pohlaví Pohlaví Diagnóza Muž Žena Celkem Diagnóza Muž Žena Celkem N % N % N % N % N % N % Jiný ZN kůže 27 17,0 28 18,7 55 17,8 Lymfoidní leukémie 3 1,9 2 1,3 5 1,6 Průdušky, bronchus, plíce 29 18,2 8 5,3 37 12,0 Hrtan 3 1,9 1 0,7 4 1,3 Prs 1 0,6 36 24,0 37 12,0 Varle 4 2,5 4 1,3 Kolorektální karcinom 22 13,8 13 8,7 35 11,3 Non-hodgkinův lymfom 3 1,9 1 0,7 4 1,3 Prostata 18 11,3 18 5,8 Jícen 1 0,6 1 0,7 2 0,6 Štítná žláza 13 8,7 13 4,2 Tenké střevo 2 1,3 2 0,6 Ledvina 8 5,0 3 2,0 11 3,6 Slinné žlázy 1 0,6 1 0,7 2 0,6 Tělo děložní 10 6,7 10 3,2 Játra 2 1,3 2 0,6 Vaječník 8 5,3 8 2,6 Vulva 2 1,3 2 0,6 Dutina ústní 6 3,8 1 0,7 7 2,3 Hodgkinova nemoc 2 1,3 2 0,6 Žlučník a žluč. cesty 3 1,9 3 2,0 6 1,9 Myeloidní leukémie 1 0,6 1 0,7 2 0,6 Slinivka břišní 4 2,5 2 1,3 6 1,9 Hemorhagická trombocytémie 2 1,3 2 0,6 Mezoteliom 4 2,5 2 1,3 6 1,9 Ostatní ZN nejistého či neznámého chování 1 0,6 1 0,7 2 0,6 Žaludek 4 2,5 1 0,7 5 1,6 ZN pohlavních orgánů nejistého či neznámého chování 1 0,6 1 0,7 2 0,6 Melanom 1 0,6 4 2,7 5 1,6 Mediastinum a pohrudnice 1 0,7 1 0,3 Močový měchýř 4 2,5 1 0,7 5 1,6 Oko a oční adnex 1 0,7 1 0,3 Mozek a nervová tkáň 3 1,9 2 1,3 5 1,6 Monoklonální gamapatie 1 0,6 1 0,3 Celkem 159 100,0 150 100,0 309 100,0
Porovnávání Definice exponované skupiny: 1. Hospodářského odvětví. 2. Karcinogenní expozici uvedené v REGEXU jako první karcinogen. 3. Současné expozice více karcinogenním agens ( směsím!). Ve skupině se vyskytlo alespoň 5 případů zhoubných novotvarů Definice kontrolní skupiny: Kohorta mínus exponovaná skupina.
Kumulativní přežití Doba přežití bez diagnózy: Zdravotnická povolání vs. ostatní 1,0 0,9 0,8 0,7 Ostatní povolání Zaměst. ve zdravotnictví Ostatní povolánícensorováno Zaměstnanci ve zdravotnictvícensorováno 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 Délka sledování (roky) Povolání: Počet osob: Počet případů: Ve zdravotnictví: 3 070 116 Ostatní profese: 4 117 189 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,009
Kumulativní přežití Kumulativní přežití Doba přežití bez diagnózy: Zdravotnická povolání vs. ostatní Nekuřáci Kuřáci 1,0 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Ostatní povolání Zaměstnanci ve zdravotnictví Ostatní povolánícensored Zaměstnanci ve zdravotnictvícensored 0,9 0,8 0,7 0,6 Ostatní povolání Zaměstnanci ve zdravotnictví Ostatní povolánícensorované Zaměstnanci ve zdravotnictvícensorované 0,5 0,5 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 Délka sledování (roky) 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 Délka sledování (roky) Povolání: Počet osob: Počet případů: Ve zdravotnictví : 1 753 62 Ostatní profese: 1 688 59 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,084 Povolání: Počet osob: Počet případů: Ve zdravotnictví: 1 317 54 Ostatní profese: 2 429 130 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,029 Statistická signifikance pro poolená data (Log Rank test) p = 0,005
Kumulativní přežití Doba přežití bez diagnózy: Sterilizace archivů vs. ostatní 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Ostatní profese Sterilizace archivů Ostatní profesecensorovaná Sterilizace archivů - censorovaná povolání 0,5 0 10 20 30 40 50 60 Délka sledování (roky) Povolání: Počet osob: Počet případů: Sterilizace archivů: 3 1 Ostatní profese : 7 184 304 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,0003
Kumulativní přežití Doba přežití bez diagnózy: Cytostatika vs. ostatní karcinogeny 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Ostatní karcinogeny Cytostatika Ostatní karcinogenycensorovaná Cytostatikacensorovaná 0,5 0 10 20 30 40 50 60 Délka sledování (roky) Povolání: Počet osob: Počet případů: Cytostatika 2 640 103 Ostatní karcinogeny 4 547 202 1 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,000 2
Kumulativní přežití Kumulativní přežití Doba přežití bez diagnózy: Cytostatika vs. ostatní karcinogeny Nekuřáci Kuřáci 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Ostatní karcinogeny Cytostatika Ostatní karcinogenycensorovaná Cytostatikacensorovaná 0,8 0,7 0,6 0,5 Ostatní karcinogeny Cytostatika Ostatní karcinogenycensorovaná Cytostatikacensorovaná 0 10 20 30 40 50 60 Délka sledování (roky) 0 10 20 30 40 50 60 Délka sledování (roky) Povolání: Počet osob: Počet případů: Cytostatika: 1 476 57 Ostatní karcinogeny: 1 965 64 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,004 Povolání: Počet osob: Počet případů: Cytostatika: 1 164 46 Ostatní karcinogeny: 2 582 138 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,015 Statistická signifikance pro poolená data (Log Rank test) p = 0,000 2
Kumulativní přežití Doba přežití bez diagnózy: Slévárny železa a oceli vs. ostatní karcinogeny 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Ostatní karcinogeny Slévárny železa a oceli Ostatní karcinogenycensorovaná Slévárny železa a ocelicensorovaná 0,5 0 10 20 30 40 50 60 Délka sledování (roky) Povolání: Počet osob: Počet případů: Slévárny Fe 363 27 Ostatní karcinogeny 6 824 278 Statistická signifikance (Log Rank test): P = 0,023
Riziko ZN ve zdravotnictví Coxova regrese: Proměnné HR 95,0% CI pro HR Dolní okraj Horní okraj Sig. Pohlaví (1 pro ženy) 1,32 1,00 1,74 0,052 Kal. rok narození 0,95 0,93 0,96 0,000 Kouření - kuřák 1,31 1,01 1,69 0,041 Kouření - exkuřák 1,38 0,86 2,19 0,180 Kouření - nezjišteno 0,67 0,47 0,97 0,033 Zdravotnictví 1,14 0,85 1,54 0,373
Model 2 Model 1 Riziko ZN u zdrav. personálu pracujícího s cytostatiky Proměnné HR 95,0% CI pro HR Dolní okraj Horní okraj Sig. Pohlaví (1 pro ženy) 1,23 0,95 1,61 0,121 Kal. rok narození 0,95 0,93 0,96 0,000 Kouření - kuřák 1,32 1,02 1,70 0,033 Kouření - exkuřák 1,34 0,84 2,14 0,216 Kouření - nezjišteno 0,69 0,48 0,99 0,046 Cytostatika 1,37 1,02 1,83 0,034 Pohlaví (1 pro ženy) 1,25 0,96 1,63 0,103 Kal. rok narození 0,95 0,93 0,96 0,000 Kouření - kuřák 1,33 1,03 1,71 0,031 Kouření - exkuřák 1,36 0,85 2,17 0,198 Kouření - nezjišteno 0,70 0,48 1,00 0,050 (Pouze) cytostatika 1,41 1,05 1,90 0,022 Cytostatika + ionizující záření 0,91 0,47 1,75 0,777
Závěry Validita Selekčním bias Informační bias Confounding Socio-ekonomické faktory? Kontrola věku?
Závěry Biologická věrohodnost a koherence Karcinogenita terapeutických dávek cytostatik. Přítomnost cytostatik v pracovním prostředí onkologických a některých dalších pracovišť. Prokazatelné toxické účinky profesionálních expozic u zdravotníků: Reprodukční toxicita u žen. Vývojová toxicita pro plod. Genotoxické účinky.
Závěry Konzistence Peipins A, Burnett C, Alterman T, Lalich N. Mortality patterns amog female Nurses: A 27-stata study, 1984 through 1990. American Journal of Public Health. 1997;87(í) 1539-42 Petralia SA, Dosemeci M, Adams EE, Zahm SH. Cancer mortality among women employed in health care occupations in 24 U.S. states 1984-1993. American Journal of Industrial Medicine, 1999;36:159 165. Skov T, Lynge E, Maarup B, Olsen J, Rørth M, Winthereik H.: Risk for physicians handling antineoplastic drugs. Lancet 1990;336: 1446 Skov T, Maarup B, Olsen J, Rørth M, Winthereik H, Lynge E: Leukemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. British Journal of Industrial Medicine. 1992; 49: 855-861.. Vencálek O., Šmerhovský Z., Landa K. Hodnocení zdravotních dopadů profesionální expozice karcinogenům v jednotlivých hospodářských odvětvích. Praktický lékař, 2009;6. Ratner PA, Spinelli JJ, Beking K, Lorenzi M, Chow Y, Teschke K, Le ND, Gallagher RP, Dimich-Ward H. Cancer incidence and adverse pregnancy outcome in registered nurses potentially exposed to antineoplastic drugs. BMC Nursing 2010, 9:15
Závěry Způsobuje profesionální expozice cytostatikům rakovinu? Něco na tom asi je! (Předvedené výsledky mají stále ještě předběžný charakter.)