WTP (willingness to Pay) a problémy jeho zavedení v ČR Michal Prokeš Infopharm, a.s., Praha IIR, Hotel Giovanni říjen 2011
Proč WTP: Rozpor mezi možnostmi medicíny a dostupnými zdroji náklady ROZVOJ TECHNOLOGIÍ HEALTH GAP DOSTUPNÉ ZDROJE čas T. Doležal, Farmakologie 3. LF UK, 2007
Willingness to pay (WTP) WTP je maximální suma, kterou je osoba ochotna zaplatit, obětovat nebo vyměnit za to, aby získala určité dobro (good) nebo aby odvrátila určité zlo (například vznik onemocnění, znečištění životního prostředí). WTP je široce užívaná metoda i mimo zdravotnictví. Za určitých podmínek lze hranici WTP namodelovat. Hodnota WTP se zvyšuje, pokud plátce má více peněz nabízený objem dobra se zvětšuje V tomto sdělení zvažujeme WTP z veřejných fondů, ne ze soukromých prostředků pacientů Pojistil by se 25letý na péči, která prodlouží jeho život v 75 letech o 6 měsíců?
Důvody pro stanovení jednotného prahu WTP za QALY Transparentnost rozhodování a urychlení procesu rozhodování úředníky, accountibility Racionální alokace financí vydávat peníze tam, kde přináší největší efekt Snaha výrobců léčiv o jasná pravidla (též aby nestanovili cenu svých léků příliš nízko)
Rozdíly WTP v běžném životě a ve zdravotnictví Běžný život Zdravotnictví ceny předem známé platí je konzument užitek jasný a dobře předpověditelný lze reklamovat či požadovat vrácení peněz nelze si koupit zdraví, ale péči o něj = určitou technologii (léky+výkony+lab+rdg) platí pojišťovna užitek je možno odhadnout reklamace?
Než začneme zkoumat WTP, nutno se dotázat: Užitek Umíme jej definovat? S jakou přesností víme, kolik užitku získáme? Platí, že univerzální jednotkou užitku je rok kvalitního života (QALY)? Jak postupovat, není-li QALY dosažitelné? Peníze Známe množství peněz, které za získání jedné jednotky užitku musíme vynaložit? Odpověď může přinést farmakoekonomická studie Víme, kolik peněz máme k dispozici? Univerzálně platnou odpověď lze jen stěží očekávat
Základní vyjádření HODNOTY ve zdravotnictví o čem je farmakoekonomika? HODNOTA = CENA UŽITEK Nehledáme hodnotu léku, ale celé terapeutické intervence Vždy pro určité onemocnění a skupinu pacientů!
Jak bývá užitek vyjádřen v klinických studiích? Laboratorní ukazatel (TK mmhg, CRP, HbA 1C ) Klinické ukazatele: počet epi. záchvatů/týden, kvalita defekace, počet oteklých kloubů Nemoc se projevuje několika způsoby tvorba specifických indexů určujících aktivitu nemoci celkové tělesné postižení Přežívání pacientů jen když nemoc rychle usmrcuje, jinak by studie trvala 10 i více let (!) celkové přežívání přežívání bez známek progrese onemocnění přežívání s určitým handicapem
Příklad: Kritéria účinnosti léku v revmatologii Mortalita nebyla cílem žádné studie, úplná remise velmi vzácné Klinické zlepšení hodnocení americké (ACR) nebo evropské (dle EULAR) ACR kriteria: Počet citlivých kloubů, oteklých kloubů, bolest na VAS, celkové hodnocení lékařem, hodnoty proteinů akutní fáze ACR20: 20% zlepšení 5 ze 7 ukazatelů, ACR50: 50% zlepšení 5 ze 7, ACR 70: 70% zlepšení 5 ze 7 DAS28 oficiální kritérium EULAR: počet oteklých kloubů, FW, hodnocení aktivity onemocnění pacientem na VAS Stratifikace hodnocení dle DAS28: remise: DAS28 < 2,6 nízká aktivita: 2,6 < DAS28 < 3,2 střední aktivita: 3,2 < DAS28 < 5,1 vysoká aktivita: 5,1 < DAS28 Problém: porovnat výsledky studie vyjádřené ACR s druhou studií, kde výsledky v DAS28
Další kritéria Dotazníky sami pacienti hodnotí svůj stav: HAQ Health Assessment Questionary, důraz na funkční schopnost pacienta Existují verze pro různá onemocnění, i verze pro revmatologii EQ-5D EuroQol důraz na kvalitu života jako takovou SF-36 Short-Form 36, důraz na hodnocení fyzických i mentálních komponent zdraví Speciální kritérium: Jak dlouho pacienti vydrží užívat léky? Vysazení z důvodů neúčinnosti, nebo nežádoucích účinků, či z jiných důvodů
QALY: souhrnný ukazatel kvality života Dokonalý pocit zdraví 100 90 Volba pacienta např. 0,75 Užitečnost (utility) je míra preference jednotlivce pro různé zdravotní stavy od smrti až po perfektní zdraví 0 až 1). 80 70 60 50 40 30 20 10 Úmrtí 0 Metodika: 1) Standard Gamble 2) Time Trade-off
QALY a WTP QALY: pacient směňuje zlepšení zdravotního stavu za zkrácený čas života WTP: zlepšení zdravotního stavu za peníze Umíme přepočítat čas na peníze?
Kolik užitku lék přináší? studie Studie klinické Studie z reálné klinické praxe Nebyl-li určitý výsledek ve studii sledován, lze jej odhadnout jen obtížně a jen za určitých podmínek Komparátor: Ne vždy existuje studie mezi dvěma léky, které jsou t.č. relevantní pro komparaci Každá studie je zatížena určitou chybou Klinické studie vs. studie z reálné klinické praxe vs. registry
Klinický výzkum typy RCT: Klinické randomizované kontrolované studie Ověřují účinnost a bezpečnost léčebných i preventivních režimů Zlatý standard odpovědi na terapeutické otázky informací Systematický přehled a metaanalýzy RCT kohortové studie studie případů a kontrol série kasuistik kasuistiky domněnky, nápady výzkum na zvířatech in vitro výzkum V některých oblastech medicíny není možno RCT provádět
Metaanalýzy provádí např. Cochrane Collaboration Lék A je lepší Lék B je lepší Každá studie má rozdílný výsledek průměr i rozpětí 95 % intervalu spolehlivosti. Metaanalýza prokázala větší přínos léku B. Ale ne tolik, jako první studie. O kterou z uvedených studií se opírá zkoumané FE hodnocení?
Nový lék na trhu a jeho porovnání s již zavedeným lékem nižší užitek vyšší CENA STARÝ LÉK nižší cena Analyzovat, zda vyšší cena je vyvážena vyšší účinností vyšší UŽITEK Dominantní segment levnější a lepší
Cena a přínosy nového léku: Od jaké hodnoty je příliš drahý? vyšší cena než stávající léky méně užitku než stávající léky NEHRADIT 100 000 USD/QALY ŠEDÁ ZÓNA 20 000 USD/QALY HRADIT více užitku než stávající léky nižší cena než stávající léky
Prahová hodnota pro QALY Explicitně stanovena řídícím orgánem..? Zjištěna zpětně podle výsledků hodnocení řídících orgánů ovšem jen v těch zemích, kde rozhodování je transparentní: Např. Kanada, Velká Británie, Austrálie Nebo se o takových věcech ve slušné společnosti určité země nemluví, neboť každý ví, že je lépe se chovat paternalisticky WHO: Trojnásobek HDP/obyvatele Hraniční hodnota cena za udržování pacienta při životě hemodialýzou Prof. Drummond, Bratislava 2008
Náčrtek: Výsledky výzkumu, s jakou pravděpodobností rozhodne NICE, že nová technologie bude hrazena 100 % pravděpodobnost, že úhrada nové technologie bude zamítnuta 50 % 0 % 10 20 30 40 50 60 70 tisíce liber za 1 QALY Prof. Drummond, Bratislava 2008
Prahová úhrada 1 QALY dle WHO: teoreticky trojnásobek HDP/obyvatele země teoretická hranice pro nákladovou efektivitu (USD/QALY) USA 108 600 Kanada 74 400 Francie 73 000 Německo 70 000 Austrálie 69 600 Velká Británie 68 400 Itálie 66 300 Španělsko 54 000 Nový Zéland 53 100 ČR SR 1 milion Kč = 40 000 = 58 000 USD* 1 milion Sk *průměrný kurz ČNB únor 2008 Prof. Drummond, Bratislava 2008
Metodický pokyn MZ SR detailní guideline pro FE analýzy vč. prahových hodnot pro cenu QALY I. Dominovaný /neefektívny segment + ΔC l2 = 26 500 Prahové hodnoty intervalu II. l1 = 18 000 - ΔE + ΔE Dominantný segment III. IV: ICER = C E = C E n n C E p p - ΔC Na základe analýzy a posúdenia úrovne hospodárskeho rozvoja Slovenskej republiky je prahová hodnota l1 stanovená na 18 000 (542 268,- Sk)/QALY a prahová hodnota l2 na 26 500 (798 339,-Sk)/QALY
Co se ukrývá v šedé zóně Regulátoři, kteří rozhodují o zařazení nového léku do systému úhrad, berou v úvahu i následující: Jak je vnímána závažnost onemocnění, které je lékem léčeno Dostupnost jiných metod léčby Péče o rovnoměrné rozdělování zdrojů nikoli geograficky, ale aby všechny peníze nebyly utraceny za kardiovaskulární léky a na psychotiky se nedostalo Celkový dopad na veřejné finance (elixír mládí účinný pro všechny by nebylo možno hradit) Zaváděn nový pojem: SOCIÁLNÍ HODNOTA LÉKU
Vztah mezi sociální hodnotou léku a ICER vysoká sociální hodnota léku střední léky na impotenci léky na kardiovaskulární onemocnění nádory léky na vzácná onemocnění (Gaucher např.) nízká nízká střední vysoká cena za ICER Prof. Drummond, Bratislava 2008
Základní faktory pro rozhodnutí (ne)platit za nový lék Naléhavost onemocnění incidence, prevalence, morbidita, mortalita Dostupnost alternativní terapie Zdravotní stav a kvalita života na počátku terapie a špatná prognóza (brzy hrozí smrt lidé dají peníze) Mediální tlak veřejnosti a pacientských organizací Lobbing výrobců, profesních organizací a zájmových skupin Principy rovnosti a solidarity, politická rozhodnutí, fáze volebního cyklu Dopad na zdravotní rozpočet: máme na to? Ekonomická výhodnost: kolik Kč vynaložíme na rok získaného života? (na jiný měřitelný užitek?) Prof. Drummond, Bratislava 2008
Překážky v zavádění jednotného prahu pro WTP za QALY Různé preference u různých skupin obyvatel pro různé zdravotní stavy. V ČR nebyl prováděn žádný výzkum preferencí obyvatel. Nutnost uhradit všechny technologie nalézající se pod prahem (což může ohrozit rozpočet pojišťoven). U řady zdravotních technologií není QALY zkoumáno a přepočet by byl zatížen značnou chybou. Značná nejistota výsledků klinických a tedy i farmakoekonomických studií, problém správného komparátora, výsledek bude platit pouze několik let Nerovnováha mezi skupinami nemocných: většina peněz na kardiovaskulárně nemocné, nemocné s nádorem CNS neléčit.
Kde je prostor pro platbu za nové léky v ČR v příštím roce? TEORIE Navýšení výběru pojistného = PROSTOR Letošní výdaje na zdravotní péči PRAXE NOVÉ LÉKY a jiné technologie Letošní výdaje na zdravotní péči ÚSPORY KTEROU PÉČI PŘESTAT HRADIT, ABY BYLO NA NOVÉ LÉKY?
Můžeme odhadnout skutečnou vůli platit za nové léky v ČR? Vývoj nákladů základních fondů zdravotní péče zdravotních pojišťoven ČR 1998 2009 Zdroj: Materiál RNDr. Ambrožové pro dohodovací řízení o hodnotě bodu a regulačních mechanizmech na rok 2010 VIZ NÁSLEDUJÍCÍ OBRÁZEK
Skutečná vůle alokovat finance na různé segmenty zdravotní péče: náklady ZFZP 1998-2009
Závěr: Je možno zavést hranici pro WTP v ČR? Je WTP tabu? pak stačí mlžit ( QALY to vyřeší ) Měřit WTP nebo úředně stanovit? = dosti ambiciózní cíl Je možno hranici zavést, za podmínek: že v praxi tato hranice nebude používána, nebo pokud náležitě zohledníme další okolnosti: sociální hodnotu léku a nemoci, která je léčena stále však zůstane řada diagnóz, kde propočet na QALY bude značně obtížný a nepřesný Rozumná alternativa: porovnávat náklady a přínosy pro jednotlivé druhy onemocnění a typy péče, provádět HTA Děkuji za pozornost!