LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

LABORATORNÍ PŘÍRUČKA Oddělení patologicko-anatomické Vypracovala Marcela Mášková Schválil MUDr. Pavel Holan Akreditováno Spojenou akreditační komisí, o.p.s. audit I NASKL Stránka 1 z 27

1 Obsah 1 Obsah... 2 2 Předmluva... 4 3 Identifikace laboratoře... 5 3.1 Základní údaje... 5 3.2 Kontakty... 6 3.3 Informace o provozní době laboratoří... 6 4 Služby... 7 4.1 Bioptická laboratoř... 7 4.2 Cytologická laboratoř... 7 4.3 Nekroptická laboratoř... 7 4.4 Imunohistochemická laboratoř... 7 4.5 Konzultační činnost laboratoře... 7 4.6 Indikace doplňujících laboratorních vyšetření... 9 4.7 Pitvy a manipulace zemřelých... 11 5 Preanalytická fáze odběr primárního vzorku... 11 5.1 Základní informace... 11 5.2 Požadavky na vyšetření... 12 5.2.1 Histologické vyšetření (běžná biopsie)... 12 5.2.2 Gynekologicko-cytologické vyšetření... 13 5.2.3 Cytologické vyšetření... 13 Stránka 2 z 27

5.2.4 Vyšetření moči na erytrocyty ve fázovém kontrastu... 14 5.2.5 Peroperační vyšetření... 14 5.2.6 Požadavkové listy... 15 5.3 Vzory žádanek... 16 6 Svoz biologického materiálu... 19 6.1 Transport vzorků do laboratoře od externích lékařů z Písku... 19 6.2 Transport vzorků v Nemocnici Písek a.s.... 19 7 Preanalytická fáze v laboratoři... 20 7.1 Příjem materiálu... 20 7.2 Minimální identifikační údaje na průvodce a na nádobce se vzorkem... 20 7.3 Postupy při doručení vadných vzorků... 21 7.4 Důvody pro odmítnutí vzorků/žádanky pro vyšetření... 22 8 Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří... 22 8.1 Informace o formách vydávání výsledků... 22 8.2 Tištěné výsledky... 23 8.3 Výsledky v elektronické formě... 23 8.4 Telefonické sdělování výsledků... 23 8.5 Hlášení výsledků v kritických intervalech... 23 8.5.1 Postup a způsob evidence hlášení výsledků v kritických intervalech... 24 8.6 Postup při opravách nesprávných výsledků... 24 8.7 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledků... 24 9 Řešení stížností... 25 10 Likvidace použitých odběrových materiálů... 25 11 Seznam vyšetření... 25 Stránka 3 z 27

2 Předmluva Vážené kolegyně, vážení kolegové, tato laboratorní příručka je určena lékařům, zdravotním sestrám a zdravotnickým zařízením, zkrátka všem, kteří spolupracují s naší laboratoří, a jejichž prostřednictvím pak poskytují údaje pacientům. Poskytuje informace o našem oddělení, prováděných metodách, preanalytických požadavcích, specifických pokynech týkající se techniky pro správný odběr a pro docílení správného výsledku vyšetření. Laboratorní příručka je řízeným dokumentem laboratoře a je pravidelně revidována a aktualizována. O změnách nebo novém vydání jsou spolupracovníci informováni. Laboratorní příručka je dostupná v aktuální verzi na webových stránkách www.nemopisek.cz a dle požadavků je poskytována v tištěné podobě smluvním lékařům a zdravotnickým zařízením. Laboratorní příručka je nedílnou součástí dokumentace Oddělení patologickoanatomického Nemocnice Písek a.s., které pracuje v režimu normy ČSN EN ISO 15189. Na základě platné legislativy si dovolujeme upozornit lékaře provádějící odběr na vyžadování informovaného souhlasu pacientů o prováděných výkonech. V případě jakýchkoliv pochybností či dotazů se na nás neváhejte obrátit. Doufáme, že v ní naleznete vše, co potřebujete pro naši vzájemnou spolupráci. Kolektiv Patologicko-anatomického oddělení Nemocnice Písek a.s. Stránka 4 z 27

3 Identifikace laboratoře 3.1 Základní údaje Patologicko-anatomické oddělení je nelůžkové oddělení pavilónového typu a patří mezi společné vyšetřovací složky Nemocnice Písek a.s. Oddělení patologie tvoří jednotný funkční celek, který se dělí na dva komponenty pracovišť: 1/ Pracoviště laboratorní se sestává z laboratoří bioptické, nekroptické, cytologické a laboratoře imunohistochemické. K pomocným zařízením patří archivy dokumentace, archiv bločků a preparátů. 2/ Pitevní pracoviště se sestává z pitevny, chladicího boxu a úpravné i vystavovací místnosti. Všechny úseky vede vrchní laborantka, v čele lékařů je odborný vedoucí lékař oddělení. Dále je ustanoven manažer kvality, správce měřidel a správce dokumentace. Název organizace Typ organizace Statutární zástupce organizace Adresa Nemocnice Písek a.s. Akciová společnost MUDr. Jiří Holan, MBA Čapkova 589, 397 23 Písek Identifikační údaje IČO 260 951 90 Název laboratoře Umístění Okruh působnosti laboratoře Oddělení patologicko-anatomické Budova nemocnice S Pro akutní i neakutní lůžkovou péči Pro ambulantní zařízení Vedoucí klinické laboratoře MUDr. Pavel Holan Stránka 5 z 27

3.2 Kontakty Oddělení patologicko-anatomické E-mail oddělení kancelář Martina Vlasatá Vedoucí laboratoře lékař MUDr. Pavel Holan Vedoucí laborantka Marcela Mášková Lékař MUDr. Michaela Svobodová MUDr. Vratislav Feit patologiepisek.@nemopisek.cz 382 772 387 holan.pavel@nemopisek.cz 382 772 381 vrchni-pat@nemopisek.cz 382 772 385 patologie@nemopisek.cz 382 772 383 382 772 380 Laboratoře 382 772 382 382 772 384 Sanitář oddělení 382 772 386 Pitevna 382 772 388 3.3 Informace o provozní době laboratoří Laboratoře Lékaři Kancelář Příjem histologického materiálu Příjem cytologického materiálu Příjem zemřelých 6.30 15.00 hod 7.00 15.30 hod 6.30 15.00 hod 6.30 15.00 hod 6.30 14.30 hod 6.30 15.00 hod Stránka 6 z 27

4 Služby 4.1 Bioptická laboratoř Patologicko-anatomické oddělení poskytuje vyšetření histologického materiálu, histologické vyšetření tvrdých tkání a peroperační histologické vyšetření indikované ošetřujícími lékaři různých odborností pro potřeby diagnostiky nebo případné sledování vývoje diagnosy a účinků terapie. 4.2 Cytologická laboratoř Tato laboratoř poskytuje zpracování a vyhodnocení cytologického materiálu jako jsou výpotky, punktáty, sekrety, výplachy bronchů a mozkomíšní mok pro potřeby diagnostiky nebo sledování vývoje diagnosy. Dále zpracovává zaslaný gynekologicko-cytologický materiál jako jsou stěry z čípku (diagnostická cytologie) a stěry na průkaz spermií. K dalšímu vyšetření patří vyšetření moče na erytrocyty ve fázovém kontrastu. 4.3 Nekroptická laboratoř Nekroptická laboratoř provádí histologické vyšetření vzorků odebraných při pitvě zemřelého k potvrzení klinické diagnosy. 4.4 Imunohistochemická laboratoř Tato laboratoř provádí detekci tkáňových epitopů v histologických vzorcích, které jsou důležité pro konečnou diagnosu a informaci pro onkologickou léčbu. 4.5 Konzultační činnost laboratoře Patologicko-anatomické oddělení spolupracuje s referenčními centry a vyššími odbornými pracovišti (konzultace patologa s patologem). Dodatečná vyšetření či konzultaci si mohou vyžádat telefonickou nebo písemnou formou ošetřující lékaři 5-10 let zpětně (vyšetření z parafinových bloků či konzultace z preparátů dle druhu požadovaného vyšetření). Seznam smluvních laboratoří: Stránka 7 z 27

Adresa pracoviště Druh Posílaný Dostupnost vyšetření materiál výsledku Ústav patologie 1 LFUK a VFN Konzultace Parafinový 1-4 týdny Studničkova 2039/2 -kosti, blok 128 00 Praha 2 - Nové Město klouby Tel: 224919877 Konzultace Bioptická laboratoř s.r.o. 2. čtení Parafinový 1-4 týdny Mikulášské náměstí 4 Molekulární blok 326 00 PLZEŇ genetika Referenční laboratoř Lékařská fakulta Univerzity Palackého Molekulární Parafinový 1-4 týdny Hněvotínská 3 genetika blok 775 15 OLOMOUC Tel: 585632452 Konzultace Šiklův pat.-anat. ústav 2. čtení Parafinový 1-4 týdny Alej Svobody 80 340 60 PLZEŇ Molekulární genetika blok Lékaři oddělení patologie poskytující konzultace v klinické laboratoři (konzultace ošetřujícího lékaře s patologem): Stránka 8 z 27

Vedoucí laboratoře lékař MUDr. Pavel Holan Lékař MUDr. Michaela Svobodová holan.pavel@nemopisek.cz 382 772 381 patologie@nemopisek.cz 382 772 383 Lékař MUDr. Vratislav Feit 382 772 380 Laboratoř uchovává fixované vyšetřované vzorky do doby konečného stanovení výsledku, cytologické vzorky se neskladují (viz tabulka kapitola 8.7 intervaly od dodání vzorku k vydání výsledků). 4.6 Indikace doplňujících laboratorních vyšetření Tumory mammy při primozáchytu, recidivě, po adjuvantní onkologické terapii, popř. u metastáz při pátrání po primárním origu se provádí imunohistochemické vyšetření (stav hormonálních receptorů, proliferační aktivita, exprese Her2/ neu onkoproteinu a E cadherinu) Tumory prostaty v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy a s přihlédnutím k topografickým poměrům se provádí imunohistochemcké vyšetření (průkaz PSA a vysokomolekulárních cytokeratinů) Stránka 9 z 27

Žaludek u gastritid, především v případech s prokazatelnou aktivitou zánětu (floridní změny), se provádí dodatečný bakterioskopický průkaz mikroorganismů charakteru Helicobactera pylori stříbřící technikou Žaludek a jícen při zjišťování charakteru hlenotvorby (kyselé či neutrální muciny) se využívá speciální metoda PAS či PAL, stejně tak při průkazu kvasinkových mikroorganismů, především rodu Candida albicans Tumory ledviny u některých typů karcinomů z renálních buněk, především u konvenčního renálního (Grawitzova) karcinomu provádíme speciální barvení na průkaz lipoidních substancí Maligní melanom při verifikaci maligního melanomu provádíme imunohistochemické vyšetření s paletou protilátek obsahující mimo jiné i esenciální melanomové markery (S 100 protein a HMB-45) Játra při vyšetřování hepatopatií nejrůznějšího původu využíváme barvení na hodnocení stupně fibroprodukce (Vg) a na depozici hematogenního pigmentu hemosiderinu (Fe) Stránka 10 z 27

Neuroendokrinní tumory (NET) rámci detekce cytoplasmatických neurosekrečních granul u NET se využívá imunohistochemické vyšetření zahrnující průkaz chromograninu A 4.7 Pitvy a manipulace zemřelých Patologicko-anatomické oddělení zajišťuje příjem těl zemřelých v Nemocnici Písek a.s. a ze Záchranné služby. Během pracovní doby přijímá zemřelé sanitář oddělení patologie, mimo tuto dobu si sanitáři jednotlivých oddělení vyzvedávají proti podpisu klíče od chladicího boxu ve vrátnici Nemocnice Písek a.s. a ukládají zemřelé do chladicího boxu oddělení patologie. Seznam sanitářů, oprávněných ke vstupu na oddělení patologie se aktualizuje. Cenné věci, které lze zemřelým sejmout, si ponechá oddělení nebo RZS. Zdali se zemřelý bude pitvat, o tom rozhoduje vedoucí lékař oddělení spolu s lékařem oddělení, kde pacient zemřel a s ohledem na diagnosu. Po ukončení pitvy a všech dokumentačních náležitostí je zemřelý odvážen pohřební službou, kterou si vyberou pozůstalí. Pohřební službě je vydán zemřelý proti podpisu a razítku pohřební služby. Při příjmu těla zemřelého požadujeme tuto dokumentaci: List o prohlídce zemřelého 3x Zpráva ošetřujícímu lékaři 1x Řádně označené tělo zemřelého 5 Preanalytická fáze odběr primárního vzorku 5.1 Základní informace V této kapitole jsou uvedeny obecné informace o tzv. preanalytické fázi laboratorních vyšetření, která předchází dodání vzorků do laboratoře. Každé vyšetření vyžaduje specifický postup. Stránka 11 z 27

5.2 Požadavky na vyšetření 5.2.1 Histologické vyšetření (běžná biopsie) 1/ 10% formaldehyd nalít do nádobky 2/ Vložit histologický materiál do nádobky s 10% formaldehydem Množství fixační tekutiny má odpovídat 10ti násobku objemu tkáně důležité pro kvalitní výsledek vyšetření (nikdy neměstnat do nádob!) Resekáty žaludků, střev nebo prsů lze po telefonické domluvě s oddělením zaslat bioptovaný materiál nefixovaný (Ihned doručit!) Konizáty čípku - před vložením do fixační tekutiny rozstřihnout a napnout na destičku Vzorek je možno označit stehem, svorkou, vodičem, barevnou tuží nebo eosinem (popsat v průvodce)! Větší orgány (ledvina) rozříznout v sagitální rovině nebo excize rozříznout či rozstřihnout na polovinu (rychlejší profixování tkáně)! Optimální doba fixace: 24 hod (podle fixovaného materiálu) 3/ Nádobku řádně označit jménem, rokem narození pacienta, lokalizací odběru a s řádně vyplněným průvodním listem zaslat na patologicko- Nádobky neoznačovat na víka! Stránka 12 z 27

anatomické oddělení 4/ Minimální množství vzorku je individuální. V případě nejistoty konzultuje lékař provádějící odběr a lékařem patologie 5.2.2 Gynekologicko-cytologické vyšetření 1/ Nátěr materiálu na podložní sklo (uspokojivý stěr musí obsahovat buňky ektocervixu i endocervixu, tzn. dlaždicové i žlazové epitelie nejlépe 1. polovina menstruačního cyklu) Nechat řádně zaschnout 2/ Fixace Cytofixativem Nechat řádně zaschnout 3/ Označit podložní sklo jménem pacientky 4/ Zaslat s řádně vyplněnou průvodkou na patologickoanatomické oddělení 5/ Minimální množství vzorku 1 podložní sklo s nátěrem exocervixu a endocervixu 5.2.3 Cytologické vyšetření Nativní tělní tekutiny Odebranou tělní tekutinu (2-30 ml) zaslat v označené nádobce s řádně vyplněnou Není nutné přidávat žádný fixační roztok! Nutno předat osobně laborantce do 30 min ke zpracování! Na průvodce musí být čas odběru a razítko a Stránka 13 z 27

průvodkou na patologickoanatomické oddělení Minimální množství vzorku je individuální. Nátěry zhotovené před transportem do laboratoře podpis sestry nebo lékaře! Pokud je odběr prováděn mimo pracovní dobu patologicko-anatomického oddělení, uchovat v lednici při 2-8 C do druhého dne! V případě nejistoty konzultuje lékař provádějící odběr a lékařem patologie Fixace Cytofixativem, nechat řádně zaschnout, dodat do laboratoře během pracovní doby 5.2.4 Vyšetření moči na erytrocyty ve fázovém kontrastu 1/ Odběr nejlépe ranní moče Pacient musí být poučen o správném odběru vzorku 2/ Minimální množství vzorku 2 30 ml moče Vyšetření musí být předem domluveno s lékařem patologickoanatomického oddělení Na průvodce musí být čas odběru, razítko a podpis sestry nebo lékaře! Předat osobně laborantce do 30 min. po odběru! 5.2.5 Peroperační vyšetření 1/ Tkáň po odběru IHNED (do 10 minut) doručit na sucho v odběrové nádobce Vyšetření telefonicky ohlásit na patologicko-anatomické oddělení Stránka 14 z 27

s průvodkou na patologicko-anatomické oddělení a osobně předat laborantce! nejlépe den předem! V den operace nutno asi 30 minut před výkonem informovat laboratoř! Na průvodce musí být vyznačen telefon, odkud je vyšetření požadováno, čas odběru a jméno odebírajícího lékaře! 2/ Minimální množství vzorku Hmatná nebo vizuálně zřetelná patologická léze 5.2.6 Požadavkové listy Požadavkové listy (žádanky, průvodky) jsou určeny pro současné dodání více materiálů od každého druhu vyšetření od jednoho pacienta. Základní identifikační znaky požadované a povinně uváděné na žádance: 1) příjmení, jméno a titul pacienta 2) kód zdravotní pojišťovny 3) číslo pojištěnce rodné číslo pacienta (pojistka u cizinců, způsob úhrady) 4) identifikace objednavatele (podpis a razítko, ústav, oddělení, jméno lékaře,ičp, IČZ, odbornost) 5) lokalizaci (tkáňový původ vzorku) 6) identifikace osoby provádějící odběr 7) požadovaná vyšetření 8) základní a další diagnosy pacienta 9) předchozí histologické vyšetření (pokud je známo) 10) u nativního materiálu čas odběru a jméno odebírajícího pracovníka Požadovaná velikost žádanky je formát A5. Stránka 15 z 27

5.3 Vzory žádanek 1/ Průvodní list k zásilce histologického i cytologického materiálu PRŮVODNÍ LIST K ZÁSILCE HISTOLOGICKÉHO MATERIÁLU Odesílatel (oddělení)... :... '...... :... Jméno nemocného... r. č... Pojišťovna nemocného... Číslo diagnózy... Předmět vyšetření a lokalizace... Trvání nemoci... :... :... Předchozí ozařování Předchozí histologická vyšetření... :... Fixační tekutina (druh)... Klinická diagnóza (popř. stručný klinický popis) Stránka 16 z 27

2/ Průvodní list k zásilce histologického i cytologického materiálu (NIS) Průvodní list k zásilce histologického materiálu Odesilatel: Nemocnice Písek, a.s. oddělení Čapkova 589, 397 23 Písek Jméno pacienta : Adresa pacienta: Pojišťovna: Číslo pojištěnce: Kód pro náhrady: číslo zákl.dokladu: Diagnózy: odbornost: IČO: Předmět vyšetření a lokalizace: Trvání nemoci: Předchozí histologická vyšetření: Předchozí ozařování: Fixační tekutina: Klinická diagnóza, průběh: vyšetření požadoval: PATOLOGICKO-ANATOMICKÝ NÁLEZ: Stránka 17 z 27

3/ Průvodní list k zásilce gynekologicko-cytologického materiálu PRŮVODKA K CYTOLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ Celé jméno Pojišťovna Rodné číslo Bydliště PSČ I Kolpo P.M. IUD HATK GRAV minulé klín. dg. vyšetření O 1 Lokalizace stěru: cervix vagina vulva endometrium I Ţádané vyšetř. funkční OP kontrola ze dne Označení skel ENDO EKTO Datum Podpis ţadatele STĚR CYTOLOGICKÁ DIAGNOSA ZÁVĚR optimální limitovaný endocervixu nízká celularita chybí buňky dlaţdicové buňky: normální metaplasie 1. normální nález 2. benigní buněčné změny - zánět, atrofie 3. ASCUS chybná fixace ASCUS 4. L SIL cizorodý materiál low SIL (vč. HPV) 5. H SIL zánět high SIL 6. Atypie ţlazových buněk krev, hlen Ca v.s. 7. Susp. Ca cytolýsa ţlazové buňky: zhmoţdění buněk endocervikální normální DOPORUČUJI nehodnotitelný atypické INFEKCE endometriální normální Podpis: atypické Pracoviště: Stránka 18 z 27

6 Svoz biologického materiálu Nádobky s materiálem musí být zasílány nebo donášeny dle požadavků vyšetření na patologicko-anatomické oddělení. Při extrémních vnějších teplotách je nutné zajistit transport vzorků v boxech zamezujících znehodnocení materiálu. 6.1 Transport vzorků do laboratoře od externích lékařů z Písku Svoz biologického materiálu je zajišťován v pracovních dnech pro ordinace externích lékařů v Písku. Materiál je roztříděn podle typu (materiál pro biochemickou, hematologickou, mikrobiologickou a patologickou laboratoř) a předán ke zpracování. Každá laboratoř má specifickou barvu transportního sáčku. Sáček má dva uzavírací oddíly jeden na materiál a druhý na průvodku, aby nedošlo ke kontaminaci v případě vylití. Patologie Hematologie Biochemie Mikrobiologie Žlutá Červená Modrá Zelená Svoz zajišťuje Provozní oddělení Nemocnice Písek a.s. doprava tel. 382 772 041. Svozový kurýr se řídí harmonogramem a vypracovaným plánem pravidelných tras. Řidič vyzvedne materiál v ambulanci a vloží jej v transportním sáčku do plastového boxu, kde je sledována teplota. Doporučené teplotní je rozmezí je +4 - +25 C, bez přímého slunečního záření, pokud není požadováno jinak. Po přivezení materiálu na patologicko-anatomické oddělení je materiál předán proti podpisu a kontrolován laborantkami. 6.2 Transport vzorků v Nemocnici Písek a.s. V nemocnici Písek a.s. je materiál soustřeďován na sběrných místech k tomu určených. Sanitáři patologicko-anatomického oddělení si ve 14 hodin v pracovních dnech vyzvedávají Stránka 19 z 27

vzorky a přináší v přenosném boxu do laboratoře. O svátcích a víkendech zůstávají vzorky v lednicích na jednotlivých odděleních. Přenos vzorků nativních peroperační biopsie nebo vzorek moči na erytrocyty ve fázovém kontrastu nebo vzorek pro cytologické vyšetření si zajišťuje každé oddělení samo dle požadavků na vyšetření. 7 Preanalytická fáze v laboratoři 7.1 Příjem materiálu Na příjmovém pracovišti laborantka provede kontrolu histologického nebo cytologického materiálu a průvodky dle povinných identifikačních znaků. 7.2 Minimální identifikační údaje na průvodce a na nádobce se vzorkem Identifikační údaje na průvodím listu a označení na nádobce musí být čitelně napsáno! Minimální identifikační údaje, kterými musí být nádobka se vzorkem opatřena pro přijetí do laboratoře: 1. Příjmení a jméno pacienta 2. Rok narození pacienta 3. Lokalizace (tkáňový původ vzorku) Minimální identifikační údaje, kterými musí být průvodka opatřena pro přijetí do laboratoře jsou: 1. Příjmení a jméno pacienta 2. rodné číslo pacienta 3. kód zdravotní pojišťovny 4. lokalizace (tkáňový původ vzorku) 5. odebírající lékař/sestra, oddělení (razítko, podpis) 6. datum - u nativního materiálu čas Stránka 20 z 27

Laborantka provede označení materiálu nebo skel a žádanky shodným pořadovým číslem. Pokud se vyskytne neshoda identifikačních znaků na žádance a vzorku, provádí zápis do formuláře pro neshody, které se dále řeší telefonicky s daným oddělením. 7.3 Postupy při doručení vadných vzorků Materiál je dodán bez průvodky Průvodní list dodán bez vzorku Dodáno zcela rozbité sklo s nezpracovaným nátěrem Dodáno částečně rozbité sklo s nezpracovaným nátěrem Nesprávný cytologický odběr Cytologický vzorek částečně vylitý Laborantka po předchozí domluvě s ošetřujícím lékařem odloží vzorek na místo v příjmové místnosti označený Neshody a vyčká, dokud oddělení nepošle průvodku Laborantka po předchozí domluvě s ošetřujícím lékařem odloží průvodní list na místo v příjmové místnosti označený Neshody a vyčká, dokud oddělení nepošle vzorek Materiál není přijat k dalšímu zpracování, lékař je informován! Materiál je přijat k vyšetření, je orientačně obarven, ale odečten jako limitovaný nátěr, lékař je informován Vzorek je odečten jako neadekvátní, lékař je informován o správném odběru Postačuje-li množství tekutiny ke zhotovení nátěru, je vzorek zpracován, lékař je informován Stránka 21 z 27

Cytologický vzorek zcela vylitý Laborantka informuje lékaře oddělení patologie, vzorek nelze zpracovat, informován odebírající lékař Histologický materiál dodán v porušeném obalu Nádobka je otevřená, ale obsahuje odebraný materiál Materiál je malý a je vylitý mimo nádobku Laborantka dolije formaldehyd, materiál je běžně zpracován Nelze zpracovat! Odebírající lékař je informován. 7.4 Důvody pro odmítnutí vzorků/žádanky pro vyšetření Žádanka s biologickým materiálem neobsahuje (nebo jsou nečitelné) minimální údaje pro identifikaci pacienta nebo zadávajícího lékaře a není možné je doplnit telefonickým kontaktem. Odběrové nádobky jsou nedostatečně označeny nebo identifikační údaje zcela chybí. Pokud se jedná o materiál nenahraditelný a po telefonickém kontaktu s ordinací lékaře (s oddělením) je přesto požadováno provedení vyšetření, přebírá za výsledné stanovení odpovědnost zadávající lékař. 8 Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří 8.1 Informace o formách vydávání výsledků Patologicko-anatomické oddělení poskytuje především tištěné výsledky na průvodních listech, ale také elektronickou formou (NIS) a telefonickou formou. Uvolňování a tisk výsledků je prováděn každý všední den, výsledky musí být čitelné. Pacientům se výsledky nesdělují!!! Popis provedených vyšetření a jejich výsledků se řídí slovníkem dle: SNOMED International (College of American Pathologists) World Health Organization (WHO) Stránka 22 z 27

8.2 Tištěné výsledky Na patologicko-anatomickém oddělení se pracuje se záznamy a s výsledky v LIS. Po odečtení výsledku lékařem a zapsáním do LISu jsou výsledky tištěny na průvodky, kontrolovány a podepisovány lékaři oddělení. Poté jsou rozesílány na jednotlivá oddělení a ambulance. Naše oddělení také zajišťuje hlášení onkologickým a genetickým centrům. 8.3 Výsledky v elektronické formě Výsledky jsou také rozesílány buď automaticky v elektronické formě NIS, nebo na vyžádání jednotlivých oddělení Nemocnice Písek a.s. 8.4 Telefonické sdělování výsledků Komunikace telefonem je používána pouze u sdělování výsledků peroperačního vyšetření, nebo pokud si ošetřující lékař vyžádá výsledek pouze od lékaře oddělení patologie. Lékař, který sděluje výsledky telefonem je povinen se přesvědčit, zdali výsledky sděluje oprávněnému lékaři. 8.5 Hlášení výsledků v kritických intervalech 1. Infekční onemocnění podléhající hlášení např. TBC 2. Malignita vnitřního genitálu v těhotenství např. CIN III resp. karcinom děložního cervixu 3. Rychle progredující malignity např. Burkettův lymfom 4. Maligní onemocnění u dětí Stránka 23 z 27

8.5.1 Postup a způsob evidence hlášení výsledků v kritických intervalech Po zjištění některého z výsledků uvedených v seznamu hlášených onemocnění podává lékař oddělení patologie obratem telefonicky zprávu ordinujícímu klinikovi popř. některému z jeho kolegů na oddělení. O této události je vedený v kanceláři oddělení písemný záznam. 8.6 Postup při opravách nesprávných výsledků Pokud se stane, že je nesprávný výsledek odeslán na klinické pracoviště, odečítající lékař telefonicky oznámí klinickému pracovišti opravu výsledku, zašle správnou průvodku, která je nepřehlédnutelně označena a učiní zápis do Evidenčního listu laboratorních neshod. Původní chybná průvodka s výsledkem je archivována s novým správným výsledkem, přehledně označena a založena pod stejným číslem do archivu se jménem lékaře, který neshodu řešil. Neshody jsou dodatečně vyhodnocovány při interních auditech laboratoře. 8.7 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledků Časová dostupnost výsledků Bioptické vyšetření Nekroptické vyšetření Moč na erytrocyty Peroperační biopsie Gynekologická cytologie Cytologické vyšetření 48 hodin (konzultace až měsíc) 2 měsíce 30 minut 20 minut 7 dní 48 hodin Stránka 24 z 27

Imunohistochemické vyšetření 7 dní 9 Řešení stížností Každý pracovník laboratoře přijímá stížnosti a informuje o stížnostech svého nadřízeného pracovníka. Vedoucí laborantka a vedoucí lékař se pak vzájemně informují o vyřizování stížností a zabývají se každou jednotlivě. Všechny stížnosti jsou zaevidovány v dokumentaci a jsou podmětem ke zlepšování práce patologicko-anatomického oddělení. Stížnosti se mohou podávat poštou, telefonem nebo ústně. Doba řešení stížnosti je stanovena do 30 dnů od podání. Stížnosti lze podávat na: výsledek laboratorního vyšetření způsob jednání zaměstnanců nedodržení dohodnuté lhůty vyšetření 10 Likvidace použitých odběrových materiálů Veškeré použité odběrové materiály se likvidují dle Směrnice SŘ 29, Nemocnice Písek a.s. Směrnice pro nakládání s odpady. 11 Seznam vyšetření SOP-PAT-001 SOP-PAT-002 SOP-PAT-003 SOP-PAT-004 SOP-PAT-005 Hematoxylin- Eosin Hematoxyli-van Gieson Barvení na FE Alciánová modř Barvení HAC Stránka 25 z 27

SOP-PAT-006 SOP-PAT-007 SOP-PAT-008 SOP-PAT-010 SOP-PAT-011 SOP-PAT-013 SOP-PAT-017 SOP-PAT-021 SOP-PAT-028 SOP-PAT-029 SOP-PAT-030 SOP-PAT-033 SOP-PAT-102 SOP-PAT-201 Barvení Elastika Barvení PAL Barvení MCM Barvení Gram Barvení BK Saturnová červeň Barvení Spirochet Luxolová modř Barvení Šarlach Odformolování preparátů Odvápňování tkáně Zvýrazňování uzlin Barvení Papanicolauovo Detekce epitopů Seznam protilátek pro vyšetření antigenů: /1 /2 /3 /4 /5 /6 /7 /8 /9 /10 Estrogenový receptor Progesteronový receptor KI-67 antigen HER2/neu E Cadherin Cytokeratin (AE1-3) Cytokeratin HMW S 100 CD 45 (LCA) Melanosome (HMB-45) Stránka 26 z 27

/11 /12 /13 /14 /15 /16 /17 SMA (Actin hladkosvalový) BCL 2 onkoprotein Desmin Vimentin Chromogramin A PSA CD 34 Stránka 27 z 27