Výživa pacientů/klientů ve zdravotnických a pobytových zařízeních sociální péče

Transkript

1 Strana 1 z 12 Název: Výživa pacientů/klientů ve zdravotnických a pobytových zařízeních sociální péče Platnost od: Platnost do: odvolání Nahrazuje: REVIZE: Datum Platnost pokračuje ukončeno nahrazeno: pokračuje ukončeno nahrazeno: pokračuje ukončeno nahrazeno: pokračuje ukončeno nahrazeno: pokračuje ukončeno nahrazeno pokračuje ukončeno nahrazeno: Jméno a příjmení, funkce Datum Autor: Danuše Hrbková Kontaktní osoba: Danuše Hrbková dhrbkova@fnbrno.cz Garant: Sekce nutričních terapeutů Schválil: Prezidium ČAS

2 Strana 2 z 12 Obsah: 1. Definice a cíl pracovního postupu Pojmy a zkratky Odpovědnosti a pravomoci Postup Dietní systém Léčebná výživa Strava Sledování účinnosti Dokumentace Zvláštní upozornění Závěrečná ustanovení Použité zdroje Přílohy... 8

3 Strana 3 z Definice a cíl pracovního postupu Důvodem vytvoření pracovního postupu jsou požadavky na kvalitně a bezpečně poskytovanou výživu pro pacienty ve zdravotnických zařízeních a uživatele v pobytových sociálních zařízeních. Nedílnou součástí zajištění kvality této poskytované péče je odpovídající personální vybavení a stanovený pracovní postup. Cílem pracovního postupu je stanovení takových pravidel, která budou garantovat pro pacienta ve zdravotnické zařízení a pro uživatele v pobytových sociálních zařízeních bezpečný systém poskytování stravy a zajištění kvalifikované léčebné výživy jako integrální součásti komplexní léčebné péče. 2. Pojmy a zkratky 1. Dieta je soubor výživových opatření, jejichž uplatnění zlepší kompenzaci onemocnění, zmírní nebo odstraní obtíže pacienta/uživatele (například vyloučením zatěžujících potravin či jejich součástí), případně umožní využít diagnostický postup (diety diagnostické). Do tohoto souboru patří jak nutriční specifikace dané diety, tak i vhodné technologické postupy a rozbor surovin s ohledem na vhodné, nevhodné a za určitých podmínek použitelné. 2. Dietní systém je dokument specifický pro každého poskytovale péče (zdravotnické i sociální), který poskytuje léčebnou výživu formou diet. Vydání dietního systému je garantováno ředitelem zařízení a jeho obsah musí být zpracován odborně kvalifikovanými pracovníky (nutričními terapeuty). Dietní systém určuje způsob značení diet, jejich nutriční složení a technologické postupy pro přípravu stravy. Bez dietního systému nelze deklarovat zajištění péče vyžadující dietní úpravu stravy. 3. Klinická výživa ve smyslu tohoto pracovního postupu se skládá ze tří složek a to z léčebné výživy (klasické dietoterapie), enterální výživy (kompletní podávané sondou nebo doplňkové formou sippingu) a parenterální výživy (úplné nebo doplňkové). Jednotlivé složky se navzájem prolínají a doplňují. 4. Léčebná výživa je jakákoliv dieta indikovaná v souvislosti s prevencí vzniku onemocnění, onemocněním, případně komplikacemi onemocnění. 5. Malnutrice je pro účely tohoto materiálu definována jako stav zhoršené výživy, případně podvýživy. U pacientů/uživatelů jde o závažný problém, který zvyšuje riziko komplikací, vede k prodloužení doby hospitalizace a zvyšuje náklady na léčení a pobyt. Může se jednat o zhoršenou výživu ve všech parametrech, tedy jak v množství energie, tak jednotlivých živin (nejen základních, ale i vitamínů a minerálních látek), ale i o zhoršenou výživu v některých parametrech (například nedostatek bílkovin).

4 Strana 4 z Nutriční screening slouží pro základní posouzení stavu výživy. Nutriční screening musí být jednoduchý a dostupný v každých podmínkách. Ve zdravotnických zařízeních a pobytových zařízeních sociální péče jej provádí zpravidla zdravotní sestra ve spolupráci s nutričními terapeuty. Výsledek hodnocení upozorňuje na možné riziko vzniku energetické, proteinové nebo protein-energetické malnutrice a tím umožňuje včas zahájit nutriční podporu. Nutriční podpora sníží nebezpečí komplikací základní choroby a její léčby. 7. Výživa nutrice dodává organismu energii a látky důležité pro jeho stavbu a funkce. Zajišťuje živiny pro vývoj organizmu, růst, obnovu tkání, pohyb, fyzickou i duševní práci a obranyschopnost vůči nemocem. 3. Odpovědnosti a pravomoci Nelékařští zdravotničtí pracovníci v rozsahu činností a kompetencí stanovených vyhláškou č. 53/2011 Sb. v platném znění, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, zvláště pak nutričních terapeutů. 4. Postup Poskytovatel zdravotnické, sociální, a to preventivní, léčebné a ošetřovatelské péče má povinnost zajistit pravidelnou dostupnost výživy přiměřenou věku pacientů/uživatelů, odpovídající jejich kulturním a stravovacím zvyklostem a plánované péči. 4.1 DIETNÍ SYSTÉM Poskytovatel této péče má povinnost vypracovat dietní systém sestavený podle potřeb klientely daného zařízení. Tento dokument vypracují nutriční terapeuti v souladu s odbornými požadavky na konkrétní diety, ve zdravotnickém zařízení ve spolupráci s dietologem nebo pověřeným lékařem. Dietní systém musí umožňovat návaznost na užívání optimálních forem výživy pro konkrétní pacienty/uživatele, zejména možnost kombinování s enterální či parenterální výživou. Dietní systém je pravidelně aktualizován v souladu s vývojem medicíny, léčebných postupů, vývojem poznání v oblasti výživy, rozšiřováním sortimentu potravin a technologií. Změna dietního systému je obvyklá i při změně spektra poskytovaných výkonů či služeb. 4.2 LÉČEBNÁ VÝŽIVA Léčebnou výživu sestavují (jak pro jednotlivé pacienty/uživatele, tak pro jednotlivé skupiny - diety) nutriční terapeuti a nutriční asistenti, v souladu se

5 Strana 5 z 12 svou kvalifikací a kompetencemi podle vyhlášky 53/2011 Sb. v platném znění. Diety jsou sestaveny tak, aby jejich nutriční parametry byly adekvátní potřebám pacientů/uživatelů a současně splňovaly požadavek prevence vzniku nutričních deficitů či malnutrice. Nutriční terapeut za tuto nutriční skladbu odpovídá a u diet, které svým principem nemohou být nutričně plnohodnotné, navrhuje adekvátní doplňky. Za tím účelem provádí propočty biologické a energetické hodnoty diet, jejichž podkladem jsou receptury s čistou hmotností surovin. Příklady diet a jejich doporučené nutriční hodnoty jsou přílohou č. 1. Diety, které jsou připravovány v konkrétním zařízení, je třeba vypracovat v souladu s doporučenou nutriční specifikací. Návrh předkládají nutriční terapeuti (ve zdravotnickém zařízení ve spolupráci s dietologem nebo pověřeným lékařem) řediteli zařízení. Pacient či uživatel je prokazatelně informován o systému stravování v daném zařízení, o pravidlech ordinované diety a má možnost konzultací s nutričním terapeutem. 4.3 STRAVA Zařízení zajistí pravidelnou dostupnost stravy přiměřenou zdravotnímu stavu a plánované péči, věku pacientů/uživatelů, dle možnosti jejich kulturním a stravovacím zvyklostem. Příprava, skladování a výdej stravy jsou bezpečné a probíhají v souladu s národní legislativou, podzákonnými předpisy a aktuálními doporučenými postupy. Všem pacientům/uživatelům se předepisuje strava či výživové přípravky na základě jejich nutričního stavu a nutričních potřeb. Strava je pacientům/klientům poskytována v souladu s jejich potřebami a členěná do několika denních dávek (podle typu zařízení nejméně ve třech, obvykle v pěti). Členění nutriční hodnoty v jednotlivých denních dávkách odpovídá obecně platným požadavků (tj. 60% energie v první polovině dne), případně konkrétnímu léčebnému postupu (rozdělení sacharidových dávek podle potřeby diabetika). Uvedené požadavky neumožňují trvalé podávání studených večeří u diet restriktivních, u starších pacientů/uživatelů, dětí do 3 let a při některých speciálních léčebných postupech. 4.4 SLEDOVÁNÍ ÚČINNOSTI Konzumaci stravy pacientem/uživatelem je třeba průběžně sledovat, a pokud dojde k situaci, že podaná strava není pacientem/uživatelem zkonzumována, je třeba zjistit příčinu a následně účinně zasáhnout (úpravou stravy nutričním terapeutem, například změnou formy stravy, nahrazením některých složek stravy jinými, doplněním, ).

6 Strana 6 z 12 Pokud je pacient či uživatel v nutričně závažném stavu, má problém s konzumací podávané stravy, má specifické stravovací zvyklosti, specifické stravovací nároky, případně to vyžaduje jeho léčebný režim (například fast track postup výživy po operacích, či jeho modifikace), je jeho stravování sestavováno individuálně, kvalifikovaným nutričním terapeutem specialistou. Do dokumentace pacientů/uživatelů se zaznamenává ordinace nutričního režimu, který vychází z nutričního stavu pacienta/uživatele a z jeho potřeb. Nutriční léčba se zajišťuje multidisciplinárně a její efekt se zaznamenává do zdravotní dokumentace pacienta/uživatele. 4.5 DOKUMENTACE Ordinace výživy (dieta, výživa enterální, parenterální, doplňky stravy apod.) je zapsána denně lékařem v dokumentaci pacienta. Ošetřující všeobecná sestra zaznamenává do dokumentace výsledek NS, evidenci příjmu stravy a tekutin, a stanovuje ošetřovatelské problémy ve vazbě na výživu pacienta. Frekvence záznamů je stanovena vnitřním předpisem zařízení. Nutriční terapeut je povinen nejméně jednou týdně provést záznam (nutriční epikrízu) do dokumentace nutričně řešeného pacienta/uživatele. Písemný záznam o nutriční edukaci zapíše do dokumentace pacienta/uživatele nutriční terapeut. Součástí záznamu je informace o rozsahu edukace a poskytnutém odborném materiálu. Záznamy o kontrolách kvality připravované a poskytované stravy a o nutričním složení diet vede nutriční terapeut podle vnitřním předpisů zařízení. 4.6 ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ Správnou výživu je třeba vnímat jako rovnocennou součást léčebného procesu. Existuje mnoho argumentů jak medicínských, tak ekonomických, v čem může správná nutriční podpora pomoci pacientům/uživatelům, zvláště rizikovým, pro které může být podcenění příjmu hodnotné stravy fatální (zejména senioři, dlouhodobě nemocní a pacienti s duševními poruchami). Léčebná výživa významně ovlivňuje strukturu léčebného postupu a napomáhá ke snižování nákladů na medikamentózní léčbu. Rizika nekvalitně poskytnuté léčebné výživy jsou srovnatelná s nekvalifikovaně poskytnutou léčbou (záměna diety, nedostatečná nutriční hodnota).

7 Strana 7 z OSOBY S NEDOSTATEČNOU VÝŽIVOU ČI PARCIÁLNÍMI NUTRIČNÍMI DEFICITY JSOU LÉČENY DÉLE, JSOU OHROŽENI DLOUHODOBÝM ČI TRVALÝM SNÍŽENÍM SOBĚSTAČNOSTI A TÍM I ZVÝŠENÉ POTŘEBĚ KOMPENZACE ZE SOCIÁLNÍHO I ZDRAVOTNÍHO ROZPOČTU STÁTU 5. Závěrečná ustanovení Kontrolou tohoto pracovního postupu je pověřena Sekce nutričních terapeutů ČAS. 6. Použité zdroje 1. Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 in food and nutritional care in hospitals. Strasbourg: Council of Europe, de Ulibarri Perez, J. I.; Picon Cesar, M. J.; Garcia Benavent, E.; Mancha Alvarez Estrada, A.: Deteccion precoz y control de la desnutricion hospitalaria. In Early detection and control of hospital malnutrition. Nutr-Hosp May-Jun; 17(3): Goldstein, M.; Braitman, L. E.; Levine, G. M.: The medical and financial costs associated with termination of a nutrition support nurse. In Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2000; 24(6): HRSTKOVÁ, Hana, et al. Výživa kojenců a mladších dětí. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů: Vinařská 6, Brno, s. ISBN : Pražská deklarace (29. kongres ESPEN Praha 9/2007) 6. Smedley, F.; Bowling, T.; James, M.; Stokes, E.; Goodger, C.; O'Connor, O.; Oldale, C.; Jones, P.; Silk, D.: Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. In British Journal of Surgery. 2004; 91(8): Sungurtekin, H.; Gurses, E.; Hanci, V.; Sungurtekin, U.: Identifying Malnutrition with Nutritional Risk Index. In Hospitalized Patients; Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne Dergisi. 2003; 31(7): TUREK, Bohumil. Východiska k tvorbě výživových doporučených dávek. Výživa a potraviny. 2004, 3, s. 5. Dostupný také z www: <vyzivaspol.cz>. 9. Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals (Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th meeting of the Ministers Deputies) 10. Výsledky konference zainteresovaných partnerů a tiskové konference Boj proti malnutrici (10. Září 2007, , Brusel a Praha).

8 Strana 8 z Přílohy Příloha č. 1. Pravidla pro tvorbu dietního systému Příloha je návodem pro nutriční terapeuty, k vypracování dietního systému pro zdravotnická zařízení a pobytová zařízení sociální péče. Základní nutriční složení diet uvedené v dietním systému jednotlivých zařízení se může od sebe lišit a to ve vazbě k typu zařízení, věkové kategorii klientů, jejich fyzické aktivitě, případně ve vazbě na specializaci na některé diagnózy (např. specializovaná zařízení pro onkologicky nemocné) apod. Proto je nezbytně nutné, aby každé zařízení mělo svůj dietní systém odpovídající potřebám pacientů/uživatelů a aby tento materiál byl vytvořen nutričními terapeuty s přihlédnutím na specifika zařízení. NH stanoveny viz původní text Základní kritéria pro výpočet nutriční hodnoty diet energetická hodnota diet v zařízeních pro pacienty/uživatele dospělého věku musí pokrýt základní energetickou potřebu organismu a navíc musí respektovat fyzickou aktivitu, vliv choroby a náročnost léčby. Z těchto důvodů by neměla být nižší než 125 kj/kg (30 kcal/kg) tělesné hmotnosti (výjimku tvoří redukční a restriktivní diety, jak bude dále uvedeno). Viz vazbě na poslední doporučení MZ z roku 1991 a aktuální guidelines odborných společností). Procentuální zastoupení základních živin v jednotlivých dietách by mělo respektovat doporučený poměr s výjimkou některých restriktivních diet a redukčních postupů, jak bude dále uvedeno. o bílkoviny 15% (až 20% u některých specifických diet), procentuální podíl u diet s omezením bílkovin by neměl být dlouhodobě nižší než 10% energetického podílu o tuky 35%, procentuální podíl u diet s omezením tuku by neměl být dlouhodobě nižší než 25%. Poměr nenasycených a nasycených mastných kyselin se řídí výživovým doporučením. o Podíl energetického přívodu sacharidů - polysacharidů je dán dopočtem do 100%. o Ve skladbě jídelních lístků je dále třeba zohlednit i obsah antioxidantů, a dalších specifických nutrientů. Energetická hodnota diet pacientů/uživatelů dětského věku musí navíc zohledňovat zvýšenou potřebu vzhledem růstu v jednotlivých etapách vývoje dítěte. Pro výpočet nutriční hodnoty je vždy třeba požít surovinové dávky v čisté váze. V tabulkách uvedené nutriční hodnoty jsou uvedeny jako minimální. Členění dietního systému Dietní systém musí obsahovat základní informace o dietách používaných v zařízení:

9 Strana 9 z 12 seznam všech diet, jejich zkrácené značení (pokud se používá), nutriční složení, charakteristiku, nutriční opatření u proteino-energetické malnutrice a devastujících chorob, včetně návaznosti na enterální a parenterální výživu. Příloha č. 2. Seznam diet (nejběžněji používaných diet) Diety základního typu pro dospělé pacienty/uživatele Procentuální Nutriční složení Značení složení Název diety * Energie kj B T S B T S (Kcal) (g) (g) (g) (%) (%) (%) základní strava (2265) základní strava (pro trvale ležící geriatrické (2100) * pacienty/uživatele) základní strava pro kojící matky * (2460) * značení zvolte vždy podle dosavadních zvyklostí zařízení Charakteristika: strava odpovídá doporučením zdravé výživy, při přípravě je přihlédnuto k specifickým fyziologickým potřebám (např.: senior, kojící matka) - pro dětské pacienty/uživatele Nutriční složení Procentuální složení Název diety Značení Energie kj B (g) T (g) S (g) B (%) T (%) S (%) * (Kcal) Batolata (věk 1-3) (1303) předškolní věk ( 4-6) * (1650) školní věk (7 10) * (2165) starší děti (11 14) (2460) * značení zvolte vždy podle dosavadních zvyklostí zařízení Charakteristika: nutriční hodnotu je třeba stanovit podle aktuálních potřeb daného dítěte (váhovýškový percentil, percentil BMI, nutriční stav, aktuální nutriční potřeba), základní nutriční parametry lze stanovit pro dietu 12, 13, individuální úpravu realizuje nutriční terapeut. Diety šetřící Nutriční složení Procentuální složení Název diety T S Značení Energie kj (Kcal) B (g) T (g) S (g) B (%) (%) (%) šetřící (2 265) diabetická šetřící 9 S (2 150)

10 Strana 10 z 12 s omezením tuků (2 190) s omezením zbytků (2 265) kašovitá (2 265) Charakteristika: složení odpovídá výživovým doporučeným dávkám, diety jsou lehce stravitelné, nenadýmavé - to je dosaženo výběrem potravin, pokrmů a technologickou úpravou. Šetřící diety jsou plnohodnotné, pokud je to nutné, lze je podávat dlouhodobě. Diety diabetické - standardní Název diety Příklad Nutriční složení Procentuální složení značení* Energie kj (Kcal) B (g) T (g) S (g) B (%) T (%) S (%) diabetická 175g S 9/175 * (1 450) diabetická 225g S 9/225 * (1 770) diabetická 275g S 9/275 * (2 150) diabetická 325g S 9/325 * (2 440) * značení zvolte vždy podle dosavadních zvyklostí zařízení Charakteristika: Diety diabetické odpovídají zásadám zdravé výživy s vyloučením volného cukru. Jídlo se podává v pravidelných intervalech ve více denních dávkách a rovnoměrném zastoupení sacharidových potravin s GI středním nebo nízkým (bez výrazného kolísání). Vhodným výběrem tuků a bílkovinných potravin docílíme doporučovaného zastoupení nasycených a nenasycených mastných kyselin. Jako základní dietu je třeba použít dietu na 275 g S. Dieta diabetická na 175 g S je nízkoenergetická, svými nutričními parametry odpovídá dietě redukční. Diety restriktivní Příklad Nutriční složení Procentuální složení Název diety B T S B T S energie značení* (g) (g) (g) (%) (%) (%) s omezením soli (2 265) s omezením bílkovin (2 225) s přísným omezením tuků 4S (2 000) tekutá (1 500) vegetariánská strava * (2 265) bezlepková BLP (2 265) bezlaktózová BL (2 200) * zkrácené značení zvolte vždy podle dosavadních zvyklostí zařízení Restriktivní diety jsou diety, jejichž aplikování vyžaduje individuální sestavení podle potřeb pacienta a jeho schopnosti konzumace ve vazbě na sortiment i množství potravin. Individuální restriktivní diety

11 Strana 11 z 12 Eliminační diety při alergii nebo intoleranci některých složek potravy Restriktivní diety s alergií nebo intolerancí potravinových aditiv Strava při přechodu z PV či EV na běžné stravování (například při akutní pankreatitidě) Dieta při fenylketonurii (PKU) Charakteristika: Diety, které vylučují či výrazně omezují některou živinu či některé potraviny, často nemají potřebné množství energie, nebo některých základních živin. U podstatné části pacientů tyto restriktivní diety mohou vést k nedostatku některých nutrientů, což může podporovat rozvoj malnutričního stavu. Proto podávání restriktivních diet je třeba sledovat nutričním terapeutem, který monitoruje nutriční příjem pacienta, navrhuje potřebné formy a dávky k doplnění energie nebo nedostatkových živin. Individuální dietní postupy Diety, jejichž aplikování vyžaduje vždy individuální sestavení podle potřeb pacienta a jeho schopnosti konzumace ve vazbě na sortiment i množství potravin. Diety vyžadující specifickou nutriční skladbu (např. s vyloučením jódu, fosforu) či sledování příjmu specifické nutriční složky (nenasycené MK, vitamín K) musí sestavit (a průběžně sledovat obsah potřebných nutričních složek) nutriční terapeut. Diety pro alternativní nestandardní stravovací režimy či skladbu potravin vyžadují vždy individuální aplikaci. Je třeba garantovat nutriční hodnoty při realizace formou stravování akceptovatelnou pro jiné sociokulturní skupiny. Lze je tedy považovat také za alternativu standardního systému léčebné výživy. Dietoterapie renálních chorob Tyto diety je třeba sestavit nutričním terapeutem individuálně podle konkrétních potřeb nemocného, onemocnění, případně stupně selhávání ledvin a způsobu léčby. Při konzervativní terapii je obvykle mírně snížené množství bílkovin, ale při ztrátách bílkovin do moči je nutné o toto množství navýšit bílkoviny ve stravě. Preferované jsou pro jejich biologickou hodnotu vždy živočišné zdroje bílkovin. Strava není automaticky připravována jako neslaná, příjem sodíku se řídí dle odpadů, stejně jako kalium a fosfor, striktně se neomezují Při dialyzační léčbě je třeba zvýšit množství bílkovin na cca 1,2 1,4 g/kg tělesné hmotnosti a den. Množství fosforu je omezena cca do 1000 mg/den. Množství draslíku je omezeno u hemodialýzy, ale u peritoneální dialýzy je často nutný jeho zvýšený příjem. Množství sodíku se řídí stejně jako u konzervativní léčby podle jeho odpadů. U peritoneální dialýzy, pokud jsou používány roztoky s glukózou, je třeba odpovídajícím způsobem snížit příjem sacharidů ve stravě. Obezita Dietoterapie u obezity patří do kategorie ambulantní péče, při hospitalizaci jde vždy o kombinaci problematiky, při níž důvodem k hospitalizaci není obezita. Vždy jde o individuální sestavu stravovacího režimu zaměřeného na hyperproteinovou, energeticky restriktivní skladbu stravy s vlákninou. Konkrétní sestavení redukčního postupu musí realizovat NT.

12 Strana 12 z 12 NUTRIČNÍ OPATŘENÍ U PROTEINO-ENERGETICKÉ MALNUTRICE A DEVASTUJÍCÍCH CHOROB (např. nádorová onemocnění, AIDS, multirezistentní TBC v počáteční fázi onemocnění aj.) Vždy je třeba řešit individuálním sestavením nutričního plánu nutričním terapeutem ve spolupráci s lékařem. Vždy je nutný průběžný propočet příjmu živin s následnými aktuálními úpravami ve vazbě na vývoj stavu pacienta, laboratorních ukazatelů a schopnosti příjmu živin. Doplňková výživa formou EV, případně PV je v naprosté většině nezbytná. ENTERÁLNÍ VÝŽIVA Vyžaduje sledování příjmu živin nutričním terapeutem, který navrhuje ošetřujícímu lékaři vhodné preparáty či jejich kombinaci ve vazbě na aktuální potřebu a schopnost příjmu živin u pacienta. Ve většině případů se používá forma doplňkové enterální výživy. Komplexní enterální výživa je realizována na základě indikace lékaře. PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA Parenterální výživa je výhradně v rukách lékaře. Používá se v případech, kdy je enterální výživa kontraindikována nebo není možná. V případě kombinované formy výživy, či při plánovaném přechodu z PV na další formy výživy je bezpodmínečně nutná spolupráce s nutričním terapeutem, který příjem živin ze všech forem výživy bilancuje a sestavuje optimální postup při zařazování běžné stravy.