Punkce Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Punkce (1) = nabodnutí dutého orgánu nebo tělní dutiny nebo patologického útvaru speciální punkční jehlou + odběr vzorku tkáně k vyšetření Invazivní metoda Punktujeme Přirozené dutiny Patologické dutiny Orgány
Punkce (2) Účel punkce: Diagnostický: Probatorní Punkční biopsie Odebraný vzorek se posílá na mikrobiologické, biochemické, mikroskopické, histologické, cytologické, genetické... vyšetření
Punkce (3) Terapeutický: Punkční jehly: Ostré, hladké, průchodná, sterilní Kanyla různé délky a průsvitu Mandrén Z kovu pro opakované použití x jednorázové použití Někdy také normální jehla
Lumbální punkce
Terminologie Lumbální punkce nabodnutí subarachnoidálního prostoru v oblasti L obratlů + odběr likvoru Suboccipitální punkce míšní kanál v oblasti středního bodu mezi týlní kostí a atlasem Punkce mozkových komor postranní mozková komora. Neuzavřená velká fontanela - nabodne se zevní roh fontanely. Po zániku nutná trepanace
Lumbální punkce (1) Místo vpichu = L3 L4; L4 L5 Malé děti a novorozenci = níže mícha sahá až do sakrální oblasti Diagnostický účel: Bakteriologické, serologické, biochemické, cytologické, imunologické a kultivační U dospělého cca 10 15 ml likvoru Diagnostika zánětlivých procesů CNS, RS...
Lumbální punkce (2) Podání kontrastu Měření tlaku mozkomíšního moku Terapeutický účel: Evakuace nahromaděného likvoru Léčebná látka Anestetika při svodné anestezii
Poloha Lumbální punkce: Maximální vyklenutí bederní páteře V leže na boku Vsedě na lůžku V sedě na židli Novorozenci vsedě na vyšetřovacím stole + fixace Suboccipitální punkce: Obkročmo na židli se skloněnou hlavou + opora o opěradlo Vleže na pravém boku s podloženou hlavou
Poloha (2) http://mojelekarskewebovky.webnode.cz/album/fotogalerie/lumbalni-punkce-obrazek-jpg/ http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-vysetreni/atraumaticka-lumbalni-punkce-foto-vyhody-provedeni-typa-cena-jehly
Povinnosti sestry (1) Edukace N Tělesná příprava Příprava pomůcek Sterilní stolek Sterilní lumbální souprava Sterilní rukavice pro L a S
Ústenky Povinnosti sestry (2) 2 lumbální punkční jehly velikost dle věku a velikosti N Další obvazový materiál, roušky, stříkačky a jehly, anestetikum, sterilní zklumavky, Claudův manometr, trojcestný kohout, náplast, emitní misky, dezinfekce, benzín Před výkonem: Odmastí kůži + dezinfekce Asistence při lokální anestezii Stojí tváří k N, sledovat jeho stav N nesmí kašlat Asistence při punkci, vyjmutí mandrénu Záchyt odkapávajícího likvoru do sterilních zkumavek
Povinnosti sestry (3) Posouzení barvy, vzhledu, příměsí likvoru Připojení trojcestného kohoutu Manometr (norma 60 180 mm vodního sloupce) Queckenstedtova zkouška Stoockeyho zkouška Před skončením punkce = zasunutí mandrénu zpět do kanyly, vytažení punkční jehly, ošetření místa vpichu sterilním tamponem + vyvinutí tlaku náplastí
Povinnosti sestry (4) Po výkonu: Na zádech, bez polštáře řídí se ordinací L, použitou technikou, výkonem, zvyklostmi odd. Sledovat stav N + FF + neurologické změny Bolest hlavy Místo vpichu Možné komplikace Hygiena + vyprazdňování na lůžku Dostatek tekutin
Lumbální punkce http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-vysetreni/atraumaticka-lumbalni-punkce-foto-vyhody-provedeni-typa-cena-jehly
Sternální punkce
Sternální punkce Odběr vzorku kostní dřeně k laboratornímu vyšetření Abnormální vývoj krevních elementů Diagnostický účel x dárcovství kostní dřeně Poloha: Na zádech, rovná tvrdá podložka Vpich v místě manubria sterni nebo těla sterna Odběr z lopatky, tibie, dolního hrudního obratle z kosti pánevní
Činnosti sestry (1) Příprava N + edukace (jak během vyšetření, jak po něm) Jak výkon vypadá Celkový stav N + FF Hygiena místa vpichu, vymočení, u mužů oholení místa vpichu, poloha N Sterilní stolek: Sterilní souprava pro sternální punkci
Činnosti sestry (2) Sterilní rukavice pro S + L Perforovaná rouška Stříkačka a jehly pro anestezii a nasátí kostní dřeně Sternální punkční jehla (kanyla, mandrén a posunovatelný jezdec nastavuje požadovanou délku kanyly) Ostatní sterilní obvazový materiál, dezinfekce, anestetikum, zkumavky, odmaštěná podložní sklíčka, sterilní FR na rozředění dřeně, emitní miska, náplast
Činnosti sestry (3) Během výkonu: Asistence lékaři Sledování stavu N, komunikace s ním Asistence při zavádění punkční jehly Někdy po prvním nasátí naředit sterilně FR Zasunout mandrén a jehlu vytáhnout Překrýt sterilním tamponem a tlakem krýt náplastí Nátěr na podložní sklíčka
Činnosti sestry (4) Po výkonu: Vleže, 1 2 hodiny odpočinek na lůžku Nepříjemné pocity FF Celkový stav N Místo vpichu Dekontaminace pomůcek Bolestivost, aplikace analgetik
Břišní punkce
Břišní punkce (1) Diagnostický účel Terapeutický účel Odstranění ascitu Podání léků Evakuace Uvolnění tlaku
Břišní punkce (2) Místo vpichu střední čára mezi pupkem a symfýzou, nebo pupkem a horním předním trnem Poloha Lůžko nebo vyšetřovací stůl Polosed na lůžku s opřenými zády, lehče pokrčené DKK Sed na židli nebo v křesle
Činnosti sestry (1) Před výkonem: Vysvětlit princip výkonu a jeho podstatu, seznámení s místem výkonu Jak dlouho bude trvat Nutnost déle být v jedné poloze Pocit slabosti při vypouštění výpotku FF, celkový stav N Zvážit a změřit obvod břicha ve výši pupku RTG břicha vymočení
Činnosti sestry (2) Sterilní stolek Sterilní rukavice S+L Empír, ústenky 2 punkční jehly Infuzní set 10 ml stříkačky s aplikační jehlou Další obvazový materiál, dezinfekce, roušky, gumovka, anestetikum, emitní misky, nádoby na zachycení punktátu, sterilní zkumavky, pomůcky na měření hustoty, břišní pás
Činnosti sestry (3) Během výkonu: Stav N + FF Poloha N + udržuje komunikaci s N Odmastit místo vpichu, muži oholit Široká dezinfekce, zarouškování, aplikace anestetik Aplikace při zavádění punkční jehly Sledovat stav N Odebrat vzorek do sterilní zkumavky Punktát do sběrné nádoby přes drén napojený na punkční jehlu
Činnosti sestry (4) Odstranění jehly, ošetření místa vpichu + břišní pás Zhodnocení vzhledu punktátu Transsudát Exsudát Rivaltova zkouška : Odměrný válec s vodou a několika kapkami ledové octové kyseliny do toho 1 kapku punktátu kapka je jako obláček
Činnosti sestry (5) Transsudát obláček se rychle rozplyne Exsudát obláček klesá ke dnu Po výkonu: Kontrola stavu + FF Nežádoucí účinky Poloha v polosedě s pokrčenými DKK Obvod břicha Místo vpichu Bolest, případně analgetika
Hrudní punkce (thorakocentéza)
Hrudní punkce (1) = nabodnutí pohrudniční dutiny Fyziologicky v pohrudniční dutině malé množství tekutiny Nadměrné množství bolest, dyspnoe...
Hrudní punkce (2) Místo vpichu po RTG nebo poslechu Účel: 7. a 8. mezižebří v zadní axilární čáře při hlubokém nádechu nejčastější místo vpichu Odstranění výpotku nejlépe dolní zadní část hrudníku Odstranění vzduchu horní přední část hrudníku Diagnostický Terapeutický
Poloha Obkročmo na židli Obkročmo na židli Vleže Dítě vsedě
Činnosti sestry (1) Před výkonem: Edukace N vysvětlení podstaty Informovaný souhlas, vhodně mírnit obavy N Monitoring FF Vyprázdnění močového měchýře Dle ordinace L antitusika
Činnosti sestry (2) Příprava pomůcek: Sterilní stolek Sterilní souprava Ochranné pomůcky pro S a L Tampony a čtverce Roušky a perforovaná rouška Injekční jehly a stříkačky 2 3 punkční jehly s hadičkou (universální dlouhá 5 7,5 cm) Uzavřený systém pro torakocentézu (tzv. pigtail)
Činnosti sestry (3) Ostatní pomůcky Nádoba na punktát Vzduchotěsná nádoba s negativním tlakem (prevence pneumotoraxu) Sterilní zkumavky Trojcestný kohout Dezinfekce, obvazový materiál Lokální anestetika Hustoměr, odměrný válec Pomůcky k Rivaltově zkoušce Emitní misky...
Činnosti sestry (4) Během výkonu Zhodnocení celkového stavu N Poloha N Podpora N a komunikace s ním Široká dezinfekce kůže místa vpichu Asistence při lokální anestezii Asistence při zavádění punkční jehly napojení trojcestného kohoutu Odsátí výpotku + odběr na vyšetření
Činnosti sestry (5) Někdy zavedení malého drénu přes punkční jehlu a výpotek pak vytéká přes tento drén Odsávání stříkačkou píst stříkačky vytažený tekutina se sama nasaje po otevření kohoutu Velký výpotek napojení na nádobu s negativním tlakem otevřením adaptéru výpotek vytéká do nádoby První vzorek k vyšetření Sterilní zkumavka Jednou punkcí maximálně 1l výpotku!
Činnosti sestry (6) Hodnocení punktátu Pečlivé sledování stavu N Zhoršené dýchání, dyspnoe, zblednutí, hypotenze, tachykardie, kašel signalizují komplikace výkon na chvíli přerušit, lehce se povytáhne jehla (prevence poškození plic) Vyjmutí jehly, sterilní krytí + komprese místa vpichu Někdy aplikace léku před úplným ukončením výkonu
Činnosti sestry (7) Po výkonu: Monitoring celkového stavu FF + vědomí Příznaky nežádoucích komplikací (pneumotorax) Barva kůže Kašel a jeho charakter Fowlerova poloha Záznam bolesti Vzorek sputa k vyšetření Sledovat místo vpichu
Biopsie jater
Biopsie jater = punkce jater + odběr tkáně jaterního parenchymu k vyšetření Diagnostický účel Vpich: Mezi dvěma dolními žebry na pravé straně hrudníku Zavedení punkční jehly přes břišní stěnu pod UZ, laparoskopicky nebo endoskopicky
Činnosti sestry (1) Před výkonem: Vysvětlení podstaty Postup, délka trvání, kdo bude zákrok provádět, co bude následovat po výkonu Během zákroku Informovaný souhlas Monitoring FF, celkového stavu N
Činnosti sestry (2) Vyšetření Koagulační vyšetření krve KO Nejsou-li hodnoty v pořádku kontraindikace Možné aplikovat vit. K i.m. 2 hodiny před výkonem nic per os Cca 30 minut před výkonem sedace N
Činnosti sestry (3) Příprava pomůcek: Sterilní bioptická souprava tampony, čtverce, rukavice pro L + S, 2ml stříkačka a injekční jehla, bioptická jehla a stříkačka, perforovaná rouška, sterilní zkumavky na vzorek tkáně Ostatní dezinfekce, anestetika, roztok k propláchnutí punkční jehly po výkonu, obvazový materiál, náplasti, emitní misky Během výkonu: Kontrola stavu N Uložení do požadované polohy
Činnosti sestry (4) Široká dezinfekce kůže Zarouškování Aplikace lokální anestezie Asistence při punkci Požádá N, aby se několikrát zhluboka nadechl a vydechl, po posledním výdechu na několik sekund zadrží dech L zavede bioptickou jehlu Poté, vyzve, aby klidně a pomalu dýchal Po vyjmutí kryje místo vpichu + komprese
Činnosti sestry (5) Po výkonu: Poloha N na několik hodin dle ordinace L FF Na pravém boku Dle ordinace L Sledovat místo vpichu Prosakování = přiložit kompresi + L
Činnosti sestry (6) Bolesti břicha - může signalizovat komplikace Ostrá bolest = biliární peritonitida Kontrolní odběry KO + TROM, INR, aptt, krvácivost, srážlivost Aplikace L dle ordinace L Sledování celkového stavu N + projevy komplikací
Ostatní punkce
Punkce kloubů (1) Účel: Evakuace patologického obsahu kloubu Aplikace léku Poloha: Vsedě nebo vleže Kloub na punktované končetině je v mírné flexi a podložen Pomůcky: Silnější klasická jehla s nasazenou stříkačkou
Punkce kloubů (2) Po výkonu: Imobilizace končetiny PŘÍSNÉ ASEPTICKÉ podmínky!!!
Suprapubická punkce, punkce močového měchýře = nabodnutí m.m. přes břišní stěnu Účel: Diagnostický Evakuace Poloha: Na zádech s mírně pokrčenými DKK Výkon: Široká dezinfekce, zarouškování, zavedení punkční jehly předtím fyzikální vyšetření m.m. a břicha
Punkce močových cest epicystostomie (http://urol.fnplzen.cz/cs/node/468) Sada pro provedení nefrostomie (http://www.nem-km.cz/oddeleni/urologie/operacni-vykony/zavedeni-nefrostomie/)
Punkce paranasálních sinusů Indikováno při sinusitidách Punktuje se slabou jehlou Lichtwitzova jehla Poloha: V polosedě s pevně opřenou hlavou + lokální anestezie děti v celkové anestezii Výkon: Do dutiny nosní 10 15 minut pře zákrokem vatové štětičky napuštěné lokálním anestetikem Provádí se na ORL, příprava a péče po se řídí specifikou oddělení
Punkce perikardu = nabodnutí perikardiální dutiny punkční jehlou Malý chirurgický výkon Účel: Diagnostický Terapeutický (evakuace) Místo vpichu: 4. 5. mezižebří nebo 5. 6. mezižebří vlevo Příprava a postup se řídí zvyklostmi oddělení
Punkční odběr oocytů Pod UZ (č.1) je odpunktována tekutina z jednotlivých folikulů vaječníku (č.2) do zkumavky (č.3), a následně se pod mikroskopem vyhledávají oocyty (vajíčka). (http://www.arleta.cz/cs/lecebny-plan)