Trombotické mikroangiopatie v intenzivní péči prvních 48h komentovaná kazuistika Kateřina Rusinová, VFN a 1.LFUK, Praha
Střet zájmů Alexion Avast
Den 1: 27-letá žena 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3 sono: volná tekutina v dutině břišní
Den 1: 27-letá žena 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3 NA SÁL! sono: volná tekutina v dutině břišní
Den 1: 27-letá žena 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3 NA SÁL! HELLP syndrom sono: volná tekutina v dutině břišní
Den 1: 27-letá žena 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3 HELLP syndrom NA SÁL! sono: volná tekutina v dutině břišní krvácení / infekce?
Operační revize peroperačně: krvácení 0 (!!!), čirý výpotek po operaci: horečka, hypertenze
Operační revize peroperačně: krvácení 0 (!!!), čirý výpotek po operaci: horečka, hypertenze typ anémie? proč kreatinin 180..290?
Dif dg. anémie Matoušek, Vokurka, Živný přednáška z patofyziologie
Odběry: schistocyty 21 promile Coombs neg bilirubin 45 retikulocyty 51 promile, LDH haptoglobin D dimery 2662 fibrinogen N
Trombotická mikroangiopatie = TMA Anémie hemolytická Coombs neg. mechanická hemolýza s fragmentací erytrocytů (schistocty) Trombocytopenie bez DIC, s normálním fibrinogenem Orgánové postižení (ledviny 50-70%, CNS 50-75%, srdce, GIT, plíce, kůže..)
Než potvrdíme diagnózu, ještě moment:... cestování/exotika? poslední menstruace? Coombs? parainfekční (HIV?) mechanická chlopeň? / maligní hypertenze?
Trombotická mikroangiopatie - historie 1924: Moschowitz Petechiae and pallor followed rapidly by paralysis in a 16yo girl with thrombosis of the terminal arterioles and capillaries 1936: Baehr TTP u dospělého (neurologické postižení) acute febrile anemia and thrombocytopenic purpura with diffuse platelet thromboses of capillaries and arterioles 1955: Gasser: HUS-D+ (dítě, typické renální postižení)
Trombotická mikroangiopatie = TMA
Trombotická mikroangiopatie = TMA 1. tromby v drobných cévách 2. hemolytická anémie s trombocytopenií 3. poškozené erytrocyty v periferní krvi
Klasifikace TMA 2016 primární sekundární Campistol, Nefrologia 2015
TTP ahus STEC-HUS závažný deficit aktivity ADAMTS13 ( 5%) Primární TMA vazba na komplement Shiga-toxin Lübeck 2011 Významný deficit (<5%) nebo zcela chybějící aktivita ADAMTS13 = dlouhé (aktivní) multimery vwf genetické defekty aktivátorů a/i inhibitorů vedou k chronické nekontrolované aktivaci komplementu E.coli alimentární nákaza hemoragický průjem u dětí ren.selhání Caprioli, Blood 2006; Zheng, Blood 2010; Moake, N Engl J Med 2002; Ruggenenti, Kidney Int 2001;
ADAMTS13: a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13 TTP Moake, NEJM 2002
ahus = glomerulární TMA lektinová cesta klasická cesta alternativní cesta C3 + Gain of Function Mutations: C3, CFB Gain of function mutace C3, CFB C3b C5-convertase C5 Trombomodulin přirozený inhibitor FH,I,MCP C5b C6 C7 C8 C9 Anaphylaxis Inflammation Thrombosis C5a Potent anaphylatoxin Chemotaxis Pro-inflammatory Leukocyte activation Endothelial activation Pro-thrombotic C5b-9 Membrane attack complex Cell lysis Pro-inflammatory Platelet activation Leukocyte activation Endothelial activation Pro-thrombotic Cell destruction Inflammation Thrombosis Noris, NEJM 2009 19
1. krok: dg. TMA Zpět ke kazuistice.. 2. krok: konzultace konzultace hematologa/nefrologa/laboratoře screen sekundárních příčin odběry: ADAMTS13!/kultivace stolice 3. krok: neodkladná léčba neprodleně plasmaferéza/ffp!!! CAVE: nepodávat trombocyty
Zpět ke kazuistice.. 1. krok: dg. TMA 2. krok: konzultace konzultace hematologa/nefrologa/laboratoře screen sekundárních příčin odběry: ADAMTS13!/kultivace stolice 3. krok: neodkladná léčba mezioborová spolupráce Usual suspects: SLE, polékové, mlg, Tx, těhotenství 2 koagulační zkumavky, 9ml krve, stočit a zamrazit k vyšetření ADAMTS13 neprodleně plasmaferéza!!! CAVE: nepodávat trombocyty mechanismus účinku: TTP: dodá ADAMTS13 ahus: dodá chybějící fa PEX u TTP+aHUS: odstraní protilátky/dysfunkční fa
postmortem 3-D CT-koronární angiogram okluze všech koronárních arterií
Zpět ke kazuistice.. 1. krok: dg. TMA 2. krok: konzultace /sek.příčina/adamts13 odběr+kultivace stolice 3. krok: neodkladná léčba plazmafereza (KI trombocytů) 4. krok: dif. dg: TTP nebo ahus?
Zpět ke kazuistice.. 1. krok: dg. TMA 2. krok: konzultace /sek.příčina/adamts13 odběr+kultivace stolice 3. krok: neodkladná léčba plazmafereza (KI trombocytů) 4. krok: dif. dg: TTP nebo ahus? Výsledky: ADAMTS13 40% zpracovány většinou do týdne TTP ahus
Léčba = 1. plazmafereza a dál? TTP - Imunosuprese ahus eculizumab eculizumab anti-c5 monoklonální protilátka Kremer Hovinga JA, Blood 2010 Legendre, NEJM 2013
kazustika hemodialýza: D2- D60 plazmaferéza: D3 D8 denně, pak 2x týdně do PLT>150 steroidy: methylprednisolon 500mg (5dní), 80mg (5dní), postupná detrakce eculizumab (Soliris): D19 (+ Avelox 14 dní + tetravax) 4 x 900 mg týdně, pak 1200 mg 2x měsíčně antihypertenziva: metoprolol 200 mg, perindopril 4mg, furosemid 250 mg, doxazosin 4mg heparin, ASA 100 mg
Follow-up D120 diuréza 2,4l/den, bez diuretik Lab: kreatinin 118umol/l, PLT 122x10^9/l, Hb 116g/l, LD 4 hypertenze (perindopril)
Závěr 1 vzácné onemocnění v prostředí ICU TMA vůbec pomyslet nejdůležitější je na chybí v klinické rozvaze dg. stanovena často pozdě nespecifické symptomy podobné u řady jiných onemocnění složitá cesta k dg. není specifický biomarker
Závěr 2 TMA je život ohrožující onemocnění mikroangiopatická hemolytická anémie trombocytopenie orgánová dysfunkce časná plazmaferéza= lepší prognóza specifická léčba pro ahus (eculizumab)
Algoritmus na víkendovou službu 1. krok: dg. TMA KO, aptt, INR, schistocyty, Coombs, LD, bili, haptoglobin anémie hemolytická Coombs neg trombocytopenie trombotická mikroangiopatie orgánové postižení: CNS, ledviny, myokard 2. krok: konzultace hematolog/nefrolog/laboratoř screen sekundárních příčin (systémové choroby, polékové, mlg., Tx, těhotenství ) odběry: ADAMTS13!/kultivace stolice 3. krok: léčba neprodleně plasmaferéza!!! CAVE: nepodávat trombocyty