Co by měl vědět anesteziolog o diabetu? Milan Kvapil FN v Motole a UK 2. LF
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Již staří.znali diabetes
Zázrak zvaný inzulín
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Glukóza
Inzulín a jeho receptor
Diabetes mellitus Syndrom Základním a společným příznakem je hyperglykémie Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení 90% tvoří diabetes 2. typu
Diagnostická kritéria diabetu Glykémie nalačno 5,6-7,0 mmol/l = hraniční glykémie nalačno > 7,0 mmol/l = DM náhodná glykémie > 11,1 mmol/l = DM ogtt glykémie ve 120. min. > 7,8 mmol/l = PGT glykémie ve 120. min. > 11,1 mmol/l = DM
Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1c glykémie čas průměrná glykémie
Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1c glykémie odběr integrál - vliv času čas
Dg DM a Glykohemoglobin HbA 1c Glykovaný hemoglobin vyšší než 4,75% svědčí pro diabetes
Současná klasifikace DM (ADA) Diabetes mellitus typ 1 autoimunní nebo idiopatický (absolutní nedostatek inzulínu v důsledku selektivní destrukce B buněk pankreatu) Diabetes mellitus typ 2 Jiné specifické typy diabetu (genetické defekty B buněk a účinku inzulínu, choroby exokrinního pankreatu, endokrinopatie, vyvolané léky či chemikáliemi, infekce, genetické syndromy) Gestační diabetes mellitus
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie 7 mmol/l lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu 20 10 0 10 20 30 Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální REZISTENCE DEFICIENCE
Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální Kardiovaskulární riziko je determinováno hyperglykémií (oxidační stress), rezistencí, vysokými TG,a nízkými HDL, a také LDL - C REZISTENCE DEFICIENCE Kardiovaskulární riziko je determinováno hyperglykémií (oxidační stress) a LDL - C
. DIABETES inzulínová sekrece glykémie 10 7 10 let
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Hypoglykémie - definice Stav patologicky snížené glykémie provázený klinickými, humorálními a biochemickými projevy arbitrárně stanovené hranice 3,5 mmol/l - dolní hranice normy 3,3 mmol/l - kontraregulační hormonální odpověď 2,8 mmol/l - poruchy kognitivních funkcí (neuroglykopenie)
Vztah kompenzace a hypoglykémie Incidence hypoglykémie Incidence komplikací min. A1c max.
ACCORD INTERVENCE HYPERGLYKÉMIE N Engl J Med 2008
ACCORD n = 10 250 vliv intervence hyperglykémie, hypertenze, hyperlipidémie Intenzivní terapie hyperglykémie s cílem dosažení glykovaného hemoglobinu pod 6% (DCCT) N Engl J Med 2008
ACCORD v r. 2008 zastavena větev s intervencí hyperglykémie pro zvýšený počet úmrtí v intenzivně intervenované větvi (257 vs 203) NEJM 2008
Circulation 1975
Jpn Circ J 1998
Jpn Circ J 1998
Hypoglykémie = riziko smrti Hypoglykémie je prognostickým ukazatelem pro přežívání u AIM hypoglykémie může precipitovat akutní koronární ischémii hypoglykémie je stressor stress je u diabetiků startován na vyšší hodnotě glykémie proti zdravým riziko hypoglykémie roste se zvyšující se dobou trvání diabetu riziko hypoglykémie je definováno i terapeutickou modalitou riziko hypoglykémie se může zvyšovat v inverzní závislosti na hodnotě A1c
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Terapie diabetes mellitus I. typu
Intenzivní léčba inzulínem systém mnohočetných dávek inzulínu selfmonitoring úprava dávky inzulínu podle aktuální glykémie, množství jídla, fyzické aktivity edukace
Schéma IIT
Krátkodobě působící analoga lispro (HUMALOG) aspart (NOVORAPID) glulisin (APIDRA)
Lispro i.v. Farmakokinetika Farmakodynamika 100 800 Serum konc., ng/ml 10 1 Humalog 0.1 U/kg iv (n=12) Humulin R 0.1 U/kg iv (n=12) Rychlost infúze glukózy mg/min 700 600 500 400 300 200 Humalog 0.1 U/kg iv (n=12) Humulin R 0.1 U/kg iv (n=12) 100 0.1 0 1 2 3 4 Time, hr 0 0 1 2 3 4 5 6 Time, hr
Analoga inzulinu
Analoga inzulinu
Dlouhodobě působící analoga glargin (LANTUS) detemir (LEVEMIR) NPL (?)
CSII INZULINOVÁ PUMPA inzulin GLYKÉMIE
CSII KONTINUÁLNÍ NEINVAZIVNÍ MONITORING INZULINOVÁ PUMPA inzulin GLYKÉMIE
Terapie diabetes mellitus I. typu Pokrok technologie CSII Kontinuální senzory Pokrok biotechnologie Transplantace vypěstování beta buňky
Terapie diabetes mellitus 2. typu
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie 7 mmol/l lačná glykémie METFORMIN Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu 20 10 0 10 20 30 Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie Metformin + PAD + Inzulin 7 mmol/l lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu 20 10 0 10 20 30 Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Efekt GLP 1 je závislý na glykémii Placebo GLP-1 270 PBO GLP-1 300 PBO GLP-1 20 PBO GLP-1 Glucose (mg/dl) 180 90 * * 0-30 0 60 120 180 240 * * * * * Insulin (pmol/l) 200 100 * * * * * * 0-30 0 60 120 180 240 * * Glucagon (pmol/l) 10 * * * 0-30 0 60 120 180 240 * Čas (min) Čas (min) Čas (min) N = 10; Mean ±SEM; *P < 0.05. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.
Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Agonisté inkretinová mimetika (exenatid) inkretinová analoga (liraglutid)
Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Agonisté GLP1 Inaktivní GLP 1
Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 GLP1 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Inaktivní GLP 1
Sitagliptin Placebo Metformin 1g hypoglykémie (%) 40 35 30 25 20 15 10 Sitagliptin a riziko hypoglykémie vždy NS 5 0 Charbonnel Aschner Rosenstock Goldstein Scott Raz
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii postprandiální glykémie Hladina plazmatické glukózy 7 mmol/l inzulín lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu 20 10 0 10 20 30 Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Léčba nočním/bazálním inzulínem INSULIN PAD NOC DEN
Léčba I. Nespecifická intervence postprandiální hyperglykémie glykémie (mmol/l) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 snídaně oběd večeře
Léčba I. Nespecifická intervence postprandiální hyperglykémie glykémie (mmol/l) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 pokles FG sníží celodenní glykemický profil včetně PPG - 4,0 mmol/l snídaně oběd večeře
4T Bazální inzulín má stejný efekt a nižší riziko hypoglykémie
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie 7 mmol/l lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu 20 10 0 10 20 30 Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
EBM
EBM bere vše
Co po metforminu? Pomůže EBM? sulfonylurea? a která? glinidy? glitazony? gliptiny? akarbóza? agonisté GLP 1? inzulín? nebo něco jiného? Celkem 295 dvou- a troj kombinací Celkem 590 S orlistatem
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Komplikace diabetu Pozdní komplikace jsou důvod Chart Titlepro terapii DM Komplikace DM Akutní Chronické hyperglykémie hypoglykémie specifické nespecifické retinopatie neuropatie nefropatie ateroskleroza diabetická noha
Komplikace komplikací ICHS manifestace kardiální insuficience autonomní neuropatie atonie žaludku, retence moči, maligní arytmie nefropatie zhoršení renální insuficience, hyperhydratace
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
UKPDS 2008 potvrzení smyslu (Steno II, DCCT/EDIC, ADVANCE) % Incidence per 1000 pacientů/rok 60 50 40 30 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA 1c (%) Infarkt myokardu Mikrovaskulární komplikace UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
Vztah kompenzace a hypoglykémie Incidence hypoglykémie Incidence komplikací min. A1c max.
Cílová glykémie pro intenzivní péči? Studií je hodně Názorů ještě více
Studie www.cmaj.ca on Mar. 24, 2008.
Studie www.cmaj.ca on Mar. 24, 2008.
EBM 4. Expert opinion
Cílová glykémie pro intenzivní péči? Výška glykémie definuje metabolický status organizmu a rezervy regulačních systémů Hyperglykémie škodí sama o sobě, je současně signálem selhávání zpětných vazeb, vyčerpání rezerv Až na výjimečné situace, bude organizmu prospívat normoglykémie Předpokladem je vyloučení rizika hypoglykémie iatrogenní etiologie,..ale
Cílová glykémie pro intenzivní péči! Rozpor, mezi výsledky dosaženými na chirurgických a ostatních ICU vede k úvaze, že. Cílová glykémie musí být stanovena individuálně I s ohledem na potenciální přínos normoglykémie
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Snad důležité, možná i zajímavé Diabetes mellitus Nová diagnostická kritéria DM2 je progresivní nemoc s nutností extenze terapie Hypoglykémie minimalizovat riziko Vliv terapie diabetu na. Analoga inzulínu Terapie DM 2 typu se mění, inkretinová léčba Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie - individuální Závěr
Děkuji za pozornost