UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI. Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Úroveň znalostí registrovaných všeobecných sester o dárcovském a transplantačním programu mrtvých dárců v ČR OLOMOUC 2010 Vypracovala: Vedoucí práce: Andrea Tarabusová Mgr. Hana Ševčíková

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ: Úroveň znalostí registrovaných všeobecných sester o dárcovském a transplantačním programu mrtvých dárců v ČR Název práce v AJ: Level of knowledge of registered general sick nurses of the donor and transplantation programme of the deceased donors in the Czech Republic Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta: Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd Ústav: Ošetřovatelství Autorka práce: Andrea Tarabusová Vedoucí práce: Mgr. Hana Ševčíková Klíčová slova v ČJ: smrt mozku, diagnostika smrti mozku, transplantace orgánů, dárcovství orgánů, odběr orgánů, předpokládaný souhlas, právní legislativa, péče o dárce orgánů Klíčová slova v AJ: : brain death, brain death diagnosis, transplantation of organs, donorship of organs, explantation of organs, implied assent, law legislation, care of organ donors Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce je zaměřena na úroveň znalostí o dárcovském a transplantačním programu mrtvých dárců v ČR u všeobecných sester. Teoretická část tvoří přehled o historii transplantací, právní legislativě, diagnostice smrti mozku a následné péče o dárce. V praktické části jsou analyzovány výsledky dotazníkového šetření. Cílem práce bylo zmapovat úroveň znalostí u všeobecných sester a vyhodnotit diferenciaci mezi sestrami pracujícími na anesteziologicko-resuscitačním oddělení a jednotkách intenzivní péče.

Abstrakt v AJ: The bachelorship thesis deals with the level of knowledge of donorship and transplantation programme of dead donors in the Czech Republic among the general nurses. The theoretical part contains a survey of the history of transplantations, the respective law legislation, the diagnostics of the brain death and the subsequent care of donors. In the practical part there are results of a questionnaire inquiry analyzed. The thesis is aimed on mapping the level of this knowledge among the general nurses and on evaluating the differentiation among the nurses working in anaestesiologicresuscitation departments and in units of intensive care. Počet stran: 70 s. Počet příloh: 9 Rok obhajoby: 2010 Místo zpracování: Olomouc Místo uložení: Ošetřovatelské informační a školicí centrum FZV UP Olomoucarchiv

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedené informační zdroje. Současně také souhlasím s uţitím práce ke studijním účelům. V Olomouci dne.. podpis

PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Haně Ševčíkové za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji MUDr. Luboru Hruškovi za cenné rady při zpracování této bakalářské práce a sestrám z KNTB a.s. Zlín za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření.

Obsah Úvod... 8 1 Dárcovský a transplantační program... 9 1.1 Transplantace... 9 1.1.1 Historie transplantací... 9 1.1.2 Historie transplantací v ČR... 11 1.2 Organizace odběrů a transplantací orgánů, transplantační legislativa... 12 1.2.1 Koordinace odběrů a transplantací... 13 1.2.2 Vyhledávání dárců orgánů... 13 1.2.3 Současná organizace odběrů a transplantací v ČR... 14 1.2.4 Organizace odběrů orgánů... 15 1.2.5 Čekací listiny na transplantace a výběr příjemců... 16 1.3 Transplantační legislativa... 16 1.3.1 Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů... 17 1.3.2 Transplantační zákon... 17 1.3.3 Novelizace zákona č. 285/2002 Sb.... 18 1.3.4 Lékařské potřeby... 19 1.3.5 Transplantace cizinců v ČR... 19 1.3.6 Odběr orgánů občanu ČR v případě úmrtí v zahraničí... 20 1.3.7 Transplantace občana ČR v cizině... 20 1.3.8 Odběr orgánů cizinci na území ČR... 20 1.4 Dárci orgánů a tkání... 21 1.4.1 Kdo můţe a nemůţe být dárcem orgánů... 21 1.4.2 Stanovení smrti... 22 1.4.3 Smrt mozku - definice... 23 1.4.4 Příčiny mozkové smrti... 23 1.4.5 Patofyziologie smrti mozku... 24 1.4.6 Vyloučení reverzibilních příčin mozkového postiţení... 25 1.4.7 Stanovení smrti mozku... 25 1.4.8 Stanovení předběţné diagnózy smrti mozku... 26 1.4.9 Stanovení mozkové smrti pomocí zobrazovacích metod... 27 1.5 Péče o dárce orgánů... 28 1.5.1 Rozhovor s příbuznými... 31 2 Metodika... 33 2.1 Výzkumné otázky a cíle práce... 33

2.2 Pouţitá metoda výzkumu... 33 2.3 Zpracování dat... 34 2.4 Sledovaný soubor... 34 3 Výsledky dotazníkového šetření... 36 3.1 Diskuse... 56 Závěr... 62 Odborná periodika... 64 Internetové zdroje... 65 Seznam grafů... 69 Seznam příloh... 70

Úvod Transplantace orgánů se staly v druhé polovině 20. století léčebnou metodou umoţňující funkční a rovnocennou náhradu ţivotně důleţitého orgánu od mrtvého nebo ţivého dárce. Transplantace orgánů od mrtvých dárců podstatně rozšířila moţnosti terapie orgánových dysfunkcí a zdůraznila nutnost zpřesnění kritérií smrti mozku a také umoţnila zdokonalení operačních technik při transplantaci jednotlivých orgánů. Přísná kritéria smrti mozku se u mrtvých dárců vyţadují pro transplantaci kadaverozních orgánů, které výrazně převyšují transplantace orgánů poskytnutých ţivými dárci. Darování tělesného orgánu nelze chápat jako povinnost, ani ho nelze motivovat ekonomicky. V našem právním řádu je zakázáno jakékoliv obchodování s orgány. Z etického hlediska dárcovství zdravého orgánu je čin vţdy svobodný, nesmírně humánní, vykonaný na základě altruismu a lásky člověka k člověku. Transplantace orgánů a tkání od ţivých i zemřelých dárců se staly díky rozvoji biomedicínských poznatků standardní léčebnou metodou. Z etického hlediska není proti jejich provádění, bez ohledu na kulturní, sociální či náboţenské zázemí, sebemenších námitek. Při orgánové transplantaci v případě nezvratného selhání vlastního orgánu jde totiţ o dar ţivota. 1 Částí, ke které patrně nikdy veřejnost nezaujme jednotné stanovisko, je problematika odběrů z těl zemřelého. Orgány a tkáně od zemřelých dárců tvoří většinu pouţitých štěpů pro transplantaci a nikdo nepochybuje, ţe tento způsob medicínského pouţití představuje hippokratovské dobro pro nemocné. Transplantace orgánů je nemoţná bez dárcovství. Rozhodujícím faktorem v oblasti získávání orgánů od mrtvých dárců je jejich detekce, která je závislá od spolupráce s personálem na odděleních anesteziologie a intenzivní medicíny. 2 Cílem práce bylo prozkoumat úroveň znalostí všeobecných sester o dárcovském a transplantačním programu na ARO a JIP, protoţe hlavně jejich znalosti a kladný přístup můţe vést k co nejefektivnější informovanosti stále přicházejících nových pracovníků, ale i laické veřejnosti, se kterou jsme neustále v úzkém kontaktu. 1 KOŘENEK, J., Lékařská etika, s. 90 2 http://www.sus.sk/ncot/index.php?sel=15 8

1 Dárcovský a transplantační program 1.1 Transplantace Transplantace léčebná metoda přenosu orgánů nebo tkání, která nahradí dysfunkční nebo úrazem zničený orgán nebo tkáň 3 Transplantologie je historicky vzniklý medicínský obor, který se vyvíjel na základě získávání poznatků a rozvoje transplantací orgánů a tkání. Neskrývá v sobě jen problematiku chirurgického řešení tohoto tématu, ale daleko širší oblast: legislativu transplantací, přípravu příjemce transplantátu, získávání orgánů k transplantaci, chirurgickou problematiku transplantace, pooperační péči o transplantovaného, imunosupresivní a antirejekční terapii. 4 K transplantovatelným orgánům patří srdce, játra, ledviny, plíce, slinivka břišní a v některých státech (např. Rakousku) i tenké střevo. Ve většině případů se provádí transplantace od zemřelých dárců, jen malé mnoţství je dárců ţivých, kterými se stávají nejčastěji příbuzní nemocného. 5 1.1.1 Historie transplantací Myšlenka náhrady nefunkčního orgánu jiným je stará jako medicína sama. Jiţ ve staré Indii docházelo k prvním pokusům o transplantace. V 15. století začaly být transplantace prováděny i v Evropě, a to v Jiţní Itálii. Počátky moderních transplantací přišly v 60. letech devatenáctého století. Tehdy si švýcarský chirurg Jacques-Louis Reverdin všiml, ţe popáleniny se začínají hojit vţdy od kousku zdravé kůţe uprostřed. Poprvé byla v roce 1906 rakouským lékařem Eduardem Konrádem Zirmem úspěšně provedena transplantace oční rohovky. Pro transplantologii byl významnou osobností Alexis Carrel (1873 1951), otec vaskulární a transplantační chirurgie. Spolu s Claude Guthriem vyvinul metodu jemného pokračovacího stehu spojujícího cévy a tím obohatil techniku transplantací. Jeho dílo Výsledky transplantací krevních cév, orgánů a tkání publikované v roce 1908 znamenalo zrození cévní chirurgie. Jeho práce umoţnili vznik tkáňových bank, 3 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 13 4 Tamtéţ, s. 16 5 Srov. KROČILOVÁ, M., Přístup laické veřejnosti k otázkám dárcovství 9

které se zpočátku diferencovaly a specializovaly dle druhu odebíraných tkání (oční banky, kostní banky apod.). V 30. letech 20. století začal transplantační program tkání v tehdejším Sovětském svazu. Jeho zakladatelem byl Dr. Filatov a prvním transplantovaným kadaverózním štěpem byla rohovka. První transplantaci ledviny provedl v roce 1936 ruský lékař Sergej Voronov. Bohuţel však fungovala pouze jeden den a pacientka zemřela. Jelikoţ byli doposud lékaři závislí na náhodném přísunu materiálu od ţijících dárců, vznikla v roce 1945 v USA první oční banka, kde byly sbírány oči zemřelých dárců a uschovávány pro transplantace. 6 V 50. letech 20. století vznikají první více tkáňové banky. V roce 1950 byla v USA zaloţena Tkáňová banka Amerického vojenského námořnictva, která se jako jedna z prvních orientovala na odběry kadaverózních tkání, propagovala koncept regionálních tkáňových bank, zabývala se výzkumem konzervace a sterilizace tkání a také etickými otázkami oboru. Od 50. let 20. století se prudce rozvíjí obor tkáňového bankovnictví. Rozvíjí se techniky odběru, zpracování, konzervace, kontroly kvality. Všeobecným trendem je spolupráce, výzkum a vývoj na národní i mezinárodní úrovni. S tím souvisí i vznik asociace sdruţující tkáňové banky, jsou vytvářeny standardy, obor je regulován státními orgány a postupně vzniká samostatná legislativa. 7 První úspěšná transplantace ledvin byla provedena 17. června 1950 americkým chirurgem Richardem H. Lawnerovem. K velice důleţitému objevu v oblasti transplantací došlo v roce 1958, kdy francouzský hematolog Jean Dausset objevil HLA-systém bílých krvinek, coţ umoţnilo začít sledovat tkáňovou snášenlivost jednotlivých orgánů, a tak najít dárce s orgány s největší pravděpodobností přijetí. Úspěšné transplantace byly však stále omezeny převáţně na přenos orgánů mezi blízkými příbuznými. Jakékoliv jiné orgány většinou zničila imunitní reakce těla příjemce. Koţní transplantace se rozšířily aţ po druhé světové válce, teprve po vynálezu elektrického dermatomu, zařízení na snímání kůţe. Tato metoda byla vylepšena v roce 1964 po vynálezu síťového dermatomu, který sejme štěp a zároveň jej nařízne na 6 http://www.maturita.cz/referaty/referat.asp?id=7440 7 http://www.kst.cz/web/?page_id=2802 10

mnoha místech, takţe štěp se posléze dá roztáhnout aţ na několikanásobek svého původního povrchu. Poprvé byla transplantace plic provedena roku 1963 ve Spojených státech, avšak pacient 18 dní po operaci zemřel. V letech 1963 67 byla provedena transplantace jater, aniţ by tomu veřejnost věnovala pozornost. Přitom je transplantace jater stavěna za rovnou transplantaci srdce, neboť játra jsou stejně jako srdce naprosto nenahraditelným orgánem. Průkopníkem v oblasti transplantace jater byl americký chirurg Thomas Earl Starzl v Denveru, jehoţ tým provedl roku 1963 tři transplantace jater. S postupným rozvojem transplantací se objevila otázka: Kdy uţ je vlastně člověk opravdu mrtvý? Zástava krevního oběhu jiţ nebyla nezvratným příznakem smrti. Proto Francouzská lékařská akademie roku 1966 stanovila za definiční znak smrti nevratnou zástavu činnosti mozku. K první transplantaci srdce došlo 3. prosince 1967 v Kapském městě a provedl ji chirurg Christian Neethling Barnard. Operace byla úspěšná, pacient však po 18 dnech podlehl nezvládnutelné infekci. Jiţ tři dny po Barnardovi byla provedena první transplantace srdce v USA, jejich pacient však zemřel jiţ několik hodin po operaci. Pokrok v oblasti transplantologie přinesly imunosupresivní léky, které byly schopné potlačit imunitní reakci organismu. Jedním z nejúspěšnějších imunosupresiv v roce 1982 se stal cyclosporin, který například úspěšnost transplantace ledvin zvýšil z dosavadních 54% na 76%. 8 1.1.2 Historie transplantací v ČR V roce 1952 jako první v Evropě vznikla tkáňová ústředna v Hradci Králové a v témţe roce v Brně tkáňová banka. 9 První transplantace ledviny na území tehdejšího Československa byla provedena v Hradci Králové v roce 1961. Nemocná zemřela 16. den po operaci. 10 První transplantaci srdce v Československu provedl 9. července 1968 tým akademika Šišky. Pacientka po šesti hodinách zemřela. V začátcích transplantací srdce to nebylo nic neobvyklého, protoţe nemocní při nedokonalé imunosupresi umírali na 8 http://www.maturita.cz/referaty/referat.asp?id=7440 9 http://www.kst.cz/web/?page_id=2802 10 http://www.kst.cz/web/?page_id=2503 11

akutní rejekce (odhojení transplantovaného štěpu). Tato skutečnost byla také důvodem celosvětového útlumu transplantačních programů. K jejich novému vzestupu došlo aţ v 80. letech 20. století, kdy byl do rutinní imunosupresivní léčby zaveden cyklosporin A. V roce 1982 byla v ČSSR poprvé provedena transplantace kostní dřeně. 11 A v roce 1984 byla provedena první úspěšná transplantace srdce v praţském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Druhé české transplantační centrum zahájilo činnost v roce 1992 v Brně v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH). 12 1.2 Organizace odběrů a transplantací orgánů, transplantační legislativa Po zahájení transplantací ledvin od zemřelých dárců se postupně vyvinuly programy pro společné získávání orgánů a společný výběr příjemců. Jejich vznik byl původně motivován moţností výměny ledvin mezi jednotlivými transplantačními centry. S rostoucí potřebou orgánů od zemřelých osob pro transplantace srdce a jater se pak velmi rychle ukázalo, ţe dobře fungující společný program umoţní také lepší vyuţití zemřelých dárců zvýšením počtu multiorgánových odběrů. Pro odběry a transplantace orgánů od ţivých dárců bylo nutno definovat podmínky pro maximální sníţení zdravotního rizika dárců i příjemců a zabránit zneuţití darování orgánů. Potřeba odběrů od zemřelých osob si vyţádala jednoznačnou definici způsobu stanovení smrti, podmínek posmrtného odběru a pravidel výběru příjemců pro odebrané tkáně a orgány. Vytvořil se systém kontroly počtu prováděných odběrů, transplantací a kvality transplantační péče. Ve většině zemí provádějících transplantace vznikly legislativní normy, kterými se musí dané země řídit. 13 11 http://www.maturita.cz/referaty/referat.asp?id=7440 12 http://www.kst.cz/web/?page_id=2103 13 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 18 12

1.2.1 Koordinace odběrů a transplantací Úkolem transplantačního programu je zajistit dostupnost transplantací všem, kteří je v oblasti působení programu potřebují. Dosud je nejefektivnější a nejetičtější regionální charakter systému. Nemocní potřebující transplantaci jsou registrováni na společné regionální čekací listině. Za tuto činnost je obvykle odpovědno regionální transplantační centrum. Regiony pak spolu mohou tvořit větší systém (např. celostátní nebo mezinárodní). Centrální koordinační středisko postupuje dle platné legislativy a organizačních pravidel dohodnutými s regionálními programy. 14 1.2.2 Vyhledávání dárců orgánů Efektivní transplantační program začíná získáním dostatečného počtu vhodných orgánů. Lze je získat od ţivých nebo zemřelých dárců. Dle současné legislativy platné v ČR dělíme dárce orgánů a tkání do následujících skupin: a) Živými dárci mohou být osoby, mající vztah ke konkrétnímu nemocnému, kterému potřebný orgán, nebo jeho část, poskytnou. Podmínkou je zachování zdraví dárců a nezištný dobrovolný charakter jejich daru. Nemusí jít jen o pokrevně příbuzné. Výhodou transplantace orgánů od ţivého dárce je kvalita odebraného orgánu při plném zdraví dárce, provedení odběru a transplantace za optimálních podmínek s krátkou ischemií odebraného orgánu a většinou s genetickou příbuzností dárce a příjemce. V úvahu přichází: odběr jedné ledviny, jaterního laloku (segmentu), kostní dřeně, krve. V zahraničí se výjimečně provádí i odběr jednoho či více laloků jedné plíce, části slinivky břišní. Odběr jiných orgánů a tkání od ţijících dárců je vyloučen. Organizace transplantací orgánů od ţivých dárců je obvykle společným úkolem regionálního transplantačního centra a specialistů. I přesto je většina čekatelů na transplantaci odkázána na orgány od zemřelých dárců. b) Zemřelými dárci (kadaverozními dárci) jsou téměř ve všech případech osoby s izolovanou smrtí mozku: - s bijícím srdcem a prokázanou smrtí mozku (heart beating donor HBD) - s nebijícím srdcem (non heart beating donor NHBD) 14 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 18-19 13

Vyskytne-li se osoba s jasnými klinickými známkami smrti mozku, je důleţité o moţnosti případného odběru orgánů informovat odběrového koordinátora regionálního transplantačního centra. Předně je potřeba vyloučit infekční nebo nádorové onemocnění. Dále je důleţitá nejen zdravotní ale i sociální anamnéza (vyloučení např. osoby s rizikovým chováním i.v. narkomany, homosexuálové atd.). Pokud jsou splněny medicínské předpoklady odběru orgánů, stává se osoba s klinickými známkami smrti mozku potenciálním dárcem. O potenciálním dárci informuje regionální transplantační koordinátor centrální koordinační středisko transplantačního programu, kde je ze společných čekacích listin zahájen výběr potenciálních příjemců. Před odběrem orgánů ze zemřelé osoby je nezbytné ověřit oprávněnost tohoto kroku, eventuálně k němu získat souhlas od určených osob nebo institucí. 15 U kadaverozních dárců s bijícím srdcem je moţný odběr orgánů a tkání, které jsou vyuţitelné k transplantaci (ledviny, játra, slinivka břišní, srdce, plíce, tenké střevo, oční rohovky, klouby, koţní štěpy, cévní štěpy, srdeční chlopně). U kadaverozních dárců s nebijícím srdcem je moţný odběr ledvin, jater a tkání uvedených výše. 16 1.2.3 Současná organizace odběrů a transplantací v ČR Transplantační program je v ČR organizován na klasickém regionálním principu s centrálním koordinačním střediskem. Transplantační centra jsou ve svém regionu odpovědna za spolupráci s dárcovskými nemocnicemi a za organizaci odběrů orgánů, zařazování pacientů do čekacích listin, jejich aktualizaci a provádění příslušných transplantací s následnou péčí po transplantaci. 17 V současné době je u nás sedm Transplantačních center - IKEM Praha (transplantace ledvin, srdce, jater, slinivky břišní), FN Motol Praha (transplantace dětských ledvin, plic), FN Plzeň (transplantace ledvin), FN Hradec Králové (transplantace ledvin), FN Ostrava (transplantace ledvin), FN Olomouc (transplantace ledvin), CKTCH FN Brno (transplantace ledvin, jater, srdce). 18 15 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 19 16 Tamtéţ, s. 27-28 17 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 24 18 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantace ledvin od nebijících dárců, s. 30-31 14

Centrální koordinační středisko transplantačního programu ČR je v IKEM. Regionální odběroví koordinátoři proto do IKEM hlásí ze svých regionů všechny potenciální dárce orgánů s klinickými známkami smrti mozku ihned po zjištění základních údajů. Pokud připadá v úvahu multiorgánový odběr, provede pracovník koordinačního střediska dle kriterií výběr potenciálního příjemce. Informuje o potenciálním dárci příslušná TC, která jsou v přímém kontaktu s koordinátorem v regionu, kde se nachází potenciální dárce. Regionální odběrový koordinátor po diagnóze smrti mozku zorganizuje v dárcovské nemocnici společný odběr. 19 Úkoly KST vyplývají ze zákona č. 285/2002 Sb. Spravuje čekací listinu na transplantaci orgánů, eviduje provedené odběry a transplantace. Zásadní úlohu plní v národní alokaci orgánů a tkání. Koordinátoři KST se neúčastní odběrů orgánů a nikdo z KST není zaměstnancem ţádného z transplantačních center. Alokaci ledvin provádí KST na základě výstupu z počítačového programu, ostatní orgány se alokují v KST podle speciálních kritérií určených transplantačními centry. 20 1.2.4 Organizace odběrů orgánů Regionální transplantační koordinátoři, kteří ve spolupráci s koordinačním střediskem transplantačního systému organizují odběr v dárcovské nemocnici, musí pro odběrové týmy vytvořit časový rozvrh, aby bylo moţno odebrat všechny orgány, pro které bylo získáno odběrové oprávnění. Při odběru orgánů, u kterých je tolerována jen krátká studená ischemie (např. plíce), je nutno počítat i s časovými moţnostmi operační přípravy potenciálních příjemců. Odběr ledvin většinou provádí tým TC, v jehoţ regionu se zemřelý dárce nachází. Odebrané, promyté a zchlazené ledviny jsou odeslány vybraným příjemcům na základě výsledku HLA typizace a cross-match testu. Odběr srdce, plic, jater a pankreatu je často záleţitostí týmů, které se do dárcovské nemocnice sjedou z TC, z jejichţ regionu byli vybráni příjemci. Případný odběr tkání se provádí aţ po odběru orgánů, po zástavě krevního odběru. Někdy je moţnost transportu zemřelého dárce do specializované odběrové nemocnice. Po odběru orgánů je v řadě zemí legislativně vyţadováno provedení pitvy zemřelého. 21 19 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 24 20 http://www.kst.cz/web/?page_id=1300 21 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 21 15

1.2.5 Čekací listiny na transplantace a výběr příjemců Čekací listina je registr čekatelů na transplantaci jednotlivých orgánů nebo tkání. Indikaci k zařazení provádí transplantační centra (v případě ledvin ve spolupráci s dialyzačními pracovišti), vlastní zařazení a správu čekací listiny má na starosti KST. V České republice je jediná národní čekací listina na transplantaci orgánů. 22 1.3 Transplantační legislativa Transplantace orgánů a tkání jsou jednou z nejsloţitějších medicínských problematik, a to jak po stránce odborné, organizační, tak i ekonomické. Právní úpravy transplantačních aktivit vycházejí v jednotlivých státech ze dvou moţných principů. První z nich (opting-out) předpokládá, ţe pokud občan za svého ţivota nevyjádřil nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů, můţe se stát kadaverozním dárcem. V Belgii se to podařilo technicky vyřešit velmi přehledně: občan, který nesouhlasí s dárcovstvím svých orgánů, zajde na příslušný obecní úřad a sdělí zde své rozhodnutí. Následně je zaznamenán do počítačového registru, který je k dispozici všem odběrovým týmům, a jeho přání je stoprocentně vyhověno. V Rakousku je od dob Marie Terezie zákonem přiřčeno rozhodování o těle zemřelého týmu zařízení, kde pacient zemřel. Předpokládaný souhlas (Opting-out ) platí v České republice, Slovensku, Rakousku, Francii, Belgii, Finsku, Řecku, Maďarsku, Itálii, Bulharsku. Opačným pojetím (Opting-in) je výchozí stanovisko, ţe občan si nepřeje být posmrtně dárcem orgánů, pokud vůli darovat své orgány nevyjádří. To se děje formou tzv.»dárcovských karet «nebo» dárcovských prohlášení«, které dotyčný nosí u sebe (v Anglii se takováto karta stala součástí nově vydávaných řidičských průkazů). V některých zemích mohou o moţném dárcovství rozhodovat nejbliţší pozůstalí. Předpokládaný nesouhlas (Opting-in ) platí v Německu, Dánsku, Velké Británii, Irsku, Nizozemí, Kanadě, USA, Japonsku, Jihoafrické republice, Austrálii, na Novém Zélandě. 23 22 http://www.kst.cz/web/?page_id=1300 23 http://www.stezen.cz/html/organy/organy.php?book=kap12.html 16

1.3.1 Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů Formulář lze vyplnit buď přímo osobou nesouhlasící mimo zdravotnické zařízení (je k dispozici volně ke staţení na internetových stránkách registru), nebo ve zdravotnickém zařízení za pomoci ošetřujícího lékaře. V prvním případě je potřeba v zápisu úředně ověřit podpis nesouhlasící osoby nebo jejího zákonného zástupce. Nesouhlasící osoba doručí nesouhlas Koordinačnímu středisku pro resortní zdravotnické informační systémy - osobně nebo zásilkou. Jestliţe byl nesouhlas vysloven ve zdravotnickém zařízení, kopii zápisu nesouhlasu doručí středisku zdravotnické zařízení. 24 1.3.2 Transplantační zákon 1. září 2002 nabyl účinnosti zákon, který poprvé v české historii samostatně a komplexně reguluje problematiku transplantací orgánů, tkání a buněk - zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). Díl 2 hlavy II části první pak blíţe upravuje otázku odběru od zemřelých dárců. Český zákonodárce zvolil pro odběry od zemřelých dárců princip předpokládaného souhlasu. Pominou-li se medicínské kontraindikace odběru orgánů či tkání od zemřelých a otázky zjištění smrti, je zásadní kontraindikací provedení odběru skutečnost, ţe zemřelý za svého ţivota nebo zákonný zástupce zemřelého, který byl nezletilou osobou nebo osobou zbavenou způsobilosti k právním úkonům, vyslovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů a tkání. Stejný zákaz platí, jestliţe zemřelého nelze identifikovat. Odběr z těla zemřelé osoby lze tedy uskutečnit, pouze pokud s tím zemřelý za svého ţivota nebo zákonný zástupce nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům nevyslovil prokazatelně nesouhlas. Nesouhlas se povaţuje za prokazatelně vyslovený, pokud je zemřelý evidován v Národním registru 24 http://www.nrod.cz/ 17

osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů a tkání nebo jestliţe zemřelý ještě za svého ţivota přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásil, ţe nesouhlasí s odběrem v případě své smrti, nebo jestliţe zákonný zástupce nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, ţe nesouhlasí s odběrem. Toto prohlášení lze učinit pro případ smrti nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti ještě za jejího ţivota nebo i po úmrtí. Pokud nebylo prokázáno, ţe zemřelý vyslovil za svého ţivota prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, ţe s odběrem souhlasí. 25 1.3.3 Novelizace zákona č. 285/2002 Sb. Zákon č. 285/2002 Sb. (novelizován zákonem č. 228/2005 Sb.): Příloha č. 2: Zjišťování smrti v případech prokazování smrti mozku A. Stav, na jehoţ základě lze uvaţovat o diagnóze smrti mozku B. Klinické známky smrti mozku a vyšetření je prokazující C. Vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku Vyšetřeními potvrzujícími nevratnost smrti mozku jsou: a) angiografie mozkových tepen nebo mozková perfuzní scintigrafie b) u dětí do 1 roku ţivota mozková perfuzní scintigrafie a transkraniální dopplerovská sonografie. U pacientů se ztrátovým poraněním kalvy nebo po kraniektomii, u nichţ nelze z medicínských důvodů vyšetřeními uvedenými v bodu písm. a) nevratnost smrti mozku potvrdit, se nevratnost smrti mozku potvrzuje vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů. 26 25 http://www.pohrebiste.cz/stranky/archiv/monitor/2007/070924.htm 26 http://www.zbynekmlcoch.cz/info/neurologie/mozkova_smrt_priznaky_prokazani_angiografie_komisionalni_stan oveni_mozkove_smrti.html 18

1.3.4 Lékařské potřeby Podle 26 odst. 4 zákona o péči o zdraví lidu, ve spojení s 26 odst. 5 téhoţ zákona lze tělo zemřelého pouţít jen pro lékařské potřeby (např. pro rozvoj lékářské vědy, výzkumu nebo k výukovým účelům, pro výrobu zdravotnických prostředků, pro výrobu nebo přípravu léčiv atd.). Tato moţnost existuje tehdy, pokud zemřelý za svého ţivota vyslovil prokazatelný písemný souhlas. V případě, ţe zemřelý za svého ţivota nevyjádřil prokazatelně svůj souhlas, můţe prokazatelný písemný souhlas s pouţitím těla zemřelého vyslovit osoba blízká zemřelému. Pokud zdravotnické zařízení vyslovení souhlasu zemřelého nezjistí nebo osoba blízká zemřelému tento souhlas nevysloví, nelze pro lékařské potřeby tělo zemřelého pouţít. Dalšími podmínkami pro pouţití těla zemřelého pro lékařské potřeby je, ţe nevzniklo podezření, ţe příčinou smrti je přenosná nemoc, nebo ţe se nejedná o zemřelého ve výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody, a také to, ţe nebude zmařen účel pitvy, a to zejména v případech, kdy vzniklo podezření, ţe příčinou úmrtí je trestný čin nebo sebevraţda. Musí být splněny všechny tyto podmínky. Nebude-li naplněna jen jediná podmínka, není moţné tělo zemřelého pro lékařské potřeby pouţít. Zákon o péči o zdraví lidu také v 26 odst. 10 stanovuje jednu důleţitou normu. Pouţití částí těla pacienta a pouţití těla zemřelého nemůţe být zdrojem finančního prospěchu nebo jiných výhod pro pacienta nebo zemřelého za jeho ţivota nebo fyzických nebo právnických osob po jeho úmrtí. Taky nemůţe být zdrojem finančního prospěchu nebo jiných výhod pro zdravotnické zařízení. 27 1.3.5 Transplantace cizinců v ČR Pro cizince zákon nestanoví ţádná omezení, pokud jsou účastníky českého systému sociálního a zdravotního pojištění, nebo je jejich zdravotní péče hrazena jiným způsobem. Transplantace jsou součástí zdravotní péče poskytované v ČR na základě všeobecného zdravotního pojištění, smluvního zdravotního pojištění, případně za plnou nebo částečnou přímou finanční úhradu. Transplantace orgánů lze provádět 27 http://www.pohrebiste.cz/stranky/archiv/monitor/2007/070924.htm 19

výhradně příjemcům, kteří jsou registrováni v Národním registru osob čekajících na transplantaci orgánů, a výběr nejvhodnějších příjemců je zaloţen zejména na principu medicínské naléhavosti a rovnosti čekatelů. 28 1.3.6 Odběr orgánů občanu ČR v případě úmrtí v zahraničí Jednotlivé státy mají svou specifickou právní úpravu transplantací. Základním kritériem je to, zda v dané zemi platí zásada předpokládaného souhlasu s darováním orgánů (jako v ČR, SR, Rakousku, Francii ) nebo předpokládaného nesouhlasu (Holandsko, Německo, Švédsko ), případně jiná úprava (např. první prohlášení vůle v některých státech USA, rozhodující souhlas rodiny či ambasády atd.). Obecně však nelze odběr tkání nebo orgánů v případě úmrtí českého občana v cizině vyloučit. 29 1.3.7 Transplantace občana ČR v cizině Transplantace jsou podřízeny národní legislativě kaţdého státu, proto nelze dát jednoznačnou odpověď. Některé transplantace (např. transplantace jater u dětí) se v ČR neprovádějí vůbec vzhledem k malému počtu případů a dalším okolnostem. Tyto ojedinělé operace jsou pak prováděny na specializovaných pracovištích v zahraničí. V posledních letech je zřetelná snaha EU sjednotit některé základní podmínky v členských státech. 30 1.3.8 Odběr orgánů cizinci na území ČR Obecně mají cizinci na našem území stejná práva jako naši občané. Jakékoliv omezení či naopak výhodu jim můţe dát pouze zákon. Náš transplantační zákon stanovuje, ţe odběr tkání a orgánů od zemřelého cizince lze provést pouze za podmínek stanovených v mezinárodní smlouvě. Pravidla provádění transplantací se v 28 http://www.kst.cz/web/?page_id=1300 29 http://www.kst.cz/web/?page_id=1300 30 http://www.kst.cz/web/?page_id=1300 20

mnoha zemích liší. Ať uţ jde o předpokládaný souhlas či nesouhlas s odběrem, způsob vyjádření názoru rodiny a jeho závaznost, různé právní úpravy poskytování zdravotní péče, jejího rozsahu a úhrady za ni, vedení čekacích listin, různé kulturní, náboţenské a společenské podmínky apod. V současné době nemá ČR uzavřenu ţádnou mezinárodní smlouvu, která by podmínky odběru upravovala. Není tedy moţné odběr provést, a to dokonce ani v případech, kdy s ním souhlasí rodina.nyní probíhají jednání o moţnosti uzavření takové smlouvy se Slovenskem. 31 1.4 Dárci orgánů a tkání Vyhledávání dárců orgánů a péče o ně je dnes rutinní záleţitostí lékařů a sester na anesteziologicko-resuscitačních odděleních (ARO) a jednotkách intenzivní péče (JIP). 1.4.1 Kdo můţe a nemůţe být dárcem orgánů Dárcem orgánů ať ţijícím či zemřelým se můţe stát pouze osoba, která splňuje přísná legislativní a medicínská kritéria. V současné době existují pro dárcovství následující kontraindikace: 32 a) Legislativní: - zemřelý je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů - zemřelý ještě za svého ţivota přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, ţe nesouhlasí s odběrem po své smrti - zákonný zástupce nezletilé osoby nebo zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, ţe nesouhlasí s odběrem, toto prohlášení lze učinit ještě za ţivota nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti nebo i po úmrtí této osoby - zemřelý měl pobyt ve výkonu trestu odnětí svobody (ne však ve vyšetřovací vazbě) 31 http://www.kst.cz/web/?page_id=1300 32 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 28 21

- byl zmařen účel pitvy (u trestných činů) b) Medicínské: - neznámá příčina úmrtí nebo onemocnění neznámé povahy - infekční choroby: pozitivita na HIV nebo rizikové chování, sepse, virová hepatitida B, virová hepatitida C, syfilis, tuberkulóza, systémová mykóza - pozitivní virologické testy na HIV 1,2, HBsAg, HCV, syfilis - Creutzfeld-Jakobova nemoc nebo jiná prionová onemocnění nebo podezření na ně - extrakraniální malignita a metastázy (s výjimkou některých lokalizovaných nádorů a darování rohovek) - neznámá doba zástavy krevního oběhu - systémová onemocnění se závaţnými dopady na tkáně určené k transplantaci (např. systémové autoimunitní choroby, neurodegenerativní choroby) - chronická hemodialýza - intoxikace 33 Všechny ostatní komplikující stavy a přidruţená onemocnění (věk, diabetes mellitus, hypertense, polytrauma atd.) jsou pouze relativní kontraindikací. 34 Přípustnost odběru od dárců tkání a orgánů je upravena zákonem č. 285/2002 Sb., informace o moţnostech registrace v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. 35 Tento výčet není úplný, bliţší podmínky posuzovaní zdravotní způsobilosti a rozsah vyšetření je podrobně stanoven ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 437/2002 Sb. o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací. 36 1.4.2 Stanovení smrti Smrt u potenciálního dárce orgánů lze stanovit dvojím způsobem: a. U dárců s nebijícím srdcem se za okamţik smrti povaţuje zástava srdeční, kdy se současně prováděnou srdeční masáţí a umělým dýcháním nepodařilo obnovit srdeční činnost nebo ji účinně podporovat. Musíme vţdy znát přesnou hodinu 33 http://www.kst.cz/web/?page_id=2804 34 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s.28 35 http://www.nrod.cz/ 36 http://www.kst.cz/web/?page_id=2803 22

a minutu zástavy srdeční a zástava musí být konstatována na některém ze směrnic jmenovaných pracovišť (ARO, JIP, operační sál, příjmová ambulance oddělení nebo příjmové oddělení nemocnice). Podle tzv. Maastrichtských kritérií dělíme dárce s nebijícím srdcem do 4 skupin: 1) mrtvý přivezený zemřelý jedinec přivezený do nemocnice (např. po traumatu, infarktu myokardu atd.) 2) neúspěšná KPCR 3) očekávaná zástava srdeční u pacienta s klinickou diagnózou smrti mozku 4) náhlá srdeční zástava u pacienta s klinickou diagnózou smrti mozku, který je připravován k odběru orgánů (původně dárce s bijícím srdcem) Skupina 1) však odporuje naší legislativě (neznáme přesnou dobu srdeční zástavy). Proto není v ČR akceptována. b. U dárců s bijícím srdcem se za okamţik smrti povaţuje doba mozkového panangiografického vyšetření, kdy při nástřiku kontrastní látka neproniká dále neţ k basi mozkové. 37 1.4.3 Smrt mozku - definice Mozková smrt je nezvratné vymizení všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných orgánů. Mozková smrt je ztotoţněna s biologickou smrtí jedince. 38 Mozková smrt je medicínsky i právně akceptována jako synonymum pro smrt jedince. Přesná a spolehlivá diagnostika je dnes v souvislosti s rozvojem resuscitačních pracovišť s transplantačním programem vysoce aktuální. Opravňuje lékaře k ukončení resuscitace a pouţití vhodných orgánů zemřelého k transplantaci pro příjemce. 39 1.4.4 Příčiny mozkové smrti Nejčastějšími příčinami mozkové smrti jsou kraniotraumata a mozková krvácení (Příloha č. 7). Dále pak cévní mozkové příhody (zejména spontánní subarachnoideální 37 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 29 38 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 294 39 http://www.zbynekmlcoch.cz/info/neurologie/mozkova_smrt_priznaky_prokazani_angiografie_komisionalni_stan oveni_mozkove_smrti.html 23

krvácení), mozková hypoxie a anoxie (zejména stavy po KPCR pro srdeční zástavu, úrazy elektrickým proudem, oběšením atd.), mozkové nádory, zánětlivá onemocnění mozku (meningitiy, encefalitidy), intoxikace (metanol, opioidy, oxid uhelnatý, kyanidy atd.), metabolické příčiny (hypoglykémie, Reyeův syndrom atd.). 40 1.4.5 Patofyziologie smrti mozku Patofyziologie smrti mozku je sloţitý proces, kdy dochází k selhávání jednotlivých systémů a postupnému rozvratu koordinace mezi nimi. Mozek má vysoký energetický a metabolický obrat a je závislý na kontinuálním přísunu kyslíku a energie. Mozek je orgán uzavřený v pevné kostěné schránce bez moţnosti expandovat navenek v případě náhlého zvýšení nitrolebního tlaku. Mozková tkáň je neobyčejně citlivá na jakékoli poškození (hypoxii, trauma či spontánní krvácení). Na kaţdou noxu reaguje stejně vznikem edému, který se liší jen svým rozsahem. U hypoxického poškození je generalizovaný, u lokálních inzultů je zpočátku ohraničený. Bez ohledu na vyvolávající příčinu je největším nebezpečím narůstající intrakraniální tlak. Čím vyšší je tlak, tím více se omezuje mozková perfuze. Hypoxie a energetický deficit narůstají a vedou ke stále rozsáhlejšímu edému. V případě mozkové smrti je mozková aktivita vyhaslá, EEG je bez známek elektrické aktivity, je úplná areflexie nad C1, neexistuje komunikace mezi míchou a mozkem. Mozek nedostává ţádné dostředivé impulsy z periferie. Apnoe je trvalá a nezvratná, dochází k poklesu tělesné teploty. Při provedení angiografie vidíme stop kontrastní látky v oblasti baze lební. Zánikem mozkového kmene nastává postupné zhroucení regulačních mechanismů a i přes optimální léčebnou podporu dochází během 24-48 hodin k zástavě oběhu. 41 Extrakraniální projevy mozkové smrti: - kardiovaskulární systém (hemodynamická nestabilita, hypotenze, hypertenze, arytmie atd.) - nepřítomnost spontánní dechové aktivity - metabolický rozvrat (hypokalémie, hypernatrémie, hyperglykémie, respirační alkalóza atd.) 40 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 295 41 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro Mediky, s. 29-30 24

- poruchy hemokoagulační rovnováhy (DIC atd.) - endokrinní poruchy (diabetes insipidus, atd.) - poruchy termoregulace (hypotermie) 42 1.4.6 Vyloučení reverzibilních příčin mozkového postiţení Vţdy je nutno vyloučit moţné reverzibilní příčiny bezvědomí: - hypotermie 32 C - podání látek, které významně ovlivňují funkce nebo projevy činnosti CNS (anestetika, hypnotika - zejména barbituráty, myorelaxancia, alkohol, bicyklická antidepresiva atd.) - závaţná hypotenze - jaterní selhání, urémie, hyperosmolární kóma, těţká hypoglykémie - encefalitida mozkového kmene - těţká hypofosfatémie Další důleţitou podmínkou je otázka nejkratší doby trvání všech příznaků mozkové smrti, aby byla potvrzena ireverzibilita stavu. Diagnóza mozkové smrti se provádí nejméně za 6-12 hodin od vzniku klinických známek mozkové smrti. Tato doba se prodluţuje při anoxickém postiţení mozku na 24 hodin a u dětí mladších 5 let v závislosti na věku na 24 aţ 48 hod. 43 1.4.7 Stanovení smrti mozku Stanovení mozkové smrti je zásadní diagnózou pro darování orgánů mrtvého pacienta k transplantaci orgánů (pacient s mozkovou smrtí bez spontánní dechové aktivity a dalších projevů se povaţuje za mrtvého). K rozhodnutí o mozkové smrti je povolána komise lékařů. Ti rozhodnou, zda se jedná o tento stav organismu, a následně o případném vyoperování orgánů a odpojení pacienta od přístrojů uchovávajících vitální funkce. Stanovení mozkové smrti v těchto případech musí být vţdy komisionální (nestačí jeden lékař), musí být přesně zjištěna příčina komatu, aby nebylo pochyb 42 http://public.fnol.cz/www/urgent/seminare/20071213/smrtcns.pdf 43 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 296 25

o ireverzibilním strukturálním postiţení mozku. Vyţadují se přesně stanovená kritéria klinická a ze zákona i pomocné metody instrumentální. 1.4.8 Stanovení předběţné diagnózy smrti mozku Dle legislativy platné v ČR je ke stanovení smrti mozku nutné provést mozkovou panangiografii. Toto vyšetření je však nákladné a pro potenciálního dárce orgánů, který je na hranici hemodynamické stability, představuje zátěţ. Aby angiografie byla indikována, je nutné stanovit nejprve klinickou diagnózu smrti mozku. Jde o sérii jednoduchých a snadno proveditelných vyšetření. Teprve po dvakrát provedených testech a je-li výsledek vyšetření pozitivní, je moţné konstatovat klinickou diagnózu smrti mozku a po vyplnění Protokolu o dárci orgánů provést mozkovou panangiografii. Při nástřiku se nesmí kontrastní látka dostat dále neţ k bazi lební. Za okamţik smrti je stanoven čas nástřiku, nebo čas smrti určují vyšetřující lékaři při posledním provedení všech vyšetření a jejich pozitivitě, kde i určí konečnou příčinu smrti. Na stanovení klinické diagnózy mozkové smrti se podílí tým lékařů (např. intenzivista a neurolog, neurochirurg a neurolog, neurolog a neurolog, apod.), nesmí však být součástí týmu lékař, jenţ se podílí na transplantaci. 44 Vyšetření se provádí v tomto pořadí: 1. Pupilární reakce na osvětlení u mozkově mrtvých jsou zornice zpravidla oboustranně dilatovány. V ojedinělých případech ani malé zornice nevylučují mozkovou smrt, nikdy však nesmí být přítomna reakce na osvit. 2. Korneální reflex provádí se rohem sterilního tampónu, k oku se přibliţujeme mimo oblast zorného pole. U mozkově mrtvých je reflex vţdy nevýbavný. 3. Vestibolookulární reflex provádí se po ověření průchodnosti zevních zvukovodů a při anteflexi hlavy 30 o se do zvukovodu instaluje během 10-15 s 20 ml ledové vody a po dobu 1 min. se ověřuje absence pohybu bulbů k testované straně. Druhostranný test se provádí nejdříve za 5 min. Při zničení jednoho analyzátoru (fraktura lební báze apod.) je postačující jednostranný test. 4. Okulocefalický reflex u mozkově mrtvých nedochází k pohybu bulbů, oční koule zůstávají fixovány ve stejném postavení v orbitě. 44 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 31 26

5. Faryngeální reflex u mozkově mrtvých při dráţdění orofaryngu není ţádná reakce. 6. Kašlací reflex reakce na odsávání u mozkově mrtvých není ţádná reakce na odsávání z trachey. 7. Reakce na bolest u mozkové smrti se neobjeví ţádná motorická odpověď v distribuci hlavových nervů (např. grimasa) po jakémkoli bolestivém podnětu z kterékoli části těla včetně hlavy a obličeje (test V. a VII. Hlavového nervu). 8. Apnoický test předpokládá se absolutní nepřítomnost spontánního dechového úsilí během odpojení od ventilátoru. PCO 2 musí dosáhnout kritického stupně. Nutná je prevence hypoxie po celou dobu testu. 9. Atropinový test v případě mozkové smrti nezpůsobí podání atropinu tachykardii. Test není nezbytnou součástí protokolu diagnózy smrti mozku. U pacientů intoxikovaných nebo farmakologicky tlumených je moţné provést tyto testy aţ po vymizení plazmatických hladin farmak. 45 1.4.9 Stanovení mozkové smrti pomocí zobrazovacích metod Ke stanovení této diagnózy se provádí angiografické vyšetření a vyšetření nukleární scintigrafií. Přednost má ale vţdy levnější a méně náročné vyšetření mozková panangiografie. Mozková panangiografie U pacientů s těţkým poškozením důleţitých ţivotních funkcí, které jsou uměle substituovány medikamentózně nebo přístrojově (kardiovaskulární funkce, dýchání), je za určitých okolností nutno prokázat ireverzibilní, se ţivotem neslučitelné poškození mozku. Ze zákona je nutné provést mozkovou panangiografii injekcí kontrastní látky do aortálního oblouku. Moderněji se uţívá digitální subtrakční angiografie, v některých zemích radioizotopová angiografie. Při potvrzení diagnózy se naplní jen krční úseky mozkových tepen, větve intrakraniální se nezobrazí. K tomuto ireverzibilnímu zániku perfuze mozkové tkáně dochází tehdy, je-li difuzním edémem mozku podmíněný intrakraniální tlak, který je 45 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 296-297 27

vyšší neţ arteriální tlak, proto je perfuzní tlak roven nule. To bývá nejčastěji po ischemickém inzultu, po traumatu, zástavě srdce nebo dýchání. 46 Transkraniální dopplerovská ultrasonografie U pacientů se měří rychlost krevního průtoku v intrakraniálních tepnách. Při vymizení cerebrálního průtoku dochází iniciálně k obratu diastolického proudu s následnou totální ztrátou perfuzního signálu. EEG Při mozkové smrti zaznamenáváme izoelektrické EEG. EEG má být snímáno 60 min. a snímaná aktivita nesmí převýšit 2-3 μv (úroveň šumu v systému). Obdobný záznam bývá u těţkých intoxikací, při hluboké hypotermii a některých metabolických abnormalitách. V ČR není EEG vyšetření součástí průkazu smrti mozku. 47 1.5 Péče o dárce orgánů Po stanovení mozkové smrti lze při splnění všech právních podmínek odebrat orgány pro transplantační účely. V období od stanovení smrti mozku do odběru orgánů hovoříme o péči o dárce orgánů, tedy jiţ nikoli o péči o nemocného. Jedná se o intenzivní péči s cílem zachovat co nejlepší funkci orgánů pro budoucího příjemce. 48 Zaměřujeme se na: a) odběr anamnézy - anamnéza zjišťuje předchozí choroby, hypertenzi, diabetes mellitus, kardiální problémy, abusus léků, alkohol, kouření atd. V případě proběhlé resuscitace musíme znát dobu a trvání. V případě podezření na trestný čin je třeba konzultovat policii či soudního lékaře b) monitorování - monitorování EKG - pulzní oxymetrie - invazivní kontinuální měření TK 46 http://www.rescue112.cz/priznaky-a-projevy-nemoci/mozkova-smrt 47 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 297 48 Tamtéţ, s. 297 28

- měření centrálního ţilního tlaku - měření tělesné teploty (neměla by klesnout pod 35 C) - hodinová bilance tekutin, specifická váha moče - pravidelné laboratorní kontroly krevních plynů, iontů, glukózy, urey, kreatininu v séru - vyšetření krevní skupiny 49 c) umělou plicní ventilaci a toaletu dýchacích cest - při nepřítomnosti plicního postiţení většinou postačí objemové řízená ventilace s niţším nastavením minutového objemu k zajištění normokapnie a s FiO 2 dostačujícím k udrţení saturace O 2 nad 95%. K prevenci atelektáz se doporučuje PEEP 5 cm H 2 O. 50 - při závaţné hypoxemii lze trvale uţít FiO 2 =1.0 - dechový objem lze nastavit na 6-8 ml/kg ideální váhy nemocného, dechová frekvence 10-12 dechů za minut. d) zajištění hemodynamiky - cílem je dosáhnout co nejlepší perfuze orgánů, v popředí terapeutických snah je zajištění dostatečného preloadu 51 - snaha o udrţení CŢT v normálních mezích - snaha o udrţení TK (TK syst. nad 100 mmhg, CŢT 10 cmh 2 O) - volumetrie koloidy, krystaloidy - farmakologická podpora oběhu (Noradrenalin, Dobutamin atd.) Dávky podávaných KA jsou přísně individuální, nahrazují nedostatek endogenních KA. Stanovení maximální dávky proto není moţné. Důleţité je zajištění průtoku a perfuzního tlaku pro orgány a tím jejich dostatečnou oxygenaci. Vysoké dávky KA přesto bývají často příčinou odmítnutí dárce k odběru orgánů. Zvyšování podpory oběhu by proto mělo být vţdy spojeno s rozšiřováním hemodynamické monitorace, především k vyloučení hypovolémie. 52 e) diuréza - optimální hodinová diuréza je 1-2 ml/kg/hod - je-li niţší doplnit tekutiny, podat diuretika 49 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 32 50 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 298 51 Tamtéţ, s. 297 52 BŘEZINA, A., Péče o dárce orgánů, s. 29 29

- je-li významně vyšší (diabetes insipidus) pak podat Adiuretin i.v. - sledovat osmolaritu séra a ztráty iontů močí 53 f) udržování vnitřního prostředí - v popředí je substituce iontů, zejména kalia, v praxi je nutné podávat vysoké dávky draslíku (aţ 40 mmol/h) - hypernatrémie je nejlépe zvládnutelná včasným nasazením desmopresinu a infuzí 5% glukózy 54 - respirační alkalózu ovlivňujeme sníţením minutového dechového objemu - v současné době se poţaduje i kontinuální přívod parenterální výţivy, aby nedošlo k vyčerpání energetických zásob orgánů g) péče o tělesnou teplotu - při poklesu TT pod 35 C je nutné aktivní ohřívání ohřáté infuze, zvýšení teploty vdechované směsi, fyzikální zahřívání, teplé výplachy ţaludku h) hyperglykémie - insulin kontinuálně, sledovat glykémii (udrţovat hodnotu glykémie 4-8 mmol/l) - šokový stav hyperglykémie. Podávání inzulinu nesmí být hodnoceno jako inzulinová dependence, která vylučuje pouţití buněk ostrůvků pankreatu k transplantaci. K rozlišení můţeme pouţít hodnoty glykosylovaného hemoglobinu (Hgb A 2c < 8% celkového Hb). i) péče o hemokoagulační rovnováhu - udrţení hematokritu na 30% - dle závaţnosti lze podat čerstvou mraţenou plasmu, destičkový koncentrát, AT III, Prothromplex, Fibrinogen atd. - udrţovat krevní obraz a hemokoagulační parametry blízké normálním hodnotám 53 TŘEŠKA, V. a kol., Transplantologie pro mediky, s. 33 54 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 298 30

j) preventivní podávání antibiotik, antioxidační terapie - antibiotická profylaxe je sporná, na některých pracovištích se však uţívají širokospektrá antibiotika, nejčastěji cefalosporinové řady, ve snaze o prevenci nozokomiální infekce. k) specializované diagnostické postupy - před odběrem orgánů je nutno zajistit základní sérologické vyšetření: BWR, anti HIV, Haag, anti HCV, anti CMV a EBV l) hormonální léčba 55 1.5.1 Rozhovor s příbuznými V neposlední řadě je nedílnou součástí péče o kadaverozního pacienta i následná psychická podpora rodiny. V sesterské kompetenci je pouze naslouchání a snaha o psychickou podporu, utěšování a sdílení bolesti nad ztrátou člena rodiny. Informace o zdravotním stavu, diagnóze a o následném uvaţování o dárcovství orgánů vţdy informuje pouze lékař. Emocionální zátěţ rodiny popisuje 73% lékařů. Lékaři by měli umět podat informace jasně, důstojně, přizpůsobit se účastníkům rozhovoru, zmírnit smutek a stres rodiny, odhadnout osobní, sociální a duchovní potřeby, vysvětlit proces darování orgánů. Nezbytné je pochopení mozkové smrti, po té lze přistoupit k rozhovoru o darování orgánů. Při rozhovoru lze pouţít následující argumenty: SOLIDARITA - Všichni můţeme potřebovat transplantaci PROSPĚCH, PŘÍNOS - Kontinuita ţivota ŠTĚDROST, ŠLECHETNOST - Rád pomáhal lidem RECIPROCITA - Chtěl by být transplantován v případě potřeby STATEČNOST - Udělal by to Fyziologická reakce příbuzných (na danou reakci je moţné zdůraznit) ztráta kontinuitu - bude ţít dále hněv statečnost - je to pro Vás velmi těţké obviňování solidaritu - pomůţe jiným 55 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína, s. 298 31

vztek šlechetnost - velmi si váţíme, ţe s námi o tom mluvíte Při rozhovoru a podávání informací rodině neţádáme o souhlas, jen informujeme ( musím Vám říct, ţe v této situaci zvaţujeme záchranu ţivota jiných ). V případě odmítnutí lze otázku obrátit: co by si přál on/ona, nesouhlasila by se záchranou ţivota jiných lidí. Uvádějí-li příbuzní jako důvod odmítnutí darování orgánů fakt, ţe jsou věřící, lze argumentovat, ţe oficiálně pro katolickou církev je: - Darování orgánů je pomoc bliţnímu i po své smrti. - Darování orgánů je dobrý skutek a projev lásky - S příchodem transplantace, která počala darováním krve, člověk našel způsob jak darovat sebe, aby jiní mohli dále ţít 56 Samozřejmě, ţe tato doporučení nejsou zákonnými pravidly. Celý rozhovor se vyvíjí dle dané situace, příbuzenského vztahu a stáří kadaverozního dárce. Hodně individuální a citlivý přístup musí být za kaţdých okolností zvláště pak, jedná-li se o dětského dárce. 56 ZVONÍČEK, V., Mozková smrt, s. 51-53 32

2 Metodika 2.1 Výzkumné otázky a cíle práce Uvedená problematika nabízí velké mnoţství otázek, jak z medicínského, tak z právního hlediska. Cílem práce je zmapovat formou výzkumného šetření znalosti všeobecných sester o dané problematice. Nakonec dle výsledků šetření navrhnout moţnosti k zvýšení znalostí o právní legislativě a péči o kadaverozního pacienta. Cílem výzkumného šetření bylo: 1. CÍL: Zmapovat a vyhodnotit úroveň znalostí všeobecných sester o dárcovském a transplantačním programu u mrtvých dárců v ČR 2. CÍL: Porovnat úroveň znalostí o dárcovském a transplantačním programu u jednotlivých skupin respondentů (ARO a JIP) 3. CÍL: Vytvořit edukační materiál pro všeobecné sestry na ARO a JIP 2.2 Pouţitá metoda výzkumu Pro výzkumné šetření jsem zvolila sběr dat formou dotazníkového šetření. Jde o metodu kvantitativního výzkumu, při které se vyuţívají předem zformulované otázky, respondent odpovídá písemně. Sběr dat jsem provedla pomocí originálně sestaveného dotazníku (Příloha č. 6). Šetření probíhalo během ledna a února 2010. Nejprve jsem provedla pilotáţ na zkušebním vzorku dvaceti respondentů, které jsem do následné analýzy nezařadila. Poté jsem některé otázky upravila. Dotazníky byly distribuovány osobně staničním sestrám na oddělení intenzivních oborů. V záhlaví dotazníku jsem se představila a uvedla, ţe jde o anonymní zpracování, které bude pouţito pouze při vypracování mé bakalářské práce. Dále byly uvedeny instrukce k vyplnění. V dotazníku byly vyuţity otevřené, uzavřené, polozavřené a polytomické otázky. 57 57 KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum ve zdravotnictví, s. 44 33

2.3 Zpracování dat Výsledná data výzkumného šetření byla uspořádána do tabulek četností. Jednotlivé poloţky byly vyhodnoceny a sestaveny do tabulek, které byly popsány a graficky znázorněny. Zvlášť byly rozděleny odpovědi sester z ARO a JIP, které jsou uvedeny v absolutní a relativní četnosti. Absolutní četnost (N) v tabulce udává počet respondentů, kteří odpovídali shodnou odpovědí z nabídnutých moţností. Relativní četnost (v %) poskytuje informace, jak velká část z celkového počtu hodnot připadá na danou dílčí hodnotu. Výsledky šetření jsou vyjádřeny v absolutních číslech a pomocí relativní četnosti, vyjádřené v procentech. U poloţek, kde respondenti označili více moţností, je uvedena celková hodnota absolutní četnosti počet odpovědí. 2.4 Sledovaný soubor Dotazník zpracovávaly registrované všeobecné sestry z KNTB, a.s. Zlín. Celkem bylo zapojeno 10 oddělení (Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Oddělení intenzivních pooperačních oborů aseptická část, Oddělení intenzivních pooperačních oborů septická část, plicní JIP, onkologická JIP, dětská JIP, neurologická JIP, interní JIP 2, interní JIP 4, oddělení Dlouhodobé ošetřovatelské intenzivní péče). Z oslovených 115 všeobecných sester vyplnilo anonymní dotazník zkoumající úroveň znalostí o dárcovském a transplantačním programu 100 všeobecných sester z oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny. Celková návratnost byla 93,9%. (Tab. č. 1) Tabulka č. 1 - Celkové počty distribuovaných dotazníků Dotazníky ARO JIP Celkem N % N % N % Rozdáno 40 100,0 75 100,0 115 100,0 Návratnost 40 100,0 68 90,7 108 93,9 Vyřazeno 3 7,5 5 6,7 8 7,0 Celkem k pouţití 37 92,5 63 84,0 100 87,0 34

Graf č. 1- Distribuce dotazníků 100 80 60 40 20 ARO JIP Celkem dotazníků 0 rozdáno návratnost vyřazeno celkem k použití 35

3 Výsledky dotazníkového šetření Poloţka č. 1 Zajímal(a) jste se někdy o dárcovský a transplantační program zemřelých dárců v ČR Tabulka č. 2 Zájem o dárcovský a transplantační program zemřelých dárců Poloţka č. 1 ARO JIP Celkem N % N % N % ANO 26 70,3 33 52,4 59 59,0 NE 11 29,7 30 47,6 41 41,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 2 Zájem o dárcovský a transplantační program zemřelých dárců 41% 59% Ano Ne U poloţky č. 1 lze porovnat analýzu výsledků z ARO, kde jasně převaţuje odpověď ANO, a to v 70,3%, přičemţ odpověď NE jen ve 29,7%, a JIP, kde jsou výsledky vyrovnanější, odpověď ANO byla uvedena v 52,4% a odpověď NE v 47,6%. 36

Poloţka č. 2 Víte, jaká je legislativa dárcovství orgánů Tabulka č. 3 Legislativa dárcovství orgánů Poloţka č. 2 ARO JIP Celkem N % N % N % Ano 4 10,8 13 20,6 17 17,0 Ne 5 13,5 16 25,4 21 21,0 Ne podrobně 28 75,7 34 54,0 62 62,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 3 Legislativa dárcovství orgánů 17% 62% 21% Ano Ne Ne podrobně Jak dokládá tabulka č. 3, zde převaţuje v celkovém počtu odpověď NE PODROBNĚ v 62%, a tak je tomu i na ARO v 75,7% a na JIP v 54%. Poloţka č. 3 V České republice se předpokládá, že Tabulka č. 4 V ČR se předpokládá, ţe. Poloţka č. 3 ARO JIP Celkem N % N % N % Souhlasíte s posmrtným dárcovstvím orgánů 35 94,6 54 85,7 89 89,0 Nesouhlasíte s posmrtným dárcovstvím 2 5,4 9 14,3 11 11,0 orgánů Celkem 37 63 100 37

Graf č. 4 V ČR se předpokládá, ţe. 11% Souhlasí Nesouhlasí 89% Jak dokládá tabulka č. 4, zde v celkovém porovnání všech oddělení vedla odpověď SOUHLASÍTE S POSMRTNÝM DÁRCOVSTVÍM ORGÁNŮ, a to v 89%, z toho ARO v 94,6% a JIP v 85,7%. Poloţka č. 4 Existuje v ČR Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů Tabulka č. 5 Existence Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů v ČR Poloţka č. 4 ARO JIP Celkem N % N % N % ANO 28 75,7 57 90,5 85 85,0 NE 9 24,3 6 9,5 15 15,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 5 Existence Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů v ČR 15% Ano Ne 85% 38

Zde byly pouze dvě moţnosti odpovědí, a to ANO a NE. V celkovém počtu obou oddělení převaţovala v 85% správná odpověď ANO. Poloţka č. 5 Kde byste se mohl(a) zaregistrovat do výše jmenovaného registru Tabulka č. 6 Moţnosti registrace do výše jmenovaného registru Poloţka č. 5 ARO JIP Celkem N % N % N % Internet 7 18,9 23 36,5 30 30,0 Zdravotní pojišťovna 7 18,9 14 22,2 21 21,0 Obecní úřad 3 8,1 1 1,6 4 4,0 Ministerstvo zdravotnictví 14 37,8 13 20,6 27 27,0 Praktický lékař 14 37,8 28 44,4 42 42,0 Nemocnice 10 27,0 14 22,2 24 24,0 Jiné 0 0 0 0 0 0 Nevím 14 37,8 14 22,2 28 28,0 Graf č. 6 Moţnosti registrace do výše jmenovaného registru 45 42 40 Internet 35 30 25 20 15 10 5 0 30 21 4 27 24 28 Pojišťovna Obecní úřad Ministerstvo Lékař Nemocnice Jiné Nevím V této poloţce mohli respondenti z uvedených odpovědí označit libovolný počet, ve většině případů převaţovala jedna odpověď, nejvíce byly uvedeny odpovědi tři. Do tabulky byla počítána absolutní četnost všech odpovědí, proto konečný součet odpovědí byl vyšší neţ samotný počet respondentů. V celkovém počtu převaţovala odpověď PRAKTICKÝ LÉKAŘ a to ve 42%, z toho u ARO to bylo 37,8% a u JIP 44,4%. V této otázce byla také moţnost uvést odpověď NEVÍM, tuto moţnost 39

vyuţilo celkem 28 (28%) respondentů, z toho z ARO 14 (37,8%) respondentů a z JIP také 14 respondentů, coţ je 22,2%. Poloţka č. 6 Kde se nachází centrální koordinační středisko transplantačního programu v ČR Tabulka č. 7 Kde se nachází centrální koordinační středisko transplantačního programu Poloţka č. 6 ARO JIP Celkem N % N % N % FN Motol Praha 13 35,1 5 7,9 18 18,0 FN Plzeň 0 0 0 0 0 0 IKEM Praha 24 64,9 58 92,1 82 82,0 FN Hradec Králové 0 0 0 0 0 0 Celkem 37 63 100 Graf č. 7 Kde se nachází centrální koordinační středisko transplantačního programu 0% 18% 0% FN Motol FN Plzeň IKEM Praha FN H. Králové 82% Zde mohli respondenti uvést pouze jednu odpověď, coţ ukazuje tabulka č. 7. Analýza výsledků ukázala, ţe dokonce dvě odpovědi celkově respondenti vůbec neuvedli, a to odpověď FN PLZEŇ a odpověď FN HRADEC KRÁLOVÉ. Zato převaţovala ve většině odpovědí správná odpověď, a to celkově odpověď IKEM PRAHA 82%, z toho ARO 64,9% a JIP 92,1%. 40

Poloţka č. 7 Kolik máme v ČR transplantačních center pro orgánové transplantace Tabulka č. 8 Kolik máme v ČR transplantačních center pro orgánové transplantace Poloţka č. 7 ARO JIP Celkem N % N % N % 5 20 54,1 43 68,3 63 63,0 8 4 10,8 3 4,8 7 7,0 7 11 29,7 15 23,8 26 26,0 9 2 5,4 2 3,2 4 4,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 8 Kolik máme v ČR transplantačních center pro orgánové transplantace 4% 26% 7% 63% 5 8 7 9 Respondenti zde mohli uvést pouze jednu odpověď (viz tabulka č. 8). Celkově nejvíce byla zastoupena odpověď 5 center, a to 63 (63%) respondentů. Správnou odpověď 7 center uvedlo celkově jen 26 (26%) respondentů. Poloţka č. 8 Ideální parametry pro dárcovství orgánů Tabulka č. 9 Ideální parametry pro dárcovství orgánů Poloţka č. 8 ARO JIP Celkem N % N % N % Věk 5-55 let 34 91,9 53 84,1 87 87,0 Infekční onemocnění 0 0 0 0 0 0 Resuscitační péče trvající méně neţ 3 dny 27 72,9 42 66,7 69 69,0 Hemodynamická stabilita 28 75,7 49 77,8 77 77,0 Maligní onemocnění 4 10,8 0 0 4 4,0 41

Věk 5-55 let Infekční onemocnění Resuscitační péče Hemyodynamick á stabilita Maligní onemocnění Graf č. 9 Ideální parametry pro dárcovství orgánů 100 80 60 40 20 0 87 0 69 77 4 V této poloţce mohli respondenti z uvedených odpovědí označit libovolný počet, ve většině případů převaţovala správná odpověď VĚK 5-55 LET, a to v 87%. Dále následovala správná odpověď HEMODYNAMICKÁ STABILITA v 77% a další správnou odpověď RESUSCITAČNÍ PÉČE TRVAJÍCÍ MÉNĚ NEŢ 3 DNY uvedlo 69 (69%) respondentů. Nesprávné odpovědi MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ uvedli jen 4 (4%) respondenti a odpověď INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ uvedlo 0 (0%) respondentů. Poloţka č. 9 Nepřijatelné parametry pro dárcovství orgánů Tabulka č. 10 Nepřijatelné parametry pro dárcovství orgánů Poloţka č. 9 ARO JIP Celkem N % N % N % Infekční onemocnění 37 100,0 63 100,0 100 100,0 Stáří 45 let 0 0 0 0 0 0 Napsal za svého ţivota, ţe nesouhlasí 32 86,5 56 88,9 88 88,0 s posmrtným odběrem orgánů Dg. Diabetes mellitus 5 13,5 11 17,5 16 16,0 Maligní onemocnění 29 78,4 47 74,3 76 76,0 Byl ve výkonu trestu 15 40,5 18 28,6 33 33,0 hypertenze 5 13,5 3 4,8 8 8,0 42

Graf č. 10 Nepřijatelné parametry pro dárcovství orgánů 120 100 80 60 40 20 0 100 0 88 16 76 33 8 Infekční onemocnění Stáří 45 let Nesouhlas s dárcovstvím Diabetes Maligní onemocnění Byl ve výkonu trestu Hypertenze Tady měli moţnost respondenti z uvedených odpovědí označit libovolný počet, ve většině případů převaţovala správná odpověď INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ, a to dokonce uvedlo 100 (100%) respondentů. Dále následovala správná odpověď NAPSAL ZA SVÉHO ŢIVOTA, ŢE NESOUHLASÍ S POSMRTNÝM ODBĚREM ORGÁNŮ, a to uvedlo 88 (88%) respondentů, odpověď BYL VE VÝKONU TRESTU zmínilo 33 (33%) respondentů a další správnou odpověď MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ uvedlo 76 (76%) respondentů. Nesprávné odpovědi Dg. DIABETES MELLITUS uvádělo 16 (16%) respondentů, odpověď HYPERTENZE uvedlo 8 (8%) respondentů, odpověď STÁŘÍ 45 LET uvedlo 0 (0%) respondentů. Poloţka č. 10 Co znamená pojem kadaverozní Tabulka č. 11 Co znamená pojem kadaverózní Poloţka č. 10 ARO JIP Celkem N % N % N % Dárce zemřelý 24 64,9 38 60,3 62 62,0 Zemřelý 3 8,1 7 11,1 10 10,0 Dárce ţivý 10 27,0 18 28,6 28 28,0 Celkem 37 63 100 43

Graf č. 11 Co znamená pojem kadaverozní 28% 10% 62% Dárce zemřelý Zemřelý Dárce živý I zde mohli respondenti uvést pouze jednu odpověď, coţ ukazuje tabulka č. 11. Celkově nejvíce byla zastoupena správná odpověď DÁRCE ZEMŘELÝ, a to 62 (62%) respondentů. Další odpověď jako DÁRCE ŢIVÝ byla zastoupena u 28 (28%) respondentů a odpověď ZEMŘELÝ jen u 10 (10%) respondentů. Poloţka č. 11 Vyšetřeními potvrzujícími nezvratnost smrti mozku jsou Tabulka č. 12 Vyšetřeními potvrzujícími nezvratnost smrti mozku jsou Poloţka č. 11 ARO JIP Celkem N % N % N % CT 1 2,7 21 33,3 22 22,0 Panangiografie mozkových tepen 35 94,6 48 76,2 83 83,0 RTG 0 0 0 0 0 0 MR 5 13,5 11 17,5 16 16,0 Mozková perfuzní scintigrafie 17 45,9 36 57,1 53 53,0 Transkraniální dopplerovská ultrasonografie 17 45,9 17 27,0 34 34,0 44

Graf č. 12 Vyšetřeními potvrzujícími nezvratnost smrti mozku jsou 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 83 0 16 53 34 CT Panangiografie RTG MR Scintigrafie Ultrasonografie V této poloţce mohli respondenti uvést libovolný počet odpovědí, ve většině případů převaţovala správná odpověď PANANGIOGRAFIE MOZKOVÝCH TEPEN, a to v 83%. Dále následovala správná odpověď MOZKOVÁ PERFUZNÍ SCINTIGRAFIE v 53% a další správnou odpověď TRANSKRANIÁLNÍ DOPPLEROVSKÁ ULTRASONOGRAFIE uvedlo 34 (34%) respondentů. Nesprávné odpovědi jako CT uvedlo 22 (22%) respondentů, ale z toho jen 2,7% z ARO a zbytek 33,3% z JIP, odpověď MR uvedlo 16 (16%) respondentů a odpověď RTG uvedlo 0 (0%) respondentů. Poloţka č. 12 Kolik nástřiků se provádí při mozkové panangiografii Tabulka č. 13 Kolik nástřiků se provádí při mozkové panangiografii Poloţka č. 12 ARO JIP Celkem N % N % N % 1 15 40,5 5 7,9 20 20,0 3 0 0 16 25,4 16 16,0 2 21 56,8 41 65,1 62 62,0 Jiné - nevím 1 2,7 1 1,6 2 2,0 celkem 37 63 100 45

Graf č. 13 Kolik nástřiků se provádí při mozkové panangiografii 2% 20% 62% 16% 1 2 3 Jiné-nevím U této poloţky byla nejvíce celkově uváděna odpověď 2 nástřiky, a to v 62%. Z toho ARO 56,8% a z JIP 65,1%. Ale správnou odpověď 1 nástřik uvádělo jen 20%, z toho ale ARO 40,5% a JIP pouze 7,9%. Poloţka č. 13 U dárců s bijícím srdcem se za okamžik smrti považuje Tabulka č. 14 U dárců s bijícím srdcem se za okamţik smrti povaţuje Poloţka č. 13 ARO JIP Celkem N % N % N % Čas prvního nástřiku 25 67,6 36 57,1 61 61,0 Doba, kdy jsou odebrány orgány 12 32,4 27 42,9 39 39,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 14 U dárců s bijícím srdcem se za okamţik smrti povaţuje 39% 61% Čas prvního nástřiku Doba, kdy jsou odebrány orgány 46

Z celkového počtu respondentů v této poloţce uvádělo správnou odpověď ČAS PRVNÍHO NÁSTŘIKU 61 (61%). Z toho ARO 25 (67,6%) respondentů a z JIP 36 (57,1%) respondentů. Poloţka č. 14 Jaká základní vyšetření provádíme k určení klinické diagnózy smrti mozku Tabulka č. 15 Základní vyšetření k určení klinické diagnózy smrti mozku Poloţka č. 14 ARO JIP Celkem N % N % N % Vyšetření reflexů, apnoický test, atropinový test 37 100,0 61 96,8 98 98,0 Vyšetření acidobazické rovnováhy 0 0 0 0 0 0 Biochemické vyšetření 0 0 2 3,2 2 2,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 15 Základní vyšetření k určení klinické diagnózy smrti mozku 2% 0% Vyšetření reflexů Vyšetření acidobazické rovnováhy Biochemické vyšetření 98% V této poloţce byl nejvýraznější výsledek u ARO, kde uvádělo správnou odpověď VYŠETŘENÍ REFLEXU, APNOICKÝ TEST, ATROPINOVÝ TEST 37 (100%) respondentů a u JIP uvedlo správnou odpověď 96,8% respondentů. Celkově uvedlo správnou odpověď 98 (98%) respondentů. 47

Poloţka č. 15 Za jak dlouho lze výše uvedená vyšetření provést u intoxikovaných a farmakologicky tlumených pacientů Tabulka č. 16 Kdy lze dané vyšetření provést u intoxikovaných a farmakologicky tlumených pacientů Poloţka č. 15 ARO JIP Celkem N % N % N % Za 1 hod 0 0 3 4,8 3 3,0 Za 2 hod 3 8,1 1 1,6 4 4,0 Za 4 hod 5 13,5 3 4,8 8 8,0 Aţ po vymizení plasmatických hladin farmak 29 78,4 56 88,9 85 85,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 16 Kdy lze dané vyšetření provést u intoxikovaných a farmakologicky tlumených pacientů 3% 4% 8% Za 1hod Za 2hod Za 4hod Po vymizení farmak 85% Celkově nejvýraznější výsledek u poloţky č. 15 byl u správné odpovědi AŢ PO VYMIZENÍ PLASMATICKÝCH HLADIN FARMAK, a to u 85 (85%) respondentů. Správnou odpověď uvádělo ARO v 78,4% a JIP v 88,9%. 48

Poloţka č. 16 Stav, kdy nelze vyvolat žádný reflex, jehož centrum je v mozkovém kmeni, se označuje jako.. Tabulka č. 17 Stav, kdy nelze vyvolat ţádný reflex, jehoţ centrum je v mozkovém kmeni, se označuje jako Poloţka č. 16 ARO JIP Celkem N % N % N % Areflexie nad C1 34 91,9 45 71,4 79 79,0 Areflexie nad C2 3 8,1 18 28,6 21 21,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 17 Stav, kdy nelze vyvolat ţádný reflex, jehoţ centrum je v mozkovém kmeni, se označuje jako 21% Areflexie nad C1 Areflexie nad C2 79% I v této poloţce byl nejvýraznější výsledek u ARO, kde uvádělo správnou odpověď AREFLEXIE NAD C1 34 (91,9%) respondenti. Celkově uvedlo správnou odpověď 79 (79%) respondentů. Poloţka č. 17 Na co se zaměřujeme při péči o dárce orgánů Tabulka č. 18 Moţnosti, na co se zaměřujeme při péči o dárce orgánů Poloţka č. 17 ARO JIP Celkem N % N % N % a) 1 2,7 7 11,1 8 8,0 b) 4 10,8 6 9,5 10 10,0 c) 25 67,6 47 74,6 72 72,0 d) 7 18,9 3 4,8 10 10,0 celkem 37 63 100 49

Graf č. 18 Moţnosti, na co se zaměřujeme při péči o dárce orgánů 10% 8% 10% a) b) c) d) 72% Z uvedených moţností měli respondenti moţnost vybrat pouze jednu odpověď. Výsledky ukazuje tabulka č. 18, kde lze vyčíst, ţe celkově nejvíce byla zastoupena správná odpověď za c, a to u 72 (72%) respondentů. Poloţka č. 18 Váš věk Tabulka č. 19 Věk respondentů Poloţka č. 18 ARO JIP Celkem N % N % N % Do 25 let 12 32,4 25 39,7 37 37,0 26 35 let 20 54,1 18 28,5 38 38,0 36 45 let 5 13,5 11 17,5 16 16,0 46 55 let 0 0 9 14,3 9 9,0 56 65 let 0 0 0 0 0 0 Celkem 37 63 100 Graf č. 19 Věk respondentů 9% 0% 16% 37% Do 25 let 26-35 let 36-45 let 46-55 let 56-65 let 38% 50

Dotazníkového šetření se zúčastnili respondenti v rozmezí věku od 18 do 65 let. Pro přehlednost byli respondenti zařazeni do pěti věkových kategorií. Celkem ve věku do 25 let je 37 (37 %) respondentů, ve věku 26 35 let je 38 (38 %) respondentů, ve věku 36 45 let je 16 (16 %) respondentů, ve věku 46 55 let je 9 (9 %) respondentů, ve věku 56 65 let je 0 (0 %) respondentů. Zajímavá je analýza výsledků z ARO, kde se nevyskytovaly dvě věkové kategorie, a to ve věku 46 55 let je 0 (0 %) respondentů, a taky ve věku 56 65 let je 0 (0 %). Poloţka č. 19 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Tabulka č. 20 Nejvyšší dosaţené vzdělání Poloţka č. 19 ARO JIP Celkem N % N % N % SZŠ 8 21,6 26 41,3 34 34,0 SZŠ + specializace 9 24,3 12 19,0 21 21,0 VZŠ 17 46,0 7 11,1 24 24,0 Vysokoškolské bakalářské 1 2,7 18 28,6 19 19,0 Vysokoškolské magisterské 2 5,4 0 0 2 2,0 Celkem 37 63 100 Graf č. 20 Nejvyšší dosaţené vzdělání 19% 2% 34% SZŠ SZŠ + specializace VZŠ Bakalářské 24% Magisterské 21% Z uvedených odpovědí měla v celkovém počtu obou skupin největší zastoupení odpověď SZŠ u 34 (34%) respondentů, z toho 26 (41,3%) respondentů z JIP a jen 8 (21,6%) respondentů z ARO, střední zdravotnickou školu + specializaci absolvovalo celkově 21 (21%) respondentů, vyšší zdravotnickou školu absolvovalo 24 (24%) 51

respondentů, vysokoškolské bakalářské vzdělání má 19 (19 %) respondentů a vysokoškolské magisterské vzdělání mají 2 (2%) respondenti. Poloţka č. 20 Délka praxe respondentů Tabulka č. 21 Délka praxe Poloţka č. 20 ARO JIP Celkem N % N % N % 0-3 roky 9 24,3 25 39,7 34 34,0 4-9 let 14 37,8 11 17,5 25 25,0 10 15 let 9 24,3 10 15,9 19 19,0 16 25 let 5 13,5 8 12,7 13 13,0 26 35 let 0 0 9 14,2 9 9,0 36 a více 0 0 0 0 0 0 Graf č. 21 Délka praxe 19% 13% 9% 0% 25% 34% 0-3 roky 4-9 let 10-15 let 16-25 let 26-35 let 36 a více let Absolutní i relativní četnosti respondentů v jednotlivých kategoriích dle délky praxe v daném oboru dokládá tabulka č. 21. Pro přehlednost byli respondenti zařazeni do šesti kategorií. Zajímavá je analýza výsledků z ARO, kde se nevyskytovaly dvě kategorie dle délky praxe, a to 26-35 let praxe 0 (0 %) respondentů, a také 36 a více let praxe 0 (0 %). 52

Poloţka č. 21 Na jakém oddělení pracujete Tabulka č. 22 Na jakém oddělení pracujete Poloţka č. 21 ARO 37 JIP 63 celkem 100 Graf č. 22 Na jakém oddělení pracujete 37% ARO JIP 63% Na jakém oddělení respondenti pracují ukazuje tabulka č. 22. Z ARO bylo 37 respondentů a z JIP bylo 63 respondentů, celkem tedy odpovídalo 100 respondentů. Poloţka č. 22 Pracovní pozice na oddělení Tabulka č. 23 Pracovní pozice na oddělení Poloţka č. 22 ARO JIP Celkem N % N % N % Všeobecná sestra u lůţka 35 94,6 57 90,5 92 92,0 Staniční sestra 1 2,7 3 4,8 4 4,0 Vrchní sestra 1 2,7 2 3,2 3 3,0 Jiné dětská sestra 0 0 1 1,5 1 1,0 Celkem 37 63 100 53

Graf č. 23 Pracovní pozice na oddělení 4% 3% 1% Sestra u lůžka Staniční sestra Vrchní sestra Jiné-dětská sestra 92% Nejvíce, to je 92 (92%) respondentů, pracuje na pozici všeobecná sestra u lůţka. Dále 4 (4%) respondenti pracují na pozici staniční sestry a 3(3%) respondenti na pozici vrchní sestry, jak dokládá tabulka č. 23. Tabulka č. 24 - Celkové srovnání správných odpovědí ARO a JIP POLOŢKY SPRÁVNÉ ODPOVĚDI ARO JIP N % N % č. 3 Souhlasíte s posmrtným ţivotem 35 94,6 54 85,7 č. 4 ANO 28 75,7 57 90,5 č. 5 Praktický lékař 14 37,8 28 44,4 Nemocnice 10 27,0 14 22,2 č. 6 IKEM Praha 24 64,9 58 92,1 č. 7 7 11 29,7 15 23,8 č. 8 Věk 5-55 let 34 91,9 53 84,1 Resuscitační péče trvající méně neţ 3 dny 27 72,9 42 66,7 Hemodynamická stabilita 28 75,7 49 77,8 č. 9 Infekční onemocnění 37 100,0 63 100,0 Napsal za svého ţivota, ţe nesouhlasí s posmrtným odběrem orgánů 32 86,5 56 88,9 Maligní onemocnění 29 78,4 47 74,3 Byl ve výkonu trestu 15 40,5 18 28,6 č. 10 Dárce zemřelý 24 64,9 38 60,3 č. 11 Panangiografie mozkových tepen 35 94,6 48 76,2 Mozková perfuzní scintigrafie 17 45,9 36 57,1 Transkraniální dopplerovská ultrasonografie 17 45,9 17 27,0 č. 12 1x nástřik 15 40,5 5 7,9 č. 13 Čas prvního nástřiku 25 67,6 36 57,1 č. 14 Vyšetření reflexů, apnoický test, atropinový test 37 100,0 61 96,8 č. 15 Aţ po vymizení plasmatických hladin farmak 29 78,4 56 88,9 č. 16 Areflexie nad C1 34 91,9 45 71,4 č. 17 c) 25 67,6 47 74,6 54

Nakonec byly srovnány všechny správné odpovědi ARO a JIP (viz tabulka č. 24). ARO mělo z 65,2% častější vyšší procento správných odpovědí a JIP z 34,8%. Tabulka č. 25 Celkové uvedení správných odpovědí POLOŢKY SPRÁVNÉ ODPOVĚDI Celkem N % č. 3 Souhlasíte s posmrtným ţivotem 89 89,0 č. 4 ANO 85 85,0 č. 5 Praktický lékař 42 42,0 Nemocnice 24 24,0 č. 6 IKEM Praha 82 82,0 č. 7 7 26 26,0 č. 8 Věk 5-55 let 87 87,0 Resuscitační péče trvající méně neţ 3 dny 69 69,0 Hemodynamická stabilita 77 77,0 č. 9 Infekční onemocnění 100 100,0 Napsal za svého ţivota, ţe nesouhlasí s posmrtným odběrem orgánů 88 88,0 Maligní onemocnění 76 76,0 Byl ve výkonu trestu 33 33,0 č. 10 Dárce zemřelý 62 62,0 č. 11 Panangiografie mozkových tepen 83 83,0 Mozková perfuzní scintigrafie 53 53,0 Transkraniální dopplerovská ultrasonografie 34 34,0 č. 12 1x nástřik 20 20,0 č. 13 Čas prvního nástřiku 61 61,0 č. 14 Vyšetření reflexů, apnoický test, atropinový test 98 98,0 č. 15 Aţ po vymizení plasmatických hladin farmak 85 85,0 č. 16 Areflexie nad C1 79 79,0 č. 17 c) 72 72,0 Graf č. 24 Celkové uvedení správných odpovědí 13% Správné odpovědi špatné odpovědi 87% Z celkového počtu 23 (100%) moţných správných odpovědí, bylo uvedeno celkem 20 (87%) odpovědí správně. 55

3.1 Diskuse Výzkumné šetření se zaměřením na úroveň znalostí všeobecných sester o dárcovském a transplantačním programu mrtvých dárců v ČR proběhlo v lednu a únoru 2010 v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a.s. ve Zlíně. K získání informací a odborných rešerší pro zpracování bakalářské práce jsem pouţila tato klíčová slova: smrt mozku, diagnostika smrti mozku, transplantace orgánů, dárcovství orgánů, odběr orgánů, předpokládaný souhlas, právní legislativa, péče o dárce orgánů. V odborných rešerších od roku 2000 bylo vyhledáno v databázi PubMed 14 dokumentů, dále bylo nalezeno 18 článků v českých odborných periodikách a 10 monografických publikacích, a s tímto tématem souvisela také jedna diplomová práce. Pouţila jsem i vyhledávání na internetových stránkách (např. seznam, google, atd.). Velkým překvapením bylo, ţe velká většina článků, publikací se věnuje jen názorům, postojům, etickým otázkám a informovanosti veřejnosti laiků. Na znalosti sester nebo i informovanosti sester nebyly nalezeny ţádné publikace, články atd. Tudíţ bylo moţné zpracovávat a hodnotit pouze výsledky mého výzkumného šetření, které nešlo srovnávat s jinými výzkumy a šetřeními. Pro vypracování tabulek a grafů jsem pouţívala program Microsoft Excel a k celkovému zpracování práce byl pouţit Microsoft Office Word 2007. Celkem bylo rozdáno 115 dotazníků, jejich návratnost po skončení šetření byla 93,9 %, jak dokládá tabulka č. 1. Dotazníkového šetření se zúčastnily záměrně jen všeobecné sestry intenzivních oborů, různých věkových kategorií a s různým vzděláním. Jelikoţ jsem předpokládala, a staničními sestrami ze standardů mi bylo potvrzeno, ţe sestry ze standardních oddělení, které nepečují o kadaverozní pacienty, nebudou ochotny vyplňovat dotazník. První dvě poloţky byly zaměřeny na všeobecný zájem sester o dárcovství orgánů. Poloţky č. 3 aţ č. 17 mají přímé zaměření na znalosti všeobecných sester o dané problematice. Poloţky č. 18 aţ č. 22 jsou zaměřeny na délku praxe, věk, vzdělání a oddělení, na kterém pracují. V první poloţce jsou všeobecné sestry dotazovány, zda se někdy zajímaly o dárcovství orgánů. V celkovém porovnání všech oddělení vedla odpověď ANO - 59%, z toho dokonce ARO v 70,3% a JIP v 52,4%. Dle šetření a mého názoru, jiţ zde je ukázáno, ţe sestry z ARO, které se přímo o dané pacienty starají, a tedy jsou 56

v kontaktu s koordinátory a transplantačními centry, mají častější moţnost a přístup zajímat se a vzdělávat v oblastech dárcovského a transplantačního programu. V druhé poloţce o znalosti právní legislativy byla celkově nejčastější odpověď NE PODROBNĚ, a to v 62 %. Zde je výsledek zajímavý tím, ţe sestry z ARO, které se o tyto pacienty starají, by měly právní legislativu znát. Výsledkem však je, ţe nejčastěji uváděly odpověď NE PODROBNĚ, a to aţ v 75,7%, a na JIP v 54%. A odpověď ANO uváděla JIP v 20,6%, zato ARO jen v 10,8%, coţ můţe být následek toho, ţe na JIP jsou sestry nejčastěji s délkou praxe 0-3 roky, takţe mohou mít spíše více teoretických znalostí ze školy. U třetí poloţky v celkovém porovnání všech oddělení vedla odpověď, ţe se v ČR předpokládá, ţe SOUHLASÍTE S POSMRTNÝM DÁRCOVSTVÍM ORGÁNŮ, a to v 89%, z toho ARO v 94,6% a JIP v 85,7%. Tady opět výsledek šetření potvrzuje praxi, ţe sestry z ARO mají zkušenosti, kdy lékař informuje rodinu a sděluje, ţe je uvaţováno o moţnosti dárcovství, takţe nepotřebují souhlas příbuzných. Poloţka č. 4 se dotazuje na existenci Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů v ČR. Zde v celkovém počtu obou oddělení převaţovala správná odpověď ANO v 85%, z toho JIP udávalo dokonce 90,5% správnou odpověď a ARO 75,7%, coţ opět dokazuje dobré teoretické znalosti sester z JIP. V poloţce č. 5 mohli respondenti odpovídat, kam se můţou zaregistrovat do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů v ČR. V celkovém počtu převaţovala odpověď PRAKTICKÝ LÉKAŘ 42%, u ARO to bylo 37,8% a u JIP 44,4%. Respondenti uváděli i odpověď INTERNET v 30%. Na internetu je moţnost pouze staţení formuláře. Aby byl však formulář právně platný, musí být ověřen podpis ţádajícího nebo musí být podepsáni svědci. V této poloţce byla také moţnost uvést odpověď NEVÍM, tuto moţnost vyuţilo 28% respondentů, z toho ARO v 37,8% a z JIP ve 22,2%. V poloţce č. 6 respondenti uváděli pouze jednu odpověď na otázku, kde se nachází centrální koordinační středisko transplantačního programu v ČR. Analýza výsledků ukázala, ţe dokonce dvě odpovědi celkově respondenti vůbec neuvedli, a to odpověď FN PLZEŇ a odpověď FN HRADEC KRÁLOVÉ. Zato převaţovala ve většině odpovědí správná odpověď, a to celkově odpověď IKEM PRAHA v 82%, z toho ARO 64,9% a JIP 92,1%. Opět lze konstatovat, ţe sestry z JIP mají dobré 57

teoretické znalosti v oblasti dárcovství. Coţ můţe být díky tomu, ţe jsou tam častěji sestry, které právě dokončily vzdělání. U poloţky č. 7, která se dotazuje kolik máme center, uvedlo správnou odpověď 7 center celkově jen 26% respondentů. Nejvíce však byla uvedena odpověď 5 center, a to celkově 63% respondentů, z toho 54,1% ARO a 68,3% JIP. Správnou odpověď 7 center uvedlo ARO, coţ dokazuje, ţe častěji jsou s centry v kontaktu. V dalších poloţkách, které jsou zaměřené na vyhledávání vhodných dárců a jejich následnou péči, je znatelnější, ţe vyšší procenta správných odpovědí mají sestry z ARO. Podle mého názoru je to proto, ţe všichni pacienti po autonehodách, úrazech s hlubokým bezvědomím, váţnými úrazy hlavy, akutním respiračním selháním s nutností umělé plicní ventilace apod., u kterých se uvaţuje o dárcovství orgánů, jsou přijímáni na ARO. V poloţce č. 8 dotazující na ideální parametry dárcovství ve většině případů převaţovala správná odpověď VĚK 5-55 LET, a to v 87%. Dále následovala správná odpověď HEMODYNAMICKÁ STABILITA v 77% a další správnou odpověď RESUSCITAČNÍ PÉČE TRVAJÍCÍ MÉNĚ NEŢ 3 DNY uvedlo 69% respondentů. Nesprávné odpovědi MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ uvedli jen 4% a odpověď INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ neuvedl nikdo. Jelikoţ vhodní dárci se většinou detekují na ARO, byly uvedené správné odpovědi převáţně z ARO. U poloţky č. 9, která se tázala na nepřijatelné parametry dárcovství, převaţovala správná odpověď INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ, a to dokonce uvedlo 100% respondentů. Dále následovala správná odpověď NAPSAL ZA SVÉHO ŢIVOTA, ŢE NESOUHLASÍ S POSMRTNÝM ODBĚREM ORGÁNU, a to uvedlo 88%, odpověď BYL VE VÝKONU TRESTU zmínilo 33% respondentů a další správnou odpověď MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ uvedlo 76% respondentů. Nesprávné odpovědi Dg. DIABETES MELLITUS uvedlo jen 16% respondentů, odpověď HYPERTENZE uvedlo 8% respondentů a odpověď STÁŘÍ 45 LET neuvedl nikdo. I v této poloţce jsou výsledky správných odpovědí znatelnější u ARO, jelikoţ z praxe znají, za jakých podmínek se lékař rozhoduje, zda je pacient vhodný či nevhodný dárce. Celkově nejvíce v poloţce č. 10, která zjišťuje, co znamená pojem kadaver, byla zastoupena v 62% správná odpověď DÁRCE ZEMŘELÝ. Další odpověď jako DÁRCE ŢIVÝ byla zastoupena u 28% respondentů. Myslím si, ţe i zdravotníky 58

u této odpovědi zmátlo to, ţe tento člověk je prohlášen za mrtvého, ačkoli jeho srdce bije, jeho plíce dýchají a další funkce jsou relativně zachovány. Je to jen proto, ţe postiţený nyní uţ zemřelý, je napojen na přístroje, proto jsou prozatím zachovány vitální funkce. V poloţce č. 11, která se dotazuje na vyšetření smrti mozku, jde opět vidět, ţe panangiografie se účastní pouze zdravotní personál z ARO. Celkově převaţovala správná odpověď PANANGIOGRAFIE MOZKOVÝCH TEPEN, a to v 83%. ARO uvádělo správnou odpověď v 96,4%. Další odpovědi uváděli respondenti správně i přesto, ţe se ostatní vyšetření v KNTB a.s. Zlín neprovádí, jelikoţ jsou nákladnější a nepřípustná 24 hodin denně. A také se neprovádí proto, ţe k potvrzení smrti mozku stačí panangiografii mozkových tepen provést 1x. Takţe pokud jsou potřebná další vyšetření, provádí a zajišťuje si je uţ transplantační centrum samo. I přesto, ţe se sestry s těmito vyšetřeními nesetkávají v praxi, uváděly následnou správnou odpověď MOZKOVÁ PERFUZNÍ SCINTIGRAFIE v 53%. A odpověď TRANSKRANIÁLNÍ DOPPLEROVSKÁ ULTRASONOGRAFIE uvedlo 34% respondentů. Nesprávné odpovědi jako CT uvedlo 22% respondentů, ale z toho jen 2,7% z ARO a zbytek 33,3% z JIP, odpověď MR uvedlo 16% respondentů a odpověď RTG neuváděl ţádný respondent. V poloţce č. 12, která ověřuje, kolik nástřiků se provádí při panangiografii, byla celkově nejvíce uváděna odpověď 2 nástřiky, a to v 62%. Z toho ARO 56,8% a z JIP 65,1%. Ale správnou odpověď 1 nástřik uvádělo jen 20%, z toho ale ARO 40,5% a JIP pouze 7,9%. Dle mého názoru byla odpověď 2 nástřiky uváděna proto, ţe někteří ještě nestačili zaregistrovat novelizaci zákona č. 285/2002 Sb. Zákonem č. 228/2005 Sb., kde je jiţ uvedeno, ţe stačí provést panangiografii 1x, aby byla diagnostikována smrt mozku. U 13. poloţky, která se dotazovala, kdy se určuje okamţik smrti, uváděli správnou odpověď i přesto, ţe tato diagnostika se provádí na ARO, z celkového počtu 61% respondentů ČAS PRVNÍHO NÁSTŘIKU. Z toho ARO 67,6% respondentů a z JIP 57,1% respondentů. V poloţce č. 14, zjišťující jaká základní vyšetření provádíme k určení klinické diagnózy smrti, byl výsledek odpovědí velmi vyrovnaný. Celkově správnou odpověď VYŠETŘENÍ REFLEXU, APNOICKÝ TEST, ATROPINOVÝ TEST uvedlo 98% respondentů. Bezchybně odpovídaly sestry z ARO, protoţe daná vyšetření u pacientů 59

provádí. U JIP uvedlo správnou odpověď 96,8% respondentů. Coţ dokazuje, ţe i kdyţ vyšetření neprovádí na svém oddělení, jsou v daném tématu velmi orientované. V 15. poloţce, která se dotazuje, kdy se daná vyšetření mohou provést, byl celkově nejvýraznější výsledek u správné odpovědi AŢ PO VYMIZENÍ PLASMATICKÝCH HLADIN FARMAK, a to u 85% respondentů. Kdy správnou odpověď uvádělo ARO v 78,4% a JIP v 88,9%. Tento výsledek mě překvapil, jelikoţ sestry z ARO by měly vědět, kdy můţeme zahájit vyšetření k diagnostice smrti mozku. U poloţky č. 16, ověřující znalost stavu, kdy nelze vyvolat ţádný reflex, byl nejvýraznější výsledek u ARO, kde uvádělo správnou odpověď AREFLEXIE NAD C1 91,9% respondentů. Celkově uvedlo správnou odpověď 79% respondentů. Tady jsem předpokládala, ţe ARO bude mít i lepší výsledek, jelikoţ daná vyšetření k určení smrti se provádí přímo na oddělení a sestry se ho můţou účastnit. Z uvedených moţností postupů a kvantity péče, měli respondenti moţnost vybrat u poloţky č. 17 pouze jednu odpověď. Výsledky ukazuje tabulka č. 18, kde lze vyčíst, ţe celkově nejvíce byla zastoupena správná odpověď u 72% respondentů a to i přesto, ţe tyto postupy sledování a péče o kadaverozního pacienta se provádí jen na ARO. A jelikoţ se provádí veškerá péče na ARO a sestra se ho účastní a úzce spolupracuje s lékařem, předpokládala jsem, ţe lepší výsledek, a aţ 100% správnost odpovědí, bude mít ARO. I kdyţ příčinou můţe být to, ţe za poslední rok se sníţil počet kadaverů na tomto oddělení. Moţností je i to, ţe za poslední dva roky došlo k většímu mnoţství odchodu zkušenějších sester a příchodu nových. V posledních pěti poloţkách jsou uvedeny dotazy na věk respondentů, výši dosaţeného vzdělání, délku praxe, na jakém oddělení pracují a na jaké pracovní pozici. Dotazníkového šetření se zúčastnili respondenti v rozmezí věku od 18 aţ 65 let. Pro přehlednost byli respondenti zařazeni do pěti věkových kategorií. Zajímavá je analýza výsledků z ARO, kde se nevyskytovaly dvě věkové kategorie, a to věk 46 55 let a 56 65 let. Na JIP se nevyskytovala kategorie 56 65 let. Ale zato je na ARO nejčastější věková skupina 26 35 let, zato na JIP do 25 let. Z uvedených odpovědí měla v celkovém počtu obou skupin největší zastoupení ve 34% odpověď SZŠ, z toho 41,3% respondentů z JIP a jen 21,6% respondentů z ARO, střední zdravotnickou školu + specializaci absolvovalo celkově 21% respondentů, vyšší zdravotnickou školu absolvovalo 24% respondentů, vysokoškolské bakalářské vzdělání má 19 % respondentů a vysokoškolské magisterské vzdělání mají 60

2% respondenti. Z praxe však vím, ţe procenta vysokoškolského vzdělání budou stoupat, jelikoţ na odděleních pracuje plno sester, které nyní teprve vysokou školu studují. I kdyţ na odděleních intenzivní medicíny se spíše vyuţije studium specializací daného oboru (např. ARIP anesteziologie-resuscitace a intenzivní péče, nebo specializace sestra pro intenzivní péči atd.) Délka praxe byla rozdělena do šesti kategorií. Zajímavá je analýza výsledků z ARO, kde se nevyskytovaly dvě kategorie dle délky praxe, a to 26-35 let praxe a 36 let a více. Na JIP je nejčastější délka praxe 0-3 roky, u 39,7% respondentů, zatímco na ARO nejčastěji délka praxe 4 9 let, u 37,8% respondentů. Proto i z praxe lze doloţit, ţe na ARO se dostávají sestry většinou po nástupní praxi z jiných oddělení (např. různých standardních oddělení). Nakonec byly srovnány všechny správné odpovědi ARO a JIP (viz tabulka č. 24). ARO mělo z 65,2% častější vyšší procento správných odpovědí a JIP z 34,8%. Coţ znamená, ţe sestry z JIP měly v 8 případech vyšší procento správných odpovědí. Z počátku analýzy výsledků jsem předpokládala, ţe budou mít sestry z JIP výraznější znalosti v právní legislativě, ale nakonec jsem zjistila, ţe mají znalosti celkové, jak v péči o kadavera, tak i ve vyšetřeních. Jak dokládá tabulka č. 25, z celkového počtu 23 (100%) moţných správných odpovědí bylo uvedeno celkem 20 (87%) odpovědí správně. Coţ dokazuje, ţe sestry jak z ARO tak i JIP, mají dobré znalosti jak v právní legislativě, tak i v péči o kadavera. Nakonec lze podotknout, ţe výzkumné šetření by bylo moţné rozšířit i o zmapování úrovně znalostí v porovnání s délkou praxe nebo výškou dosaţeného vzdělání. Já jsem v tomto výzkumu od toho upustila, a to z toho důvodu, ţe v KNTB a.s. Zlín na oddělení ARO, si nemyslím, ţe by to mělo nějaký větší vliv či význam. Důvody jsou celkem dva. Prvním je, ţe statistika počtu kadaverů za rok je velmi individuální. To znamená, ţe jeden rok mohou být tři dárci orgánů a další rok či dva můţe být jeden či ţádný dárce. Takţe sestry, které mají i kratší délku praxe, můţou mít častější moţnost se o tyto pacienty starat. A druhým důvodem je, ţe studium na SZŠ, VZŠ či VŠ apod. se nijak významně nezabývá problematikou dárcovství orgánů. Mým názorem je, ţe vliv a úroveň rozšiřování znalostí je na individuální vůli kaţdé sestry samotné. 61

Závěr Cílem bakalářské práce bylo zmapovat znalosti sester o dárcovském a transplantačním programu mrtvých dárců v ČR. Z dotazníkového šetření mě mile překvapil výsledek. Z moţných 23 vědomostních odpovědí uvedli respondenti 20 odpovědí správně. Coţ dokazuje, ţe v daném tématu se sestry orientují. A nejen to, samy projevily zájem a vyţádaly si materiály, které jim pomůţou doplnit znalosti o transplantaci orgánů. Z odpovědí, které nebyly správně uvedeny, se domnívám, ţe spousta sester nebyla seznámena s novelizací zákona č. 285/2002 Sb. zákonem č. 228/2005 Sb. Spousta novinek je i v moderní technice vyšetřování a stále se vyvíjejících medicínských postupech a standardech péče o pacienty, které směřují k usnadnění práce zdravotníků a sníţení zátěţe jak po fyzické, tak i psychické stránce pacienta, ale i rodiny. Proto je u nás zdravotníků velmi důleţité celoţivotní vzdělávání jak v oblasti medicíny, tak i v oblasti psychologie. Na základě dotazníkového šetření doporučuji uspořádat seminář pro všeobecné sestry v KNTB a.s. Zlín, informovat je o novelizaci zákona č. 285/2002 a následně vypracovaný edukační materiál dát k dispozici na oddělení, aby měly sestry snadnější přístup k jeho prostudování. Vypracování bakalářské práce mě obohatilo jak o znalosti v dané problematice, tak i ve spolupráci s kolegyněmi a dospěla jsem k určitému závěru. V zájmu našich nemocných s nejrůznějším nezvratným orgánovým selháním je co nejrozsáhlejší transplantační program, který jim ve svých konečných důsledcích umoţňuje více neţ přeţití, umoţňuje návrat kvalitního ţivota. K tomu však nestačí pouze optimální transplantační zákon, biotechnologické zázemí, je nutná také rozsáhlá a odpovědná celospolečenská informovanost o dané problematice. 58 Proto je důleţité vzdělávat zdravotnické pracovníky, kteří jsou těmi prvními, co detekují moţné dárce, informují transplantační centra a v neposlední řadě předávají informace příbuzným laické veřejnosti. 58 KOŘENEK, J., Lékařská etika, s. 90 62

Seznam literatury 1) IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L., Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: UP v Olomouci, 2007. 100 s. Učební texty. ISBN 978-80-244-1832-2 2) KOŘENEK, J., Lékařská etika. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2001. 149 s. ISBN 80-244-0324-2 3) KOŘENEK, J., Lékařská etika. 1. vyd. Praha: TRITON, 2002. 126 s. ISBN 80-7254-235-4 4) KROČILOVÁ, M., Přístup laické veřejnosti k otázkám dárcovství. Brno, 2007. Bakalářská práce Masarykova univerzita. Lékařská fakulta. Katedra ošetřovatelství. Vedoucí práce T. Dočkalová 5) KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum ve zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 123 s. ISBN 978-80-244-1877-3 6) MACH, J. a kol. Zdravotnictví a právo. 2. vyd. Praha: LexisNexis CZ s. r. o., 2005. 455 s. ISBN 80-86199-93-2 7) MUNZAROVÁ, M., Zdravotnická etika od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 156 s. ISBN 80-247-1024-2 8) NOVÁKOVÁ, Z., Neberte si své orgány do nebe. 1. vyd. Praha: Makropolus, 1999. 115 s. ISBN 80-86003-25-6 9) SAUDEK, F., Příprava na transplantaci. Praha: MAXDORF, 2005. 80 s. ISBN 80-7345-055-0 10) ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. a kol. Intenzivní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 393 s. ISBN 80-7262-042-8 11) TŘEŠKA, V. a kol. Transplantologie pro mediky. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002. 125 s. ISBN 80-246-0331-4 12) TŘEŠKA, V., HASMAN, D., REISCHIG, T., HES, O., Transplantace ledvin od nebijících dárců. Praha: MAXDORF, 2008. 107 s. ISBN978-80-7345-167-7 13) VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Praktický slovník MEDICÍNY, 6. vyd. Praha: MAXDORF, 2000. 490 s. ISBN 80-85912-38-4 14) ŢIAKOVÁ, K. a kol. Ošetrovateĺstvo: teoria a vedecký výskum. Martin: Osveta, 2003. 319 s. ISBN 80-8063-131-X 63

Odborná periodika 1) BUCHTOVÁ, Michaela. Nová právní úprava transplantací v České republice. Zdravotnictví a Právo, Roč. 6, č. 12 (2002), s. 2-6. ISSN: 1211-6432 2) DOSTÁL, Ondřej. K návrhu zákona o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů. Zdravotnictví a Právo, Roč. 5, č. 6 (2001), s. 15-18. ISSN: 1211-6432 3) GULÁŠOVÁ, Ivica., BREZA, Ján., ml. BREZA, Ján. Prieskum informovanosti laickej verejnosti o právnych a etických aspektoch transplantácií obličiek. Urologie pro praxi, Roč. 8, č. 6 (2007), s. 286-290. ISSN: 1213-1768 4) HOCKOVÁ, Jana. Transplantační program. Diagnóza v ošetřovatelství, Roč. 3, č. 8 (2007), s. 287. ISSN: 1801-1349 5) KOCOUREK, Tomáš. Právní problematika transplantací v České republice. Zdravotnické noviny ČR, Roč. 53, č. 8 (2004). ISSN: 0044-1996. Příl. Lékařské listy, s. 24-25 6) NĚMEC, Petr. Etické otázky transplantace orgánů. Vnitřní lékařství, Roč. 48, č. 7 (2002), s. 667-670. ISSN: 0042-773X 7) POKORNÁ, Eva., VÍTKO, Štefan. Právní úprava odběrů orgánů v České republice, diagnostika smrti mozku a medicínská kritéria zemřelého dárce orgánů. Postgraduální medicína, Roč. 10, č. 9 (2008), s. 1032-1037. ISSN: 1212-4184 8) TRONÍČKOVÁ, Radka. Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, č. 10 (2004), s. 29-30 9) VITÁSKOVÁ, Růţena., MACHÁLKOVÁ, Lenka. Stručná názorová sonda na základní etické otázky ve zdravotnictví. Sestra, Roč. 17, č. 10 (2007), s. 25-26. ISSN: 1210-0404 10) ZEMAN, Zdeněk. Zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). Iatrike Techne, č. 1 (2003), s. IV-VII. ISSN: 1213-6891 64

Internetové zdroje 1. URL: <http://www.sus.sk/ncot/index.php?sel=15> [cit. 2010-02-11]. 2. URL: <http://www.kst.cz/web/?page_id=2802> [cit. 2010-02-11]. 3. URL: <http://www.maturita.cz/referaty/referat.asp?id=7440> [cit. 2010-02-15]. 4. URL: <http://www.stezen.cz/html/organy/organy.php?book=kap12.html> [cit. 2010-02-15]. 5. URL: <http://www.pohrebiste.cz/stranky/archiv/monitor/2007/070924.htm> [cit. 2010-02-15]. 6. URL: <http://www.nrod.cz/> [cit. 2010-03-01]. 7. URL: <http://www.zbynekmlcoch.cz/info/neurologie/mozkova_smrt_priznaky_proka zani_angiografie_komisionalni_stanoveni_mozkove_smrti.html> [cit. 2010-03- 01]. 8. URL: <http://public.fnol.cz/www/urgent/seminare/20071213/smrtcns.pdf> [cit. 2010-03-01]. 9. URL: <http://www.rescue112.cz/priznaky-a-projevy-nemoci/mozkova-smrt> [cit. 2010-03-01]. 10. URL: <http://medical.tetur.net/files/2002_285.pdf> [cit. 2010-03-01]. 11. URL: <http://www.epravo.cz/top/zakony/sbirka-zakonu/zakon-ze-dne-30- kvetna-2002-o-darovani-odberech-a-transplantacich-tkani-a-organu-a-o-zmenenekterych-zakonu-transplantacni-zakon-3507.html> [cit. 2010-03-01]. 12. URL: <http://vnl.xf.cz/ose/ose-eticke_problemy_transplantace.php> [cit. 2010-03-19]. Elektronické zdroje 1. BŘEZINA, A. Péče o dárce orgánů [CD-ROM]. Předatestační kurz. Praha, 2008 [cit. 2010-03-01]. 2. ZVONÍČEK, V. Mozková smrt [CD-ROM]. Předatestační kurz. Praha, 2009 [cit. 2010-03-01]. 65

Seznam zkratek ARO anticmv ATP AT ATB CŢT C1 CT CNS DIC CKTCH ČSSR ČR DIP DIOP EEG EKG EU EBV EM Anesteziologicko-resuscitační oddělení Cytomegalovirus Adenosintrifosfát Antitrombin antibiotika Centrální ţilní tlak Kraniální Počítačová tomografie Centrální nervový systém Diseminovaná intravaskulární koagulopatie Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie Československá socialistická republika Česká republika oddělení Dlouhodobé intenzivní péče oddělení Dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče Elektroencefalogram Elektrokardiogram Evropská unie Virus Epsteina a Barrové Erymasa FiO 2 Frakce O 2 FN Fakultní nemocnice FR Fyziologický roztok Hb Hemoglobin HBsAg Jeden z antigenů viru hepatitidy B HLA Lidské leukocytární antigeny HCV Hepatitis C virus HIV Virus lidské imunodeficience GCS Glassgow coma score ICP Intrakraniální tlak IKEM Institutu klinické a experimentální medicíny i.v. Intravenozní 66

JIP KA KNTB a.s. kpa KPCR KST KV MZ NOR NTG paco 2 PEEP SR TC Tab. TT TK ÚPV Jednotka intenzivní péče Katecholaminy Krajská nemocnice T. Bati a.s. Kilopascal Kardiopulmonální resuscitace Koordinační středisko transplantací Kardiovaskulární Ministerstvo zdravotnictví Noradrenalin Nitroglycerin Parcialní tlak oxidu dusičitého Positive end exspiratory pressure Slovenská republika Transplantační centrum Tabulka Tělesná teplota Krevní tlak Umělá plicní ventilace 67

Seznam tabulek Tabulka č. 1 Tabulka č. 2 Tabulka č. 3 Tabulka č. 4 Tabulka č. 5 Tabulka č. 6 Tabulka č. 7 Tabulka č. 8 Tabulka č. 9 Tabulka č. 10 Tabulka č. 11 Tabulka č. 12 Tabulka č. 13 Tabulka č. 14 Tabulka č. 15 Tabulka č. 16 Tabulka č. 17 Tabulka č. 18 Tabulka č. 19 Tabulka č. 20 Tabulka č. 21 Tabulka č. 22 Tabulka č. 23 Tabulka č. 24 Tabulka č. 25 Celkové počty distribuovaných dotazníků Zájem o dárcovský a transplantační program zemřelých dárců Legislativa dárcovství orgánů V ČR se předpokládá, ţe. Existence Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů v ČR Moţnosti registrace do výše jmenovaného registru Kde se nachází centrální koordinační středisko transplantačního programu Kolik máme v ČR transplantačních center pro orgánové transplantace Ideální parametry pro dárcovství orgánů Nepřijatelné parametry pro dárcovství orgánů Co znamená pojem kadaverozní Vyšetřeními potvrzujícími nezvratnost smrti mozku jsou Kolik nástřiků se provádí při mozkové panangiografii U dárců s bijícím srdcem se za okamţik smrti povaţuje Základní vyšetření k určení klinické diagnózy smrti mozku Kdy lze dané vyšetření provést u intoxikovaných a farmakologicky tlumených pacientů Stav, kdy nelze vyvolat ţádný reflex, jehoţ centrum je v mozkovém kmeni, se označuje jako Moţnosti, na co se zaměřujeme při péči o dárce orgánů Věk respondentů Nejvyšší dosaţené vzdělání Délka praxe Na jakém oddělení pracujete Pracovní pozice na oddělení Celkové srovnání správných odpovědí ARO a JIP Celkové uvedení správných odpovědí 68

Seznam grafů Graf č. 1 Graf č. 2 Graf č. 3 Graf č. 4 Graf č. 5 Graf č. 6 Graf č. 7 Graf č. 8 Graf č. 9 Graf č. 10 Graf č. 11 Graf č. 12 Graf č. 13 Graf č. 14 Graf č. 15 Graf č. 16 Graf č. 17 Graf č. 18 Graf č. 19 Graf č. 20 Graf č. 21 Graf č. 22 Graf č. 23 Graf č. 24 Distribuce dotazníků Zájem o dárcovský a transplantační program zemřelých dárců Legislativa dárcovství orgánů V ČR se předpokládá, ţe. Existence Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů v ČR Moţnosti registrace do výše jmenovaného registru Kde se nachází centrální koordinační středisko transplantačního programu Kolik máme v ČR transplantačních center pro orgánové transplantace Ideální parametry pro dárcovství orgánů Nepřijatelné parametry pro dárcovství orgánů Co znamená pojem kadaverozní Vyšetřeními potvrzujícími nezvratnost smrti mozku jsou Kolik nástřiků se provádí při mozkové panangiografii U dárců s bijícím srdcem se za okamţik smrti povaţuje Základní vyšetření k určení klinické diagnózy smrti mozku Kdy lze dané vyšetření provést u intoxikovaných a farmakologicky tlumených pacientů Stav, kdy nelze vyvolat ţádný reflex, jehoţ centrum je v mozkovém kmeni, se označuje jako Moţnosti, na co se zaměřujeme při péči o dárce orgánů Věk respondentů Nejvyšší dosaţené vzdělání Délka praxe Na jakém oddělení pracujete Pracovní pozice na oddělení Celkové uvedení správných odpovědí 69

Seznam příloh Příloha č. 1 Protokol o zjištění smrti strana 1, 2, 3 Příloha č. 2 Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002 Sb. Příloha č. 3 Přípustnost odběru od zemřelého dárce a náleţitosti zjištění smrti Příloha č. 4 Sdělení předpokládaného odběru osobě blízké a nesouhlas s posmrtným odběrem Příloha č. 5 Národní zdravotní registry související s transplantacemi Příloha č. 6 Edukační materiál: Diagnostika smrti mozku a následná péče o dárce orgánů Příloha č. 7 Statistika kadaverozních dárců v ČR Příloha č. 8 Dotazník Příloha č. 9 Ţádost o povolení sběru dat k výzkumu v KNTB a.s. Zlín 70

PŘÍLOHY

Příloha č. 1

Příloha č. 2 Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002, ze dne 30.5.2002, o darování, odběrech a transplantacích tkání a o změně některých zákonů (transplantační zákon) Zjišťování smrti v případech prokazování smrti mozku A. Stav, na jehoţ základě lze uvaţovat o diagnóze smrti mozku Stavem, na jehoţ základě lze uvaţovat o diagnóze smrti mozku, je stav, kdy a) u pacienta není pochybnost o diagnóze strukturálního poškození mozku ani o jeho nevratnosti, a b) pacient je v hlubokém bezvědomí, na umělé plicní ventilaci a je vyloučeno, ţe se na bezvědomí v okamţiku vyšetření podílí 1. intoxikace, 2. tlumivé a relaxační účinky léčiv, 3. metabolický nebo endokrinní rozvrat, nebo 4. primární podchlazení. B. Klinické známky smrti mozku a vyšetření je prokazující 1. Klinickými známkami smrti mozku, na základě jejichţ prokázání lze stanovit diagnózu smrti mozku, jsou a) zornicová areflexie, b) korneální areflexie, c) vestibulookulární areflexie, d) absence jakékoli motorické reakce na algický podnět aplikovaný v inervační oblasti hlavových nervů, e) absence kašlacího reflexu nebo jakékoli bezprostřední motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání, f) trvalá zástava spontánního dýchání prokázaná apnoickým testem, g) hluboké bezvědomí. 2. Vyšetření za účelem prokázání klinických známek smrti mozku (dále jen "vyšetření klinických známek smrti mozku") se provádí dvakrát, a to a) prvé vyšetření klinických známek smrti mozku v rozsahu stanoveném v bodu 1 písm. a) aţ e) a písm. g), b) druhé vyšetření klinických známek smrti mozku v rozsahu stanoveném v bodu 1 nejdříve po 4 hodinách od provedení prvého vyšetření.

3. U dětí do 1 roku ţivota se vyšetření klinických známek smrti mozku v rozsahu stanoveném v bodu 1 provádí dvakrát v odstupu nejméně 48 hodin. 4. Důvody, pro které nelze vyšetření klinických známek smrti mozku uvedených v odstavci 1 provést, zaznamená lékař provádějící vyšetření klinických známek smrti mozku do protokolu o zjištění smrti. C. Vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku 1. Vyšetřeními potvrzujícími nevratnost smrti mozku jsou a) angiografie mozkových tepen nebo mozková perfuzní scintigrafie, b) u dětí do 1 roku ţivota mozková perfuzní scintigrafie a transkraniální dopplerovská sonografie. U pacientů se ztrátovým poraněním kalvy nebo po kraniektomii, u nichţ nelze z medicínských důvodů vyšetřeními uvedenými v bodu 1 písm. a) nevratnost smrti mozku potvrdit, se nevratnost smrti mozku potvrzuje vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů.

Příloha č. 3 Díl 2 Odběr od zemřelých dárců 10 Přípustnost odběru od zemřelého dárce a náležitosti zjištění smrti (1) Odběr od zemřelého dárce lze provést, jen byla-li zjištěna smrt. Pokud by měl být odběr od zemřelého dárce proveden před uplynutím 2 hodin od zjištění smrti, lze tento odběr provést nejdříve po podepsání protokolu podle odstavce 2. Lékaři, kteří zjišťují smrt, se nesmějí zúčastnit odběru od zemřelého dárce nebo transplantace a nesmějí být ošetřujícími lékaři uvaţovaného příjemce. (2) Zjištění smrti moţného dárce musí být vţdy prováděno nejméně dvěma k tomu odborně způsobilými lékaři, kteří dárce vyšetřili nezávisle na sobě. Zjištění smrti moţného dárce se v případě předpokládaného odběru před uplynutím 2 hodin od tohoto zjištění zaznamená v protokolu, který je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace dárce. Protokol o zjištění smrti podepíší lékaři, kteří zjistili smrt. Protokol o zjištění smrti musí mít zejména tyto náleţitosti: a) b) c) d) e) základní a vedlejší diagnózy zemřelého, záznam o provedených vyšetřeních včetně obrazové dokumentace, záznam o zjištěných výsledcích vyšetření, časový údaj o provedení vyšetření, popřípadě časový údaj o době nevratné zástavy krevního oběhu, nezbytné identifikační údaje o lékařích zjišťujících smrt a lékařích provádějících vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku. Vzor protokolu o zjištění smrti je uveden v příloze č. 1. (3) Smrt [ 2 písm. e)] se zjišťuje prokázáním a) b) nevratné zástavy krevního oběhu, nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně mozkového kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udrţovány uměle (dále jen,,smrt mozku"). (4) V případě zjištění smrti prokázáním nevratné zástavy krevního oběhu lze odběr

provést před uplynutím 2 hodin od tohoto zjištění, a) pokud je známa doba zjištění smrti, a byla-li smrt zjištěna ve zdravotnickém zařízení 1. na jednotce intenzivní péče, 2. na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, 3. na operačním sále, 4. na příjmové ambulanci oddělení nebo na příjmovém oddělení nemocnice, b) pokud smrt byla zjištěna na základě ukončení neúspěšné resuscitace, kterou se nepodařilo obnovit srdeční činnost nebo ji účinně podporovat, prováděné lékařem v délce nejméně 30 minut; resuscitace se provádí současně prováděným umělým dýcháním a masáţí srdce. (5) Smrt mozku se prokazuje, pokud a) b) se pacient nachází ve stavu, na jehoţ základě lze uvaţovat o diagnóze smrti mozku, a lze prokázat klinické známky smrti mozku pacienta, na jejichţ základě lze stanovit diagnózu smrti mozku, doplněné vyšetřením potvrzujícím nevratnost smrti mozku. (6) Stav, na jehoţ základě lze uvaţovat o diagnóze smrti mozku, klinické známky smrti mozku pacienta, na jejichţ základě lze stanovit diagnózu smrti mozku, vyšetření je prokazující a vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku jsou uvedeny v příloze č. 2. (7) Ministerstvo stanoví odbornou způsobilost lékařů zjišťujících smrt a lékařů provádějících vyšetření potvrzující nevratnost smrti vyhláškou. Ministerstvo můţe stanovit podrobnosti o způsobu provádění vyšetření prokazujících smrt, vyšetření potvrzujících nevratnost zástavy krevního oběhu nebo smrti mozku a podmínky jejich provádění vyhláškou.

11 Nepřípustnost odběru od zemřelého dárce (1) Odběr od zemřelého dárce je vyloučen, pokud a) b) c) zemřelý za svého ţivota nebo zákonný zástupce zemřelého, který byl nezletilou osobou nebo osobou zbavenou způsobilosti, vyslovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů ( 16), nelze na základě posouzení zdravotní způsobilosti vyloučit, ţe zemřelý trpěl nemocí či stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo ţivot příjemce; za posouzení zdravotní způsobilosti zemřelého dárce zodpovídá zdravotnické zařízení provádějící odběr, nebo zemřelého nelze identifikovat. (2) Posuzující lékař provede záznam o posouzení zdravotní způsobilosti zemřelého dárce s vymezením rozsahu posouzení a se závěrem o způsobilosti či nezpůsobilosti zemřelého dárce k odběru. Tento záznam s datem provedení posouzení, stvrzený podpisem posuzujícího lékaře, je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace zemřelého dárce. (3) Bliţší podmínky posuzování zdravotní způsobilosti a rozsah vyšetření zemřelého dárce stanoví ministerstvo vyhláškou. (4) Odběr od zemřelého cizince lze provést pouze za podmínek stanovených v mezinárodní smlouvě, kterou je Česká republika vázána. 12 Odebrané tkáně a orgány (1) Lékař, který provedl odběr tkáně nebo orgánu, zaznamená výčet odebraných tkání a orgánů a předpokládaný účel jejich pouţití do zdravotnické dokumentace dárce. (2) Pitva zemřelého, u kterého byl proveden odběr, se provede v takové lhůtě, aby v případě dodatečného zjištění, ţe zemřelý trpěl nemocí nebo stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo ţivot příjemce, mohl být učiněn závěr o zdravotní nezpůsobilosti zemřelého. (3) Odebrané tkáně lze k dalšímu vyšetření, zpracování, preparování (konzervaci), uchovávání a distribuci předat pouze tkáňové bance. 59 59 http://www.epravo.cz/top/zakony/sbirka-zakonu/zakon-ze-dne-30-kvetna-2002-o-darovani-odberecha-transplantacich-tkani-a-organu-a-o-zmene-nekterych-zakonu-transplantacni-zakon-3507.html

Příloha č. 4 Díl 3 Sdělení předpokládaného odběru osobě blízké a nesouhlas s posmrtným odběrem 15 (1) Ošetřující lékař pacienta, u něhoţ lze předpokládat odběr tkání nebo orgánů podle tohoto zákona, sdělí vhodným způsobem osobám blízkým, 3) neurčil-li pacient podle 19 jinak (dále jen "určená osoba"), předpokládanou moţnost odběru, a to za podmínky, ţe určená osoba projevuje zájem o pacienta a pacient za svého ţivota prokazatelným způsobem nevyslovil zákaz sdělování informací o svém zdravotním stavu. Pokud je pacientem uvedeným ve větě prvé nezletilá osoba nebo osoba zbavená způsobilosti, moţnost odběru sdělí ošetřující lékař jejímu zákonnému zástupci a zároveň ho poučí o moţnosti vyslovit prokazatelný nesouhlas s odběrem podle 16 odst. 1 písm. c). V tomto případě neplatí podmínka projevu zájmu o pacienta. Ošetřující lékař zároveň určeným osobám, popřípadě zákonnému zástupci vysvětlí rozsah a účel předpokládaného odběru, a to při respektování anonymity příjemce. Určené osoby, popřípadě zákonný zástupce mají právo klást otázky, s výjimkou dotazu na příjemce. Pokud určená osoba, popřípadě zákonný zástupce odmítne vysvětlení podle věty čtvrté, ošetřující lékař její odmítnutí respektuje a o této skutečnosti provede záznam do zdravotnické dokumentace pacienta. (2) Pokud se jedná o zemřelého, u něhoţ lze předpokládat odběr tkání nebo orgánů podle tohoto zákona, podá informaci, pokud je zemřelým nezletilá osoba nebo osoba zbavená způsobilosti, téţ poučení podle odstavce 1 lékař pověřený statutárním orgánem zdravotnického zařízení, v němţ se zemřelý nachází. (3) O informaci podané podle odstavce 1 provede lékař zápis ve zdravotnické dokumentaci pacienta nebo zemřelého. 16 (1) Odběr z těla zemřelé osoby lze uskutečnit, pouze pokud s tím zemřelý za svého ţivota nebo zákonný zástupce nezletilé osoby nebo zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti nevyslovil prokazatelně nesouhlas. Nesouhlas se povaţuje za prokazatelně vyslovený, pokud a) je zemřelý evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, nebo b) zemřelý ještě za svého ţivota přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, ţe nesouhlasí s odběrem v případě své smrti, nebo c) zákonný zástupce nezletilé osoby nebo zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, ţe nesouhlasí s odběrem; toto prohlášení lze učinit pro případ smrti nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti ještě za jejího ţivota nebo i po úmrtí této osoby.

(2) O nesouhlasu s odběrem podle odstavce 1 písm. b) nebo c) se provede neprodleně zápis, který je součástí zdravotnické dokumentace. Tento zápis podepíše pacient, ošetřující lékař a svědek, a pokud se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav nemůţe podepsat, potvrdí projev jeho vůle ještě další svědek. Pokud se jedná o nezletilou osobu nebo osobu zbavenou způsobilosti, podepíše zápis její zákonný zástupce a ošetřující lékař, popřípadě lékař uvedený v 15 odst. 2. V zápise se uvede téţ datum a hodina, kdy bylo prohlášení učiněno. Kopii zápisu o prohlášení podle odstavce 1 písm. b) nebo kopii zápisu prohlášení učiněného pro případ smrti podle odstavce 1 písm. c) je zdravotnické zařízení povinno do 3 dnů od jeho sepsání zaslat Národnímu registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. (3) Pokud nebylo prokázáno, ţe zemřelý vyslovil za svého ţivota prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, ţe s odběrem souhlasí. 60 60 http://www.epravo.cz/top/zakony/sbirka-zakonu/zakon-ze-dne-30-kvetna-2002-o-darovani-odberecha-transplantacich-tkani-a-organu-a-o-zmene-nekterych-zakonu-transplantacni-zakon-3507.html

Příloha č. 5 HLAVA IV NÁRODNÍ ZDRAVOTNÍ REGISTRY SOUVISEJÍCÍ S TRANSPLANTACEMI 18 (1) Součástí národních zdravotních registrů 12) je Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, Národní registr dárců tkání a orgánů, Národní registr osob čekajících na transplantaci orgánů a Národní registr provedených transplantací tkání a orgánů, popřípadě další registry určené pro evidenci údajů souvisejících s darováním. Tyto registry zřizuje ministerstvo podle zvláštního právního předpisu. 12) (2) Pro vedení registrů, shromaţďování dat v nich a nakládání s těmito daty platí zvláštní právní předpis, 12) 13) pokud tento zákon nestanoví jinak. (3) Úkoly související s provozem Národního registru dárců tkání a orgánů, Národního registru osob čekajících na transplantaci orgánů a Národního registru provedených transplantací tkání a orgánů plní Koordinační středisko transplantací ( 25), které je podle zvláštního právního předpisu 13) zpracovatelem osobních údajů vedených v těchto registrech. Úkoly související s provozem Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů plní Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy. 12) Středisko uvedené ve větě druhé je pro potřeby vedení registrů zpracovatelem osobních údajů podle zvláštního právního předpisu. 13) (4) Do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů se povinně uvádí jméno a příjmení, rodné číslo a bydliště osoby nesouhlasící s posmrtným odběrem tkání a orgánů a nezbytné údaje o rozsahu nesouhlasu. Do Národního registru dárců tkání a orgánů a Národního registru osob čekajících na transplantaci orgánů se povinně uvádějí nezbytné identifikační údaje dárce, osoby čekající na transplantaci orgánu, osoby, které byla provedena transplantace, a nezbytné údaje o zdravotním stavu těchto osob. Podrobnosti o rozsahu a obsahu povinně uváděných dat do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, Národního registru dárců tkání a orgánů, Národního registru osob čekajících na transplantaci orgánů a Národního registru provedených transplantací tkání a orgánů a soubor dat předávaných z těchto registrů do Národního zdravotnického informačního systému 12) stanoví ministerstvo vyhláškou. Ministerstvo můţe rovněţ vyhláškou stanovit soubor dat předávaných střediskem pro vyhledávání dárců krvetvorných buněk z registru potenciálních dárců krvetvorných buněk do Národního zdravotnického informačního systému. 12) 61 61 http://www.epravo.cz/top/zakony/sbirka-zakonu/zakon-ze-dne-30-kvetna-2002-o-darovani-odberecha-transplantacich-tkani-a-organu-a-o-zmene-nekterych-zakonu-transplantacni-zakon-3507.html

Příloha č. 6 Edukační materiál: Diagnostika smrti mozku a následná péče o dárce orgánů Stanovení smrti mozku Nevratné poškození mozku, projevující se hlubokým bezvědomím, bez reakce na podněty a vymizením základních reflexů. (Sociální smrt - ostatní orgány plně funkční) Stanovení smrti mozku Provedení Podmínky Klinické vyšetření nemocného s podezřením na smrt mozku Potvrzení diagnózy instrumentální diagnostickou metodou Povinné ze zákona, 2 lékaři nezávisle na sobě, v odstupu nejméně 4 hodin 1. Angiografie mozkových tepen (1x) 2. Perfuzní scintigrafie mozku (1x) 3. Evokované potenciály Vyšetření smí provádět anesteziolog, neurolog a neurochirurg. Alespoň jedno vyšetření musí provést lékař s atestací II.st. Sluchové kmenové evokované potenciály u ztrátových poranění kalvy a po dekompresních operacích Protokol o zjištění smrti na základě diagnózy smrti mozku. O provedených vyšetřeních musí být povinně učiněn záznam. Příloha č. 1 zákona = Zákon č. 285/2002Sb. Klinické známky smrti mozku Podmínky a předpoklady dg. smrti mozku Vyšetření kmenových reflexů U pacienta není diagnostická pochybnost o příčině strukturálního poškození mozku ani o jeho nevratnosti Pacient je v hlubokém bezvědomí, dechové funkce jsou zajištěny UPV a bylo vyloučeno, ţe bezvědomí bylo v okamţiku vyšetření způsobeno: Po splnění výše uvedených předpokladů a podmínek smrti mozku, musí být jednoznačně prokázáno: Míšní automatizmy a některé míšní reflexy mohou být přítomny nezpochybňují dg. smrti mozku 1) Intoxikací 2) Účinky léčiv s tlumivým a relaxačním působením, které by znemoţňovalo klinické vyšetření 3) Metabolickým nebo endokrinním rozvratem 4) Primárním podchlazením nemocného 1) Zornicová areflexie 2) Korneální areflexie 3) Vestibulookulární areflexie 4) Absence jakékoliv motorické reakce na algický podnět v oblasti hlavových nervů 5) Absence kašlacího reflexu nebo reakce na hluboké odsávání 6) Trvalá zástava spontánního dýchání prokázaná apnoickým testem 7) Hluboké bezvědomí (GCS)

Péče o kadaverozního pacienta 1. Monitorace 2. Krevní oběh (smrti předchází část autonomní bouře) 3. Umělá plícní ventilace (pozor neurogenní edém plic) 4. Normotermie 5. Metabolismus - EKG monitorace, pulsní symetrie, CVP - Invazivní měření arteriálního tlaku - S-G katetr v indikovaných případech - Hodinové měření diurézy - Kontinuální měření tělesné teploty - většinou hypovolemie - normovolemii, krystaloidy nebo koloidní roztoky, při hypernatremii Gl 5% (hypernatremie vede ke ztrátě graftu po jaterní transplantaci), ADH při diabetu insipidu - MAP > 60-70 mmhg - Při normovolemii a nedostatečným MAP vasopresory, noradrenalin nebo dopamin. - Arytmie: korekce hypotermie a elektrolytových dysbalancí. Zejména: suplementace K+, Mg++ - bradykardie: atropin nefunguje! - UPV pravidla jako u jiných kriticky nemocných (PEEP plateau pressure apod.) - odsávání, bronchoskopie u předpokl. odběru plic - při závaţné hypoxemii lze trvale uţít FiO2 =1.0 většinou nižší minutový objem k zajištění normokapnie, dechový objem lze nastavit na 6 8 ml/kg ideální váhy nemocného, DF 10 12 dechů za minut. - Prevence ztrát tepla by měla být aplikována i u normotermických nemocných. - V případě hypotermie je nutný aktivní přístup: vyhřívané podušky a případně teplé infuzní roztoky - Substituce ADH (desmopressin, V2 receptory) při známkách diabetu insipidu, kterými jsou zejména diuréza >4ml/kg/h, hustota moče pod 1005 g/l, vzestupu sérové osmolarity nad 300mosm/l a hypernatrémie. - Hypokalemii je nutno korigovat vyššími dávkami kontinuálního podávání 7.5% KCl, 10-30mmol/h - Hypernatremie je většinou výsledkem diabetu insipidu, kausální je proto podání ADH. Jako pomocná léčba se doporučuje podávat Gl 5%. - Kortikoidy jsou doporučovány v dávce 200-300 mg hydrocortisonu denně, zejména v případě nutnosti podávání vysokých dávek katecholaminů. 62 62 Březina, A., Péče o dárce orgánů, s. 1-2

Příloha č. 7 STATISTIKY TRANSPLANTAČNÍCH CENTER ČR za rok 2009 Rozdělení kadaverozních dárců podle odebraných a transplantovaných orgánů od 1.1.2009 do 31.12.2009