Ročník 11 Číslo 4 2007 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Předoperační odstranění ochlupení ke snížení infekce operační rány Doporučení Tato doporučení jsou založena na nejlepších klinických důkazech dostupných v době vzniku tohoto přehledu. Systematický přehled nenašel dostatečné důkazy pro tvrzení, že předoperační odstranění ochlupení má za následek méně infekcí operační rány než ponechání ochlupení. Doporučení týkající se praxe jsou podpořena následujícími důkazy: Pokud je nezbytné odstranit ochlupení, pak střihání i depilační krém způsobí méně infekcí operační rány než holení strojkem. (Stupeň A) Odstranění ochlupení pomocí střihacího strojku by se mělo provádět v den operace. (Stupeň B) Přesný výzkum je naprosto nutný v následujících oblastech: 1) odstranění ochlupení za použití holicího strojku, střihacího strojku nebo depilačního krému versus ponechání ochlupení; 2) střihací strojek versus depilační krém; 3) načasování odstranění ochlupení za použití holicího strojku, střihacího strojku nebo depilačního krému; a 4) zjištění, zda místo odstranění ochlupení (např. operační sál, anesteziologický sál nebo oddělení) ovlivňuje míru infekcí operační rány (SSI, surgical site infection). Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 2006 1 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, která opravňuje ke zvážení aplikace. Stupeň C Bez podpory. Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice aktualizuje a nahrazuje informační materiál Joanna Briggs Institute The impact of preoperative hair removal on surgical site infection, publikovaný v roce 2003. Novější výzkum byl odvozen od systematického přehledu publikovaného v roce 2006 v Cochrane Database of Systematic Reviews. 2 Primární literatura, z níž tento informační materiál vychází, je dostupná v Joanna Briggs Institute v podobě Technical Report 3, který je k dispozici na www.joannabriggs.edu.au. Celá zpráva o systematickém přehledu je k dispozici v Cochrane Database of Systematic Reviews na adrese www.cochrane.org/reviews/clibaccess.htm. Úvod Tradiční součástí přípravy na chirurgický zákrok bylo rutinní odstranění tělesného ochlupení z místa zamýšlené operační rány. Ochlupení se odstraňuje, neboť jeho přítomnost může zasahovat do odhalení řezu a následné rány, šití řezu a přiložení adhezivního krytí a obvazů přes ránu. Rovněž se má za to, že ochlupení souvisí s nedostatečnou čistotou a že jeho odstranění snižuje riziko SSI. Ve Velké Británii se SSI každoročně objeví asi u 10 % pacientů a mohou vést k delšímu hojení rány, delší hospitalizaci, zbytečné bolesti a v extrémních případech i k úmrtí pacienta. V současné době se používají tři metody odstranění ochlupení: holení, střihání a chemická depilace. Operační rána bez ochlupení může pomoci použití obvazu a snížit potenciální infekci, neboť ochlupení je zdrojem bakterií. Avšak proces odstraňování chlupů může způsobit primární infekci z důvodu mikroskopických ranek v kůži. Holení a střihání na JBI Předoperační odstranění ochlupení ke snížení infekce operační rány Best Practice 11(4) 2007 1
operačním sále, anesteziologickém sále, na nemocničním oddělení nebo u pacienta doma může provádět personál na sále nebo Definice termínů oddělení, případně pacient sám. Chemická depilace se obvykle provádí na oddělení nebo doma, neboť je náročnější na čas. Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: Infekce operační rány (SSI, surgical site infection) jsou buď povrchové řezné, hluboké řezné nebo orgánové/prostorové. Přítomnost infekce může zahrnovat přítomnost nejméně jednoho z následujících znaků: hnis, bolest, citlivost, otok nebo zčervenání. Holení je nejběžnější a nejlevnější metodou odstranění ochlupení. Při této metodě se používá ostrá čepelka uchycená v hlavici holicího strojku, kterou se přejíždí po pacientově kůži, aby se oholily chlupy těsně u povrchu kůže. Depilační krémy jsou chemické přípravky, které rozpouští chlupy. Je to pomalejší než holení nebo střihání, protože krém musí zůstat v kontaktu s chlupy po dobu 5 až 20 minut. Je zde navíc riziko dráždivé nebo alergické reakce na krém, takže 24 hodin před jeho aplikací by se měl provést náplasťový test. Střihání je použití střihacího strojku s drobnými zuby ke střihání chlupů těsně u kůže pacienta, kdy zůstává krátké strniště obvykle vysoké kolem jednoho milimetru. Hlavice střihacího strojku je na jedno použití nebo se mezi jednotlivými pacienty dezinfikuje, aby se minimalizovalo riziko přenosu infekce. Cíle Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je na základě výsledků systematického přehledu zodpovědět následující otázky: Dojde při předoperačním odstranění ochlupení k menšímu počtu infekce operační rány než při jeho ponechání? S ohledem na následující specifická srovnání: Jaké jsou relativní účinky holení, střihání a použití depilačních krémů na míru infekce operační rány, pokud je porovnáme mezi sebou nebo s ponecháním ochlupení? Jaký vliv na míru infekce operační rány má odstranění ochlupení den před operací v porovnání s odstraněním v den operace? Ovlivňuje míru infekce operační rány klinické prostředí, ve kterém je ochlupení odstraňováno? Použité studie Studie byly použity, pokud šlo o randomizované kontrolované studie srovnávající: 1. odstranění ochlupení jakoukoliv metodou (holení, střihání, depilační krém) s ponecháním ochlupení; 2. odstranění ochlupení jednou z metod s odstraněním ochlupení jinou metodou; 3. odstranění ochlupení prováděné v různých časech před operací; 4. odstranění ochlupení prováděné v různých prostředích (např. na operačním sále versus anesteziologickém sále, na oddělení, doma). Typy subjektů Subjekty byli dospělí podstupující chirurgický zákrok na k tomu určeném operačním sále. Typy intervencí Přehled obsahoval srovnání mezi kterýmikoliv z následujících položek: žádné předoperační odstranění ochlupení; holení namokro; holení nasucho; střihání; depilační krémy; odstranění ochlupení v různých prostředích; a odstranění ochlupení prováděné v různých časech před operací. JBI Předoperační odstranění ochlupení ke snížení infekce operační rány Best Practice 11(4) 2007 2
Kvalita výzkumu Do tohoto systematického přehledu bylo začleněno jedenáct randomizovaných kontrolovaných studií. Metodologická kvalita a popis výsledků byly u většiny studií špatné. Žádnou ze studií nebylo možno označit za velmi kvalitní. Prostředí studie a načasování odstranění ochlupení vzhledem k operaci bylo často nedostatečně popsáno. Často nebylo zřejmé, kdo a kdy testy prováděl. Výsledky Holení vs. ponechání ochlupení Dvě studie zahrnující 358 osob porovnávaly holení a ponechání ochlupení. Subjekty v obou studiích prodělaly operaci v oblasti břicha. Studie používaly pozorování a stěry ke stanovení infekce. Ani jedna studie neuvedla všechny podrobnosti o metodice. infekce operační rány se objevily u 10 % (17 ze 177) holených osob oproti 6 % (11 ze 181) neholených osob. Mezi holením a ponecháním ochlupení není statisticky významný rozdíl, ale studie nemají vysokou kvalitu a velikost vzorku má nedostatečnou sílu, tzn. že je příliš malý na to, abychom mohli spolehlivě říci, že studie zjistí významný rozdíl. Depilační krém vs. ponechání ochlupení Jedna studie srovnávala depilační krém a ponechání ochlupení. Tato studie se týkala operací břicha a nebyly v ní uvedeny všechny podrobnosti o metodice. Osm procent (10 ze 126) osob, které měly odstraněné ochlupení pomocí depilačního krému, dostalo infekce operační rány stejně jako 8 % (11 ze 141) osob s ponechaným ochlupením. Mezi skupinami nejsou statisticky významné rozdíly. Velikost vzorku však byla nedostatečná. Střihání vs. ponechání ochlupení Nebyly nalezeny žádné studie. Holení vs. střihání Byly použity tři studie, ve kterých bylo před operací ochlupení holeno nebo střiháno a kde šlo o převážně čisté zákroky typu operace kýly nebo srdce. Žádná ze studií neuvedla všechny podrobnosti o metodice. Infekce operační rány se objevily u 3 % (46 z 1627) osob holených před operací, ve srovnání s 2 % (21 z 1566) osob střihaných před operací. Jde o statisticky významný výsledek. Studie obsahovaly podobné typy operací a ukázaly větší pravděpodobnost vzniku infekce operační rány u osob holených než střihaných před operací. Holení vs. depilační krém Bylo použito sedm studií s 1213 osobami, přičemž většinou šlo o více typů chirurgických zákroků v rámci jedné studie. Doba, kdy byly výsledky hodnoceny, se lišila a byla v rozmezí od 2 do 28 dnů, přičemž 3 studie neuvedly, ve kterém okamžiku bylo hodnocení provedeno. Studie měly různou kvalitu nebo nebyly přehledné. Infekce operační rány dostalo celkem 10 % (65 z 670) holených osob a 7 % (38 z 543) osob, jejichž ochlupení bylo odstraněno depilačním krémem. Toto statisticky významné zjištění ukazuje, že pravděpodobnost vzniku infekce operační rány je vyšší u osob holených strojkem než u osob s ochlupením odstraněným depilačním krémem. Střihání vs. depilační krém Nebyly nalezeny žádné studie. Holení v den operace vs. holení den před operací Jedna velká studie porovnávala holení v den operace a holení den před operací u 537 osob podstupujících elektivní čistý zákrok. Při kontrole 30 dní po operaci se infekce operační rány objevila u 9 % (23 z 260) osob holených den před operací a 10 % (26 z 260) osob holených v den operace. Tento výsledek však není statisticky významný. Střihání v den operace vs. střihání den před operací Jedna velká studie zahrnující 476 osob podstupujících elektivní čistý zákrok srovnávala střihání v den operace se střiháním den před operací. Při kontrole 30 dní po operaci se infekce operační rány objevila u 8 % (18 z 241) osob střihaných den před operací a 4 % (7 z 216) osob střihaných v den operace. Tento rozdíl není statisticky významný, ale velikost vzorku nemá dostatečnou sílu. JBI Předoperační odstranění ochlupení ke snížení infekce operační rány Best Practice 11(4) 2007 3
legenda Is Pre-operative hair removal required? Yes / No Do not remove hair Consider using cream or clipper rather than a razor Cream Clipper Leave clipping to day of surgery Use clippers Patch test. Is there a skin reaction? Use cream Předoperační odstranění ochlupení nutné? Ano / Ne Neodstraňovat ochlupení Zvážit použití krému nebo střihacího strojku spíše než holicího strojku Krém Střihací strojek Střihání ponechat na den operace Použít střihací strojek Náplasťový test. Kožní reakce? Použít krém JBI Předoperační odstranění ochlupení ke snížení infekce operační rány Best Practice 11(4) 2007 4
Poděkování Tento informační materiál Best Practice vytvořili Pippa Hemingway, PhD BSc(Hons) RGN RSCN, Nick Allcock, PhD BSc(Hons) DipEd RNT RGN and Hannah Payne, BA(Hons) v zastoupení Centre of Evidence Based Nursing and Midwifery, University of Nottingham, Velká Británie, partnerského centra Joanna Briggs Institute, ve spolupráci s Professor Judith Tanner, PhD MPhil BN, Joint Chair of Clinical Nursing Research, De Montfort University and University Hospitals Leicester, Velká Británie. Poděkování patří autorům systematického přehledu za svolení k použití jejich práce. Poděkování Rachel Peto, BSc(Hons), Maxine Gee, BSc(Hons) DN a Alison Adkin, RGN za členství v poradním panelu. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute: Associate Professor Bridie Kent, Centre for Evidence Based Nursing, Aotearoa, School of Nursing, University of Auckland, Nový Zéland; Dr Suzi Robertson-Malt, National and Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Rijád, Království Saúdské Arábie.; Dr Petra Brysiewicz, South African Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, School of Nursing, Faculty of Community and Development Disciplines, University of KwaZulu-Natal, Republika Jižní Afrika; Brent Hodgkinson, Research and Practice Development Centre, University of Queensland and Blue Care, Milton, Queensland, Austrálie; Ritin Fernandez (PhD Candidate), NSW Centre for Evidence Based Health Care, Adjunct Research Fellow. University of Western Sydney, Austrálie; Prof Rhonda Griffiths, NSW Centre for Evidence Based Health Care. University of Western Sydney, Austrálie. Praxe založená na důkazech: důkazy, kontext, preference klientů, úsudek Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek. 4 Literatura 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 2. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. 3. Hemingway P, Allcock N, Payne H, Tanner J. Pre-operative hair removal to reduce surgical site infection. Joanna Briggs Institute Best Practice Technical Report, 2007; 2(4) 4. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J Evid Based Healthc 2005; 3(8):207-215. Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek. 6 Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem). JBI Předoperační odstranění ochlupení ke snížení infekce operační rány Best Practice 11(4) 2007 5
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000 www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org JBI Předoperační odstranění ochlupení ke snížení infekce operační rány Best Practice 11(4) 2007 6