Léčba diabetes mellitus Definice DM DM je charakterizován zvýšenou glykémií a často současnou glykosurií Příčinou je chybění nebo nedostatečná sekrece inzulínu nebo jeho nedostatečný účinek na úrovni buněk periferních tkání Inzulín Syntéza inzulínu Poprvé použit k léčbě v roce 1922 Je proteohormon produkovaný především v B buňkách Langerhansonových ostrůvků pankreatu Dva polypeptidové řetězce, řetězec A 21 AK, řetězec B 30 AK Struktura lidského, vepřového a hovězího inzulinu se liší jen velmi málo. Od vepřového jednou AK, od hovězího třemi AK Snižuje koncentraci krevního cukru Je vyplavován při příjmu sacharidů potravou, brání zvýšení koncentrace glukózy v krvi tím, že podporuje vychytávání glukózy orgány(svaly a tuková tkáň) Preproinsulín jednořetězový peptid o 107 AK. Zkrácením vzniká Proinsulin 2 řetězce - A a B a C peptid. Z jater je insulin vyplavován do portálního oběhu. Patogeneze DM 1.typu Patogeneze DM 1.typu Je charakterizována absolutním nedostatkem inzulínu Pomalu probíhající destrukce B buněk pankreatu autoimunitně vzniklým zánětem Důsledkem je neexistence B buněk Spouštěcím mechanismem je virová infekce Při inzulitidě klesá sekrece inzulínu, paralelně s tím jak klesá počet B buněk Při 80% destrukci se manifestuje DM Vymizí sekrece vlastního inzulínu a vzniká absolutní závislost na substituční terapii zevně podávaným inzulínem Choroba dětí, dospívajících a mladých dospělých, výjimečně i v dospělosti LADA typ 1
Klinický obraz Laboratorní nálezy Je podmíněn absolutním nedostatkem inzulínu Vázne přesun glukózy z EC prostoru do IC prostoru Stoupá koncentrace glukózy a tím osmolalita krve Rozvoj šokového stavu, polyurie, polydipsie, hubnutí, únava, metabolická acidóza, podráždění dechového centra, bezvědomí Hyperglykémie Acidóza Hypokalémie Hyperkalémie Hyperurémie Diagnóza Terapie Anamnéza Hyperglykémie Nulová koncentrace C peptidu Protilátky anti GAD proti glutamátdehydrogenáze Protilátky ICSA proti ostrůvkům Substituční terapie inzulínem Fyziologická bazální sekrece je 15-20 jednotek denně, nahrazuje se aplikací dlouhodobě nebo středně dlouho působících inzulínů(bazální inzulín, bazální dávky, bazální bolus), 20 28 jednotek rozděleno do ranní a večerní aplikace Stimulovaná sekrece je 15 20 jednotek, nahrazuje se pomocí krátkodobě působících inzulínů a to aplikací 3-4x denně,30 minut před každým jídlem, vždy 6 12 jednotek, inzulínový bolus Režim dne I. Režim dne II. RÁNO 10j. Rychle působícího inzulínu POLEDNE 8j rychle působícího inzulínu VEČER 8j rychle působícího inzulínu + 20j dlouhodobě působícího inzulínu RÁNO 8j rychle působícího inzulínu + 10j středně dlouze působícího inzulínu POLEDNE - 8j rychle působícího inzulínu VEČER - 8j rychle působícího inzulínu + 12j středně dlouze působícího inzulínu 2
Režim dne III Zdroje terapeuticky používaného inzulínu RÁNO 10j. rychle působícího inzulínu POLEDNE - 8j. rychle působícího inzulínu VEČER - 8j. rychle působícího inzulínu VE 22.HODIN 12j.středně dlouho působící Z pankreatu jatečních zvířat vepřový a hovězí, purifikace Humánní inzulin biosynteticky z vepřového inzulínu výměnou rozdílné AK nebo genovou technologií, kdy inzulín syntetizují bakterie E. coli do nichž byla vpravena genetická informace pro výrobu lidského inzulínu Výhody a nevýhody humánního inzulínu Typy inzulínů Rychlejší nástup účinku Kratší doba působení Vyšší riziko hypoglykémií Nižší riziko imunogennosti Krátkodobě působící inzulíny pro i.v.aplikaci Hyperglykemické kóma, nebo na OS při operaci diabetika Nástup účinku okamžitě, trvá asi 30minut Inzulíny krátkodobě působící Analoga inzulínu Působí zpravidla 5-6 hodin Rychlý nástup účinku, do 30 minut, po s.c. aplikaci Insulin Mono, Actrapid HM, Humulin Nástup účinku okamžitý Podává se těsně před jídlem 3
Inzulíny středně dlouho působící Inzulíny s dlouhodobým účinkem Působí 10 20 hodin Semilenta Novo, Monotard Novo, Humulin N Působí 24 30 hodin Nástup účinku za 2 hodiny po subkutánní aplikaci Insulin mono, Ultralente, Humulin U Farmakokinetika inzulínu Aplikační formy Po s.c.aplikaci velká variabilita ve vstřebání 20 50% Zvyšuje prokrvení, fyzická aktivita, masáž místa vpichu, aplikace pod kůži břicha nebo i.v. Snižuje zima, dehydratace, kouření, aplikace pod kůži stehna Inzulínové stříkačky Inzulínová pera Inzulínové pumpy..nosní aplikace, náplasti, podkožní tělíska Inzulínové pero Nežádoucí účinky Hypoglykémie Imunogennost a nutnost zvyšování dávek Hypertrofie podkožní tukové tkáně, nutnost střídat místa vpichu 4
Měření glykémie Aplikace inzulínu S.c. aplikace Inzulínové pero Inzulínová pumpa Kontraindikace Hypoglykémie 5
Kortikoterapie Farmakokinetika Jsou malé lipofilní molekuly pronikající přes membrány cílových buněk jednoduchou difúzí Snadno se vstřebávají po jakékoliv aplikaci Mechanismus účinku Mechanismus účinku Receptory pro glukokortikoidy byly nalezeny ve všech tkání Metabolické účinky snižují utilizaci glukózy, zvyšují glukoneogenezi, zvyšují glykémii, obezita, redistribuce tuku Protizánětlivé a imunosupresivní účinky, transplantologii, ovlivňují všechny typy zánětlivých reakcí bez ohledu na příčinu, snižují tvorbu protilátek, prostaglandinů. Fagocytózu, vznik cytokinů, snižují aktivitu lymfocytů Mineralokortikoidní účinky retence sodíku, deplece draslíku Účinky na krev zvyšuje se počet trombocytů, erytrocytů a hemoglobinu Účinky na CNS pocit pohody a spokojenosti, ve vyšších dávkách působí těžké psychotické poruchy (sebevražda) Účinky na GIT vyšší sekrece kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, vznik gastropatií Mechanismus účinku Nežádoucí účinky Na kostní mechanismus negativní vápníková bilance Vliv na vývoj plodu při hrozícím předčasném porodu stimuluje zrání surfaktantu u plodu OBJEVUJÍ SE PO DLOUHODOBÉ IMUNOSUPRESIVNÍ TERAPII Zvýšená vnímavost k infekcím Aktivace latentní TBC Zpomalení hojení ran Rozpad pooperačních jizev Iatrogenní Cushingův syndrom Inhibice růstu u dětí DM Kožní atrofie, předčasné stárnutí pokožky Úbytek svalů a svalová slabost Osteoporóza Katarakta Glaukom Hypertenze Deprese Trombofílie Poruchy menstruace.. 6
Cushingův syndrom Klinické užití glukokortikoidů Lokálně, perorálně, parenterálně SUBSTITUČNÍ TERAPIE nejmenší nutné dávky Hydrokortizon, prednison, prednisolon Nutnost dodržovat biologický rytmus sekrece Protizánětlivá imunosupresivní terapie Indikace Rychlý ústup příznaků Neléčí příčinu a patologický proces může dále progredovat Po jejich vysazení dojde často k relapsu Bronchiální astma Lokální zánětlivé procesy Hypersenzitivní reakce na léčiva, alergen Anafylaktický šok Transplantace Autoimunní nemoc Onkologie Mozkový edém Antiemetikum RS Bolest Kontraindikace Akutní vředové onemocnění Dekompenzovaný DM Akutní psychózy Akutní glaukom Je nevhodné očkování, aktivní i pasivní imunizací neurologické komplikace a nedostatečná odpověď Nevhodné v těhotenství a během laktace 7