Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Terapie sinusitidy: punkce, ATB či jen symptomatická léčba? Radim Kaňa Lucie Rathová
Sinusitis sliznice nosní dutiny plynule přechází ve sliznici vedlejších nosních dutin (VDN) histologicky jsou téměř identické a tvoří jeden společný kompartment U většiny jedinců probíhá rinitida a sinusitida současně X projevy těchto změn jsou na sliznici nosní a paranazálních dutin různě vyjádřeny RINOSINUSITIS
Patogeneze rinosinusitidy
Akutní sinusitis diagnostika a léčba v minulosti Diagnostika Anamnéza Přední rinoskopie (ORL) RTG paranazálních dutin Diafanoskopie Výtěr z nosní dutiny Léčba ATB Dekongesční nosní kapky Mukolytika Závažné příznaky punkce, časté opakovaně do čistého výplachu
RINOSINUSITIS Diagnostiku rinosinusitidy provádí široké spektrum lékařských oborů (praktičtí lékaři, pediatři, alergologové, pneumologové, otorinolaringologové a další odbornosti) Velké rozdíly v diagnostických a terapeutických možnostech různých oborů Žádoucí stanovit přesnou, účelnou a přijatelnou definici rinosinusitidy, zahrnující odlišné potřeby a možnosti jednotlivých oborů Zlepšit komparabilitu studií, diagnostiku a léčbu založenou na důkazech
www.rhinology.com
EP³OS 2007, EPOS 2012 European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Souhrn dosavadních poznatků a znalostí o rinosinusitidě pro specialisty i PL Analýza studií provedených podle pravidel medicíny založené na důkazech ( evidence-based medicine; EBM ) Implementace závěrů doporučení pro: - diagnostiku - léčbu - výzkum - priority
Klinická definice akutní (ARS) a chronické rinosinusitidy (CRS) bez (CRSwNP) nebo s nosními polypy (CRSsNP) Zánět nosních a paranazálních dutin charakterizovaný: dvěma nebo více příznaky, jeden musí být buď - nosní obstrukce nebo nosní sekrece (anterior/postnasal drip): ± obličejová bolest/tlak nad dutinami ± snížení/ztráta čichu / kašel u dětí a buď endoskopický nález nosních polypů ve středních nosních průchodech hlenohnisavé sekrece primárně ze středního nosního průchodu edému/slizničního prosáknutí středního nosního průchodu a / nebo CT nález slizničních změn v ostiomeatální jednotce a/nebo v paranazálních dutinách
Definice rinosinusitidy dle závažnosti symptomů
Klasifikace akutní rinosinusitidy (ARS) EP3OS 2007 EPOS 2012 Akutní virová rinosinusitida ( Common cold ) Akutní po-virová rinosinusitida Akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS)
ARS ARS patří mezi 10 nejčastějších diagnóz v ambulantní praxi praktických lékařů Nemá pohlavní ani věkovou predilekci Prevalence ARS 6 15% Incidence virové ARS (angl. common cold) je velmi vysoká - dospělí 2-5 krát za rok - děti školního věku 7-10 krát za rok
Klasifikace ARS - EPOS 2012 Akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS) - přítomnost alespoň tří příznaků: zabarvený výtok z nosu (s jednostrannou převahou) + purulentní sekret v nosní dutině těžká lokalizovaná bolest (s jednostrannou převahou) horečka (> 38 C) zvýšení FW/CRP zhoršení příznaků po iniciálním lehkém průběhu nemoci ( double sickening )
Etiologie ARS ARS primárně virové onemocnění (nejčastěji rhinoviry a coronaviry) vysoká pravděpodobnost spontánního zhojení Bakteriální superinfekce -0,5-2% případů ARS akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS) Nejčastější patogeny: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes, anaeroby,
Etiologie CRS Bakteriální spektrum obdobné jako u akutní RS (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes) častější nález S. Aureus anaerobní bakterie (odontogenní etiologie) gramnegativní tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp.) Tvorba biofilmů význam v etiologii a patogenezi CRS
Příznaky Dospělí Diagnóza ARS Náhlý začátek dvou nebo více příznaků, jeden musí být buď - nosní obstrukce nebo nosní sekrece (anterior/postnasal drip): ± obličejová bolest/tlak nad dutinami ± snížení/ztráta čichu Děti Náhlý začátek dvou nebo více příznaků, jeden musí být buď - nosní obstrukce - nebo zabarvená nosní sekrece - nebo kašel (denní nebo noční) Trvání příznaků < 12 týdnů Dotaz na alergické symptomy kýchání, vodnatá sekrece z nosu, svědění nosu a očí, slzení apod. alergologické vyšetření
Vyšetření Diagnóza ARS - Rinoendoskopie (ORL specialista) - edém, překrvení, hlenohnisavá sekrece primárně ze středního nosního průchodu - Vyšetření dutiny ústní a hltanu zatékání sekretu - Vyloučení odontogenní etiologie Zobrazovací metody RTG VDN - není indikováno CT VDN - není standardně doporučováno, je indikováno u: - velmi závažného průběhu - pacientů s oslabenou imunitou - komplikací
Léčba ARS Iniciální léčba ARS symptomatická Většina randomizovaných kontrolovaných studií léčba ATB u lehké, středně těžké nebo nekomplikované ARS není indikována Preskripce ATB v USA (2002) pro dg. ARS 9% celkové spotřeby ATB u dětí 21% u dospělých
ATB v léčbě ARS ATB s co nejužším spektrem Účinná proti nejpravděpodobnějším patogenům Krátkodobé podávání, zvl. u lehčích případů - menší výskyt NÚ - lepší compliance pacientů - nižší riziko rozvoje rezistence - menší náklady
ARS ATB léčba amoxicilin amoxicilin+klavulanát Cefalosporiny stabilní vůči beta-laktamázám (cefuroxim axetil) makrolidy (klaritoromycin) trimetophrim/sulfamethoxazol doxycyklin clindamycin (anaeroby)
Intranazální kortikosteroidy (IKS) v léčbě ARS Kortikosteroidy silné protizánětlivé, protialergické a imunosupresivní účinky - vazba na cytoplazmatický glukokortikoidní receptor (GR) modifikace genové transkripce, indukce změn syntézy proteinů v buňce - ovlivnění funkce zánětlivých buněk (eosinofily, žírné buňky, lylmfocyty )
Intranazální kortikosteroidy v léčbě Účinky IKS ARS redukce edému sliznice - uvolnění ostií VDN zlepšení ventilace a drenáže zmírnění symptomů ATS - zmírnění kašle a sekrece Indikace ARS s lehkým, středně těžkým nebo nekomplikovaným průběhem v monoterapii nebo v kombinaci s ATB
Intranazální kortikosteroidy v léčbě Moderní IKS ARS Nežádoucí účinky obvykle mírné, lokálního charakteru (epistaxe, tvorba krust ) v.s. mechanická iritace - četnost NÚ srovnatelná s placebem - nástup účinku již za několik hodin - nebyl prokázán vliv na zpomalení růstu minimální riziko systémových NÚ biologická dostupnost pod 1%
Intranazální kortikosteroidy v léčbě ARS Většina studií pozitivní efekt IKS v kombinaci s ATB IKS v monoterapii ARS ( 3 studie) statisticky signifikantní efekt ve srovnání s placebem (Ib) První studie s použitím IKS v monoterapii Meltzer et al. 2005 Větší efekt dosažen vyššími dávkami IKS Metaanalýza z r. 2009 1943 pacientů podpora indikace IKS jako monoterapie nebo adjuvantní terapie s ATB léčbě (Ia)
Intranazální kortikosteroidy v léčbě ARS Hlavní význam IKS v léčbě ARS - omezení zbytečného používání ATB - snížení rizika vzniku rezistence Léčba virových infekcí respiračního traktu ATB nejčastější příklad jejich zneužívání v terénní lékařské praxi
Algoritmus pro praktické lékaře u dospělých s ARS
Algoritmus u dětí s ARS v primární péči
Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých a dětí s ARS
Algoritmus pro postup u dospělých s CRS pro praktické lékaře a specialisty mimo ORL
Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých s CRS bez NP
Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých s CRS s NP
ARS - souhrn pro praxi ARS primárně virové onemocnění s vysokou pravděpodobností spontánního zhojení - bakteriální superinfekce - 0,5-2% případů ARS Diagnóza Hodnocení příznaků - přítomnost dvou nebo více, z nich jeden musí být: nosní obstrukce nebo nosní sekrece ± obličejová bolest/tlak nad dutinami ± snížení/ztráta čichu x děti kašel! - závažnost (VAS) - lehké, střední těžké) - doba trvání < 12 týdnů
ARS - souhrn pro praxi Diagnóza Klasifikace ARS - Akutní virová rinosinusitida ( Common cold ) < 10 dnů - Akutní po-virová rinosinusitida zhoršení po 5 dnech, trvání >10 dnů a < 12 týdnů - Akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS) Dotaz na alergické symptomy kýchání, vodnatá sekrece z nosu, svědění nosu a očí, slzení apod. alergologické vyšetření Recidivující ARS nezbytné úplné vymizení příznaků mezi epizodami
ARS souhrn pro praxi Vyšetření - rozsah závisí na oboru Přední rinoskopie (PL, pediatr) Rinoendoskopie (ORL specialista) - edém, překrvení, hlenohnisavá sekrece primárně ze středního nosního průchodu Vyšetření dutiny ústní a hltanu zatékání sekretu Vyloučení odontogenní etiologie stomatologické vyšetření Zobrazovací metody RTG VDN - není standarně indikováno omezený význam falešně pozitivní a negativní nálezy CT VDN - není standardně doporučováno, je indikováno u: - velmi závažného průběhu - pacientů s imunodeficitem - komplikací USG - omezený význam, u zkušeného sonografisty srovnatelné s RTG VDN
ARS souhrn pro praxi Ostatní vyšetření Bakteriologické vyšetření - není nezbytné v primární péči - vhodné u atypického nebo těžkého průběhu, recivující ARS nebo u komplikací - stěr ze středního nosního průchodu pod endoskopickou kontrolou dobrá korelace s nálezy z punktátu dutin - méně traumatický x punkce maxilární dutiny sporadicky CRP / FW Měření koncentrace NO ve vydechovaný vzduchu Sinoskopie - neprovádí se invazivní výkon - CT VDN poskytuje dostatek informací Diafanoskopie nepřínosná pro dg ARS
ARS - souhrn pro praxi Léčba (PL a specialisté mimo ORL) Odpovídá závažnosti onemocnění příznaky: Lehké (virová ARS, common cold) symptomatická (analgetika, nosní laváže/sprejování solnými roztoky, dekongestiva, fytoterapeutika) Středně těžké (povirová ARS) přidat lokální kortikosteroidy (dospělí a děti > 12 let) Těžké (včetně ABRS) přidat lokální kortikosteroidy, zvážit ATB - pokud nedojde ke zlepšení do 48 hodin odeslat pacienta na ORL! ATB s co nejužším spektrem, účinná proti nejpravděpodobnějším patogenům Antihistaminka pouze u alergiků
Léčba (ORL) ARS - souhrn pro praxi Po odeslání pacienta z primární péče - zhodnocení stavu, doplnění dalších vyšetření (rinoendoskopie, CT VDN, kultivace atd.) Lehké a středně těžké příznaky lokální kortikosteroidy v monoterapii nebo adjuvantně k ATB Těžké lokální kortikosteroidy - zvážit i.v. ATB - zvážit kortikosteroidy p.o. krátkodobě - zvážit chirurgické řešení Komplikace i.v. ATB, chirurgie Důležité vždy postupovat individuálně!!
Děkuji za pozornost
Otázky? Odpovědi!