Zpráva o zájemci o pěstounství. Část C Další zprávy a podpůrné materiály

Zpráva o zájemci o pěstounství Tento materiál vznikl v Amalthea o.s. z podkladů organizace British Association for Adoption & Fostering (2008) v rámci spolupráce s Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem psycho-sociální pomoci Rodinnou a manželskou poradnou a za spolupráce a finanční podpory Nadace Sirius, 2011. Část C Další zprávy a podpůrné materiály Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 1

Další zprávy a podpůrné materiály Označte, které z následujících informací a materiálů jsou k této zprávě připojeny C1 Rodokmen 1 Poznámky C2 Ekomapa C3 Časové sledy událostí 2 C4 Příprava zájemce/ zájemců 4 C5 C6 Proces hodnocení přípravy v domácnosti zájemce Zpráva obvodního lékaře o zdravotním stavu zájemce C7 Stanovisko obecního úřadu obce s rozšířenou působností k žádosti o zprostředkování pěstounské péče C8 Informace od vzdělávacích institucí 5 C9 Lékařský posudek C10 Informace od předchozích partnerů 7 C11 C12 C13 Zjištění a postřehy dalších osob, které žijí v domácnosti se zájemcem 8 (tyto údaje nesmí být zájemci sděleny) Souhrnné informace od každé z osob, která poskytla údaje 9 (tyto údaje nesmí být zájemci sděleny) Poznámky zájemce ke zprávě C14 C16 Další podklady 10 Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 2

C1 Rodokmen 1 Není-li rodokmen v této části uveden, popište, kde je možné jej najít. Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 3

C2 Ekomapa Není-li ekomapa v této části uvedena, popište, kde je možné ji najít. Příklad ekomapy je obsažen v pokynech ke Zprávě o zájemci o pěstounství. Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 4

C3 Časový sled událostí od narození do současnosti 2 Vyplňte časový sled událostí pro každého zájemce zvlášť Jméno zájemce Adresy včetně pobytů v zahraničí, s výjimkou dovolených 3 Od (měsíc a rok) Do (měsíc a rok) Adresa nebo místo Podrobnosti (včetně důvodů případných změn bydliště a poznámek, pokud byly uvedené skutečnosti ověřeny kým a jak) Vzdělání a zaměstnání zahájení studia/ nástupu do zaměstnání ukončení studia/ pracovního poměru Škola/ zaměstnavatel Adresa nebo místo Podrobnosti Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 5

Další vzdělání výcviky, kursy, školení, semináře (od - do) Rozsah (počet hodin) Realizátor, lektor, organizace Téma Podrobnosti (např. certifikáty ) Významné změny v životě osoby nebo rodiny (např. odloučení/rozvod rodičů, úmrtí člena rodiny, navázání nového vztahu, závažné úrazy nebo onemocnění atd.) Od Do Událost Podrobnosti Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 6

C4 Příprava zájemce/zájemců 4 Popište přípravu, kterou zájemce/zájemci prošel/prošli. Zájemce 1 Zájemce 2 Informační schůzka v rámci náboru Počet schůzek/ rozsah Počet schůzek Úvodní návštěva v rodině v rámci náboru Doposud absolvovaná skupinová příprava Doposud absolvované individuální schůzky hodnotící a přípravné Dosud absolvované následné konzultace nebo vzdělávací aktivity Pohled zájemce na hlavní oblasti, ve kterých absolvoval přípravu nebo školení, a dostatečnost a vhodnost takové přípravy. Názory lektorů skupinových příprav na hlavní oblasti, v nichž zájemce absolvoval přípravu či školení, a na veškeré případné další oblasti, kterým by měl zájemce věnovat pozornost. 4 Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 7

C5 Proces hodnocení přípravy v domácnosti zájemce Uveďte počet schůzek s individuálním hodnotitelem, které zájemce absolvoval Zájemce 1 Zájemce 2 Samostatně Společně U zájemců, v jejichž domácnosti již žijí děti, uveďte počet schůzek, které absolvovala společně celá rodina, a počet schůzek, které absolvovaly děti (každé jednotlivě nebo společně) Počet schůzek, u kterých bylo přítomno dítě (děti) Podrobnosti (které dítě bylo přítomno, v jakém rozsahu, zda se účastnilo aktivně atd.) Dítě 1 (jméno) Počet a rozsah samostatných schůzek s dítětem Dítě 2 (jméno) Dítě 3 (jméno) Dítě 4 (jméno) Jestliže byly rozhovory (osobně nebo telefonicky) vedeny také s dalšími členy domácnosti, uveďte, o koho šlo, a zapište počet pohovorů, které tyto osoby absolvovaly Jméno Počet a rozsah rozhovorů Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 8

C6 Prohlášení o zdravotním stavu zájemce o pěstounství Trpí zájemce nějakými zdravotními obtížemi nebo fyzickými či duševními poruchami, které by mohly výrazným způsobem ovlivnit jeho schopnost pečovat o dítě svěřené do jeho péče? Zájemce 1 - jméno: Jméno obvodního lékaře Kontaktní telefonní číslo Zájemce 2 - jméno: Jméno obvodního lékaře Kontaktní telefonní číslo Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 9

C7 Stanovisko obecního úřadu obce s rozšířenou působností k žádosti o zprostředkování pěstounské péče Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 10

C8 Informace od vzdělávacích institucí 5 Jméno zájemce Jméno osoby, která informace poskytla Pozice, např. třídní učitel Reference Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 11

C9 Lékařský posudek (vložte) 6 Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 12

C10 Informace od předchozích partnerů 7 Jméno zájemce Jméno osoby, která informace poskytla Reference Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 13

C11 Zjištění a postřehy dalších osob (dospělých i dětí), které žijí v domácnosti zájemce 8 Příjmení Jméno Pohlaví M/Ž narození Vztah k zájemci (zájemcům) Názory dospělé osoby nebo dítěte na žádost o pěstounství, kterou zájemce podal, a na to, jaký vliv bude mít na domácnost případný příchod svěřeného dítěte (je možné zde uvést slovní popis dítěte/dospělé osoby). Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 14

C12 Shrnutí informací a vyhodnocení důležitosti informací od dalších osob 9 Jméno osoby, která informace poskytla Vztah k zájemci kontaktu s touto osobou nebo její návštěvy Jméno osoby vyplňující tuto zprávu Pozice Shrnutí informací: Jméno osoby, která informace poskytla Vztah k zájemci kontaktu s touto osobou nebo její návštěvy Jméno osoby vyplňující tuto zprávu Pozice Shrnutí informací: Jméno osoby, která informace poskytla Vztah k zájemci kontaktu s touto osobou nebo její návštěvy Jméno osoby vyplňující tuto zprávu Pozice Shrnutí informací: Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 15

C13 Poznámky zájemce ke zprávě Jméno zájemce/zájemců Četl/i jsem/jsme zprávu, která byla sestavena o mé vhodnosti k poskytování pěstounské péče V souvislosti s touto zprávou mám následující připomínky/ další poznámky Potvrzuji/potvrzujeme tímto, s nejlepším vědomím a svědomím, že údaje uvedené v této zprávě jsou správné. Níže na této stránce jsem uvedl/jsme uvedli všechny opravy či doplnění údajů, které, dle mého/našeho názoru, musejí být provedeny. Je mi/nám známo, že organizace může chtít kterékoli z poskytnutých informací ověřit. Je mi/nám rovněž známo, že bude-li zjištěno, že kterákoli z těchto informací je nepravdivá nebo zavádějící, může to vést k tomu, že organizace mou/naši žádost zamítne. Uvědomuji/uvědomujeme si, že nesmí být zamlčeny žádné informace týkající se faktorů, které by mohly mít vliv na mou/naši schopnost a způsobilost pečovat o dítě. Je mi/nám známo, že organizace mě/nás může pro účely vyhodnocení mé/naší žádosti požádat o poskytnutí dalších informací. Úpravy nebo doplnění údajů, které musejí být provedeny: Jsem srozuměn/jsme srozuměni s tím, že všechny informace, které jsem/jsme ve spojitosti s touto zprávou předložil/předložili, mohou být uloženy nebo zpracovány v elektronické podobě a že se na tyto informace vztahují příslušná ustanovení Zákona o ochraně osobních údajů a dalších příslušných zákonů. Je mi/nám známo, že veškeré poskytnuté informace budou součástí složky organizace týkající se mé/naší žádosti. Zároveň souhlasím/e s tím, že tato zpráva bude předána členům Panelu pro pěstounskou péči, kteří provádějí výběr pěstounů. Podpis Podpis Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 16

C14 C16 Další podklady 10 Zpráva o zájemci o pěstounství Část C 17