MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Simona Saibertová KVALITA A ÚROVEŇ EDUKACE PACIENTŮ PŘI LÉČBĚ WARFARINEM Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Hana Meluzínová Brno 2008

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. V Brně dne Podpis.

Poděkování: Děkuji MUDr. Haně Meluzínové za odborné vedení práce, cenné rady a zapůjčení odborné literatury, které mi v průběhu práce poskytla.

OBSAH Úvod... 6 1 Cíl práce a hypotézy... 8 2 Antikoagulační léky... 9 2.1 Přímá antikoagulancia... 9 2.2 Nepřímá antikoagulancia... 9 3 Warfarin 3.1 Mechanismus účinku... 10 3.2 Laboratorní kontrola antikoagulační léčby... 11 3.3 Nejčastější indikace... 11 3.3.1 Žilní a tepenná trombóza... 12 3.3.2 Choroby a patologické stavy s vysokým rizikem trombotických příhod... 16 3.4 Kontraindikace léčby warfarinem... 19 3.5 Interakce... 19 3.5.1 Interakce warfarinu s vitaminem K v potravě... 20 3.5.2 Interakce s ostatními léky... 21 3.5.3 Další interakce... 21 4 Komplikace léčby warfarinem... 23 4.1 Krvácení... 23 4.2 Kožní nekróza... 24 4.3 Předávkování warfarinem... 24 5 Edukace... 26 5.1 Edukace pacienta ve zdravotnickém prostředí... 29 5.2 Edukace pacienta při léčbě warfarinem... 31 6 Metodika průzkumného šetření... 35 7 Výsledky výzkumu a jejich analýza... 36 8 Diskuse... 54

9 Návrh na řešení dané problematiky... 57 Závěr... 58 Anotace... 60 Seznam použité literatury a pramenů... 62 Seznam zkratek... 63 Seznam tabulek a grafů... 64 Seznam příloh... 65 Přílohy... 66

ÚVOD Téma bakalářské práce Kvalita a úroveň pacientů při léčbě warfarinem jsem si vybrala z toho důvodu, že pracuji v ordinaci praktického lékaře a s těmito pacienty se setkávám ve stále častější míře. Podílím se jak na edukaci pacientů, tak na laboratorních kontrolách a prevenci krvácivých komplikací léčby. Během své praxe jsem zjistila, že jsou pacienti nedostatečně obeznámeni s problematikou léčby warfarinem. S antikoagulační léčbou se v současné době setkáváme prakticky ve všech klinických oborech, indikační spektrum antikoagulační léčby se rozšiřuje. Léčba se zjednodušuje a zdokonaluje, je sledována v ambulantním režimu formou dlouhodobé dispenzarizace. V teoretické části stručně definuji základní rozdělení antikoagulancií se zaměřením na lék warfarin, zejména na jeho mechanismus účinku, dávkování či laboratorní kontrolu jeho působení. Dále popisuji základní indikace warfarinu. Indikace antikoagulační léčby se rozšiřují a warfarin je široce používán při dlouhodobé léčbě a profylaxi trombózy. Indikaci k léčbě ordinuje lékař internista, kardiolog či hematolog, který si ji také dispenzarizuje. Čím dál častěji se pacienti pro jejich velký počet předávají do sledování praktickým lékařem. Warfarin má velký počet interakcí nejen s ostatními léky a přírodními přípravky, ale hlavně jeho působení ovlivňuje vitamín K v potravě. Vedení léčby je jak pro lékaře, tak i pro pacienta náročnou procedurou. Lékař dispenzarizuje pacienta, sleduje jeho léčbu warfarinem, upravuje dávky dle aktuálního stavu laboratorních odběrů, vyhodnocuje možné interakce s novými léky. Aby léčba byla účinná a bezpečná, je nutné, aby pacient v léčebném režimu spolupracoval. Dobrá spolupráce zaleží na důkladné edukaci pacienta, aby se předešlo komplikacím léčby warfarinem. Nejčastějšími a nejvýznamnějšími jsou krvácivé komplikace, které mohou i ohrozit život pacienta. Proto by pacienti měli znát základní údaje o vitamínu K, jeho působení a potraviny ve kterých je ve velké míře obsažen. 6

V edukační teoretické části se zmiňuji nejen o obecných zásadách a termínech edukace, ale také o jejím specifiku ve zdravotnickém prostředí a o edukaci pacienta léčeného warfarinem. Definuji základní otázky a informace, které by měly být zodpovězeny pacientovi při léčbě warfarinem. Svou bakalářskou prací bych také chtěla přispět ke zlepšení informovanosti této skupiny pacientů a prohloubení znalostí dané problematiky u středního zdravotnického personálu. 7

1 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl 1: Zjistit poměr provedené edukace v ambulantním zařízení a v lůžkovém zařízení Hypotéza 1 Předpokládám, že v 80 % byl warfarin pacientům poprvé ordinován za hospitalizace. Hypotéza 2 Předpokládám, že při nasazení warfarinu nebyli pacienti edukováni z více než 30 %. Cíl 2: Zjistit, zda pacienti byli poučeni o léčbě warfarinem, jeho užívání s ostatními léky, s interakcí s vitamínem K a komplikacemi, které mohou nastat při léčbě warfarinem Hypotéza 3 Předpokládám, že při první preskripci léku warfarinu nebylo poučeno o režimu a o problematice léčby více než 30 % pacientů. Hypotéza 4 Předpokládám, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o stravě a dietním omezení při léčbě warfarinem. 8

2 ANTIKOAGULAČNÍ LÉKY Antikoagulancia jsou látky, které snižují srážlivost krve. Používají se k prevenci a léčbě trombózy a vzniku trombů. Dělí se na antikoagulancia přímá a nepřímá. 2.1 Přímá antikoagulancia Přímá antikoagulancia vedou k inhibici koagulačních faktorů aktivací antitrombinu III, jejich účinek nastává ihned po styku s krví a jejich použití je vhodné u akutních případů. Patří sem nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární heparin. 2.2 Nepřímá antikoagulancia Nepřímá antikoagulancia vedou k inhibici jaterní syntézy koagulačních faktorů, které jsou závislé na přítomnosti vitamínu K. To vede ke vzniku nefunkčních faktorů krevního srážení. Účinek nepřímých antikoagulancií nastává s určitou latencí několika dnů. Nejsou proto vhodné na léčbu urgentních stavů, ale naopak jsou vhodné k dlouhodobé léčbě pro jejich stabilní a vyrovnanou léčebnou odpověď. Do této skupiny patří Pelentan a Warfarin. 1 1 CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 13. 9

3 WARFARIN 3.1 Mechanismus účinku Warfarin sodný patří do skupiny perorálních antikoagulancií, které zabraňují recyklaci aktivní formy vitamínu K a tím inhibují jaterní syntézu koagulačních faktorů. Tyto faktory a protein C a S jsou součástí koagulačních mechanizmů, které se podílejí na srážení krve. Warfarin zabraňuje dalšímu narůstání trombu a uplatňuje se v prevenci sekundárních tromboembolických komplikacích. 2 V účinku warfarinu hrají významnou roli velké individuální rozdíly ve velikosti dávky, nutné k dosažení terapeutického efektu i intraindividuální kolísání účinku v závislosti na lékových interakcích, metabolickém stavu a příjmu potravy. Za hospitalizace se antikoagulační léčba zahajuje plnou heparinizací nízkomolekulárními hepariny, kdy navazuje současné nasazení warfarinu většinou v 5 mg dávce. Nástup účinku warfarinu je pozvolný, proto než se nastaví hodnota INR v mezích antikoagulační léčby 2 3, trvá dále i léčba nízkomolekulárními hepariny. Překrytí léčby nízkomolekulárními hepariny a warfarinu má být aspoň 4 5 dní, hepariny vysazujeme, když INR je dva dny po sobě v účinném rozmezí. Při zahájení antikoagulační léčby přímo warfarinem, např. v ambulantním zařízení, je vhodné začínat nižší úrovní dávky s každodenní kontrolou INR. Warfarin se užívá v jedné denní dávce ráno nebo v poledne, dle ordinace lékaře. Ukončení léčby warfarinem je plánované podle doporučení u jednotlivých chorob a stavu pacienta a před plánovaným chirurgickým zákrokem. Při náhlém vysazení warfarinu se hodnota INR normalizuje do 5 až 7 dní. V praxi se warfarin vysazuje pozvolna snižováním dávky na polovinu po dobu 1 2 týdnů a poté vysadíme úplně. 3 2 Tamtéž, s. 20. 3 Tamtéž, s. 130. 10

3.2 Laboratorní kontrola antikoagulační léčby Antikoagulační léčbu warfarinem kontrolujeme laboratorně, tzv. Qiuckovým testem. Quickův test je hemokoagulační metoda zjišťující aktivitu faktorů protrombinového komplexu. Pro vyjádření výsledku Quickova testu se používá INR (Internacional Normalized Racio). INR je pro účely sledování antikolagulačního efektu výhodnější. INR je hodnota poměru protrombinového času kontrolního a vyšetřovaného vzorku, která je přepočítána pomocí mezinárodního indexu senzitivity. Citlivost testu je pak nejvyšší právě v rozmezí antikoagulačně účinných hodnot. 4 Řízení léčby warfarinem na základě jinak vyjádřených výsledků je dnes již nutno považovat za postup non lege artis. Fyziologické hodnoty INR jsou 0,80 1,2. Optimální INR při účinné léčbě antikoagulovaného pacienta by se měla pohybovat v rozmezí 2,0 3,0. Intervaly laboratorních kontrol: - při zavádění léčby se kontrola provádí 2 3x týdně až do stabilizace léčebné úrovně, - při stabilních hodnotách INR je laboratorní kontrola jednou za 4 6 týdnů. 3.3 Nejčastější indikace Warfarin je používán v profylaxi a léčbě trombózy. Indikace léčby warfarinem lze shrnout do dvou základních skupin: - žilní a tepenná trombóza, - choroby a patologické stavy, u kterých je vysoké riziko trombotických příhod (např. u fibrilaci síní, u chlopenních náhrad, po velkých ortopedických operacích a u trombofilií). 4 M.Penka, Interní medicína pro praxi 2003 / 4, http://www.solen.cz/pdfs/int/2003/04/06.pdf, 17.6.2008 11

Dále můžeme dělit indikace léčby warfarinem dle délky léčby, a to na: - krátkodobé indikace: např. u první akutní žilní trombózy, první plicní embolie, u akutního tepenného uzávěru, u kardioverze u fibrilace síní trvající více než dva dny, u rekonstrukčních výkonů na hlubokých žilách, u profylaxe žilní trombózy po ortopedických operacích, u chemoterapie metastatického karcinomu prsu, u centrálního žilního katétru u onkologických pacientů, - dlouhodobé indikace: u umělých chlopních, u recidivujících žilních trombóz a plicních embolií, u trombofilií s prodělanou trombózou, u systémové embolizace, u mitrální vady s dilatovanou levou síní, při fibrilaci síní, u primární plicní hypertenze. Další dlouhodobé individuální indikace k léčbě warfarinem jsou stavy po splenectomii, stavy po rozsáhlém infarktu myokardu přední stěny, u maligních nádorů, u imobilních pacientů s varixy, u těžké chronické pravostranné srdeční dekompenzaci, stavy po jedné život ohrožující trombotické příhodě, nebo stavy po chirurgické rekonstrukci tepenného řečiště. 5 3.3.1 Žilní a tepenná trombóza Žilní trombóza Žilní trombóza je nemoc, při které dojde k zástavě toku a sražení krve v žilním systému. Patofyziologie žilní trombózy je komplexní. Žilní trombóza je nebezpečné onemocnění, které může být spojeno s akutními komplikacemi, jako je život ohrožující plicní embolie, ale i s pozdními následky v podobě opětovného výskytu trombózy a vznikem post-trombotického syndromu. Mezi příčiny žilní trombózy patří poruchy reologických faktorů, patologie cévní stěny, defekt inhibitorů krevního srážení, patologické protilátky u lupus anticoagulans a patologické destičkové funkce. 5 CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 22 26. 12

Vrozené rizikové faktory pro vznik žilní trombózy jsou: defekt antitrombinu, proteinu C či S, Leidenská mutace a další defekty faktorů krevního srážení. Mezi získané rizikové faktory patří: imobilizace, srdeční selhání, stav po operaci, poruchy destiček a koagulační abnormality u maligních procesů, v těhotenství, u užívání antikoncepce, u diabetes mellitus. 6 Rozlišujeme: a) trombózu povrchových žil tromboflebitida b) trombózu hlubokých žil flebotrombóza ad a) Tromboflebitida je zánět s trombózou povrchového žilního systému dolních končetin, nebo horních končetin, vzácně se může vyskytovat i na trupu. Pro vznik trombózy jsou rozhodující tyto předpoklady: zpomalení toku krve, hyperkoagulační stav krve a poškození žilní stěny. Tromboflebitida nejčastěji vzniká v terénu křečových žil, kde jsou přítomny i známky lokálního zánětu, jako je zarudnutí v úseku varikózní žíly, místo je teplejší proti okolí a bolestivé. Celkové příznaky zánětu jako je vysoká tělesná teplota a schvácenost nebývají časté. Léčba spočívá v zachování mobility pacienta, dále kompresivní terapií a nesteroidními antiflogistiky. Širokospektrá antibiotika se podávají při předpokladu velké infekce a při vysoké tělesné teplotě. Antikoagulační léčba je indikována jen při riziku přechodu flebitidy do hlubokého žilního systému a trvá obvykle po dobu 6 týdnů. ad b) Flebotrombóza je akutní onemocnění způsobené trombotickým uzávěrem nebo zúžením hlubokých žil na dolních končetinách. Flebotrombóza je nebezpečné onemocnění, které může být spojeno s akutními komplikacemi, jako je život ohrožující plicní embolie, ale i s pozdními následky v podobě opětovného výskytu trombózy a vznikem post-trombotického syndromu. Plicní embolie vzniká tak, že se krevní sraženina oddělí, vznikne embolus, který je krevním proudem zanesen do plic, kde uzavře plicní cévy a brání tak toku krve do plic. Při masivní embolizaci je pacient ve velkém ohrožení, kdy může dojít k selhání srdce a ke smrti. 6 VOJÁČEK, J., MALÝ, M. a kolektiv, Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi, s.79-80. 13

Post-trombotický syndrom je způsoben poškozením jednocestné chlopně v žíle, což vede ke zvýšení krevního tlaku na cévní stěnu. Post-trombotický syndrom způsobuje dlouhotrvající otok, zarudnutí a bolest dolní končetiny. V závažných případech se projevuje vznikem bércového vředu. Tímto postižením trpí asi dvě třetiny pacientů, u kterých se vyskytla hluboká žilní trombóza. Post-trombotický syndrom nejčastěji vzniká do dvou let po výskytu hluboké žilní trombózy. V mnoha případech je možno tomuto syndromu předejít správnou léčbou trombózy a správnou dlouhodobou prevencí. Přibližně 90 % všech žilních trombóz se vyskytuje v oblasti dolních končetin a pánevních žil. 7 Jednou z příčin onemocnění je také zpomalení toku krve, ke kterému dochází hlavně u imobilních pacientů po cévních mozkových příhodách, úrazech, po chirurgických výkonech, u pacientů se sádrovým obvazem a s kardiální insuficiencí. Onemocnění se také vyskytuje v graviditě či šestinedělí a po déletrvající cestě dopravním prostředkem. Další příčinou flebotrombózy jsou hyperkoagulační stavy vyskytující se při maligních onemocněních, u vrozených a získaných trombofiliích nebo u užívání hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčbě. Poškození žilní stěny je další příčinou flebotrombózy, jako spouštěcí mechanizmus je např. úraz, nebo operace v blízkosti žilních kmenů. Mezi prvními příznaky se objevuje bolest v dolní končetině při došlápnutí, poté i v klidu, náhle vzniklý otok končetiny a cyanotické zbarvení končetiny. Z vyšetřovacích metod je důležitý sběr anamnézy jak rodinné, tak osobní, kdy zjišťujeme výskyt flebotrombózy, rizikových faktorů a komplikací. Pacienti s první epizodou žilního tromboembolizmu by měli být léčeni po dobu 3 6 měsíců, u recidivující idiopatické žilní trombóze a plicní embolie jsou indikace k léčbě warfarinem dlouhodobé. Tepenná trombóza Při vzniku arteriálního trombu hrají klíčovou roli krevní destičky. Podobně jako při běžném poranění jsou hemostatické reakce aktivovány, např. zánětem nebo degenerativními změnami cévní stěny, jako je aterosklerotický plát. Vytvořené krevní 7 SAIBERTOVÁ, S., Edukační práce, Edukace pacienta při léčbě warfarinem, 2006 14

koagulum je pak příčinou trombózy, tj. zúžení nebo uzavření průsvitu cévy krevní sraženinou (trombem). Rizikové faktory: - kouření cigaret kouření má mnohočetný trombogenní vliv, dochází ke zhoršení vazodilatace věnčitých tepen, nikotin zvyšuje krevní tlak a srdeční činnost, - hyperlipoproteinémie výrazně zvyšuje tvorbu aterosklerotických plátů na stěnách cév, - arteriální hypertenze ovlivňuje stabilitu aterosklerotického plátu, - diabetes mellitus metabolické onemocnění, u kterého je prokázané zvýšení aktivity krevních destiček, porucha fibrinolytické aktivity a zvýšení hladiny fibrinogenu. 8 U akutního tepenného uzávěru je indikace antikoagulační léčby od několika týdnů po několik let, dle individuálního stavu pacienta a jeho prognózy. Antikoagulační léčba je jednou z variant léčby tepenné trombózy. Další možností je antiagregační léčba, která je zaměřena proti shlukování krevních destiček a její nejvýznamnější uplatnění je při zabránění vzniku či progresi tepenných trombů. V rámci antiagregační léčby se používá acetylsalicylová kyselina, nečastěji Anopyrin. Další variantou léčby tepenné trombózy je trombolýza. Je to léčebná metoda, která spočívá v aplikaci trombolytika (nejčastěji rt-pa tkáňový aktivátor plazmionogenu), kdy dochází k lýze trombu. Do chirurgických intervencí léčby tepenné trombózy patří embolectomie, trombectomie a také katetrizační léčba perkutánní transluminální angioplastikou a implantace stentů. 8 VOJÁČEK, J., MALÝ, M. a kolektiv, Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi, s.69-76. 15

3.3.2 Choroby a patologické stavy s vysokým rizikem trombotických příhod Fibrilace síní Fibrilace síní je nejčastější arytmií poruchou srdečního rytmu, jejíž výskyt stoupá s věkem. Podstatou je vznik krouživých vzruchů v síni srdce. Protože se síň levé komory chvěje a pravidelně se nestahuje, roste možnost vzniku krevní sraženiny, která může cestou přes levou komoru a aortu vniknout do periferních tepen, nejčastěji do mozku, kde uzavře přívod krve do mozkové tkáně a tím vznikne mozkový infarkt. Fibrilace síní tedy znamená pro nemocného významné riziko cévní mozkové příhody a s věkem roste i riziko embolizace. Proto je zde trvalá indikace léčby warfarinem. Chlopenní náhrady Umělá chlopeň pro organismus znamená velký cizí povrch, který je v kontaktu a může reagovat s krví. Tvorbu trombu ovlivňuje povrch chlopně, krevní tok a koagulační vlastnosti krve. Trombogenita povrchu umělých chlopní jsou hlavní rizika tromboembolie. Další neméně důležité rizikové faktory tromboembolické příhody po náhradě chlopně jsou: věk nemocného, fibrilace síní, srdeční selhávání, mitrální pozice náhrady, embolizace v anamnéze, kouření, diabetes mellitus, hyperlipoproteinemie a zvýšená hladina fibrinogenu. Proto také zůstává dlouhodobá indikace léčby warfarinem, u některých pacientů celoživotní. U pacientů s implantovanými chlopenními bioprotézami je riziko tromboembolie snížené ve srovnání s umělými chlopněmi, proto je léčba warfarinem krátkodobá, tj. 3 6 měsíců. 9 9 CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 112-115. 16

Profylaxe žilní trombózy po operacích Operační výkon prakticky představuje pro pacienta určité riziko vzniku hluboké žilní trombózy či plicní embolie. Stupeň rizika závisí na typu a rozsahu operačního výkonu, jeho délce a na celkovém stavu pacienta. U pacienta posuzujeme věk, přítomnost varixů nebo chronické žilní nedostatečnosti, předchozí trombózy nebo embolie, přítomnost vrozené poruchy koagulace, obezitu, infarkt myokardu nebo cévní mozkové příhody v anamnéze, dehydrataci, u žen užívání hormonální antikoncepce. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik tromboembolie jsou ortopedické operační výkony, jako jsou totální endoprotézy kyčelního nebo kolenního kloubu a operační výkony v traumatologii. Zde může dojít k poškození stěny velkých žil dolních končetin s následnou flebotrombózou. U kloubních náhrad je zde i vysoké riziko věku operovaných pacientů. Prevence tromboembolie je nutná u pacientů ve všech operačních oborech. Metody nefarmakologické: - kompresivní punčochy se pacientovi dávají před operačním výkonem, - časná mobilizace po operaci, nejlépe do tří dnů, - rehabilitační cvičení dorzální a plantární flexe, které zapojením svalové pumpy brání stáze krve v žilním systému, doporučená frekvence tohoto cviku je aspoň po dobu jedné minuty každou hodinu. Provádí se v době, kdy nemůže být pacient vertikalizován. Metody farmakologické: - nízkomolekulární heparin je nejrozšířenějším a nejúčinnějším preparátem, který se podává v profylaxi trombózy, je účinnější a bezpečnější než nefrakcionový heparin, podává se podkožně injekční formou dle váhy pacienta, - perorální antikoagulancia warfarin, používá se pro dlouhodobou prevenci tromboembolické nemoci, zpravidla se s léčbou začíná od pátého pooperačního dne, kdy se současně do nástupu warfarinu pokračuje v terapii s nízkomolekulárním heparinem. Při nastavení hladiny INR nad 1,8 se vysadí nízkomolekulární heparin a v účinné warfarinizaci se pokračuje v délce 6 týdnů při hladině INR 2 3. 17

Trombofílie U trombofilních stavů jde o poruchu hemokoagulace podmíněnou vrozeně nebo získaně, spojenou s prokoagulačním stavem. Mezi příčiny patří porucha cévní stěny, porucha hemodynamiky, porucha destičkových funkcí a vrozené defekty, mezi které patří vrozený defekt tvorby některého z inhibitorů koagulace AT III, protein C, protein S, nebo Leidenská mutace faktoru V. Ke klinickému obrazu u trombofilií patří žilní trombózy před 50 rokem věku, opakované trombózy s nezvyklou lokalizací i pozitivní rodinná anamnéza tromboembolických příhod. Indikace pro antikoagulační léčbu u trombofilií s prodělanou trombózou jsou dlouhodobé, u bezpříznakových trombofilií je důležitá profylaxe nízkomolekulárním heparinem nebo warfarinem při rizikových situacích pro vznik trombózy. Nádorová onemocnění a antikoagulační léčba Nádorové buňky mohou přímo ovlivňovat koagulační systém. U nemocných s nádorem jsou prokázané zvýšené koagulační faktory, tromboembolické příhody se u těchto pacientů vyskytují 6 8x častěji, než u zdravé populace a jsou zde i častější recidivy tohoto onemocnění. Mezi rizikové faktory u onkologických pacientů patří chemoterapie, zavedený centrální katétr, chirurgický výkon a imobilizace. Prevence tromboembolie u onkologických pacientů má proto svoji velkou důležitost. Postup antikoagulační léčby je individuální, nejen že se mohou vyskytovat recidivující trombózy a je zde i prokoagulační efekt chemoterapie, na straně druhé dochází ke kolísání účinku antikoagulační léčby a ke zvýšené tendenci ke krvácení. 10 10 Tamtéž, s.126. 18

3.4 Kontraindikace léčby warfarinem Kontraindikací antikoagulační léčby warfarinem je: - přítomnost krvácení, - úraz, - chirurgický výkon, - jaterní a ledvinné selhání, - infekční endokarditida, - nekontrolovatelná hypertenze, - těhotenství. Kontraindikací je také špatná spolupráce pacienta, nebo jeho rodiny při léčbě a kontrole: - u neukázněných a nespolupracujících pacientů, - u demencí a jiných psychiatrických onemocnění, bez možnosti dozoru užívání léků, - u léčby bez možnosti laboratorních kontrol, - u abúzu alkoholu. U těchto pacientů je riziko krvácivých komplikací větší, než samotné riziko trombózy bez antikoagulační léčby. Proto je u těchto pacientů vhodné přejít z léčby warfarinem na antiagregační léčbu kyselinou acetylsalicylovou. 3.5 Interakce Warfarin má interakce s mnoha léky, přírodními přípravky a potravinami. Jeho účinek také ovlivňují změny metabolického stavu a různá onemocnění. 19

3.5.1 Interakce warfarinu s vitaminem K v potravě Warfarin patří do skupiny kumarinových preparátů, a jak je známo, kumariny jsou antagonisté vitaminu K. Vitamín K má klíčovou pozici v mechanismu zástavy krvácení. Podstatné množství produkují střevní mikroorganismy, zbytek přijímá lidský organismus potravou. Warfarin snižuje srážlivost krve tím, že více či méně, podle velikosti léčebné dávky, ruší účinek vitamínu K. Proto vitamín K významně ovlivňuje účinek warfarinu. Problematika optimálního přísunu vitaminu K při léčbě warfarinem je velmi problematická. Jednorázová dávka vitamínu K ve výši 500 1000 uq dokáže u většiny osob zvrátit předávkování warfarinu během 24 hodin a také způsobí poddávkování warfarinu u pacienta v léčebném rozmezí. Obsah vitamínu K se může významně lišit v různých vzorcích stejné potravy a komplikuje číselné vyjádření obsahu vitamínu K v dané potravině. U lidí existují velké interindividuální rozdíly v aktivitě enzymů regulujících metabolismus vitaminu K, tudíž i ovlivnitelnost stability antikoagulační léčby vitaminem K v potravě. Pro osoby léčené warfarinem je za optimální považován mírně snížený a zejména stabilní příjem vitaminu K potravou. Proto je lepší vyloučit potraviny s vysokým a nestabilním obsahem vitaminu K. Do této skupiny patří listová zelenina, natě, bylinky, bylinné čaje, zelený čaj, olivy, olivový olej, sójový olej, červená řepa a avokádo. V doporučených potravinách lze uvést pravidelný příjem přiměřeného množství mrkve, celeru, ovoce a opatrné používání luštěnin a ostatní zeleniny. Praktický přístup k léčbě warfarinem je přizpůsobit jeho dávku stravovacím zvykům pacienta. Je nutné se vyvarovat před jednorázovými excesy ve velkém příjmu nedoporučených potravin, alkoholu a před náhlými změnami jídelníčku. Pro lepší orientaci pacienta jsou k dispozici vypracované tabulky a edukační letáky. Tabulky s obsahem vitaminu K jsou orientační pomůcky, které pomáhají pacientovi k výběru vhodných potravin a jejich množství. 11 Viz přílohy č. 1 a 2. 11 KESSLER, P., Obsah vitaminu K v některých potravinách (Stručná doporučení pro ošetřujícího lékaře), s.2. 20

3.5.2 Interakce s ostatními léky Warfarin má interakce s mnoha léky a přírodními přípravky. Na lékových interakcích se podílejí různé farmakokinetické a farmakodynamické mechanismy. Jsou to např. vytěsnění warfarinu z jeho vazby na albumin, inhibice warfarinu, zvýšené odbourávání koagulačních faktorů, vazba léku s warfarinem v zažívacím traktu s následným snížením biologické dostupnosti a další mechanismy. Léky, které zvyšují účinek warfarinu: salicyláty, nesteroidní antiflogistika, antibiotika (cotrimoxazol, metronidazol, erytromycin, doxyciklin), antimykotila (flukonazol, intrakonazol, mikonazol), amiondaron propafenon, chinidin, sulfinpyrazon, fenylbutazon, D-disulfiram a mnohé další. Léky, které snižují účinek warfarinu: vitamin K, koenzym Q 10, barbituráty, rifampicin, karbamazepin, dicloxacilin, cholestyramin a další. 12 Polymorbidního pacienta, který užívá větší množství různých léků nebo má časté změny medikace je nutno považovat za rizikového z hlediska lékových interakcí, což je důležité zohlednit i při zvažování indikace, plánování délky a intenzity antikoagulační léčby. Při jakékoli jiné změně medikace je nutné rovněž předpokládat možnou lékovou interakci a kontrolovat INR v kratších časových intervalech než obvykle. Pacienta užívajícího warfarin je nutné poučit o interakcích warfarinu s léky i s vitaminem K v potravě a zainteresovat ho na dobré kontrole antikoagulační léčby. 3.5.3 Další interakce a) Zvýšená odpověď na warfarin: - u nemocných s nedostatkem vitaminu K, - při malabsorpci, obstrukční žloutence, jaterních chorobách, iatrogenně při terapii antibiotiky potlačujícími saprofytickou střevní floru, - při zvýšeném metabolismu, u tyreotoxikózy nebo při déle trvajícím horečnatém 12 CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 184-188. 21

stavu, u pokročilých maligních onemocnění, - v průběhu infekce. b) Snížená odpověď na warfarin: - u osob s vrozenou nebo získanou rezistencí na warfarin, včetně dědičně podmíněné sníženou afinitou warfarinových receptorů k warfarinu, - u získaných příčin u hypervitaminózy, - u hypothyreózy. 13 13 http://www.thrombosis.cz/sources/antikoagulace_guidelines_1.pdf 22

4 KOMPLIKACE LÉČBY WARFARINEM Nejčastějším a nejvýznamnější komplikací při léčbě warfarinem je krvácení. Dále se může objevit kožní nekróza u jedinců s defektem proteinu C nebo S či syndrom purpurových prstů u jedinců s aterosklerotickými cévními změnami po 3 až 8 týdnech od zahájení antikoagulační terapie, který je způsoben embolizací cholesterolu. 4.1. Krvácení Krvácivé komplikace jsou nejvýznamnější komplikací antikoagulační léčby. Mezi rizikové faktory patří vysoké hodnoty INR, vysoký věk, špatný zdravotní stav pacienta a jeho onemocnění, jako cévní mozková příhoda, renální insuficience, maligní nádor. Na vzniku krvácivých komplikací se často podílejí lékové interakce. 14 V praxi jsou nejčastějšími příčinami náhlého, klinicky významného předávkování warfarinu horečka, průjem, alkoholový exces a změna medikace. Mezi malá krvácení patří krvácení z nosu, krvácení z dásní, malá krvácení do podkoží. Laboratorní kontrola hodnoty INR a jeho úprava dostatečně postačuje. Velká krvácení naopak vyžadují okamžitou hospitalizaci. Mezi těžké krvácivé komplikace antikoagulační léčby patří krvácení do zažívacího traktu, které je nejčastější krvácivou komplikací koagulační léčby. Velkým rizikovým faktorem je současné užívaní warfarinu a nesteroidních antirevmatik, dále nitrolební krvácení, které je nejzávažnější komplikací antikoagulační léčby. Riziko nitrolebního krvácení souvisí s věkem, cerebrovaskulárním onemocněním, intenzitou koagulační léčby a hypertenzí. Déle sem patří nitrooční krvácení, nitrosvalové krvácení a kompartmentový syndrom, krvácení stavitelné pouze invazivním výkonem, krvácení 14 KESSLER, P., Antikoagulační léčba warfarinem v roce 2006, Kardiofórum, duben 2006, s.48. 23

vynucující hospitalizaci, krvácení vyžadující podání krevních převodů a krvácení vedoucí ke smrti. 15 4.2 Kožní nekróza Kožní nekrózy se mohou objevit 3 6 den léčby, zejména po vyšší nasycovací dávce warfarinu, jako bolestivé zarudnutí kůže, s petechiemi a hemorargickými bulami. Nekrózy se vytvářejí v místě s nadbytkem podkožního tuku, nejčastěji v oblastech prsou, na hýždích a stehnech. Histopatologicky se jedná o trombózy drobných cév. Ženy jsou postiženy čtyřikrát častěji než muži, většinou jde o obézní ženy středního věku. Při této komplikaci se přerušuje terapie warfarinem, podává se vitamín K, případně mražená plazma, heparin a protein C. 16 4.3 Předávkování warfarinem Při předávkování warfarinem se řídíme výší INR a výskytem krvácivých komplikací. Podle toho se rozhodujeme, zda se antikoagulační léčba ukončí, nebo pouze přeruší. Po odeznění drobného krvácení se léčba znovu zahájí a nebo se jen upraví dávka warfarinu bez přerušení léčby. Musíme rozlišit velikost krvácení, jde-li o život ohrožující, nebo krvácení, které není životu nebezpečné a nebo jde-li jen o laboratorní předávkování bez významných krvácivých projevů. Zrušení účinku warfarinu lze dosáhnout třemi způsoby: - vysazením léku, - podáním vitamínu K, 15 http://www.thrombosis.cz/sources/guidelines_warfarin_krvaceni_sth_xi05.pdf 16 http://www.thrombosis.cz/sources/antikoagulace_guidelines_1.pdf 24

- náhradou chybějících koagulačních faktorů čerstvě mraženou plazmou. 17 Opatření při předávkování warfarinem: o INR 3,0 6,0 - redukce či vynechání dávky do dosažení INR < 5,0, o INR 6,0 8,0 - vynechání dávky do INR < 5,0, o INR > 8,0 - vynechání dávky a podání vitaminu K v dávce 0,5 2,5 mg per os a při velkém krvácení podání protrombinového komplexu, vitaminu K v dávce 5 mg per os či intra venózně. 18 17 KESSLER, P., Léčba orálními antikoagulancii, s. 41. 18 http://www.orionpharma.cz/podstr/clanky/warfarin/penka_warfarin.pdf, 1.1.2008 25

5 EDUKACE Edukace je souhrnný pojem, který zahrnuje výchovu a vzdělávání. Edukant je subjekt učení žák, pacient a edukátor je vyučující. Edukační procesy jsou takové činnosti lidí, při nichž dochází k učení na straně nějakého subjektu. Určitý druh informace je exponován jiným subjektem nebo zprostředkovaně - textem, technickým zařízením apod. V edukačních prostředích jsou realizovány určité edukační procesy, tj. někdo v nich někoho vyučuje, poučuje, zaučuje, instruuje a někdo jiný se v nich něčemu učí. Jednotlivé typy edukačních prostředí se od sebe liší obsahem, formami a intenzitou edukačních procesů. rodinné rodiče, děti, sourozenci, příbuzní, školní žáci, učitelé, ředitelé, administrativní pracovníci, školník, skupinové neformální členové party, turistického zájezdu, cestující ve vlaku, skupinové formální členové vědecké asociace, představenstva, profesní zaměstnanci a jejich nadřízení pracovníci, personalisté, manažeři, zdravotnické lékaři, pacienti, zdravotničtí pracovníci, sportovní sportovci, trenéři, sportovní psychologové, maséři, vojenské vojáci, poddůstojníci, důstojníci, vězeňské vězni a dozorci, vychovatelé, psychologové, náboženské věřící, duchovní. Podstatou edukačního procesu je učení: bezděčné náhodné, spontánní učení, např. čtení novin, sledování televize, apod., intencionální záměrné učení, vědomá autoregulace učení: subjekt si určuje dobu a délku učení, využívá k tomu jak svých vnitřních dispozic inteligence, motivační podněty, tak vnějších prostředků - počítač, učební text, technické zařízení, řízené učení zvnějšku regulované, organizované nejvíce ve školním prostředí. 26

Edukačním cílem rozumíme zamýšlený, relativně stálý stav osobnosti edukanta, kterého by mohlo být dosaženo výukou. Edukační cíle představují plánovaný stav, který je zamýšlený a očekávaný. Požadavky na edukační cíle jsou: - konzistentnost soudržnost, nižší cíle jsou podřízeny vyšším cílům, - přiměřenost cíle musí být v souladu z požadavky, - komplexnost edukanta vnímat jako celek a působit jako celek, - jednoznačnost formulací a interpretací cíle, jasně, stručně, srozumitelně, - kontrolovatelnost, zda cíle bylo dosaženo. Dělení edukačních cílů: - nižší dílčí cíle, nejpřesněji, nejkonkrétněji formulované, - vyšší několik nižších cílů, - blízké hodiny, dny, - vzdálené měsíce, roky, - krátkodobé etapové, pomocné, zařazují se pod blízké, - dlouhodobé finální, neobecnější. Moderní pedagogika se zabývá edukačními procesy probíhajícími v různých edukačních prostředích. Tato edukační prostředí se vzájemně odlišují typem zúčastněných subjektů a obsahem, formami a intenzitou edukačních procesů. Odlišnost edukačních prostředí, zejména profesních, vyvolává vznik zvláštních pedagogik existujících vedle obecné pedagogiky. 19 Didaktické zásady jsou prostředky pro zajištění kvalitní edukace. V procesu edukace působí ve vzájemné kontinuitě. Vstupují do výuky jako systém. - zásada komplexního rozvoje má holistický přístup, má za cíl rozvoj celé osobnosti, - zásada vědeckosti prostředky musí být vědecky ověřené, je zde kladen důraz na uplatnění samostatnosti, aktivity a tvořivosti edukanta, - individuální přístup je spjat s individuálními a věkovými zvláštnostmi edukanta je nutno přihlížet k: celkovému tělesnému a zdravotnímu stavu, 19 http://www.fi.muni.cz/usr/prokes/pedagogika/pedagogika.html 29.12.2007 27

úrovni vzdělávacího procesu, emocionalitě, volním procesům, potřebám edukanta, zvláštnostem domácího prostředí, osobním zkušenostem, - spojení teorie s praxí, - uvědomělost a aktivita: klade důraz na aktivní účast edukanta, edukant má mít vnitřní motivaci, závisí na komunikačních dovednostech, - názornost, - přiměřenost rozumové schopnosti nejsou u všech stejné, všichni nemají předpoklady k učení, každý je individuum, - soustavnost osvojení vědomostí a dovedností má být systematické, učivo má být uspořádáno do systému, - trvalost a operativnost trvalé uspořádání vědomostí a dovedností tak, aby je bylo možné použít v praxi a dále na nich stavět, - další didaktické zásady: princip kulturního kontextu, princip soustředění se na klíčové pojmy, princip předchozích znalostí, princip kognitivní náročnosti, princip aktivního zpracování, princip rozmanitosti. 28

5.1 Edukace pacienta ve zdravotnickém prostředí Edukace ve zdravotnickém prostředí začíná již u zdravých lidí. Na procesu edukace pacienta se může podílet větší okruh osob. Jsou to především lékaři, kteří poskytují převážně odborné informace. Velký důraz se v současnosti v moderním ošetřovatelství klade na edukaci zdravotními sestrami. Ty mohou mít pro pacienta více času než lékař a podávají spíše informace o způsobu ošetřovatelské péče, vyšetřeních a přípravě na vyšetření, působí na pacientův psychický stav a podporují jeho samostatnost. Edukací i plníme potřeby pacienta jako je: - správné používání pomůcek, - dieta, - předcházení akutních komplikací, - užívání léků, - prevence chorob, - předcházení zhoršování zdravotního stavu, - následky onemocnění apod. Cílem je pacienta podpořit a předat informace tak, aby pochopil podstatu látky. Edukací pacientů chceme změnu života, životosprávy, chování. Při plánování se musí brát ohled na faktory, které ovlivňují průběh učení: - věk, - pohlaví, - vzdělání, - zdravotní stav, - smyslové schopnosti, - motivace, - soběstačnost, - a jiná specifika pacienta. Význam působení na pacienta, v němž zdravotnický pracovník pacienty učí a informuje o jejich nemocech a o způsobu jejich léčby, vyplývá z následujících důvodů: 29

pacient má ze zákona právo na tolik informací, aby se mohl svobodně rozhodnout pro léčbu a ztotožnit se s jejím průběhem a cílem, u pacientů, kteří jsou dobře informováni o svém onemocnění, lze předpokládat vyšší zájem o vlastní zdravotní stav, tím, že pacienta poučíme jej zároveň uklidníme a omezíme jeho obavy, u informovaného pacienta lze očekávat větší spolehlivost při dodržování léčebného režimu. Má-li být edukace pacienta úspěšná, musí být vyjádřena přístupnou formou, jednoduše, citlivě a pokud možno opakovaně. Jednoduchostí se míní komunikace na takové úrovni, aby jí pacient bez problémů rozuměl. Pro pacienty není příjemné, když zdravotničtí pracovníci používají odborné termíny, kterým pacienti nerozumí. Opakování je nutné při každé formě výchovného působení. Nejlépe jsou zapamatovatelné informace, které byly sděleny na začátku rozhovoru, a ty, které byly několikrát zopakovány a řečeny s důrazem. Součástí pohovoru by měly být pacientovi předány materiály ve formě informačních letáků a doporučení. Dobrý edukační materiál má splňovat následující podmínky: zdravotník jej sám dobře zná, pacient mu při čtení rozumí, měl by být souhrnný a všem přístupný, měl by doplňovat nebo shrnovat ústně podané informace. Citlivost v odhadu pacientova emocionálního stavu, jeho celkové duševní úrovně a informovanosti může podstatně zvýšit pravděpodobnost, že pacient sdělení pochopí a vštípí si ho dobře do paměti. Mezi nejdůležitější kroky edukačního procesu patří zhodnocení informovanosti pacienta, vysvětlení problému a návrh jeho řešení, sledování emocionálních reakcí a ověření si, zda pacient porozuměl. Nejlépe je požádat ho, aby svými slovy shrnul přijaté informace. 30

5.2 Edukace pacienta při léčbě warfarinem Pacienta užívajícího warfarin je nutné poučit o interakcích warfarinu s ostatními léky i s vitaminem K v potravě, o komplikacích léčby a zainteresovat ho tak, aby spolupracoval při léčbě warfarinem a při kontrolách antikoagulační léčby. Antikoagulační léčbu warfarinem by měl vždy zahajovat specialista internista, kardiolog, hematolog, nebo minimálně ji řídit konziliárně. Lékař indikující léčbu warfarinem je povinen: řádně odebrat anamnézu ke zhodnocení rizika krvácení, provést klinické vyšetření, zhodnotit rizika tromboembolie, provést záznam o důvodu nasazení warfarinu a předběžné době léčby, informovat pacienta: o léčbě warfarinem, jeho působení a interakcích, o povinnostech pacienta pravidelné podávání, nelze náhle vysadit, pravidelné kontroly INR, o rizicích krvácení včetně kontraindikace aplikace léků i.m. po dobu léčby, o lékových a potravinových interakcích, vydat pacientovi průkazku s přehledem o léčbě pacientovi poskytuje informace o dávkování warfarinu a o termínu další laboratorní kontroly. Ostatním lékařům, které pacient navštěvuje, průkaz poskytuje informace o rozmezí hladiny INR, jeho kolísání nebo stabilizaci v delší časové křivce. Průkazku se záznamy o léčbě warfarinem by měl mít každý pacient, aby se předešlo zmatkům a nedorozuměním jak ve změnách medikace, tak i v termínech laboratorních kontrol. Současně při poučení by měl pacient dostat i edukační letáky s informacemi o léčbě warfarinem a také přehledy a tabulky s dietou a obsahem vitaminu K v potravinách. Tabulky s obsahem vitaminu K jsou pro pacienta orientací, aby se vyvaroval případným excesům ve stravování a tím i hrozby poddávkování nebo předávkování warfarinu. Viz příloha č.3. 31

Edukace pacienta při léčbě warfarinem musí být individuální vzhledem k jeho diagnóze, zdravotnímu stavu a věku. Léčba warfarinem a její vedení je jak pro lékaře, tak i pro pacienta náročnou procedurou. Lékař dispenzarizuje pacienta, sleduje jeho léčbu warfarinem, upravuje dávky dle aktuálního stavu laboratorních odběrů, vyhodnocuje možné interakce s novými léky. Při kolísání hladiny INR je někdy velmi nesnadné zjistit příčinu, proto je u těchto pacientů neustále sledována anamnéza, změny jeho životního stylu a přístup k léčbě. Pro pacienta je velmi nepříjemná neustálá kontrola krevních testů, což se v případě léčby warfarinem neobejde. Warfarin se většinou neužívá v monoterapii, pacienti mívají spoustu přidružených chorob a je někdy velmi nesnadné je správně edukovat a motivovat tak, aby plně spolupracovali při léčbě warfarinem. Okruhy otázek a informací, které jsou podávány pacientovi při léčbě warfarinem: 1. Co je to trombóza, její příčiny a co může mít za následek? Trombóza je stav kdy dochází ke srážení krve uvnitř cévního řečiště. Krevní sraženina ucpává cévu, krev nemůže dobře odtékat, což se projeví bolestí a otokem nejčastěji končetiny. Část krevní sraženiny se v žíle může odtrhnout a způsobit plicní embolii při zanesení do plic, cévní mozkovou mrtvici při zanesení sraženiny do mozku. Vzniku trombózy lze předcházet účinnou prevencí, zejména dodržováním zásad prevence aterosklerózy. To znamená nekouřit, nepřejídat se, nejíst živočišné tuky, dbát na kontrolu krevního tlaku a cholesterolu. Trombóze v povrchovém žilním řečišti lze přecházet bandážemi dolních končetin elastickým obinadlem nebo elastickou punčochou. Riziko vzniku hluboké žilní trombózy během dlouhého cestování můžeme snížit např. tím, že nebudeme mít během cesty překřížené nohy. Je důležité vstávání a procházení se. 32

2. Proč mám naordinován warfarin? Warfarin je lék snižující srážlivost krve, který je používán jednak k léčbě trombózy již vzniklé, nebo jako prevence vzniku trombózy u pacientů, kteří trombózu prodělali, anebo jim trombóza hrozí. 3. Jak užívat warfarin? Warfarin se užívá jedenkrát denně ve stejnou denní dobu a v množství, které bylo naordinováno lékařem na základě laboratorních krevních testů. Krátkodobé užívání warfarinu je ordinováno k překlenutí rizikové události u nemocných (např. operace, pooperační léčba), u nichž je dispozice k trombóze. Také je podáván pacientům s prodělanou trombotickou příhodou bez komplikací. Dlouhodobá léčba je indikována u pacientů s opakovanými trombotickými příhodami nebo s plicní embolií. Další indikací k preventivní léčbě warfarinem bývá fibrilace síní při těžké srdeční nedostatečnosti s rizikem vzniku trombu v srdečních síních. Umělé srdeční chlopně představují prakticky absolutní indikaci k léčbě warfarinem. 4. Jak se provádí kontrola léčby? Sestra pacientovi odebere krev na vyšetření a lékař zhodnotí výsledek podle hodnot laboratorních výsledků INR. Jeho hodnota se nastavuje na rozmezí 2,0 3. Je-li pacient laboratorně a klinicky zcela stabilizován, kontrolujeme INR 1x za 4 týdny. Kontroly v delších časových intervalech považujeme za nedostatečné, protože i při dobré spolupráci pacienta dochází ke kolísání účinku warfarinu a občas je nutno dávku upravit. Mimořádné krevní kontroly jsou doporučeny při náhlé změně zdravotního stavu, zejména při vynucené změně diety, průjmových nebo horečnatých onemocněních. 33

5. Mohou se současně užívat i jiné léky? Mnoho léků má s warfarinem interakce, což znamená, že při současném podání se účinek warfarinu může zvětšit nebo zmenšit. Proto nesmíte užívat žádné léky bez vědomí lékaře a užívání všech léků musíte konzultovat s lékařem, který sleduje Vaši protisrážlivou léčbu. Pozor na multivitaminové preparáty, které mohou obsahovat vitamín K. 6. Stravování při léčbě warfarinem Vitamín K snižuje účinek warfarinu. Hlavním zdrojem vitamínu K v organizmu je rostlinná potrava. Vitamín K je obsažen především v zelených částech rostlin, neboť jeho funkcí v rostlinném organismu je spoluúčast na fotosyntéze. Je v červené řepě, avokádu, listové zelenině, kiwi. Také je obsažen v kořenové zelenině, zelených rajčatech, paprice, luštěninách, v zeleném čaji. U těchto potravin si většinou pacienti sami časem zjistí, jaké množství tolerují bez podstatnějšího snížení účinku léčby. Praktický přístup k léčbě warfarinem je přizpůsobit jeho dávku stravovacím zvykům pacienta. Velmi nevhodné je požívání alkoholu. 7. Další opatření Kdykoliv se objeví nějaké krvácení, např. z dásní nebo z nosu, je potřebné krevní vyšetření INR, zda nedošlo k předávkování léku. Nevysazujte si warfarin sami, jen po konzultaci z ošetřujícím lékařem, který vám vede léčbu warfarinem. Jestliže navštívíte jiného lékaře, uvědomte ho o tom, že užíváte warfarin. Při prvním podezření na těhotenství je nutno navštívit gynekologa a při potvrzeném těhotenství je nutno provést převedení na injekční formu léčby. 20 20 SAIBERTOVÁ, S., Edukační práce, Edukace pacienta při léčbě warfarinem, 2006 34

6 METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Pro bakalářskou práci jsem zvolila metodiku průzkumného šetření formu anonymního dotazníku. Vypracovaný dotazník jsem konzultovala s vedoucí bakalářské práce a s její pomocí postupně upravila. Celkový počet dotazníků byl 140, které jsem distribuovala do 13 ambulantních zařízení. Z celkového počtu ambulancí byly tři ambulance interní, jedna ambulance kardiologická a devět ordinací praktických lékařů. Dotazníky jsem donesla do ambulancí začátkem listopadu se souhlasem soukromých lékařů, kteří ordinace vedou. Sběr dotazníků jsem provedla koncem prosince, vyplněných se mi vrátilo 110, všechny byli správně vyplněné. Návratnost dotazníků byla tedy 79%. Hodnocení výsledků průzkumného šetření bylo provedeno ze 110 dotazníků. Dotazník obsahoval 17 otázek. První tři otázky se týkaly pohlaví, věku a délky trvání léčby warfarinem. Následující tři otázky se týkaly hypotézy č. 1 a hypotézy č.2: 1. Předpokládám, že v 80 % byl warfarin pacientům poprvé ordinován za hospitalizace. 2. Předpokládám, že při nasazení warfarinu nebyli pacienti edukováni z více než 30 %. Dalších dvanáct otázek byly směrovány k hypotéze č. 3 a hypotéze č.4: 3. Předpokládám, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o problematice při léčbě warfarinem při první ordinaci léku. 4. Předpokládám, že více než 30% pacientů nebylo poučeno o stravě a dietním omezení při léčbě warfarinem. 35

7 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA Tabulka č.1 Pohlaví respondentů Pohlaví Absolutní Relativní Muži 57 52 % Ženy 53 48 % Celkem 110 100 % Graf č.1 Pohlaví respondentů 48% 52% Muži Ženy Odpovědělo 100 % respondentů. Z celkového počtu je 52 % mužů a 48 % žen. 36

Tabulka č.2 Věk respondentů Věk Muži Ženy Absolutní Relativní Absolutní Relativní Do 50 3 5 % 9 17 % 50-69 22 39 % 18 34 % Nad 70 32 56 % 26 49 % Celkem 57 100 % 53 100 % Graf č.2 Věk respondentů 60% 50% 40% 30% 20% Muži Ženy 10% 0% do 50 50-69 nad 70 Odpovědělo 100 % respondentů. U mužů je největší zastoupení ve věkové hranici nad 70 let (56 %) a potom 50-59 let (39 %). Věková hranice do 50 let je zastoupena 5 % mužů. U žen je největší zastoupení rovněž ve věkové hranici nad 70 let (49 %), dále ve věkové hranici 50-59 let (34 %) a věková hranice do 50 let je zastoupena 17 % žen. 37

Tabulka č.3 Délka léčby warfarinem Délka léčby Muži Ženy Absolutní Relativní Absolutní Relativní 2 měs 9 16 % 2 4 % 2 měs - ½ roku 13 23 % 11 21 % ½ roku 35 61 % 40 75 % Celkem 57 100 % 53 100 % Graf č.3 Délka léčby warfarinem 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2 měs 2 měs - ½ roku ½ roku Muži Ženy Odpovědělo 100 % respondentů. Méně než 2 měsíce se léčí warfarinem 16 % mužů a 4 % žen, od 2 měsíců do půl roku podstupuje léčbu 23 % mužů a 21 % žen a déle než půl roku se léčí 61 % mužů a 75 % žen. 38

Tabulka č.4 Kde byl warfarin naordinován Místo preskripce Absolutní Muži i Ženy Relativní Za hospitalizace 105 95 % V ambulantním zařízení 5 5 % Celkem 110 100 % Graf č.4 Kde byl warfarin naordinován 100% 80% 60% 40% Muži i Ženy 20% 0% Za hospitalizace V ambulantním zařízení Odpovědělo 100 % respondentů. Warfarin byl naordinován 95 % respondentů (muži i ženy) za hospitalizace, 5 % v ambulantním zařízení. 39

Tabulka č.5 Kdo edukoval pacienta o léčbě warfarinem Kdo edukoval Muži i Ženy Celkem Absolutní Relativní Absolutní Relativní Lékař za hospitalizace 66 60 % Lékař v ambulanci 3 3 % Zdravotní sestra za hospitalizace 8 7 % Zdravotní sestra v ambulanci 2 2 % 69 63 % 10 9 % Nikdo 31 28 % 31 28 % Celkem 110 100 % 110 100 % Graf č.5 Kdo edukoval pacienta o léčbě warfarinem 70% 60% 50% 40% 30% 20% V ambulanci Za hospitalizace 10% 0% Lékař Zdravotní sestra Nikdo Odpovědělo 100 % respondentů. O léčbě warfarinem bylo poučeno 63 % mužů i žen lékařem, z toho 60 % za hospitalizace a 3 % v ambulanci. 7 % bylo poučeno zdravotní sestrou za hospitalizace a 2 % v ambulanci. 28 % všech respondentů nepoučil nikdo. 40

Tabulka č.6 Poměr edukace pacienta o léčbě warfarinem dle místa preskripce léku Muži i Ženy Kdo poučil Za hospitalizace V ambulantním zařízení Absolutní Relativní Absolutní Relativní Nikdo 31 30 % 0 0 % Lékař 66 62 % 3 60 % Zdravotní sestra 8 8 % 2 40 % Celkem 105 100 % 5 100 % Graf č.6 Poměr edukace pacienta o léčbě warfarinem dle místa preskripce léku 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Za hospitalizace V ambulantním zařízení Zdravotní sestra Lékař Nikdo Odpovědělo 100 % respondentů. Za hospitalizace bylo poučeno o léčbě warfarinem 62 % mužů a žen lékařem, 8 % zdravotní sestrou a 30 % nepoučil nikdo. Všichni pacienti, kterým byl warfarin předepsán v ambulantním zařízení, byli poučeni, v 60 % lékařem a 40 % respondentů poučila zdravotní sestra. 41

Tabulka č.7 Obdržel pacient nějaký informační leták týkající se režimu a poučení při léčbě warfarinem Informační leták Absolutní Muži i Ženy Relativní Ano 57 52 % Ne 53 48 % Celkem 110 100 % Graf č.7 Obdržel pacient nějaký informační leták týkající se režimu a poučení při léčbě warfarinem 60% 50% 40% 30% Muži i Ženy 20% 10% 0% Ano Ne Odpovědělo 100 % respondentů. Informační leták obdrželo 52% mužů a žen, 48% neobdrželo informační leták. 42

Tabulka č.8 Pacientova znalost důvodu užívání warfarinu Důvod užívání Muži Ženy Celkem Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní Ano 46 81 % 42 79 % 88 80 % Ne 11 19 % 11 21 % 22 20 % Celkem 57 100 % 53 100 % 110 100 % Graf č.8 Pacientova znalost důvodu užívání warfarinu 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Muži Ženy Celkem Ano Ne Odpovědělo 100 % respondentů. 81 % mužů a 79 % žen ví proč užívá warfarin, 19 % mužů a 21 % žen neví. Celkově 80 % všech respondentů zná důvod užívání warfarinu, 20 % tento důvod nezná. 43

Tabulka č.9 Edukace pacienta o komplikacích při léčbě warfarinem Edukace Muži Ženy Celkem Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní Ano 38 67 % 41 77 % 79 72 % Ne 19 33 % 12 23 % 31 28 % Celkem 57 100 % 53 100 % 110 100 % Graf č.9 Edukace pacienta o komplikacích při léčbě warfarinem 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Muži Ženy Celkem Ano Ne Odpovědělo 100 % respondentů. Edukováno o komplikacích při léčbě warfarinem bylo 67 % mužů a 77 % žen, naopak 33 % mužů a 23 % žen poučeno nebylo. Celkem bylo poučeno 72 % všech respondentů oproti 28 %, kteří poučeni nebyli. 44