Adresa_KISH (kolo ) Číslo respondenta: Adresa: Respondents name Číslo domácnosti: VÝBEROVÝ RÁMČEK Riadok osoba/domácnosť (číslo v domácnosti) 0 Číslo návštevy ->. ->.. ->.. ->.. Číslo anketára VÝBEROVÝ RIADOK (číslo vybranej osoby) Meno vybranej osoby: Telefón vybranej osoby odmietol nemá telefón ZÁZNAM O NÁVŠTEVÁCH(Návšteva = každý pokus o zastihnutie respondenta/domácnosti) Číslo. VÝSLEDOK návštevy návštevy. Dátum dd/mm. Deň v týždni. Čas Formát hodín / : / : / : / : / : / : / : / : / : 0 / :.Typ návštevy = osobná návšteva = telefonát =osobná návšteva, ale len cez domáci telefón/cez dvere = informácia prostredníctvom agentúry = iné = Vyplnený celý dotazník = Čiastočne vyplnený dotazník = Kontakt s niekým, neviem či to bol respondent, ktorého sme chceli = Kontakt s respondentom ale BEZ vypĺňania dotazníka = Kontakt s niekým iným ako respondentom = Žiaden kontakt = Neplatná adresa (neobývaná, zničená, ) = iné Poznámky o čase PRE VÝBER RESPONDENTA Ak výsledok návštevy je kód: VYPLŇTE ÚDAJE,, choď na N NA STRANE,,, choď na = VÝSLEDOK KONTAKTU choď na = ADRESA NEPLATNÁ Prvá návšteva na platnej adrese: Pre výber domácnosti vyplňte údaje na strane
VÝBER DOMÁCNOSTI A. Koľko domácností je na určenej adrese? (Pokiaľ ste si nie istý, považujte ich za obývané) VPÍŠTE PRESNÉ ČÍSLO : AK jedna domácnosť AK dve až domácností AK viac ako domácností Choď na A Choď na A Choď na A AK AŽ DOMÁCNOSTÍ A Spíšte všetky domácnosti na tejto adrese. Je potrebné urobiť to po poradí. - Ak sú očíslované, tak vpíšte byty alebo izby v číselnom poradí - Ak nie, začnite od prízemia budovy po vrch, zľava doprava a spredu dozadu Pozri sa na VÝBEROVÝ RÁMČEK na strane : - RIADOK OSOBA/DOMÁCNOSŤ : Nájdite číslo vyjadrujúce celkový počet domácností - VÝBEROVÝ RIADOK: Číslo pod číslom vyjadrujúcim celkový počet domácností je číslo vybranej domácnosti. Zaškrtnite ju v tabuľke v príslušnom stĺpci. Počet domácností 0 Choď na A Popis domácnosti Zaškrtnite vybranú domácnosť AK VIAC AKO DOMÁCNOSTÍ A. Číslo domácnosti, ktorá má byť vybraná je v tabuľke na strane. VPÍŠTE ČÍSLO VYBRANEJ DOMÁCNOSTI: Choď na A A. VŠETCI: Vpíšte detaily o vybranej domácnosti (číslo, meno na menovke,.). Údaje vpíšte aj do rámčeka ADRESA na strane.
Skontaktujte sa s dospelou osobou vo vybranej domácnosti a POKÚSTE SA USKUTOČNIŤ VÝBER RESPONDENTA VÝBER RESPONDENTA B. Respondent bol vybraný na návšteve číslo: ČÍSLO NÁVŠTEVY B. Opýtajte sa: Vrátane Vás, koľko ľudí starších ako rokov žije v tejto domácnosti? Vpíšte presné číslo AK len osoba AK - osôb AK viac ako osôb Tá je RESPONDENT, choď na B Choď na B_a Choď na B_b ZAHRŇTE VYLÚČTE - ľudí, ktorí sú mimo domu na dobu - ľudia, ktorí sú mimo domu dlhšie ako mesiacov kratšiu ako mesiacov (dovolenka, práca, pobyt v nemocnici ) - študenti na univerzitách mimo mesta - deti školského veku, ktoré sú v internáte - návšteva, stravníci, (pod)nájomníci - študenti, ktorých majú v podnájme - ľudia v zariadeniach AK - OSÔB B_a. Vpíšte zoznam všetkých osôb starších ako rokov žijúcich v domácnosti. Uveďte ich v poradí od najstaršieho po najmladšieho. Meno alebo iniciály Číslo osoby Meno alebo iniciály Číslo osoby 0 Pozri sa na VÝBEROVÝ RÁMČEK na strane : - RIADOK OSOBA/DOMÁCNOSŤ : Nájdite číslo vyjadrujúce celkový počet osôb - VÝBEROVÝ RIADOK : Číslo pod číslom vyjadrujúcim celkový počet osôb je číslo vybranej osoby. Zaškrtnite ju v tabuľke hore. Choď na B AK VIAC AKO OSÔB B_b. Číslo osoby, ktorá má byť vybraná je v tabuľke na strane. Môžte tam vpísať iniciály osôb v domácnosti. Vpíšte číslo vybranej osoby: B. VŠETCI: Zapíšte meno vybranej osoby na prednú stranu tohto dokumentu. Opýtajte sa, či je vybraná osoba doma a zoznámte ju s prieskumom Výsledok návštevy vpíšte do stĺpca č. Výsledok návštevy na strane.
TABUĽKA: Počet domácností/ osôb Číslo výberu: 0 0 0 0 0 0
Počet domácností: (pokračovanie tabuľky) Číslo výberu: (pokračovanie tabuľky) 0 0 0 0 0 0 0 0 00
. VÝSLEDOK KONTAKTU IBA AK BOL KONTAKT ale NEVYPĹŇAL SA DOTAZNÍK Návšt. Návšt. Návšt. Návšt. Návšt. Návšt. Návšt. Návšt. Návšt. Návšt. 0. Stretnutie N. Odmietnutie zo strany respondenta. Odmietnutie prostredníctvom zástupcu. Odmietnutie v domácnosti, pred výberom respondenta. Respondenta nie je možné zastihnúť/nebude doma až do../. N. Respondent je mentálne alebo fyzicky neschopný zúčastniť sa N.. Respondent zomrel KONIEC. Respondent sa odsťahoval z krajiny. Respondent sa odsťahoval na KONIEC neznáme miesto* KONIEC 0. Respondent sa odsťahoval, stále je v krajine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. Jazyková bariéra b. Iné N. b v prípade Jazyková bariéra: Akou rečou hovorí respondent? Choď na N, str. * túto možnosť označte v prípade, že nezistíte, či respondent žije na Slovensku alebo v zahraničí
AK ODMIETOL (kód, alebo na strane ). Odmietnutie sa vyskytlo pri návšteve číslo (vyplňte) NÁVŠTEVA.. NÁVŠTEVA.. NÁVŠTEVA... DÔVOD ODMIETNUTIA? ( označte všetko čo sa hodí) Zlé načasovanie (napr. chorý, deti,...), inak zaneprázdnený (napr. návšteva) Nemám záujem Neviem dosť/nič o danej téme, príliš náročné pre mňa Strata času Plytvanie peňazí Zasahuje mi do súkromia / Nepodávam osobné informácie Nikdy sa nezúčastňujem na prieskumoch Príliš často som sa zúčastňoval na prieskumoch Neverím prieskumom 0 Mám zlé predchádzajúce skúsenosti Nepáči sa mi téma Respondent odmieta, pretože partner/rodina/domácnosť nedáva súhlas na spoluprácu Nevpúšťam cudzích ľudí do domu/bytu, mám strach ich vpustiť dnu Iné:. Váš vlastný odhad toho, ako bude pravdepodobne daný respondent spolupracovať v budúcnosti : URČITE NEBUDE v budúcnosti spolupracovať PRAVDEPODOBNE NEBUDE v budúcnosti spolupracovať MOŽNO bude v budúcnosti spolupracovať BUDE v budúcnosti spolupracovať Neviem, nikdy som nevidel respondenta, nebol vybraný respondent 0 0 0
0. Čo myslíte, koľko má respondent rokov? Pod 0 Od 0 do Od 0 do 0 alebo viac Neviem, nikdy som nevidel respondenta, nebol vybraný respondent. Respondent je Muž Žena Neviem, nikdy som nevidel respondenta, nebol vybraný respondent Choď na N, str. NEPLATÁ ADRESA IBA AK ADRESA BOLA NEZISTITEĽNÁ, BOLA V INŠTITÚCII ALEBO NEOBÝVANÁ. SITUÁCIA (=Bez výsledku) Opustený alebo zbúraný dom/adresa Adresa nie je domáca: Respondent je v inštitúcii Nepostavené/ešte neobývateľné (domov dôchodcov, nemocnica, kasárne, kláštor,...) Na adrese nik nebýva (prázdno, druhé bydlisko, prechodná, ) Adresa sa nedá nájsť, adresa nie je úplná Adresa nie je určená na bývanie: len kancelárie/výrobné priestory Iné (prosím uveďte podrobnosti)
FORMULÁR NA CHARAKTERISTIKU OKOLITÉHO PROSTREDIA PRE KAŽDÚ ADRESU VYPLŇTE IBA JEDEN FORMULÁR N. V akom type domu žije respondent? Farma Samostatná obytná jednotka Samostatný rodinný dom Dvojdom Átriový domček Jedna obytná jednotka v budove s iným účelom (vo firme) Viac obytných jednotiek : Bytový dom, byt Študentské domovy, izby Domov dôchodcov Iné: Obytný príves alebo loď 0 Iné: Neviem N. V akom fyzickom stave sú budovy alebo obydlia v tejto oblasti? Vo veľmi dobrom stave V dobrom stave V uspokojivom stave V zlom stave Vo veľmi zlom stave N. Aké je časté, že v blízkom okolí sú na ulici odpadky? Veľmi časté Dosť časté Nie veľmi časté Vôbec nie časté N. Aký častý je vandalizmus, grafiti (popísané steny) alebo úmyselné poškodzovanie majetku? Veľmi časté Dosť časté Nie veľmi časté Vôbec nie časté