CESTOVATELSKÉ PRŮJMY A PROBIOTIKA

CESTOVATELSKÉ PRŮJMY A PROBIOTIKA Průjmová onemocnění patří k nejčastějším onemocněním cestovatelů, postihují až 80 % z nich. Obvykle se vyskytují u osob cestujících z vyspělých zemí do oblastí s nižší hygienickou úrovní. Mezi oblasti se zvýšeným rizikem patří zejména země tropů a subtropů, Karibik, Jižní Evropa, Izrael, Japonsko a Jižní Amerika. Důležitým faktorem pro výskyt patogenu v dané lokalitě je roční období např. období dešťů v Nepálu zvyšuje možnost nákazy Cyclosporou cayetanensis. Do skupiny se zvýšenou citlivostí k cestovatelskému průjmu patří děti mladší 6 let, osoby se sníženou žaludeční aciditou, nemocní s chronickým onemocněním trávicího traktu a nemocní s imunodeficiencí. Proto je důležité zvážit riziko zdravotních komplikací před plánovanou cestou. Příčina a průběh Průjem je definován jako vyprázdnění více než tří neformovaných stolic za den, nebo jako časté vyprázdnění řídké stolice, nebo častější a naléhavější pocit potřeby s překotnou evakuací neformované stolice a přetrvávajícím pocitem nucení. Příčina cestovatelského průjmu bývá infekce (80% bakterie, 15% viry, 5% parazité viz Tab. 1), cestovní stres (únava, ponocování, nepravidelný režim), změna ekologických poměrů a nezvyklá strava (projímavý účinek ovoce, nadbytek používaného oleje) (1). Cestovatelé bývají postiženi nejčastěji 3. - 4. den pobytu, druhá vlna přichází kolem 10. dne dle inkubační doby patogenu (tab. 1). Do skupiny cestovních průjmů jsou zahrnuta i onemocnění, která se objeví v prvních 7-10 dnech po návratu domů. O vzniku a průběhu cestovatelského průjmu rozhoduje obranyschopnost hostile, acidita žaludku, invazivita mikroorganismu spojená s destrukcí střevní sliznice, produkcí toxinů a schopnost průniku do střevní sliznice a podslizničních tkání. Infekční dávka záleží na druhu patogenu. Mezi nejrizikovější agens z hlediska počtu patogenů k propuknutí infekce patří Shigely (10-10 2 ), Giardia intestinalis (10-10 2 ), Entamoeba histolytica (10-10 2 ), kryptosporidie (1-10 3 ) a Salmonely (10 5 ). Klasifikace cestovatelského průjmu 1. AKUTNÍ Obvykle se vyskytuje 2-3 dny (max. 2-4 týdny). Původcem vzniku akutního průjmu jsou enterotoxiny, které vyvolají hypersekreci iontů a vody do střevního lumenu nebo rozvinutá invazní infekce, při které dochází k poruše vstřebávání vody. Průjmová infekční onemocnění může doprovázet horečka, myalgie, artralgie, únava, zvracení, zimnice a bolest břicha. Nejčastější patogenní agens cestovního průjmu jsou bakterie a jejich toxiny, dále pak viry a paraziti. 1

2. CHRONICKÝ Zpravidla se vyskytuje déle než 14 dní. Objevuje se ve dvou variantách a to perzistující cestovní průjem a tropická sprue. Perzistující cestovní průjem trvá déle než 3-4 týdny. Obvykle se jedná o nediagnostikovanou chronickou infekci. Kultivace stolice umožní odhalení původce a nasazení vhodné terapie. Tropická sprue je nemoc, která se převážně vyskytuje v některých rizikových zemích (Asie, Indický subkontinent, severní část Jižní Ameriky, oblast Střední Ameriky, centrální a jižní Afrika). Postihuje cestovatele s 1-3 měsíčním pobytem. Dochází k náhlé infekci, pravděpodobně protozoální, která vede k poškození kartáčovitého lemu a bakteriálnímu přerůstání. Oploštění a atrofie klků jsou důsledky infekce (1). 2

Tab. 1 Patogenní agens a klinický obraz cestovatelského průjmu Patogen Inkubační Příznaky doba enterotoxigenní E. Coli (ETEC) křečovité bolesti břicha, zřídka zvracení, bez horečky, vodnatá stolice Salmonely bolest břicha, křeče, horečka, zvracení na začátku, stolice četná, zelená (krev i hlen) Campylobacter jejuni bolesti břicha v okolí slepého střeva, horečka, zřídka zvracení, příměs krve Shigely bolesti břicha-bolestivé nucení na stolici, vysoká horečka, značná příměs krve ve stolici Enteroinvazní E.Coli horečka, stolice s krví a hlenem, bolestivé bakterie (EIEC) nucení na stolici 6-48 hod. Vibria křečovité bolesti břicha a vodnatý průjem, zvracení, nadměrná ztráta tekutin Aeromonas hydrophila gastroenteritida s lehce zvýšenou teplotou, vodnatý průjem Plesiomonas shigelloides průjem s malým objemem a občasnou příměsí krve, nižší abdominální bolest, urgence a tenezmy Yersinia enterocolitica bolesti břicha v oblasti slepého střeva, horečka, zvracení jen zřídka, stolice četná, malá příměs krve Noroviry nízká horečka, nebo žádná, zvracení jako hlavní příznak, stolice ojedinělá, vodnatá viry Rotaviry 6-48 hod. bolesti břicha spojené s meteorismem, horečka, frekventované zvracení, stolice objemná a vodnatá Giardia intestinalis bez horečky, vodnatý průjem, bolesti břicha, plynatost, zvracení Entamoeba histolytica bez horečky, nižší počet stolic (do 5), může probíhat nepoznaná, příměs krve a hlenu v stolici, bolest břicha v pravém horním kvadrantu Paraziti Kokcidie včetně kryptosporidií Isospora belli Blastocystis hominis Ascaris lumbricoides Cyclospora cayetanensis 1-2 týdny krátkodobé průjmové onemocnění, vodnatý průjem s kolikovými bolestmi břicha, nauzea, zvracení, plynatost a zvýšená teplota akutní průjem s bolestmi břicha, může trvat týdny, zráta váhy vodnatá stolice, křečovité bolesti břicha, plynatost, nevolnost, zvracení 1. fáze pocit únavy, bolest břicha, zvýšená teplota, otoky, 2. fáze zvracení, nechutenství, krvavé průjmy. dlouhotrvající vodnaté průjmy, bolesti břicha, zvracení (2,4) Poznám.:ETEC, Salmonely, Shigely a Campylobacter jejuni patří k nejčastěji se vyskytující agens. 3

Prevence Jedinou možností jak snížit vznik a rozvoj infekce je prevence. Každý cestovatel by měl dodržovat následující pravidla: 1. Výběr destinace přizpůsobit věku a zdravotnímu stavu cestovatele. 2. Potraviny s vysokým rizikem nákazy úplně vyloučit z diety (viz tab. 2) 3. Ovoce omývat pouze v balené vodě. 4. Pít nápoje pouze v originálních obalech. 5. Dodržovat zásady osobní, komunální a kolektivní hygieny. 6. Vyhýbat se neznámým povrchovým vodám (mytí, koupání, omývání končetin). 7. Koupat se v moři v dostatečné vzdálenosti od vyústění kanalizace. 8. Nechodit bos po pláži a nelehat si na holý písek. 9. Vyvarovat se kontaktu s volně se pohybujícími zvířaty. 10. Nezapomenout na očkování proti choleře před odjezdem do rizikových oblastí. Naformátováno: Odrážky a číslování Zásady lze shrnout do šesti O : obchod, originál, otevřít, oloupat, omýt, ovařit (3). Tab. 2 Vyhodnocení Potravinových rizik Potravinová rizika Nízká Vysoká Káva, čaj (horké) Zákusky Jídlo podávané s vnitřní Voda z kohoutku, kostky ledu teplotou vyšší jak 60 C Ovoce loupané konzumentem Polotvary z mořských ryb Čerstvě vytlačená ovocná šťáva Sýr, nářezy ze studeného masa Voda nasycená CO 2 Horké omáčky Chleba Saláty, syrová zelenina Voda bez CO 2 stáčená do lahví Mléko Máslo Produkty pouličních prodavačů Terapie 1. REHYDRATACE Mezi hlavní známky dehydratace patří snížený turgor kožní, hmotnostní úbytek, hluboký a zrychlený dech, osychající sliznice, oligurie, klidová tachykardie, hypotenze, zmatenost a malátnost (3,4). Podle závažnosti dehydratace volíme perorální či intravenozní formu rehydratačního roztoku. a) Perorální forma Roztok ORS (Oral rehydratation solution) dle SZO: Složení Dávka pro dospělé (g) Dávka pro děti (g) Natrii chlorati 3,5 2,4 Natrii hydrogencarbonici 2,5 1,7 Kalii chlorati 1,5 1,1 Glucosi 20,0 27,0 Aqua Do 1 l převařené vody Do 1 l převařené vody 4

Domácí příprava: Smísit 8 lžiček cukru, 1 lžičku soli, šťávu z 2 pomerančů nebo grepů (obsah draslíku) a rozpustit v převařené vodě do 1l. Dávka pro dospělého 250-500 ml za hodinu, dávka pro děti 125-250ml za hodinu (3). b) Intravenózní forma Tato aplikace je nezbytná při těžké dehydrataci. Podávají se solné roztoky jako fyziologický roztok, Hartmannův roztok a Ringerův roztok. U dětí se připravuje roztok z 5-10 % glukózy s přidáním chloridu draselného a chloridu sodného (3,4). 2. DIETA Dieta by měla obsahovat lehce stravitelné potraviny, jako jsou rýžové polévky, bramborová kaše, suchary, piškoty, banány nebo strouhaná jablka. Postupně se strava doplňuje o vývary z libových mas, kuřecí maso. I po vymizení klinických příznaků by se měl pacient vyhnout tučným a kořeněným jídlům, čokoládě, alkoholu a nadýmavé zelenině (2,4). 3. NESPECIFICKÁ TERAPIE Před průkazem patogenního agens se doporučuje zahájit léčbu střevním adsorbens, které díky své schopnosti vázat značné množství látek na svůj povrch napomáhá odstranění příčiny z trávicího traktu. Střevní desinficiens bakteriostaticky, fungistaticky a antiprotozoárně účinkují na pravděpodobný výskyt patogenního agens. Antipropulsiva podáváme pouze v případě, kdy se nejedná o primární akutní infekci, ale pouze jako doplněk léčby úporných polékových průjmů popř. stresových průjmů. Probiotika a eubiotika slouží k osídlení střevní mikroflóry a tím posílení nespecifické imunity, snížení doby výskytu a četnosti průjmů. Současné meta-analýzy odhalily protektivní účinek Saccharomyces boulardi a směsi Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium bifidum proti infekční gastroenteritidě (5). Přehled skupin léčiv je popsán v tab. 3, která obsahuje hlavní důležité informace o jednotlivých preparátech, podrobné informace jsou dostupné v SPC. 5

Tab. 3 Nespecifická terapie cestovatelského průjmu Střevní adsorbens Účinná látka Carbo activatus Carbo activatus, Bismuthi subgallas, Acidum citricum monohydricum Název přípravku Carbo medicinalis, Carbosorb Mechanismus účinku Adsorbce toxických látek Carbo activatus, Natrii thiosulfas Diosmectitum Carbocit Carbotox Smecta Adsorbce toxických látek, dezinfekce a adstrigens Kontraindikace Do 3 let Do 3 let, přecitlivělost na sloučeniny bismutu Adsorbce toxických látek, mírný laxativní účinek Do 3 let Adsorbce toxických a metabolických produktů, účinek na hlenovou bariéru GIT Přecitlivělost na složky přípravku Nežádoucí účinek - - - Reakce přecitlivělosti Střevní desinficiens Účinná látka Cloroxinum Nifuroxazidum Název přípravku Endiaron Ercefuryl * Mechanismus účinku Bakteriostatické, fungistatické a anti Interferace se syntézou nukleových kyselin a protozoární účinek energetickým metabolismem Kontraindikace Přecitlivělost na složky přípravku, porucha Přecitlivělost na složky, do 6 let jater, ledvin, děti do 40 kg Nežádoucí účinek GIT dyskomfort, lékový exantém Alergické reakce Patogenní agens Streptokoky, shigely, giardie, trichomonády, Proteus vulgaris, kvasinky, plísně, améby. Antipropulsiva E. coli, Salmonella spp., Salmonella paratyphi B, Shigella spp., Campylobacter spp. Účinná látka Loperamidi hydrochloridum Loperamidi hydrochloridum, Simeticonum Diphenoxylati hydrochloridum, Atropini sulfas monohydricus Název přípravku Imodium, Loperon Imodium Plus Reasec * Mechanismus účinku Vazba na opioidní receptory ve střevní stěně, inhibuje uvolňování acetylcholinu a prostaglandinů, snižuje motilitu střev Vazba na opioidní receptory ve střevní stěně, inhibice uvolňování acetylcholinu a prostaglandinů, snižení motility střev; protipěnivá schopnost snižuje nadýmání, křeče Ovlivnění opioidních receptorů ve střevní stěně, dochází k snížení stimulačních impulzů Kontraindikace Přecitlivělost na složky, do 6 let, primární terapie akutního infekčního průjmu Nežádoucí účinek Reakce přecitlivělosti, abdominální bolest a GIT dyskomfort, ospalost, sucho v ústech Přecitlivělost na složky, do 12 let, primární terapie akutního infekčního průjmu Reakce přecitlivělosti, abdominální bolest a GIT dyskomfort, ospalost, sucho v ústech Přecitlivělost na složky, anticholinergika, primární léčba akutního infekčního průjmu, do 2 let Lékový exantém, poruchy CNS, GIT dyskomfort 6

Střevní mikroorganismus Saccharomyces boulardii siccatus Probiotika, eubiotika E. coli metabolita, Streptococci faecalis metabolita, Lactobacilli acidophili metabolita, Lactobacilli helvetici metabolita Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus E. coli (nepatogenní kmen) Název Enterol Hylak forte Lacidofil Mutaflor *, Mutaflor mite * Mechanismus účinku Stabilizace střevní mikroflóry, schopnost vázat střevní patogeny, zvýšení nespecifické imunity Kontraindikace Přecitlivělost na složky, pacienti s centrálním žilním katetrem Nežádoucí účinek GIT dyskomfort, kožní alergické reakce, fungemie Optimalizace ph střevního obsahu, antagonizace střevních patogenů, urychlení růstu běžné střevní mikroflóry Přecitlivělost na složky Poznám.: Všechny uvedené léčivé přípravky jsou registrované * Léčivý přípravek vázaný na recept 4. KAUZÁLNÍ TERAPIE Brání rozvoji a růstu patogenních mikroorganismů ve střevě, produkce vitamínů skupiny B Antagonizující vliv na enterobakterie, adhezivní vlastnost, svými metabolity podporuje kolonocyty - Přecitlivělost na složky - - nadýmání Léčba, která je přímo zaměřená na příčiny vzniku nemoci. Výběr léku se provádí dle citlivosti patogenu na chemoterapeutikum (tab. 4). Důležité je mít na paměti, že časté a nevhodné používání léčiv může vyústit ke vzniku rezistence. Proto se chemoprofylaxe u cestovatelských průjmů nedoporučuje. Tab. 4 Kauzální léčba cestovatelského průjmu Patogenní agens Primární léčba Antibiotikum/Chemoterapeutikum Alternativa enterotoxigenní E. Coli (ETEC) Ciprofloxacin (2x 500 mg), Rifaximin (2x 200 mg, 3 dny), Azitromycin (10 mg/kg/den, 2 dny) Salmonely Ciprofloxacin (2x 500 mg, 7 dní) Ofloxacin (2x 200 mg, 7 dní) 7 Nalidixová kyselina * (4x 1 g, 7 dní), Azitromycin ( 1x 500 mg, 5-7 dní), Chloramphenicol (4x 500 mg, 7 dní) Campylobacter jejuni Erytromycin * (4x 500 mg) Ciprofloxacin (2x 500 mg)

Shigely Ciprofloxacin (2x 500 mg) Ofloxacin (2x 200 mg), Nalidixová kyselina * (6x 1 g), Co-trimoxazol (2x 960 mg), Ampicilin (4x 1 g) Enteroinvazní E.Coli (EIEC) Co-trimoxazol (2x 960 mg, 3 dny) Vibria Ciprofloxacin (1x 1 g) Tetracyklin (4x 500 mg, 3 dny), Erytromycin * (4x 250 mg, 3 dny) Yersinia enterocolitica Giardia intestinalis Ciprofloxacin (2x 500 mg, 5-7 dní), Co-trimoxazol (2x 960 mg, 5-7 dní) Metronidazol (3x 250 mg, 5-7 dní), Tinidazol * (1x 2 g, 5 dní), Albendazol * (2x 200 mg, 5 dní) Entamoeba histolytica Metronidazol (3x 750 mg, 10 dní + Dehydroemetin * (1-1,5 mg/kg/den, i.m., 5 dní) Kokcidie - kryptosporidie imunokompetentní pacienti - dostatečná hydratace Imunodeficitní pacienti - pomocí antiretrovirové terapie HAART (hightly active antiretroviral treatment) Isospora belli Co-trimoxazol (1x 960 mg, 10 dní), Pyrimetamin * (50-75 mg/den, 10 dní), Ciprofloxacin (2x 500 mg, 10 dní) Blastocystis hominis Metronidazol (3x 750 mg, 5-10 dní), Co-trimoxazol (2x 960 mg, Nitazoxanid * (2x 500 mg) Cyclospora cayetanensis Co-trimoxazol (2x 960 mg, 7 dní), Ciprofloxacin (2x 500 mg, 5-7- dní) Poznám.: DDD je určená pro dospělé * Lék není na trhu ČR (6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16) Závěr Cestovatel by si měl vybírat destinace zodpovědně s ohledem na svůj zdravotní stav, s předstihem se informovat o zdravotních rizicích v dané oblasti a využít dostupných vakcinací. Lékárnička každého cestovatele by měla obsahovat rehydratační směs, probiotikum jako prevenci proti cestovatelským průjmům, střevní adsorbens a střevní desinficiens. Cestovatel by se měl po příjezdu informovat na místní zdravotnické zařízení, aby v případě zhoršení zdravotního stavu našel bezpečně lékařskou pomoc. Dodržováním doporučených preventivních opatření dosáhneme snížení možného rizika nákazy. 8

Seznam použité literatury: 1. Lukáš, K. (2006): Průjem. Medicina pro praxi, 3: 106-110 2. Manďáková, Z (2004): Střevní infekce cestovatelů. Interní medicína pro praxi, 6: 320-322 Naformátováno: Odrážky a číslování 3. Galský, J., Hep, A. a kol. (2002): Akutní průjem u dospělých. Interní medicína pro praxi, 5: 233-237 4. Táborská, J. (2005): Infekční průjmová onemocnění. Interní medicína pro praxi, 9: 414-416 5. Guarino, A. et al. (2009): Probiotics as prevention and treatment for diarrhoea. Curr Opin Gastroenterol., 25: 18-23 6. Qadri, F. et al. (2005): Enteotoxigenic Escheria coli in developing countries epidemiology, mikrobiology, clinical features, treatment, and prevention. Clinical Microbiology, 18: 465-483 7. Kain, K. C., Kelly, M. T. (1989): Clinical features, epidemiology, and treatment of Plesiomonas shigelloides diarrhoea. Journal of Clinical Microbiology, 27: 998-1001 8. Moya-Camarena, S. Y. et al. (2002): Effects of asymptomatic Giardia intestinalis infection on carbohydrate absorbtion in well-nourished mexican childern. Am. J. Trop. Med. Hyg., 66: 255-259 9. http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/prujmova-onemocneni-protozoarnihopuvodu-173278 10. http://www.probiotika-prebiotika.cz/cs/home/ Naformátováno: Odrážky a číslování 11. www.sukl.cz 12. http://emedicine.medscape.com/article/970451-treatment 13. Vila, J. et al. (2003): Aeromonas spp. And traveler s diarrhoea: Clinical features and antimicrobial resistence. Emerging infection diseases, 9: 552-555 14. http://www.khsova.cz/01_odborna_cinnost/files/sms057.pdf 15. Finch, R. G., Greenwood, D. et al. (2003): Antibiotic and chemotherapy anti-infective agents and thein use in therapy. Churchil Livingstone, 8 th edition: 667-681 16. Gilbert, D. N., Moellering, R. C. et al. (2009): The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy. Sanford Guide, 39 th edition: 16-19 Naformátováno: Odrážky a číslování 9