PRACOVNÍ POSTUP VÝŽIVA HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ/KLIENTŮ Vydání: 5. 11. 2007 Frekvence kontroly: 1x ročně Česká asociace sester Prezidium Připomínkové řízení do: 31. 8. 2007 Odborný garant: Sekce nutričních terapeutů Datum: 14. 8. 2007 Schválil: Prezidium ČAS Datum: 14. 9. 2007 Zpracovatelé: Tamara Starnovská Datum: 14. 8. 2007 Kontaktní osoba: Tamara Starnovská E-mail: tamara.starnovska@ftn.cz Nabývá účinnosti dne: 5. 11. 2007 Držitel dokumentu: Česká asociace sester prezidium DEFINICE A CÍL PRACOVNÍHO POSTUPU Důvodem vytvoření pracovního postupu jsou opakovaně se vyskytující stížnosti na poskytovanou stravu v zařízeních zdravotnické i sociální péče. Poslední mediální šetření potvrdila její nekvalitní nutriční skladbu. Dlouhodobě je stravování v těchto zařízeních ovlivňováno ekonomickými požadavky na úsporu finančních nákladů, bez ohledu na kvalitu a přiměřenou nutriční hodnotu výsledku. Cílem pracovního postupu proto je stanovení takových pravidel, která budou garantovat pro uživatele bezpečný systém poskytování stravy. Zajištění kvalifikované léčebné výživy je integrální součástí komplexní léčebné péče. Je nutné, aby se na této péči podílel přiměřený počet erudovaných a kvalifikovaných pracovníků. Potřebám uživatelů odpovídající zajištění péče v této oblasti je rovněž jedním z akreditačních kritérií. Léčebná výživa je nedílnou součástí léčebně preventivní a ošetřovatelské péče. Významně ovlivňuje strukturu léčebného postupu a napomáhá ke snižování nákladů na medikamentózní léčbu. Rizika nekvalitně poskytnuté léčebné výživy jsou srovnatelná s nekvalifikovaně poskytnutou léčbou (záměna diety, nedostatečná nutriční hodnota). Osoby přicházející k pobytu v těchto zařízeních jsou v různém procentu v nedostatečném výživovém stavu (ovlivněném vlastním onemocněním, soběstačností, způsobem života ), nelze tedy předpokládat, že každá přijatá osoba je v zásadě v dobrém nutričním stavu (údaje z českého průzkumu jsou srovnatelné se zahraničím). Pobyt v těchto zařízeních je různě dlouhý, není možné vycházet z průměrné doby hospitalizace. Osoby s nedostatečnou výživou či parciálními nutričními deficity jsou léčeni déle. 1
VYMEZENÍ VYBRANÝCH POJMŮ 1. Výživa nutrice dodává organismu energii a látky důležité pro jeho stavbu a funkce. Zajišťuje živiny pro jeho vývoj, růst, obnovu tkání, pohyb, fyzickou i duševní práci a obranyschopnost vůči nemocem. 2. Klinická výživa je označení způsobu výživy v nemocnici. Skládá se ze tří složek a to z léčebné výživy (klasické dietoterapie), enterální výživy (kompletní podávané sondou nebo doplňkové formou sippingu) a parenterální výživy (úplné nebo doplňkové). Jednotlivé složky se navzájem prolínají a doplňují. 3. Léčebná výživa je jakákoliv dieta indikovaná v souvislosti s prevencí vzniku onemocnění, onemocněním, případně komplikacemi onemocnění. 4. Dieta je soubor výživových opatření, jejichž uplatnění zlepší kompenzaci onemocnění, zmírní nebo odstraní obtíže pacienta/klienta (například vyloučením zatěžujících potravin či jejich součástí), případně umožní využít diagnostický postup (diety diagnostické). Do tohoto souboru patří jak nutriční specifikace dané diety, tak i vhodné technologické postupy a rozbor surovin s ohledem na vhodné, nevhodné a za určitých podmínek použitelné. 5. Dietní systém je dokument specifický pro každé zařízení poskytující léčebnou výživu formou diet. Jeho vydání je garantováno ředitelem zařízení a obsah musí být zpracován odborně kvalifikovanými pracovníky. Dietní systém určuje způsob značení diet, nutriční složení i postupy pro přípravu stravy. Bez dietního systému nelze v zařízeních deklarovat zajištění péče vyžadující dietní úpravu stravy. 6. Malnutrice je pro účely tohoto materiálu definována jako stav zhoršené výživy, případně podvýživy. U hospitalizovaných pacientů/klientů jde o závažný problém, který zvyšuje riziko komplikací, vede k prodloužení doby hospitalizace a zvyšuje náklady na léčení. Může se jednat jak o zhoršenou výživu ve všech parametrech, tedy jak v množství energie, tak jednotlivých živin (nejen základních, ale i vitamínů, či minerálních látek), tak o zhoršenou výživu pouze v některém z parametrů (nejčastěji se jedná o bílkoviny). KOMPETENTNÍ OSOBY Nelékařští zdravotničtí pracovníci v rozsahu činností a kompetencí stanovených vyhláškou č.424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, zvláště pak nutriční terapeuti. 2
POSTUP OBECNÉ PODMÍNKY POSKYTOVÁNÍ VÝŽIVY Poskytovatel léčebné, preventivní a ošetřovatelské péče má povinnost zajistit pravidelnou dostupnost výživy přiměřenou věku pacientů/klientů, jejich kulturním a stravovacím zvyklostem a plánované zdravotní péči. A. Dietní systém 1. Poskytovatel péče má povinnost vypracovat dietní systém sestavený podle potřeb klientely daného zařízení. Tento dokument vypracují nutriční terapeuti, ve zdravotnickém zařízení ve spolupráci s dietologem v souladu s odbornými požadavky na konkrétní diety. Dietní systém musí umožňovat návaznost na užívání optimálních forem výživy pro konkrétní nemocné, zejména možnost kombinování s enterální či parenterální výživou. 2. Dietní systém je pravidelně aktualizován v souladu s vývojem medicíny, léčebných postupů, poznáním v oblasti výživy, rozšiřováním sortimentu potravin a technologií. Změna dietního systému je obvyklá i při změně spektra poskytovaných zdravotnických výkonů. B. Léčebná výživa 1. Léčebnou výživu v zařízení sestavují (jak pro jednotlivé pacienty/klienty, tak pro jednotlivé diety) nutriční terapeuti a nutriční asistenti, v souladu se svou kvalifikací a kompetencemi podle vyhlášky 424/2004 Sb. Diety jsou sestaveny tak, aby jejich nutriční hodnoty byly adekvátní potřebám pacientů/klientů a současně splňovaly požadavek prevence vzniku nutričních deficitů či malnutrice. Nutriční terapeut za tuto nutriční skladbu odpovídá a u diet, které svým principem nemohou být nutričně plnohodnotné, navrhuje adekvátní doplňky. Za tím účelem provádí propočty biologické a energetické hodnoty diet, jejichž podkladem jsou receptury s čistou hmotností surovin. 2. Základní diety a jejich doporučené nutriční hodnoty jsou přílohou č. 1. Tyto nutriční hodnoty jsou uváděny v souladu s trvalou poptávkou terénu jako základní. 3. Diety ostatní, které jsou připravovány v konkrétním zařízení, je třeba vypracovat v souladu s doporučenými nutričními hodnotami. Návrh předkládají nutriční terapeuti (ve zdravotnickém zařízení ve spolupráci s dietologem) řediteli zařízení. 4. Pacient či klient je prokazatelně informován o systému stravování v daném zařízení, o pravidlech ordinované diety a má možnost konzultací s nutričním terapeutem. C. Strava 1. Zařízení zajistí pravidelnou dostupnost stravy přiměřenou věku pacientů/klientů, jejich kulturním a stravovacím zvyklostem, jejich zdravotnímu stavu a plánované zdravotní péči. 3
2. Příprava, skladování a výdej stravy jsou bezpečné a probíhají v souladu s národní legislativou, podzákonnými předpisy a aktuálními doporučenými postupy. 3. Všem pacientům/klientům se předepisuje strava či výživové přípravky na základě jejich nutričního stavu či nutričních potřeb. 4. Strava je pacientům/klientům poskytována v souladu s jejich potřebami a členěná do několika denních dávek (podle typu zařízení nejméně ve třech, obvykle v pěti). Členění nutriční hodnoty v jednotlivých denních dávkách odpovídá obecně platným požadavků (tj. 60% energie v první polovině dne), případně konkrétnímu léčebnému postupu (rozdělení sacharidových dávek podle potřeby diabetika). 5. Výše uvedené požadavky neumožňují trvalé podávání studených večeří u diet restriktivních, u starších pacientů/klientů, dětí do 3 let a při některých speciálních léčebných postupech. D. Sledování účinnosti 1. Konzumaci stravy pacientem/klientem je třeba průběžně sledovat, a pokud dojde k situaci, že podaná strava není pacientem/klientem zkonzumována, je třeba zjistit příčinu a následně účinně zasáhnout (úpravou stravy nutričním terapeutem, například změnou formy stravy, nahrazením některých složek stravy jinými, doplněním ). 2. Pokud je pacient či klient v nutričně závažném stavu, má problém s konzumací podávané stravy, má specifické stravovací zvyklosti, specifické stravovací nároky, případně to vyžaduje jeho léčebný režim (například fast track postup výživy po operacích, či jeho modifikace), je jeho stravování sestavováno individuálně, kvalifikovaným nutričním terapeutem specialistou. 3. Do dokumentace pacientů/klientů se zaznamenává ordinace nutričního režimu, který vychází z nutričního stavu pacienta/klienta a z jeho potřeb. 4. Nutriční léčba se zajišťuje multidisciplinárně a její efekt na pacienta/klienta se zaznamenává do zdravotní dokumentace. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ Kontrolou tohoto pracovního postupu je pověřena Sekce nutričních terapeutů ČAS. POUŽITÉ ZDROJE Collins, N.: Protein and wound healing. In Advanced in skin and Wound Care, 11/12 2001. Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 in food and nutritional care in hospitals. Strasbourg: Council of Europe, 2003. de Ulibarri Perez, J. I.; Picon Cesar, M. J.; Garcia Benavent, E.; Mancha Alvarez Estrada, A.: Deteccion precoz y control de la desnutricion hospitalaria. In Early detection and control of hospital malnutrition. Nutr-Hosp. 2002 May-Jun; 17(3): 139 146. Dorner B.; Gallagher Allred, Ch.: Deering CP, Posthauer M. Suppl. to Journal of the American Dietetic Association, 1997; 97 (suppl 2):172 176. Goldstein, M.; Braitman, L. E.; Levine, G. M.: The medical and financial costs associated with termination of a nutrition support nurse. In Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2000; 24(6): 323 327. 4
Hibbert, C. L.; Coates, E. J.; Brazier, J. E.; Morris, J.: A cost survey of 70 adult critical care units - Results from a volunteer sample in England, Scotland and Northern Ireland. In Care of the Critically. 2005; 21(1): 8 17. Mitchell, S. L.; Buchanan, J. L.; Littlehale, S; Hamel, M.B.; Tube-feeding versus hand-feeding nursing home residents with advanced dementia: A cost comparison. In Journal of the American Medical Directors Association. 2004; 5(2 Suppl.): 23 29. Palmo, A.; Galletti, R.; Finocchiaro, C.; Fadda, M.; Rivetti, M.; Protta, F.; Giannone, G.; Bianco, L.: A costeffectiveness analysis of long-term artificial nutrition in neurologic patients. In Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale. 2002; 20(3): 149 155. Pražská deklarace (29. kongres ESPEN Praha 9/2007) Smedley, F.; Bowling, T.; James, M.; Stokes, E.; Goodger, C.; O'Connor, O.; Oldale, C.; Jones, P.; Silk, D.: Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. In British Journal of Surgery. 2004; 91(8): 983 990. Sun, B.; Gao, Y.; Xu, J.; Zhou, X. L.; Zhou, Z. Q.; Liu, C.; Jiang, H. C.: Role of individually staged nutritional support in the management of severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004 Aug; 3(3): 458 463. Sungurtekin, H.; Gurses, E.; Hanci, V.; Sungurtekin, U.: Identifying Malnutrition with Nutritional Risk Index. In Hospitalized Patients; Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne Dergisi. 2003; 31(7): 368 372. Thomas, D. R.; Goode, P.S.; Tarquine, P. H.; Allman, R.: Hospital acquired pressure ulcers and risk of death. In J Am Geriatr Soc. 2002; 102: 1435 1440. Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals (Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th meeting of the Ministers Deputies) Výsledky konference zainteresovaných partnerů a tiskové konference Boj proti malnutrici (10. Září 2007, 11.15-13.30, Brusel a Praha). PŘÍLOHY Příloha č. 1. Základní diety 5
Příloha č. 1. Základní diety Základní nutriční hodnoty: 80 g B, 320 g S, 75 g T, 2300 kcal/9500 kj trojpoměr živin: 15% B; S 55 %; 30% T Dieta č. 3 80g B 320g S 75g T 15% 55% 30% Dieta č. 2 80g B 320g S 75g T 15% 55% 30% Dieta č. 4 80g B 350g S 60g T 14% 62% 24% Dieta 9/275 g S 80g B 275g S 80g T 15% 51% 34% Dieta 9/225 g S 80g B 225g S 75g T 2300 kcal 9200 kj 2300 kcal 9200 kj 2300 kcal 9200 kj 2100 kcal 9000 kj 1900 kcal 8000 kj 17% 47% 36% Dieta základní 3 Dieta šetřící 2 Dieta s omezením tuků 4 Diety diabetické 9, z důvodů prevence nutričních deficitů je třeba za standard považovat dietu diabetickou s 275g S Diety pro děti: Dietní systém pro zařízení s dětskými odděleními musí být vytvořen podle problematiky této klientely. Vždy však musí odpovídat potřebě dětského pacienta a (například v příjmu energie, bílkovin, vápníku apod.) adekvátně k jeho růstovým a vývojovým potřebám. Z tohoto důvodu je nevhodné použití diet koncipovaných pro dospělé nemocné i pro děti. 6