diabetes mellitus 2.typu

Obstrukční spánková apnoe a diabetes mellitus 2.typu Klinická data podporující provádění screeningu kardiovaskulární riziko inzulínová rezistence HbA1c hyperglykémie noční glykemická variabilita diabetes mellitus 2.typu postprandiální glykémie ResMed.com

Editorial John Wilding profesor lékařství a vedoucí výzkumného centra diabetu a endokrinologie, Univerzitní nemocnice Aintree, Liverpool, Velká Británie Naresh Punjabi profesor medicíny a epidemiologie, Johns Hopkins University, Baltimore, USA Současné výzkumy ukázaly, že množství poruch spánku patří mezi léčitelné rizikové faktory rozvoje metabolického syndromu a kardiovaskulárních onemocnění. To je jistě i případ obstrukční spánkové apnoe (OSA), jež je obzvláště častá u pacientů s diabetem 2. typu. Epidemiologické a patofyziologické souvislosti mezi diabetem mellitus 2. typu a OSA jsou stále více uznávanou skutečností a zasluhují další podrobný výzkum. Množství studií zabývajících se vztahem diabetu a spánkové apnoe publikovaných za posledních několik let svědčí o rostoucím zájmu lékařské veřejnosti o tuto konkrétní vědeckou oblast. Lékaři a ostatní zdravotníci pečující o lidi s diabetem hrají klíčovou roli v identifikaci pacientů, kteří mohou OSA trpět, a to zejména nyní, kdy existují jednoduché a vhodné screeningové nástroje. Spolupráce mezi výzkumnými centry pro diabetes a spánek by měla být posílena, stejně jako spolupráce center kardiologie a výzkumu spánku. Obstrukční spánková apnoe (OSA) a diabetes mellitus 2. typu jsou dvě chronické nemoci, které jsou velmi rozšířené u stárnoucí populace. Oba stavy jsou zčásti, kvůli modifikovatelným rizikovým faktorům, spojené s poruchou životosprávy (např. s obezitou). Navzdory významným podobnostem a interakcím v rizikových faktorech obou těchto onemocnění, byla zvýšená prevalence OSA u pacientů s diabetes mellitus 2. typu prokázána teprve nedávno. Diagnostika OSA je však nedostatečná a zdá se, že ze spektra všech pacietů je na OSA pomýšleno spíše u obézních jedinců či pacientů, kteří trpí výraznými klinickými obtížemí asociovanými s OSA. Je proto nanejvýš důležité, aby OSA byla diagnostikována u všech pacientských podskupin, zejména v případě diabetu mellitus 2. typu. K tomu je potřeba víceoborový přístup. Optimalizace péče o pacienty s diabetem mellitus 2. typu identifikací a včasným zásahem do OSA, může diagnostikou a léčbou OSA vést ke zlepšení stavu pacienta ve smyslu zvýšení kvality jeho života a případně i ke snížení pravděpodobnosti vzniku kardiovaskulárního rizika. 1

Proč bychom měli věnovat zvýšenou pozornost výskytu obstrukční spánkové apnoe u osob s diabetem? OSA je běžnou poruchou u populace s diabetem mellitus 2. typu. Několik studií prokázalo přítomnost OSA u diabetiků v rozsahu 17 (9) až 36% (10, 11). Nedávná studie (12) vyhodnotila převažující přítomnost OSA u pacientů s diabetem pomocí polysomnografie. Výskyt těžké OSA byl v 22,6% případů, střední u 53,1% případů. 86,6% těchto pacientů však nebylo diagnostikováno (12). OSA je významným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Nezávislé studie (1,2,3) prokázaly, že neléčená OSA je nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární morbidity. OSA je rizikovým faktorem vzniku hypertenze nezávislým na všech ostatních rizikových faktorech s efektem reakce na léčbu (4). 80% pacientů s resistentní hypertenzí trpí OSA. Použití léčby pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) výrazně snižuje riziko výskytu kardiovaskulárních příhod: ve studii bylo u 1651 (3) pacientů zjištěno, že desetileté riziko rozvoje kardiovaskulární morbidity a mortality je 2,87 krát vyšší než u zdravých subjektů; léčba CPAP snižuje kardiovaskulární riziko na úroveň zdravých subjektů. OSA je rizikovým faktorem dopravních nehod kvůli souvisejícím problémům s udržením pozornosti; léčba CPAP snižuje toto riziko šestinásobně a snižuje jej na úroveň zdravých subjektů (7,8). U diabetických pacientů léčených inzulinem se toto riziko tedy přidává k riziku hypoglykémie. Co je to obstrukční spánková apnoe? Obstrukční spánková apnoe je charakteristická opakovanými epizodami obstrukce horních cest dýchacích během spánku. Vyznačuje se poklesem 30 až 50% (hypopnoe) či úplným zastavením (apnoe) přísunu vzduchu navzdory respiračnímu úsilí. Výsledný deficit alveolární ventilace způsobuje desaturaci kyslíku, což může vést k postupnému zvýšení PaCO2. Tyto události často vedou k mikroprobuzením. Přítomnost OSA vyjádřená indexem AHI u populace pacientů s diabetes mellitus 2. typu (n = 306) 33,5% 35% 30,5% 30% 25% 22,6% 20% 13,4% 15% 10% 5% 0% <5 5 15 16 30 >30 AHI Žádná OSA Mírná OSA Střední OSA Vážná OSA Z Foster a kol. Diabetes Care 2009; 32: 1017-1019 Klíčové body Jeden ze dvou pacientů s diabetem trpí těžkou či střední OSA indikovanou k léčbě CPAP dle doporučení platných v ČR. Většina z nich nebyla nikdy diagnostikována OSA je významným rizikový mfaktorem rozvoje kardiovaskulárních onemocnění u běžné populace a velmi pravděpodobně také u pacientů s diabetes mellitus. Léčba OSA snižuje toto riziko. (1) Young T et al Epidemiology of obstructive sleep apnea, a population health perspective, Am J Crit Care Med 2002; 1651217-39 (2) Marshall N Setal Sleep Apnea as an lndependant Risk Factor for All-Cause Mortality The Busselton Health Study Sleep 2008; 31(8):1 079-1085 (3) Marin JM et al, Lancet 2005; 365:1046-53 (4) La vie Petal. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ 2000; 320(7233):479-82 (5) Chobania11 AV et al. NHL an Blood Institute National Joint Committee on Prevention. Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC report. JAMA 2003; 289:2560-72 (6) Terran Santos Jet al. N Engl J Med 1999; 340:881-3 (7) Mazza S et al. Eur Resp J 2006; 28(5):1020-8 (8) George CF et al. Thorax 2001; 56(7):508-512 (9) West et al. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with type 2 diabetes. Thorax 2006; 61:945-950 (10) Einhorm et al. Prevalence of sl eep apnea in a population of adults with type 2 diabetes mellitus. Endocrine Practice 2007; 13(3):355-362 (11) Elmasry et al. Sleep disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: a population-based study, J Intern Med 2001; 249:153-161 (12) Foster G et al. Obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1017-1019 2

OSA má negativní účinek na metabolismus glukózy OSA narušuje architekturu spánku: dochází k redukci hlubokého spánku a snížení množství REM spánku Spánek REM (snění) Lehký spánek Probuzení 1 2 Hluboký spánek 3 4 23 : 06 1 : 56 3 : 22 4 : 47 6 : 12 Spánková apnoe Normální spánek Deficit kvantity a kvality spánku je spojován se zvýšeným BMI u dětí i dospělých (13), jakož i s dlouhodobým nárůstem tělesné hmotnosti (14). Nedávná studie navíc prokázala, že celková deprivace hlubokého spánku tři po sobě jdoucí dny způsobuje u mladých a zdravých subjektů snížení inzulínové rezistence o 25%, čímž se dostávají na úroveň osob s predispozicemi k diabetu (15). Bylo provedeno několik studií ověřujících dopad OSA na inzulínovou rezistenci, a to včetně studie publikované Punjabim a kol. (16) Tato rozsáhlá studie zaměřená na běznou populaci prokázala, že OSA je nezávislý faktor* rozvoje inzulínové resistence a glukózové intolerance. Studie rovněž prokázala, že míra inzulínové rezistence je asociována se závažnosti OSA a poklesem saturace hemoglobinu běhěm spánku. Rovněž chrápání jako předstupeň apnoe, bylo v průběhu 10 let trvající studie (17,18) vyhodnoceno jako rizikový faktor vzniku diabetes mellitus 2. typu. * OSA je rizikový faktor porušené glukózové tolerance nezávisle na věku, pohlaví, etnickém původu, BMI, obvodu pasu, kuřáctví, délce trvání spánku a místě provádění studie. Klíčové body Celková deprivace hlubokého spánku po 3 dny vede u zdravých mladých jedinců ke snížení citlivosti vůči inzulínu o 25%. Chrápání je považováno za rizikový faktor rozvoje diabetu 2. typu. 3 (13) Cappuccio et al. Sleep 2008; 31(5):619-626 (14) Patel et al. Am J Epidemiol 2006; 164:947-954 (15) Tasali et al. Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans, Proc Natl Acad Sci USA. 2008 Jan 22; 105(3):1044-9 (16) Punjabi et al. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin-resistance: the sleep heart health study, Am J Epidemiol 2004; 160:521-530 (17) Elmasry et al. The role of habitual snoring and obesity in the development of diabetes: a 10-year follow-up study in a male population, J Intern Med 2000; 289:13-20 (18) AI-Delaimy et al. Snoring as a risk factor for type 2 diabetes mellitus: a prospective study, Am J Epidemiol 2002; 155:387-393

Patofyziologické souvislosti mezi OSA a poruchami metabolizmu sacharidů jsou již jasnější Spánková apnoe Spánková fragmentace Intermitentní hypoxie Aktivace sympatiku Zvýšení glukokortikoidů Oxidační stres Aktivace zánětlivých drah Změny profilu adipokinů Inzulínová rezistence / Pankreatická dysfunkce β buněk Glukózová intolerance / Diabetes 2. typu Z IDF consensus statement: http://www_idf.org/webdata/docs/apnoea_final.pdf U diabetu 2. typu je OSA spojována s glykemickou variabilitou (19), která může narušit u pacientů glukózovu homeostázu. Navíc existuje ještě řada dalších a velmi zásadních skutečností v souvislosti s pacienty s diabetem: 1. Během spánkové apnoe a hypopnoe je u obézních diabetických pacientů čas strávený ve stavu hypoxie delší než u obézních pacientů bez diabetu s podobným BMI (20). 2. OSA podporuje akumulaci viscerální tukové tkáně prostřednictvím adipocytokinů (IL-6 a TNF-a). Tato akumulace pak zpětně podporuje poruchy dýchání ve spánku, čímž vzniká začarovaný kruh (21). Klíčové body OSA prohlubuje inzulinovou rezistenci, což narušuje glukózovu homeostázu u pacienta. Čas strávený v hypoxii během jednotlivých apnoických epizod je u pacientů s diabetem delší než u nediabetiků, což vede k prohlubení inzulínové rezistence (19) Pallayova M et al. Beneficial effects of severe sleep apnea on nocturnal glucose control in persons with type 2 diabetes mellitus, Diabetes Research and clinical Practice 2008; 81:e8-e11 (20) Lecube et. al Diabetes is an independent risk factor for severe nocturnal hypoxemia in obese patients. A Case-control Study, PLoS ONE 2009; 4:e4692 (21) Vgontzas et al. Sleep Apnea is a manifestation of the metabolic syndrome, Sleep Med Rev 2005; 9:211-224 4

Léčba OSA pomocí CPAP má účinek na metabolické parametry Léčba OSA pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) je účinná. Snižuje rizika a napravuje nežádoucí účinky OSA: Léčba CPAP snižuje riziko úmrtí na kardiovaskulární příhody trojnásobně (3) - na úroveň rizika osob bez OSA (3). Spavost: léčba CPAP významně snižuje spavost (22). Ztráta vitality a energie: léčba CPAP významně snižuje denní spavost a zvyšuje (23) kvalitu života (test udržení bdělosti, test SF-36 pro měření energie a vitality). Riziko autonehody: léčba CPAP šestinásobně (6) snižuje toto riziko na úroveň rizika osob bez OSA (7, 8). Kromě výše uvedeného dopadu na spánek a kardiovaskulární kritéria se zdá, že trvalý přetlak v dýchacích cestách (CPAP) rovněž zlepšuje metabolické parametry u diabetických pacientů: 1. Zlepšení glykemické variability měřené kontinuálním monitoringem glykémie (CGM) při léčbě CPAP (19). 2. Rychlé a trvalé (24, 25, 26) zlepšení inzulinové rezistence. Toto zlepšení je však výraznější u méně obézních pacientů. 3. Zlepšení postprandiální glykémie po snídani (27). 4. Zlepšení HbA1c (27, 28). Efekt je více patrný u pacientů s horší kompenzací diabetu (HbA1c > 7% dle DCCT (> 5.3% dle IFCC) (27). Klíčové body na závěr: OSA je u pacientů s diabetem velmi časté onemocnění: jeden ze dvou diabetických pacientů trpí střední čí závažnou formou OSA vyžadující léčbu. OSA je rizikový kardiovaskulární faktor u běžné populace i pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Kombinace OSA a diabetes velmi pravděpodobně aditivně zvyšuje kardiovaskulární riziko. Léčba CPAP vede prokazatelně k redukci kardiovaskulárního rizika a zlepšuje kontrolu diabetu, zejména u hůře kompenzovaných pacientů a tím vede ke zlepšení kvality života (menší spavost, méně únavy, nárůst fyzické aktivity). HbA1c(%) dle DCCT 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 p=0.06-0,4% p=0.02-0,6% n=25 HbA1c>7% Před léčbou CPAP Po 3 měsících léčby CPAP Z Babu a kol. Arch Inter Med, 2005; 165447-452 Uncontrolled study in 25 subjects 5 (3) Marin JM et al. Lancet 2005; 365:1046-53 (6) Terran Santos J et al. N Engl J Med 1999; 340:881-3 (7) Mazza Setal. Eur Resp J 2006: 28(511 020-8 (8) George CF et al. Thorax 2001. 56(7):508-512 (19) Pallayuva M et al. Beneficial effects of severe sleep apnea on nocturnal glucose control in persons with type 2 diabetes mellitus, Diabetes Research and clinical Practice 2008; 81:e8-e11 (21) Vgontzas et al. Sleep Apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 2005; 9:211-224 (22) Patel S et al. Continuous Positive Airway Pressure Therapy for Treating Sleepiness in a Diverse Population With Obstructrve sleep apnea, Arch lntern Med 2003; 163:565-571 (23) Jenkinson C et al. Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trial. Lancet 1999; 353:2100-05 (24) Harsch et al. Continous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea symptome, Am J Respir Crit Care Med, 2004; 169(2):156-162 (25) Harsh et al. The effect of continuous positive airway pressure treatement on insuline sensitivity in patients with obstructive sleep apnoea syndrome and type 2 diabetes. Respiration 2004; 71:252-259 (26) Schahin et al. Long-term improvement of insulin sensitivity during CPAP therapy in the obstructive sleep apnoea Syndrome, Med Sci Monit. 2008; 14(3) CR117-121 (27) Babu et al. Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnoea. Arch Inter Med, 2005; 165:447-452 (28) Hassaballa et al. The effect of continuous positive airway pressure on glucose control in diabetic patients with severe obstructive sleep apnea, Sleep Breath, 2005; 9:176-180

Screening OSA u populace s diabetem mellitus 2. typu V červnu roku 2008 vydala Mezinárodní federace pro diabetes (IDF) na toto téma (29) konsensuální stanovisko. Účelem tohoto dokumentu bylo napomoci zdravotnickým pracovníkům při prevenci a screeningu OSA u diabetes mellitus 2. typu. IDF vydala doporučení pro systematický screening metabolických a kardiovaskulárních rizikových faktorů (obvod pasu, krevní tlak, lipidy a glukóza na lačno) ve specializovaných spánkových odděleních. IDF doporučuje všem zdravotnickým pracovníkům v oblasti diabetu implementovat scree- IDF doporučuje screening přítomosti OSA prostřednictvím těchto dvou kroků: 1. Dotazník vyhodnocující pravděpodobnost výskytu spánkové apnoe (Berlínský dotazník, Epworthská škála spavosti) 2. Noční screening SaO2 pomocí přenosného monitorovacího zařízení u pacientů s pozitivně vyhodnoceným dotazníkem. IDF doporučuje, aby osoby s podezřením na OSA byly vyšetřeny spánkovým specialistou či ve spánkové laboratoři k definitivní diagnostice a léčbě OSA. ningové postupy pro OSA u pacientů s diabetem mellitus 2. typu na základě rozpoznání symptomů OSA (chrápání, denní spavost, partnerem hlášená apnoe a vysoký krevní tlak bez reakce na léčbu). (29) http://www.idf.org/webdata/docs/brochure diabet IDF - VJ - PDF final.pdf 6

Jak provádět screening OSA u pacientů s diabetem 2. typu? ResMed, přední světová společnost v oblasti spánkové a respirační medicíny, nabízí diabetologům a zdravotnickým profesionálům vhodné nástroje ke screeningu pacientů: Dotazník pro screening OSA, který vyplní lékař, zdravotnický specialista či pacient. Svou obecnou platností v běžné populaci (30) představuje Berlínský dotazník první přímočarý vyhodnocující screeningový nástroj, jenž umožňuje rychlé rozpoznání pacientů s podezřením na OSA. ResMed nabízí také nástroj pro screening OSA, který je citlivý především u diabetické populace: ApneaLink TM je založen na kontinuální monitoraci saturace hemoglobinu kyslíkem a dýchání v průběhu spánku v souladu s doporučením IDF. Vyšetření pomocí ApneaLink má 91% senzitivitu a 95% specificitu při střední a závažné OSA (31) u populace s diabetem mellitus 2. typu, což umožňuje efektivní screening a doporučení pacientů s vážným podezřením na OSA ke spánkovým specialistům k dokončení diagnostiky a léčbě OSA. Specialista navrhne noční měření pomocí polygrafu a polysomnografu, které diagnózu potvrdí či vyvrátí. Snadno použitelný a senzitivní; ApneaLink je ideální screeningový nástroj pro pacienty s diabetem 2. typu. Pro více informací o syndromu spánkové apnoe, jeho dopadu na pacienty s diabetes mellitus a doporučených postupech pro diagnostiku a léčbu navštivte www.spanekadiabetes.cz (30) Nezter et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999; 131:485-491 (31) Erman et al. Validation of the Apnealink for the screening of sleep apnea :A novel and single-channel recording device. J Clinic Sleep Med 2007; 3(4):387-92 7 ResMed ResMed Germany Inc. Fraunhoferstr. 16 82152 Martinsried Germany DISTRIBUTED BY ResMed Ltd 1 Elizabeth Macarthur Drive Bella Vista NSW 2153 Australia. ResMed Corp 9001 Spectrum Center Boulevard San Diego CA 92123 USA. See www.resmed.com for other ResMed locations worldwide. 2014 ResMed Ltd. Specifications may change without notice. 1016871/2 2014-01