Návaznost a koordinovanost aktivit ucelené podpory návratu osob po CMP do aktivního a pracovního života Metodika
Obsah Úvod... 3 Současná situace... 4 Ucelená podpora osob po CMP a její podstata... 4 Proces intervence v rehabilitačním zařízení... 4 1. Multidisciplinární diagnostika... 4 2. Vytvoření portfolia klienta... 4 3. Vytvoření individuálního plánu... 4 4. Poskytnutí podpory... 5 5. Průběžná komunikace a reevaluace... 5 6. Ukončení intervence... 5 Proces kompletní rehabilitace... 6 1. Akutní fáze... 6 2. Postakutní fáze... 7 3. Fáze návratu k aktivnímu, samostatnému a produktivnímu životu... 8 Závěr... 10
Úvod Návrat osob po CMP do aktivního a pracovního života může být dlouhý a komplikovaný proces. Pro osoby, na kterých CMP zanechala výrazné a dlouhodobé následky, je téměř nemožné zmiňovaného návratu docílit vlastními silami a právě zde nastupuje potřeba odborné pomoci. Cílem metodiky je popsat proces rehabilitace, který umožní osobám po cévní mozkové příhodě navrátit se zpět do aktivního a produktivního života. Správná koordinace podpůrných a rehabilitačních aktivit, návaznost péče a pokrytí všech aktuálních potřeb klienta, umožní dosáhnout maximální možné rekonvalescence a minimalizovat čas, po který osoba po cévní mozkové příhodě potřebuje péči odborníků. V rámci rehabilitace po cévní mozkové příhodě neznamená pojem rekonvalescence pouze obnovení poškozených funkcí, ale hlavně schopnost využít těchto funkcí v běžném životě postarat se o svou osobu, domácnost, vrátit se do zaměstnání a aktivně trávit svůj volný čas. Zároveň využití jednotlivých funkcí v běžném životě vede k jejich přirozenému zlepšení a prevenci dalších negativních změn vzniklých z důvodu neaktivity klienta. Úspěch snažení odborníků záleží na mnoha faktorech a jejich vzájemné koordinaci. Faktory, které mohou ovlivnit úspěch či neúspěch celého rehabilitačního projektu jsou: správné zacílení péče koordinace činnosti jednotlivých odborníků a pokrytí veškerých potřeb osoby po CMP, návaznost jednotlivých služeb.
Současná situace V současné době lze sledovat několik problémových oblastí přímo souvisejících s procesem návratu osob do aktivního a pracovního života a procesem rehabilitace: Neinformovanost veřejnosti, klientů i odborníků. Omezená spolupráce organizací pracujících s osobami po cévní mozkové příhodě a s tím související nedostatečná návaznost péče, což dále způsobuje stagnaci klientů a jejich upoutání klientů v domácím prostředí (podpora pasivity klientů), fixaci nesprávných návyků a ztrátu pracovních návyků a samostatnosti. Nedostatek služeb zahrnujících dostatečně intenzivní sociální rehabilitaci. Ucelená podpora osob po CMP a její podstata Pojem ucelená podpora lze vnímat ve dvou rovinách. První z nich zahrnuje poskytnutí ucelené podpory klientovi v rámci jednoho pracoviště ( Proces intervence v rehabilitačním zařízení ), druhá znamená koordinaci a návaznost služeb, které dovedou klienta od nemocničního lůžka až k návratu do aktivního života ( Proces kompletní rehabilitace ). V obou případech však platí, že jednotlivé kroky procesů by na sebe měly navazovat, následovat v logickém sledu a podporovat efektivitu poskytované péče. Proces intervence v rehabilitačním zařízení 1. Multidisciplinární diagnostika Každý ze členů multidisciplinárního týmu provede vstupní diagnostiku, jejímž výsledkem je zmapování současného stavu klienta, specifikace problémových oblastí a silných stránek a návrh zaměření a cílů terapie ve své oblasti. 2. Vytvoření portfolia klienta Portfolio klienta je formulář, ve kterém jsou stručně shrnuty výsledky diagnostiky jednotlivých pracovníků multidisciplinárního týmu (hlavní zjištění, dílčí cíle a plány jednotlivých oborů) a definici silných a slabých stránek klienta, tak aby byly jednoduše dostupné a srozumitelné všem členům týmu a jejich prostudování je časově nenáročné. 3. Vytvoření individuálního plánu Na základě výsledků jednotlivých diagnostik a konzultace s klientem je vytvořen individuální plán klienta. V individuálním plánu je definováno, čeho by chtěl klient v daném rehabilitačním programu dosáhnout. Cíle individuálního plánu by měly splňovat pravidlo SMART (specifické - konkrétní, měřitelné, dosažitelné, realistické, termínované).
Stanovené cíle musí vycházet z klienta (nemají být stanovené odborníkem). Odborník cíle klienta konzultuje a případně navrhne úpravu (tak aby splňovaly pravidlo SMART), dále dodává plán, jak stanovených cílů dosáhnout (jednotlivé kroky terapie, stanovení členů multidisciplinárního týmu a oblastí jejich činnosti). Takto stanovené cíle podpoří motivaci klienta, zajistí propojení rehabilitace s reálným životem klienta a pomohou nastavit systematický postup rehabilitace vedoucí k návratu do aktivního života. S individuálním plánem by měli být seznámeni všichni odborníci, kteří s klientem pracují. 4. Poskytnutí podpory Dále je klientovi poskytována podpora dle individuálního plánu, veškeré podpůrné aktivity by od počátku měly směřovat k dosažení stanovených cílů. Je vhodné, aby při poskytování podpory spolupracovali všichni odborníci lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psychoterapeut a sociální pracovník. Začlenění všech odborníků do procesu rehabilitace od jejího počátku, včetně psychoterapeuta a sociálního pracovníka, a koordinace jejich činnosti je podstatná pro kontinuální zlepšování jednotlivých funkcí a jejich následné využívání v běžném životě tedy pro dosažení takového výstupu podpůrného procesu, který pozitivně ovlivní běžný život klienta. 5. Průběžná komunikace a reevaluace Průběžná komunikace mezi jednotlivými odborníky ohledně pokračování v dosahování stanovených cílů a případné následné přizpůsobení terapie či upravení individuálního plánu probíhá kontinuálně a vždy v případě potřeby. Průběžná reevaluace probíhá společně s klientem a následuje ji pokračování v dosavadním postupu či úprava plánu. 6. Ukončení intervence Před ukončením intervence proběhne zhodnocení individuálního plánu a dosažení jednotlivých cílů. Při ukončení intervence je zásadní zajištění dalšího postupu klienta pobytová rehabilitace, denní stacionář, rekvalifikace, tréninkové pracovní místo či nástup do zaměstnání a další.
Proces kompletní rehabilitace Klient po cévní mozkové příhodě prochází různými fázemi rehabilitace. Každá z těchto fází by měla mít jinou náplň i cíl a postupně by měly dovést klienta až k nezávislosti na zdravotní a sociální podpoře. Pro to, aby se podařilo tohoto konečného cíle dosáhnout, je však nutná návaznost jednotlivých fází, jejich správné zacílení a poskytnutí takové podpory, která reaguje na aktuální stav klienta a sleduje jeho celkové potřeby (zaměření pouze na zdravotní stav je v tomto případě nedostatečné). Níže jsou popsané jednotlivé fáze rehabilitace a potřeby klienta, které by měly být v těchto fázích uspokojeny za pomoci multidisciplinárního týmu. Neopominutí žádné z níže zmíněných potřeb zajistí maximální efektivitu a koordinaci celé péče, naopak opominutí některé ze složek může způsobit neúspěch celého procesu. 1. Akutní fáze Klient Do této fáze spadá klient od momentu stabilizace životních funkcí do přibližně měsíce až dvou po mozkové příhodě. V tomto období dochází stále k výrazným změnám celkového stavu. Okamžitá rehabilitace a vzdělávání však zabrání vzniku sekundárních komplikací, patologických pohybových vzorců a podmiňuje návrat funkcí. Zařízení poskytující podporu: Nemocnice a kliniky hospitalizace Multidisciplinární tým: Neurolog, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovník. Potřeby klienta 1. Udržení stabilizace funkcí 2. Rehabilitace rozvoj funkcí, prevence sekundárních změn fyzioterapie, ergoterapie, logoterapie 3. Psychická podpora a optimalizace duševního stavu 4. Informace: o současném stavu (lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut), o tom, co klient může udělat pro svůj stav polohování, cvičení, léčba (lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut), o kompenzačních pomůckách (ergoterapeut), o dalším postupu rehabilitace (sociální pracovník, lékař) o možnostech čerpání sociální podpory 5. Zajištění návazné péče (sociální pracovník, rodina)
Popis podpory a služeb Medikace Polohování Udržení plného kloubního rozsahu Optimalizace svalového tonu Podpora aktivního pohybu Podpora soběstačnosti Vzdělávání správné návyky, začlenění polohování do celého dne Poradenství sociální poradenství 2. Postakutní fáze Klient Stav klienta je již stabilizovaný, stále však dochází k výrazným změnám v jednotlivých funkcích, fyzický a kognitivní stav se vyvíjí. Tuto fázi rehabilitace je vhodné zaměřit na maximální podporu návratu jednotlivých funkcí, tedy na maximálně intenzivní rehabilitace, zejména zdravotnického rázu a trvá do 6 12 měsíců po příhodě. Tato fáze bezprostředně navazuje na fázi předcházející. Zařízení poskytující podporu: Rehabilitační ústavy, lázně, denní stacionáře. Multidisciplinární tým: Neurolog, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovník. Potřeby klienta 1. Stabilizace duševní kondice medikace, terapie 2. Rozvoj poškozených funkcí Fyzických Kognitivních 3. Opětovné využívání poškozených funkcí při běžných činnostech 4. Udržení úrovně zachovaných funkcí a návyků (tělesná kondice, tolerance únavy, aktivní denní režim, odpovědnost a povinnosti) 5. Podpora soběstačnosti a samostatnosti 6. Zajištění návazné péče/programu Popis podpory a služeb Medikace botulotoxin, antidepresiva
Trénink aktivního pohybu horních a dolních končetin, stability, mobility, koordinace, jemné motoriky, čití, kognitivních a řečových funkcí (dle individuálních potřeb klienta) fyzioterapie, ergoterapie, logopedie. Psychoterapie Trénink praktických denních a pracovních činností Podpora samostatné aktivity zapojení do terapie, samostatná práce Specifikace konkrétních cílů klienta a jejich systematické dosahování. Poradenství sociální, terapeutické návazný program, vzdělávání 3. Fáze návratu k aktivnímu, samostatnému a produktivnímu životu Klient V této fázi již začíná být zřejmé, jak bude vypadat konečný stav klienta. Stále dochází ke zlepšování jednotlivých funkcí, ale tyto funkce by již měly být využívány v maximální možné míře v běžném životě. Pokud se tak nestane, hrozí postupné zhoršování funkcí z důvodu jejich nevyužití. Tato fáze bezprostředně navazuje na fázi předcházející prevence ztráty pracovních a sociálních návyků. Zařízení poskytující podporu: Denní stacionáře, ambulantní rehabilitace, psychoterapeutická ambulance, neziskové organizace, organizace podporovaného zaměstnávání, rekvalifikační programy, tréninková pracovní místa. Multidisciplinární tým: Neurolog, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovník, pracovní konzultant (odborník podporovaného zaměstnávání), rodina. Potřeby klienta 1. Další rozvoj fyzických a kognitivních funkcí 2. Návrat k produktivní aktivitě zaměstnání, dobrovolnictví 3. Návrat k aktivní výplni volného času zájmové činnosti, sport, styk s přáteli 4. Dosažení samostatnosti 5. Opětovné získání osobní svobody, možnosti volby a kontroly svého života 6. Vyrovnání se s omezením Popis podpory a služeb Trénink samostatného pohybu, využití postižené končetiny, trénink soběstačnosti nácvik komunikace (dle individuálních potřeb klienta) fyzioterapie, ergoterapie, logopedie
Terénní nácvik Psychoterapie Osobní asistence Sociální poradenství hledání volnočasových aktivit, návrat ke studiu Podporované zaměstnávání Rekvalifikace Tréninkové pracovní místo Umožnění využití veškerého potenciálu rozhodování o využití příspěvku na péči, umožnění a vedení k výkonu běžných domácích činností, umožnění samostatného (či s asistentem) pohybu po exteriéru a styku s přáteli - rodina
Závěr Pro dosažení hlavního cíle rehabilitace jedince po cévní mozkové příhodě opětovného zapojení do aktivního samostatného života - nemusí být podmínkou úplný návrat poškozených funkcí. Zásadní je maximální využívání stávajících funkcí a veškerých zdrojů vedoucích k návratu k původně vykonávaným aktivitám, jejich modifikacím či nalezení aktivit nových. Pro úspěch celého procesu nestačí jen kvalitní a koordinované zapojení pomoci odborníků, ale stejnou měrou také samostatná aktivita a motivace klienta a správně cílená podpora rodiny.