OČNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY U DĚTÍ

PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI KATEDRA OPTIKY OČNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY U DĚTÍ Bakalářská práce VYPRACOVALA: Iva Dolejšková obor 5345R008 OPTOMETRIE studijní rok 2012/2013 VEDOUCÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE: Mgr. Eliška Hladíková

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Elišky Hladíkové za použití literatury a dalších informačních zdrojů uvedených v závěru práce. V Olomouci dne Iva Dolejšková

Poděkování Děkuji své vedoucí práce Mgr. Elišce Hladíkové za odborné vedení, konzultace a podnětné připomínky k bakalářské práci.

Obsah: Úvod... 5 1. Fyziologický vývoj vidění a oční patologie u dětí... 6 1.1. Fyziologický vývoj... 6 1.2. Časté oční choroby a vady... 8 2. Metodika vyšetřování... 13 2.1. Komunikace a prostředí... 13 2.2. Anamnéza... 14 2.3. Postupy vyšetřování v závislosti na věku dítěte... 15 2.4. Vyšetřovací metody... 20 2.4.1. Vyšetření zrakové ostrosti... 20 2.4.2. Vyšetření motility... 25 2.4.3. Vyšetření postavení očí... 25 2.4.4. Vyšetření fixace... 26 2.4.5. Vyšetření refrakce... 27 2.4.6. Vyšetření screeningovým přístrojem Plusoptix... 28 2.4.7. Vyšetření barevného vidění... 30 2.4.8. Vyšetření nitroočního tlaku... 32 Závěr... 35 Seznam použité literatury... 37 Seznam obrázků a tabulek... 41

Úvod Pro zpracování bakalářské práce jsem si vybrala téma Oční vyšetřovací metody u dětí. Hodnocení zdravotního stavu dětí je obecně velmi důležité, jeho součástí je i vyšetřování zraku. Zrak je naším nejdůležitějším smyslem a je důležité o něj pečovat od samého začátku, tedy již od narození. Oční vyšetření malých dětí má svůj podstatný význam právě proto, že díky správné diagnostice můžeme včas zahájit léčbu, a tak předejít závažným stavům ohrožujícím život dítěte. Měla jsem možnost vyzkoušet vyšetření zraku dětí osobně během praxe na oční a ortoptické ambulanci Fakultní nemocnice v Olomouci. Děti jsou vynalézavé, a proto způsoby jejich vyšetření ve srovnání s dospělými je nutné jim přizpůsobit. Hlavním cílem této bakalářské práce bylo vytvořit ucelený přehled jednotlivých vyšetřovacích postupů a metod u dětí, který jsem dosud postrádala. Úvodní kapitola má dvě části. První pojednává o fyziologickém vývoji vidění dítěte od novorozeneckého období přes kojenecké, batolecí až k předškolnímu a školnímu věku dítěte. V druhé části pak popisuji časté oční choroby a vady, například šilhání, tupozrakost či astigmatismus. Druhá, stěžejní část mé bakalářské práce nazvaná Metodika vyšetřování, je rozdělena do čtyř kapitol a několika podkapitol. V nich se zaměřuji na komunikaci s dětským pacientem a na prostředí, ve kterém je vyšetřováno. Nezbytnou roli při vyšetřování má též anamnéza, díky níž můžeme zjistit podstatné informace pro stanovení správné diagnózy. Dále popisuji postupy vyšetřování v závislosti na věku dítěte, zvláště význam pravidelných preventivních prohlídek. Především se věnuji konkrétním vyšetřovacím metodám vyšetření zrakové ostrosti, motility, postavení očí, fixace, refrakce, dále vyšetření screeningovým přístrojem Plusoptix, vyšetření barevného vidění a nitroočního tlaku. Práce je doplněna obrázky ilustrujícími daný postup či metodu. Poznatky, ke kterým se v průběhu práce dospělo, jsou shrnuty v závěru. Nedílnou součástí této práce je seznam použité literatury, obrázků a tabulek. 5

1. Fyziologický vývoj vidění a oční patologie u dětí Fyziologický vývoj vidění je velmi důležitý a složitý proces, který se skládá z mnoha po sobě jdoucích pochodů. Pro pediatra je podstatné, aby znal fyziologický průběh vývoje vidění u dítěte. Proto se zde zaměřuji na jednotlivá vývojová období. Hlavní součástí této kapitoly jsou oční choroby a vady u dětí, které se projevují patologickými stavy oka a tím mohou ohrozit jak zrakovou funkci oka, tak dokonce i život dítěte. 1.1. Fyziologický vývoj Vývoji oka je třeba poskytnout skutečně velkou pozornost, protože některé vady a úrazy vznikají právě v dětství. S vývojem zrakové ostrosti se současně vyvíjí i motilita očí. Pro vývoj vidění je nejkritičtějším obdobím první rok života dítěte (především první polovina). Čas ztracený v tomto období kvůli nedokonalému, pozdnímu či chybného léčebného plánu je pro vývoj vidění nenahraditelný. Dva významní neurofyziologové Hubel a Wiessel zkoumali na Harvardské univerzitě fyziologický vývoj vidění na koťatech a opicích. Za tyto poznatky byli oceněni Nobelovou cenou. Na základě výsledků jejich výzkumu se změnil pohled na řešení vrozených a získávajících se patologických stavů po narození dítěte. Hubel a Wiessel přišli na důležitost odstranění všech chyb v oku do 3 měsíců po narození, aby se zrakové funkce vyvíjely normálně a aby se také správně upevňovaly monokulární a binokulární funkce. Toto období označili za tzv.,,kritickou periodu citlivosti. Z nedostatku smyslových podnětů vede oko k tupozrakosti. Proto se naprosto změnil názor na operace vrozených katarakt a glaukomů v novorozeneckém období. Operace by se měla vykonat do 8 týdnů věku dítěte. S vývojem jednotlivých částí oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center se vyvíjí zraková ostrost (tab. č. 1). [1, 2, 3] 6

Věk Zraková ostrost novorozenec 0,033 (6/180) 3 měsíce 0,166 (6/36) 1 rok 0,3 (6/20) 3 roky 0,6 (6/9) 5 let 0,8-1,0 (6/9 6/6) 7-17 let 1,0 (6/6) Tab. č. 1 - Vývoj zrakové ostrosti [3] Novorozenecké období Oko novorozence je vyvinuté z velké části už po narození. První dny po porodu má dítě periferní (skotopické) vidění. Dítě v novorozeneckém věku neumí ještě sledovat a ani fixovat zrakové podněty. Na zrakové podněty reaguje konjugovanými pohyby očí versemi. V prvních dvou týdnech novorozenec vnímá pouze světlo a tmu, vidění není lepší než 0,02 tedy 1/50. Ve 2. týdnu se objevuje fotopické vidění. V průběhu 3. 4. týdne se vyvíjí monokulární fixační reflex. Fixace je nepravidelná a trhavá. [4] Kojenecké období Ve 2. měsíci se již objevuje binokulární fixace. Ve 3. měsíci dozrává foveola a dochází ke změně centrální fixace na nepravidelnou foveolární fixaci. Vyvíjí se disjunktivní pohyb očí vergence (konvergence do blízka a divergence do dálky). Ve 4. měsíci je zcela vyvinuta akomodace. Vzniká základ akomodačně-konvergenčního reflexu, který je důležitý hlavně pro vývoj binokulárního vidění, ale též k vývoji refrakce. V 6. měsíci je dokončen vývoj fovey a vyskytuje se fúzní reflex. V dalších měsících vzniká přechod z monokulárního vidění na binokulární vidění. Jednoduché binokulární vidění není vrozené, ale vyvíjí se postupně. [4] Batolecí období V 9. 12. měsíci se vyvíjí prostorové a hloubkové vidění dítěte. Do dvou let se upevňuje akomodace a konvergence a ve třech letech je ukončen vývoj všech reflexů. [4, 5] 7

Předškolní období Ve čtyřech letech zraková ostrost téměř dosahuje hodnot dospělých jedinců. Do šesti let se upevňuje a zdokonaluje prostorové a hloubkové vidění, stabilizují se reflexy. [5] Školní období U dítěte ve školním věku se vidění dále mění v prepubertě a pubertě ve vztahu k celkovému růstu (roste i bulbus). Zvětšuje se předozadní rozměr oka, a tak dochází k myopizaci. [4] 1.2. Časté oční choroby a vady Oční choroby a vady se u dětí projevují patologickým postavením bulbu, poklesem zrakové ostrosti a změnami na předním segmentu oka i na očním pozadí. Trvalé šilhání vede k snížení zrakové ostrosti a pokles zrakové ostrosti vede naopak k šilhání. Postavení očí a zrakovou ostrost mohou ovlivnit různé patologické stavy. Snížení zrakové ostrosti, a to i na jednom oku, je závažným důvodem pro návštěvu očního lékaře, kde se podrobným vyšetřením odhalí příčiny a zabezpečí se potřebná léčba. Patologické stavy oka jsou hrozbou pro zrakové funkce a mohou ohrozit i život dítěte. Nalezení a vykorigování refrakční vady zmenšuje riziko možných defektů jako strabismus a amblyopie, zlepšuje zrakovou ostrost a binokulární vidění. Refrakční vady postihují asi 2/3 populace. V 10 % jsou refrakční vady křivkové a indexové odchylky, v 90 % jsou refrakční vady osové (axiální) odchylky. U dětí se refrakce mění s věkem, postupně dochází k emetropizaci (snižování refrakční vady). U dětí se refrakce mění s věkem, postupně dochází k emetropizaci. Za praktickou emetropii se pokládá hodnota refrakce - 0,25 až do + 1,0 D. Mezi nejčastější refrakční vady u dětí patří hypermetropie. Děti do 5 let věku mají většinou hodnotu refrakce do + 3,0 D, u dětí od 6 do 8 let věku se hodnota refrakce pohybuje do + 1,5 D. Myopie se u dětí nevyskytuje tak často. Častou vadou je také astigmatismus, který se objevuje zhruba u 65 % dětské populace. V případě, že nejsou tyto vady včas zjištěné a léčené, způsobují u dětí tupozrakost. Jestliže se tupozrakost neodstraní nejpozději do 10 let, zůstává zraková ostrost trvale zhoršena. 8

Oční (refrakční) vady zjišťujeme při pravidelném vyšetření zrakové ostrosti, jestliže zjistíme horší vízus, následuje oftalmologické vyšetření (měření refrakce oka). Je velice důležité trvalé pozorování dítěte. Rozložení refrakčních vad v naší dětské populaci je takto: 75 % dětí má refrakci od 0,0 D do + 1,75 D, 22 % dětské populace má refrakci od - 4,0 do + 4,0 D a 3 % populace dětí má refrakci vyšší než +/- 4,0 D. [3, 5, 6, 7] Choroby oka Strabismus Šilhání je poměrně častou vadou u dětí a vyskytuje se u 5 7 %. Nejedná se o refrakční vadu. Je důsledkem poruchy svalové koordinace senzorického a centrálního nervového systému očí. Strabismus se u dětí vyskytuje už v novorozeneckém a kojeneckém období. Zašilhávání do jednoho roku dítěte je normálním projevem, protože se teprve vyvíjí souhra obou očí dohromady. Kdyby bylo šilhání neléčeno, vedlo by k tupozrakosti, ztrátě prostorového vidění a kosmetickému defektu. V první řadě je důležité zjistit dioptrickou vadu, která se zpravidla se šilháním pojí, a správně ji vykorigovat. Dítě musí korekci nosit nepřetržitě i při sportech. Také je velmi důležitá prevence a léčba tupozrakosti, která se u šilhání vyskytuje. [6, 8, 9, 10] Amblyopie U tupozrakosti jde o sníženou zrakovou ostrost, přičemž anatomický nález oka je naprosto v normálu. Tupozrakost se vyskytuje společně se šilháním a refrakčními vadami, ale může se objevovat i samostatně. Zvláště myopie, hypermetropie, astigmatismus a větší anizometropie zapříčiňuje u dětí tupozrakost, jestliže nejsou tyto refrakční vady včas zachyceny a korigovány. Amblyopie se objevuje u 2 4 % populace. Čím dříve se začne s léčbou tupozrakosti, tím rychlejšího a výraznějšího účinku se dosáhne. Nejčastěji se snažíme dosáhnout vyléčení tupozrakosti v předškolním věku. Amblyopie je léčitelná nejpozději do osmi let věku dítěte, pozdější léčba bývá neučinná a vízus zůstává trvale zhoršen. Léčba spočívá v okluzi vedoucího oka, aby se tupozraké oko donutilo k činnosti. Tupozraké oko je funkčně zcela slepé. U velmi malých dětí je dobré, když si rodiče jedno oko zakryjí a jdou dítěti příkladem. 9

Tupozraké oko se musí zakrýt co nejdříve. Na začátku zakrývání oka věnujeme dítěti více pozornosti a péče. Rodiče by měli chválit dítě za správné nošení okluzoru, podobně jako za nošení brýlí. Pro děti můžeme použít okluzor s obrázky, který ostatní děti obdivují. [5, 6, 10] Retinopatie nedonošených Jedná se o oboustranné postižení nezralosti sítnice a toto onemocnění je nejčastější příčinou slepoty u dětí. Mezi rizikové faktory patří nedonošenost (gestační věk nižší než 32. týdnů) a porodní hmotnost nižší než 1500 g. Retinopatie nedonošených vzniká při nesprávné koncentraci kyslíku v prostředí (inkubátoru), kde je novorozenec ošetřován. Prevencí jsou především kontroly rizikových dětí a udržování nedonošených dětí v inkubátoru jen po dobu potřebně nutnou. Vyšetřuje se vždy v mydriáze. [11, 12] Vrozená katarakta Vrozený šedý zákal může být dědičný nebo získaný (vzniká během embryonálního vývoje). Pro vrozený šedý zákal je charakteristická šedá zornice. Při vrozené kataraktě nevzniká ostrý obraz na sítnici a vyskytuje se zde těžká tupozrakost. V případě, že je zákal oboustranný, může vést až k praktické slepotě. U oboustranné katarakty je operace nutná co nejdříve po zjištění, zpravidla před 6. měsícem věku dítěte. [4, 6, 11, 13] Glaukom v dětském věku Zelený zákal je způsoben vývojovou poruchou úhlu přední komory nebo při vývojových vadách bulbu, v důsledku nádorů, zánětů a katarakt. Pro vrozený glaukom u dětí je typická neprůhledná rohovka, mnohdy není vidět ani zornička. U dětí je nejběžnějším projevem slzení a světloplachost. Do 3 let věku dítěte způsobuje zvýšený nitrooční tlak zvětšení bulbu. Pokud se zelený zákal nebude včas léčit, může dojít k těžkému poškození nervových vláken sítnice a zrakového nervu s následným poklesem zrakových funkcí až do praktické slepoty. [6, 10, 14] 10

Retinoblastom Je maligní nádor sítnice, který je vrozený nebo vzniká během prvních let života. Nejčastěji postihuje děti do věku tří let. Výskyt retinoblastomu u dětí nad 6 let věku je vzácný. Symptomem, který přivádí rodiče s dítětem k lékaři, je leukokorie (světlá zornice, šedobílá nebo nažloutlá). Onemocnění se rovněž projevuje šilháním, kvůli poklesu vidění. Retinoblastom ohrožuje dítě na životě a z tohoto důvodu je včasná diagnóza velmi důležitá. [6, 11] Vrozené vývojové anomálie Jsou skupinou vzácných postižení, která se vyskytují u nejmenších dětí. Setkáváme se zejména s abnormality rohovky, duhovky, předněkomorového úhlu a čočky. U vrozených vývojových anomálií je znatelný pokles zrakových funkcí. [6, 14] Vady oka Hypermetropie Hypermetropie neboli dalekozrakost je nejčastější oční vada, při které ohnisko dopadajících paprsků leží za sítnicí oka. Obraz tedy vzniká za sítnicí. Nejčastějším důvodem je menší předozadní délka oka (tzv. axiální osová vada) nebo snížená lomivost rohovky či čočky. Tuto vadu korigujeme spojkami (plusové čočky). Hypermetropie se objevuje u novorozenců a u dětí do deseti let, s růstem oka se vada zmenšuje a může i úplně zmizet. U předškolních dětí se určitý stupeň hypermetropie považuje za stav fyziologický. A tudíž se fyziologická hypermetropie do + 3,0 D nekoriguje, pokud jsou oči v paralelním postavení. U dětí ve školním věku se u vad vyšších než + 3,0 D předepisuje brýlová korekce. [10, 11, 15] Myopie Myopie neboli krátkozrakost je vada, při které ohnisko dopadajících paprsků leží před sítnicí oka. Obraz tedy vzniká před sítnicí. Většinou jde o vadu, kdy je předozadní délka oka větší (tzv. axiální myopie) nebo je vyšší lomivost rohovky či čočky. Tuto vadu korigujeme rozptylkami (minusové čočky). Fyziologická myopie se vyskytuje u dětí mezi 8. 12. rokem a převážně po 20. roce se už nezhoršuje. Děti 11

s nekorigovanou krátkozrakostí chodí blíže k televizi a ve škole nevidí na tabuli. U dětí se vždy předepisuje plná korekce (i s cylindry) a vyžaduje se její stálé nošení. [10, 11, 15] Astigmatismus Jedná se o vadu, která je nejčastěji způsobena nepravidelným vyklenutím rohovky nebo čočky. Obraz se tvoří v nestejných rovinách. Astigmatismus se koriguje cylindrickými čočkami. Astigmatismus je běžný u novorozenců, kojenců a také během raného dětství. Je zcela normální, že novorozenci mají cylindrickou refrakci, která nemá význam během prvních let života, protože v průběhu prvních 2 let života astigmatismus mnohem rychleji klesá. Fyziologický (malý) astigmatismus není obvykle nutno korigovat a většinou nezhoršuje zrakovou ostrost. U dětí se vždy předepisuje plná cylindrická korekce a doporučuje se její stálé nošení. [10, 11, 15, 16] Anizometropie Stav, kdy není refrakce obou očí stejná, ale je rozdílná. Anizometropie malého stupně se vyskytuje velice často, ale stejná hodnota refrakce na obou očí je spíše vzácná. Důvodem anizometropie je rozdílný vývoj refrakční vady, operace oka (např. afakie) či trauma. U vyšších anizometropií bývá porušeno binokulární vidění. Velikost anizometropie do 2 až 3 D je snášena celkem dobře a u dětí nejsou potíže ani u rozdílu 5 7 D. Snášenlivost je ale individuální a klesá s věkem. [6, 11, 15, 16] 12

2. Metodika vyšetřování V této kapitole se zaměřím na komunikaci s dětským pacientem a na spolupráci mezi dítětem, rodiči a zdravotníkem. Dále popisuji prostředí pro dětské pacienty, jak by měla být uzpůsobena čekárna i ordinace. Důležitou součástí každého vyšetření je i anamnéza. V další části kapitoly se zaměřuji na vyšetření očí a to zejména z pohledu časového pořadí preventivních kontrol zraku pediatrem. V poslední části kapitoly popisuji vyšetřovací metody u dětí. 2.1. Komunikace a prostředí Pro dětské pacienty by měla být uzpůsobena čekárna i ordinace tak, aby se dítě cítilo dobře. K tomu, aby vyšetřovací proces byl úspěšný a přinesl svá pozitiva, musí být dobrá spolupráce mezi dítětem, rodiči a zdravotníkem. Dítě by mělo být vyšetřováno v přítomnosti rodičů, nejlépe matky, protože ona je pro dítě základním zdrojem jistoty a bezpečí. Ne vždy je dítě doprovázeno rodičem, ti mohou být nahrazeni blízkou osobou (babičkou, dědečkem, event. i dalším rodinným vychovatelem). Podmínkou úspěšného průběhu všech vyšetření je dobrá příprava dítěte, kterou ovlivní především rodiče. Rodiče úzkostných a ustrašených dětí, by se měli snažit je uklidnit a povzbudit. Dětem by se měla říkat pravda, důležité je ji sdělovat s opatrností, postupně a v pravou chvíli. Každé dítě je jiné a může zareagovat odlišně. Proto bychom měli ke každému dítěti přistupovat individuálně. Určitě bychom měli dítěti vysvětlit, jak bude vypadat vyšetření, co obnáší a za jakým účelem se provádí. Doporučuje se, dítě vhodným způsobem motivovat k vyšetření a připravit na to, že vyšetření je zábava. U menších dětí je vhodné slovní projev doplnit obrázky, protože jedině tak budeme mít jistotu, že děti porozumějí smyslu slova a pochopí dané situace. Na děti bychom měli mluvit především pomalu, přiměřeně hlasitě a srozumitelně. Dále také na děti dobře působí živá a výrazná mimika a gestikulace. Cílevědomě se snažíme upoutat pozornost dítěte, pobavit ho a navázat s ním kontakt. Až pak můžeme posoudit, kdy a jaké informace se nám hodí. Dítě by nemělo v čekárně čekat moc dlouho, protože dlouhé čekání zatěžuje a vyčerpává nervový systém. Aby mělo dítě co pozorovat, je doporučeno oživit stěny čekárny obrázky s dětskými motivy. Samozřejmě je vhodné doplnit čekárnu hračkami 13

(zařídit hrací koutek), aby se dítě zabavilo. Je důležité, aby ošetřující lékař odměnil dítě za zvládnutí vyšetření, například v podobě obrázku nebo malé hračky. Tím si zajístíme, že dítě bude spokojené a že se bude těšit na další návštěvu. U vyšetření malých dětí se upřednostňuje sezení dítěte na klíně rodičů. U starších dětí je samozřejmé, že všechna vyšetření se dějí v přítomnosti rodičů, ale už jen postačí, když rodič sedí vedle dítěte nebo se nachází ve stejné místnosti. Dítě musí být před vyšetřením i během něho pozitivně naladěno. Důležité je samozřejmě také udržení pozornosti dítěte, například pomocí nápadných hraček a zvuků. Dále také můžeme upoutat zájem dítěte tím, že na něho budeme směřovat otázky už při anamnéze. U malého dítěte není lehké udržet pozornost, proto při vyšetřování musíme být v první řadě trpěliví. Na děti působí i vhodně zvolené oslovení a také správný tón hlasu. Musíme dítěti dávat jednoduché, srozumitelné a opakované informace. [17, 18, 19, 20] 2.2. Anamnéza Důležitou součástí vyšetření je anamnéza, tu můžeme dělit na rodinnou, osobní a oční. Anamnézu zjišťujeme obvykle od rodičů dítěte. Pokud se jedná o starší děti, ty by měly být schopny na otázky odpovídat samostatně a rodiče by měli anamnézu jenom doplňovat. V rodinné anamnéze se dotazujeme na dědičná onemocnění, jako je šedý zákal, zelený zákal, šilhání, refrakční vady a kongenitální malformace. Zejména tedy chceme vědět, jaké vady mají prarodiče, rodiče a sourozenci. V osobní anamnéze se ptáme na průběh těhotenství, okolnosti porodu (předčasný porod, porod císařským řezem), porodní váhu, dále na dětská infekční onemocnění, psychický stav, alergie, úrazy, operace a léky, které užívá. Měli bychom se především soustředit na onemocnění spojená s očním postižením (diabetes mellitus, hypertenze) a rovněž na celková onemocnění, která jsou provázena očními symptomy (onemocnění štítné žlázy, kloubní onemocnění a plicní onemocnění či gastrointestinální choroby). V oční anamnéze se ptáme na vidění pacienta od dětství až po přítomnost. Dále se ptáme na oční nemoci, na oční úrazy, na operace očí, na šilhání, na glaukom, na nošení brýlí (popř. kontaktních čoček) atd. Všechny získané anamnestické údaje bychom si měli pečlivě zaznamenat. [21, 22, 23, 24] 14

2.3. Postupy vyšetřování v závislosti na věku dítěte Preventivní prohlídky zraku u pediatra jsou velice důležité, protože pomocí nich můžeme včas odhalit a podchytit nezvratnou změnu v oku. Okamžitě po narození se dítě v porodnici dostává také kromě jiných doktorů do rukou očních lékařů. Ti sledují základní malformace oka, zdali se vyskytují obě oči, dále je také zajímá jejich velikost a poloha vzhledem k očnici, potom ještě barva duhovek a zornic. K primárním vyšetřením patří rovněž vybavení červeného reflexu, pupilo-motorického reflexu a kontrola očního pozadí, díky kterým se eliminují výskyty některých vrozených očních onemocnění. Časové pořadí preventivních kontrol zraku dětským lékařem byl sestaven podle předepsaného protokolu preventivní péče o děti a dospívající mládež v České republice ve věku: 4. měs. 8. měs. 12. měs. 18. měs. 3. roky a pak v opakujících se pravidelných intervalech každé 2 roky do 17 let života. Tyto preventivní kontroly předcházejí téměř všechny kritické etapy vývoje vidění dítěte, schází jen prohlídka dítěte ve 2. měsíci života. Obvykle nejkritičtějším obdobím pro vývoj vidění je prvních 6 měsíců života dítěte, kdy je dítě naprosto odkázané do rukou pediatra a je pouze na něm, aby při zjištěné nejasnosti nebo případné poruchy zrakových funkcí včas zahájil oční terapii nebo včas podchytil závažný stav ohrožující život dítěte. První rok života dítěte je velice důležitý, protože zanedbáme-li během tohoto roku dítěte péči o zrak, může to mít pro vývoj vidění dítěte nenahraditelný a vážný následek. [3, 4, 25] Případné abnormality se vyšetřují už na porodním sále. Po porodu jsou mnohdy prosáklá oční víčka, a proto samotné vyšetření očí odkládáme o pár dnů později. Novorozence nejlépe vyšetříme, když bude klidný a bude mít otevřené oči. Potom se světlo lehce dostane z oftalmoskopu do nitra oka a poté zjistíme průchodnost očních médií (vyvoláme tzv. červený reflex). Když dítě otevře oči a pozoruje náš obličej a je znatelný pohyb očí, můžeme téměř vyloučit slepotu. V prvních týdnech posuzujeme především schopnost fixovat obličej v těsné blízkosti. Také pozorujeme postavení, velikost a pohyblivost očí (bulbů), souměrnost obličeje a očních štěrbin, dále nás zajímá barva spojivky, ta by měla být růžová, a také barva bělimy - bílá, též barva a velikost zornic. [4, 9, 18] 15

Pediatr nejdříve musí sestavit velmi pečlivou rodinnou anamnézu. Jestliže se v rodině vyskytlo vážné oční onemocnění (vrozený glaukom, katarakta, atd.) nebo vysoká refrakční vada, potom by měli být rodiče s jejich dítětem co nejdříve odesláni k oftalmologovi. Nejdůležitějším úkolem pediatra při preventivních prohlídkách je správné zjištění vizu dítěte. Největší důraz je kladen na tříletou preventivní prohlídku kdy by se mělo nejdříve přijít na to, že dítě špatně vidí, aby mohla být včas předepsaná správná brýlová korekce, popřípadě zahájená pleoptická léčba (léčba tupozrakosti). Pokud je vízus chybně vyšetřen při preventivních prohlídkách, pak dochází k tomu, že dítě přichází už k oftalmologovi příliš pozdě (až kolem 7. roku života, kdy nastávají potíže s viděním ve škole). Hlavním důvodem chybně vyšetřeného vízu je nesprávné zakrytí oka. Rozhodně nenecháváme dítě, aby si zakrylo oko samo. Nejideálnější by bylo, kdyby oko zakrýval lékař nebo sestra, ale to není obvykle úplně možné. Takže se obracíme s prosbou na rodiče, aby oko velmi důkladně zakryli celou dlaní, eventuálně kartičkou, aby nikde nevznikla žádná škvíra (u nosu), kterou by dítě mohlo prohlédnout. Rodiče by neměli na zakryté oko tlačit. Když si nebudeme jistí tím, že dítě skutečně dobře vidělo, pozveme si ho znovu. Je to doopravdy důležité, protože následující vyšetření zraku je až za 2 roky, a to je poměrně dlouhá doba na to, aby se dítě už dávno léčilo. Tudíž zjišťování vízu při preventivních prohlídkách nesmíme brát na lehkou váhu a musíme přistupovat k vyšetření skutečně odpovědně. Podle doktorky Zobanové jsou k prohlídkám u pediatra doporučeny tyto vyšetřovací pomůcky papírové měřítko (na které se namalují černá kolečka o průměru 8 mm, 9 mm, 10 mm, 11 mm, 12 mm, pak papír podélně rozstřiheme a vzniklou polovinu papíru srovnáváme s velikostí rohovek) (obr. č. 1.), oftalmoskop a černobílá šachovnice (velikost čtverců 2 a 1,5 cm, vzdálenost 38 40 cm od obličeje). [3, 13] Obr. č. 1 Papírové měřítko [3] 16

Novorozenec Vyšetřujeme tupozrakost, šilhání, vrozené vývojové vady oka a centrální nervovou soustavu. Také pozorujeme postavení, polohu a velikost bulbů. Potom posuzujeme makroskopicky přední segment očí (např. třes očí neboli nystagmus). Vykonáváme reflex od očního pozadí (průchodnost očních medií), eventuálně rescreening na vrozenou kataraktu. Dále zkoušíme reakci na černobílou šachovnici. [3] Prohlídka ve 3. měsíci Použijeme doporučené vyšetřovací pomůcky + schématický obličej (o minimálním průměru 5 cm) (obr. č. 2). Sledujeme postavení a pohyb očí (nystagmus). Vyšetřujeme monokulární fixaci a pozorování pohybu na šachovnicovém vzoru nebo na schématickém obličeji. [3] Obr. č. 2 Schématický obličej [3] Další vyšetření zraku v 6., 12. a 18. měsíci Opět doporučené vyšetřovací pomůcky + černobílá šachovnice (velikost čtverců 0,8 cm, vzdálenost 55 cm od obličeje), náplasťový okluzor a schématický obličej. Vyšetřujeme fixaci na světlo, sledování nepohyblivého předmětu s vysokým kontrastem monokulárně i binokulárně (černobílá šachovnice). Vyšetření zorného pole při sledování pohyblivého nekontrastního předmětu. Zkoumáme symetrii pohybu očí ve stejném směru (verze) a v protisměrném (vergence). Sledujeme vzhled obličeje, očních víček a předního segmentu oka. [3, 4] 17

Vyšetření zraku ve 3. a 5. roce Opět využijeme doporučené vyšetřovací pomůcky, náplasťový okluzor + optotypy (obrázkové optotypy, Pflugerovy E háky nebo sada testů 3L na vzdálenost 3 m). Tady je nutná spolupráce rodičů při nácviku pojmenovávání obrázků. Vyšetřujeme symetrii pohybu očí ve stejném směru (verze) a v protisměrném (vergence). Dále vyšetřujeme zrakovou ostrost ve vzdálenosti 3 metrů (Pflugerovy háky a obrázkové optotypy). Ve třech letech zkoušíme schopnost rozlišování barev. V pátem roce zkoušíme vědomost základních barev orientačně (modrá, zelená, žlutá, červená). [3, 6, 9] Sada testů 3L Lea Gratings, Lea Hyvarinen Single symbols book, Lange test: Lea Gratings je test na vyšetření rozlišovací zrakové ostrosti pro děti od 3 měsíců do 3 let preferenční metodou (obr. č. 3). [3] Obr. č. 3 Lea Gratings [3] Lea Hyvarinen Single symbols book jsou obrázky na vyšetření rozpoznávací zrakové ostrosti pro děti od 2 let. Vyšetření se vykonává ze vzdálenosti 3 m (obr. č. 4). [3] 18

Obr. č. 4 - Lea Hyvarinen Single symbols book [3] Lange test na vyšetření spolupráce obou očí (obr. č. 5). [3] Obr. č. 5 - Lange test [3] Vyšetření zraku v dalších letech (v 7., 9., 11., 13., 15. a 17. roce) Opět doporučené vyšetřovací pomůcky, náplasťový okluzor + optotypy (Snellenovy optotypy, Pflügerovy háky nebo číslice volíme podle schopností dítěte) a Pseudoisochromatické tabulky k vyšetřování barvocitu. Vyšetřujeme zrakovou ostrost na vzdálenost 5 nebo 6 metrů. Ve třinácti letech vyšetřujeme barvocit. [3, 9] 19

2.4. Vyšetřovací metody 2.4.1. Vyšetření zrakové ostrosti Zkouška zrakové ostrosti patří mezi základní a nejdůležitější oční vyšetření dítěte. Zpravidla dítě rychle pochopí, co se po něm chce, a tak s vyšetřením není problém. Vyšetření se provádí u každého oka zvlášť a je nutné, aby nevyšetřované oko bylo perfektně zakryté, nejlépe náplasťovým okluzorem. Zakrytí oka je skutečně důležité, protože dítě ve snaze vše vědět a dobře vidět by mohlo při špatném zakrytí nevyšetřovaného oka švindlovat. U malých dětí by nás měla averze nechat si zakrýt jedno oko upozornit na to, že něco není v pořádku. Zrakovou ostrost zkoušíme nejdříve bez korekce a potom s korekcí v případě, že dítě již nosí brýle. Měli bychom počítat i s tím, že děti jsou ohromně vynalézavé a mají skvělou paměť. Je tedy dobré přeskakovat znaky nebo použít projekční optotypy. Na vyšetření zrakové ostrosti se musí dítě patřičně připravit, rodiče naučí dítě doma pojmenovávat obrázky nebo směr otočení E háku, pomocí této domácí přípravy bude vyšetření přesnější. Znaky vybíráme podle věku a schopností dítěte. U malých dětí se zraková ostrost zkouší na obrázkových optotypech. Do tří let věku dítěte zkoušíme zrakovou ostrost zhruba orientačně a zapomocí obrázkových optotypů. Nabízíme dítěti různé hračky, barevné kuličky a sledujeme reakci dítěte. U novorozenců se zraková ostrost dá hrubě vyšetřit podle reakcí zornic na světlo a pomocí metody preferential looking, která se používá i u kojenců. U kojenců a batolat se používají Cardiffovy karty, Kay pictures a Lea symboly. Od 3 roku můžeme použít Pflugerovy háky nebo Landoltovy kruhy a od sedmého roku už Snellenovy optotypy (číslice, písmena). Při vyšetřování zrakové ostrosti na blízko vyžaduje dítě pro pohodlné čtení alespoň 3x větší znaky s velice dobrým kontrastem. [3, 5, 8, 9, 11, 13, 20, 26] Preferential looking je metoda objektivního vyšetření zrakové ostrosti u dětí od 3 měsíců přibližně do 3 let. Tato metoda je považována za přesný a rychlý způsob vyšetření zrakové ostrosti u malých dětí. Princip těchto testů je založen na upřednostnění pohledu na zrakově zajímavější plochu. K těmto testům se řadí Tellerovy karty, Cardiffovy karty a Lea Gartings. Každý test má zajisté svoji stupnici kvality zrakové ostrosti a normy pro věk dítěte. [1, 16, 26] 20

Tellerovy karty (obr. č. 6) jsou určené pro děti, které ještě nerozeznávají obrázky. Podstatou tohoto testu je rozlišení dvou polí. Je zde obdélníková karta, kde jsou dvě pole, a v centru každé karty se nachází pozorovací průzor, který nám umožňuje sledovat reakci dítěte při vyšetření. Jedno pole je šedé a druhé se skládá z černých a bílých pruhů ve čtvercové mřížce. Pokud jsou děti schopny vidět pruhy, instinktivně se jejich oči vydají směrem ke vzoru, protože je to pro ně více zajímavé než pouze obyčejná šedá plocha. Jestliže děti neuvidí pruhy, bude se jim zdát, že obě dvě strany jsou bez kresby (bez černobílého šrafování), tak u těchto dětí nezaznamenáme žádný pohyb očí nebo hlavy. Rodiče si posadí dítě na klín a vyšetřující se nachází za tabulí a otvorem pozoruje pohyby očí a směr pohledu dítěte. Nejdříve začínáme s velmi velkým vzorem a postupně předkládáme jemnější vzory karet až do té doby, než zjistíme, že dítě už není schopno vzorek fixovat (bloudí očima po papíru). Takže touto metodou můžeme posuzovat okamžitou reakci dítěte na předkládané karty. [26, 27, 28] Obr. č. 6 Tellerovy karty [29] Cardiffovy karty jsou vhodné pro děti od 1 roku do 3 let. Test kombinuje principy preferential looking a mizejících optotypů. Zkoušející představuje dítěti karty, opět začíná největším obrázkem ze vzdálenosti 1 m. V testu používáme různě kontrastní pásma různé intenzity nebo využíváme obrázky (dům, auto, kachna apod.), které více zaujmou pozornost dítěte. Obrázky jsou umístěny buď v horní nebo dolní části jinak šedé karty. Vyšetřující zaznamenává nejmenší šíři podnětů, kdy dítě ještě zafixuje nebo projeví nějaký zájem o obrázek (obr. č. 7). [16, 26] 21