NAŠE ROÈNÍ ZKUŠENOSTI S VYU ITÍM METODY TZV. VLHKÉHO HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN R. KAÒA, A. KOÈÍ, J. PODIVÍNSKÝ, R. MÍÈOLOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA chronická rána poruchy hojení metoda vlhkého hojení ošetřovatelské prostředky KEY WORDS festering (chronic) wound healing disorders method of moist healing SOUHRN Autoři v předkládaném sdělení informují o zkušenostech z vlastního pracoviště získaných při využívání metody vlhkého hojení chronických ran. Přestože tato problematika byla již mnohokrát zpracována a v odborném tisku prezentována, domníváme se, že náš článek bude skromným příspěvkem k úspěšnému zvládání mnohdy tíživých situací v této léčbě zejména u seniorů. Jsou zmíněny indikace pro metodu vlhkého hojení ran, jejich charakteristika i zastoupení v prezentovaném souboru. A konečně jsou také prezentovány konkrétní kazuistiky, z důvodu zestručnění vybíráme z 62 případů 6 dle našeho názoru nejzajímavějších. ABSTRACT In this notification the authors are trying to give some information about thein own experiences gained by by using mist festering wound healing. We suppose that our article will contribute to successful mastering of many difficult cases connected with the treatment of patiens (especialy senior), although these problems have often been raised and published in the medical press. Indications for the method of moist wound healing, their characteristics and substitutes are mentioned in this set. Particular casuaties are also presented here. To make it shrorter we have chosen 6 out of 62, in our opinion, the most interesting ones. charakteristika chronických ran ÚVOD Jednou z nedílných součástí péče o geriatrického pacienta je i péče o chronické rány (CHR). Vysoký věk a četné chorobné změny těchto pacientů jsou příčinami častého výskytu nejrůznějších typů ran, a to právě ran chronických. Vzhledem k existujícím změnám v trofice kůže je vznik takovéto rány např. u imobilního pacienta velmi rychlý, jak to vidáváme u dekubitů, mnohdy pak bývá očekávaným důsledkem četných chorobných stavů. Tak jak rána na vnímavém (troficky změněném) terénu rychle vzniká, je v tomto terénu její hojení velmi komplikované, vyžadující dlouhodobou a trpělivou ošetřovatelskou péči. Chronická rána může být v důsledku svých komplikací, zejména infekčních, příčinou dalšího zhoršování stavu pacienta, vedoucí až ke stavům ohrožujícím jeho život. Je tudíž nezbytné zajistit v co nejkratší době obnovení kožního krytu, a tím i jeho ochranné funkce. Důležitým aspektem je dobré pochopení příčin vzniku těchto ran, jejich očekávaných komplikací a hlavně pak pochopení dějů, které vedou k jejich zdárnému zhojení. Právě zde se nám nabízejí nové možnosti, které z těchto poznatků vycházejí a dávají tak možnost zkracovat dobu hojení i zhojení dosud nezhojených ran. Nelze ovšem spoléhat jen na moderní metody lokálního ošetřování, neboť víme, že příčina poruchy hojení rány namnoze tkví v systémové poruše celého organizmu, tudíž je třeba věnovat pozornost i kompenzaci poruch jiných systémů. To nám poté umožní co nejlépe využít přirozených regeneračních pochodů, kterým se potom intenzivní lokální terapií snažíme co nejvíce napomoci. Možnosti lokální terapie jsou jistě mnohé, některé z nich jsme vyzkoušeli, úspěšně aplikovali a nejednou i dále rozvíjeli. A právě snaha o zavedení nových terapeutických metod nás asi před rokem přivedla k vyžití nabídky vyzkoušet při péči o klienty našeho ústavu s chronickými ranami metodu tzv. vlhkého hojení ran. V tomto sdělení bychom se rádi podělili o naše zkušenos- 34 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004
TAB. 1. TYPY A PØÍÈINY VZNIKU CHRONICKÝCH RAN. TYP RÁNY PØÍÈINY VZNIKU chronická posttraumatická rána z akutní rány infekce, neadekvátní prim. ošetření dekubitus lokální působení tlaku s poruchou cirkulace ulcus cruris venosum chronická žilní insuficience ulcus cruris arteriosum obliterující ateroskleróza cév diabetická noha mikro a makroangiopatie, polyneuropatie exulcerované nádory THE TYPES AND THE CAUSES OF RISE OF FESTERING WOUND ti s ročním používáním materiálů principiálně založených právě na této metodě. Názorné ukázky několika kazuistik nám pak pomohou zhodnotit terapeutickou úspěšnost u jednotlivých druhů chronických ran a utvořit si tak celkový dojem o této metodě. V našem případě jsme používali materiály firem Mölnlycke a Lohmann Rauscher. CO JE TO CHRONICKÁ RÁNA A JAK VZNIKÁ Jakékoliv porušení integrity kůže se nazývá ránou. Příčiny poškození kožního krytu může být původu traumatického působením zevních činitelů mechanických, termických, chemických či radiačních, a nebo rezultují jako důsledek lokálních poruch výživy kůže vyvolané např. cévními nebo neurologickými poruchami. Takovéto rány nazýváme vředy (tab. 1). Ve většině případů však vzniká chronická rána kombinací zevního působení a poruchy lokální (kdy minimální poranění na vnímavém terénu vede k rozvoji rozsáhlého kožního defektu). Jako ránu chronickou označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes kauzální a adekvátní terapii nevykazuje po dobu 8 týdnů tendenci k hojení. Klinický vzhled chronických ran je různorodý, ovšem mechanizmy vedoucí k chronicitě onemocnění jsou si velmi podobné. Většina výše uvedených chorobných stavů vede k poškození cév, které ústí v poruchu výživy kůže a podkoží s hypoxií a ischemií, v důsledku čehož dochází k odumírání buněk a vzniku nekróz rozvíjí se chronická rána. JAK PROBÍHÁ PROCES HOJENÍ RÁNY Nezávisle na druhu rány probíhá proces hojení ve fázích, které se časově překrývají. FÁZE EXSUDATIVNÍ začíná okamžikem poranění, trvá asi 3 dny, po zástavě krvácení dochází k exsudaci plazmy, migraci leukocytů. Hypoxie a metabolické procesy v ráně zvyšují hladinu laktátu, tím aktivují makrofágy k uvolňování řady mediátorů stimulujících další buňky podílející se na dalších fázích hojení. FÁZE PROLIFERAÈNÍ následuje asi 4. den od vzniku rány. Během druhé fáze hojení rány převažuje proliferace buněk s cílem vytvořit nové cévy a vyplnit defekt granulační tkání sloužící k uzavření rány a jako lůžko pro následnou epitelizaci. FÁZE REPARAÈNÍ Po 6 10 dnech je nahrazována provizorní fibrózní tkáň kolagenními vlákny, rána se kontrahuje, začíná epitelizace rány. FÁZE DIFERENCIAÈNÍ je konečnou fází hojení, může trvat i několik měsíců. Dochází k přestavbě nahodile uspořádaných kolagenních vláken ve svazky orientované dle mechanického zatížená rány. Výsledkem je pevná, epitelizovaná a retrahovaná rána. FAKTORY OVLIVÒUJÍCÍ HOJENÍ RAN, PORUCHY PROCESU HOJENÍ Lidský organizmus je schopen zhojit ránu vlastními silami, tato schopnost je však velmi individuální a variabilní. Rychlost, s jakou se rána může zhojit, závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, na způsobu vzniku rány a na dalších specifických okolnostech. Působení různých lokálních a celkových vlivů pak ovlivňuje hojivé procesy, a tím dochází k různým poruchám v hojení ran. SYSTÉMOVÉ PØÍÈINY PORUCH HOJENÍ Již některé fyziologické procesy probíhající v lidském organizmu jsou jednou z možných příčin poruch hojení, přispívají k poklesu intenzity příčiny potřebné ke vzniku rány, k poklesu lokální i celkové schopnosti organizmu dosáhnout plného zhojení a k vzestupu rizika lokálních a celkových komplikací. Nejdůležitější systémové příčiny shrnuje tab. 2. vředy definice CHR klinický vzhled CHR poruchy hojení systémové příčiny ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004 35
SYSTEMIC CAUSES OF HEALING DISORDERS LOCAL CAUSES OF HEALING DISORDERS TAB. 2. SYSTÉMOVÉ PØÍÈINY PORUCH HOJENÍ. stárnutí + polymorbidita cévní poruchy metabolické poruchy nádorová onemocnění kardiopulmonální subkompenzace hematologické poruchy poruchy imunity a abnormální zánětlivá odpověď chronická infekční onemocnění nedostatek vitaminů farmakologické příčiny psychosociální aspekty TAB. 3. LOKÁLNÍ PØÍÈINY PORUCH HOJENÍ. mechanizmus vzniku rány a rozsah poškození stav okrajů rány stav spodiny rány, otok, ischemie povaha exsudace, hematom, píštěl lokalizace rány, dříve poškozená tkáň stáří rány nevhodný způsob ošetření, nedostatek klidu infekce rány redukce buněčných aktivit ateroskleróza, žilní insuficience, poruchy lymfatické drenáže, přetrvávající vazokonstrikce diabetes mellitus, dehydratace, malnutrice, obezita poruchy prokrvení vedoucí k ischemiím, městnání ve velkém oběhu s periferními otoky poruchy hemokoagulace, anémie, nedostatek či nadbytek neutrofilních granulocytů imunodefekty různé etiologie, poruchy cytokinové sítě, růstových faktorů, buněčné adhezivity tuberkolóza, septické stavy apod. zejména vit. C nezbytného pro syntézu kolagenu imunosupresiva, celkově podávané kortikoidy, aktino či chemoterapie nádorů špatná spolupráce pacientů s demencí, AS cerebropatií, sebepoškozovací tendence velikost, hloubka, zasažení hlubších struktur fascie, svaly, šlachy, kosti hladké, nepravidelné, rozeklané, navalité a podminované okraje, napětí okrajů rány podíl nekrotické tkáně, povaha nekróz, krusty, znečištění, cizí tělesa hemoragická, serózní, purulentní v dobře či špatně prokrvené oblasti, jizevnatě či fibrózně změněná tkáň akutní trauma, doba od vzniku úrazu po prvotní ošetření, chronická rána včetně častých převazů jistě nejzávažnější porucha v hojení ran obvaz poruchy hojení lokální příčiny Nezbytným předpokladem úspěšného hojení rány je pak eliminace či alespoň dobrá kompenzace systémových poruch tak, aby byly odstraněny faktory, které negativně ovlivňují přirozené hojivé procesy a jsou navíc rizikovým faktorem pro vznik samotné rány. LOKÁLNÍ PØÍÈINY PORUCH HOJENÍ V tab. 3 jsou popsány nejčastější lokální faktory ovlivňující průběh hojení. Ze všeho dosud uvedeného vyplývá, že hojení rány je velmi složitý proces. Je nutná pečlivá diferenciálně diagnostická rozvaha, pečlivá ošetřovatelská péče. Proto je nezbytné zamyslet se před zahájením léčby jakékoliv rány, zejména pak chronické, nad příčinou poruchy hojení a tomu adekvátně přizpůsobit i léčebné a ošetřovatelské prostředky. OBVAZ ZÁKLADNÍ PROSTØEDEK K OŠETØOVÁNÍ RAN Již od doby, kdy byla roztrhána první košile a použita tak k zastavení krvácení a ochraně poraněného místa, se lidé snažili použít i různých lokálně aplikovaných hojivých prostředků (vzpomeňme všeobecně rozšířené povědomí o účinku jitrocelových listů). Úkolem krytí rány je její ochrana před účinkem vnějších vlivů, včetně infekcí, moderní prostředky lze pak používat na základě nových poznatků o hojení ran i velmi cíleně k jejich ošetření. Tak jak existují různé fáze v hojení ran, tak i použitím různých druhů a vhodně modifikovaného složení obvazů lze dosáhnout stimulace hojivých procesů, vytvoření vhodného mikroklimatu, a tím podpořit vlastní hojení. 36 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004
TAB. 4. INDIKAÈNÍ SKUPINY OBVAZÙ. TYP OBVAZU POPIS POU ÍVANÝ PØÍPRAVEK neadherentní vyrobené z bavlněných či viskózních vláken se užívají Mepitel kontaktní obvazy ke krytí povrchových neinfikovaných ran, chrání granulační tkáň, jsou porézní umožňují volnou pasáž exsudátu i prostupnost pro lok. aplikovaná léčiva, neabsorbují, nevytvářejí bakteriální bariéru, vyžadují sek. krytí antiseptické vyrobené z netkané textilie napuštěné antimikrobiální látkou, Bactigras obvazy užívají se k profylaxi a léčbě povrchově infikovaných ran, vytváří bakteriální bariéru, chrání granulační tkáň, umožňují volnou pasáž exsudátu, vyžadují sek. krytí, mohou vyvolat alergické reakce (jod, chlor) obvazy tkaniny obsahující aktivní uhlí, čistí ránu, absorbují zápach, Vliwaktiv s aktivním uhlím vyžadují sek. krytí, chybí sací vrstva hydrokoloidy složeny z absorpční vrstvy (želatina, pektin) na nosné Suprasorb H polopropustné vrstvě (propouští plyny a vodu, ne bakterie), standard, tenký, sekret je absorbován v koloidní vrstvě za současného s lemem, sacrum vytváření gelu, který udržuje vlhké prostředí, užívají se na rány neinfikované s velkou sekrecí, neužívat na epitelizující rány, hrozí stržení epitelu, je nutné jej fixovat, vyšší cena, neosvědčují se u hlubokých ran filmy tenké krytí z polyuretanového filmu, užívá se na drobné Suprasorb F, trhlinky, popáleniny, pooperační rány, jsou transparentní, Mefilm jsou bariérou proti infekci, nevhodná je aplikace na křehkou kůži hydrogelové vyrobené z hydrofilního polymeru, schopného absorbovat Suprasorb G obvazy až 95 % vody, užívají se na rány s malou až střední sekrecí, gelová komprese, na rány granulující a epitelizující, jsou transparentní, gel v aplik. chladivé, snižují bolest, dají se tvarovat dle rány, nejsou stříkačce vhodné na silně secernující rány a rány infikované hydropolymery tvořeny několika vrstvami, užívají se tam, kde je třeba Mepilex, a polyuretany ukončit granulaci a urychlit epitelizaci, podporují vlhké Suprasorb M hojení, nelze použít na infikované rány algináty polymer z hnědých mořských řas obsahující kalcium Suprasorb A alginát, aplikují se na infikované rány, vhodné pro hluboké Melgisorb a podminované defekty, sekret se vstřebává do podoby neadherentního gelu, absorpcí sekretu podporují čištění, absorbují zápach, podporují granulaci a hemostázu, vyžadují sek. fixaci, ekonomicky náročné různé čistý nativní kolagen, absorbuje sekret, podporuje Suprasorb C jinde nezařazené granulaci a epitelizaci, vyžaduje sek. krytí INDICATION GROUPS OF BANDAGES Dokud není rána zhojena, přejímá obvaz základní úlohy zdravé kůže, zejména: ochranu před mechanickými vlivy, před znečištěním ochranu před sekundární infekcí ochranu před vysýcháním a před ztrátou tělních tekutin ochranu před ztrátami tepla. Druhů obvazů je jistě veliká spousta. My se v našem sdělení opíráme o zkušenosti s použitím materiálů pro tzv. metodu vlhkého hojení ran. Vědeckým základem pro tuto ošetřovací techniku jsou práce Wintera z roku 1971. Jeho a později další studie potvrzují, že tato metoda vede ve srovnání s kontrolní skupinou k rychlejší redukci ranné plochy, k tvorbě většího množství granulační tkáně a stejně tak je urychlena následná epitelizace. Vlhké krytí rány vykazuje dobrý čistící efekt, snižuje traumatizaci rány při převazech, nepoškozuje imunokompetentní buňky. K praktickému provádění této terapie je k dispozici celá řada výrobků. Dle jejich složení a tím dané funkce je dělíme do následujících typů, jak je uvedeno v tab. 4, resp. indikačních skupin se základním popisem složení, funkce, použití a nevýhod, vyjmenovány jsou také námi používané přípravky obvaz dočasná náhrada kůže metoda vlhkého hojení ran ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004 37
KAZUISTIKY 1. PACIENTKA, 89 LET Dg: stp. ischemické CMP s pravostrannou hemiplegií, AS cerebri Rána: dekubitus pravé paty 3,5 3,5 cm, s nekrózou, povleklý, slabě granulující (obr. 1) Léčba, použité materiály, průběh: Suprasorb G komprese, Suprasorb H standard, Suprasorb H tenký, Suprasorb F převaz co 3 dny, odloučena nekróza, defekt vyčištěn, vygranulován a epitelizován, doba hojení 28 dní (obr. 2). Obr. 1. Obr. 2. 2. PACIENTKA, 69 LET Dg: diabetes mellitus II. typu, na inzulinu s orgánovými komplikacemi, diabetická noha bilat. Rána: diabetická noha bilat. s defekty na ploskách vpravo o průměru 2 2 cm (obr. 3), vlevo o průměru 1,4 cm (obr. 4), spodiny obou lehce povleklé, mírná sekrece, okolí klidné Léčba, použité materiály, průběh: Mepilex, Mepilex b. převaz co 2 7 dní, opakovaně odstraňovány hyperkeratózy, defekty vyčištěny, postupně vygranulovány a epitelizovány, oba zhojeny po 56 dnech (obr. 5 a 6). Obr. 3. Obr. 4. Obr. 5. Obr. 6. 38 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004
3. PACIENT, 51 LET Dg: chronická ICHS, stp. anterosept. IM, dilatační kardiomyopatie, stp. CMP s pravostrannou hemiplegií, AS obliterans DKK Rána: mnohočetné defekty DKK, na LDK defekty na bérci (obr. 7 a 8), na PDK defekt bérce, nártu, paty a I. IV. prstu (obr. 9), všechny silně hnisavě pokryty, obě DKK s těžkými trofickými změnami Léčba, použité materiály, průběh: Mepitel, Flamigel převaz co 2 5 dní, prováděny koupele v hypermanganu, defekty se čistí, na bérci LDK, nártu a patě PDK vygranulovány a epitelizovány, zhojeny po 36 dnech, ostatní s granulacemi, čisté, po 45 dnech propuštěn na vlastní žádost domů (obr. 10 12). Obr. 7. Obr. 10. Obr. 8. Obr. 11. Obr. 9. Obr. 12. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004 39
4. PACIENTKA, 80 LET Dg: chronická ICHS s paroxyzmální FiS, hypertenze, chronická žilní insuficience Rána: popálenina II. st. pravého prsu, část. nekróza, povleklá, okolí zarudlé (obr. 13) Léčba, použité materiály, průběh: Mepilex, Mepilex Bor. převaz co 2 4 dny, odloučena nekróza, defekt vyčištěn a epitelizován, doba hojení 23 dní (obr. 14). Obr. 13. Obr. 14. 5. PACIENTKA, 78 LET Dg: stp. hypoxickém postižení mozku, diabetes mellitus II. typu, na inzulinoterapii Rána: dekubitus sakrálně velikosti 2,5 3 cm, krytý hnisavým povlakem, okolí ekzematizované, zarudlé (obr. 15) Léčba, použité materiály, průběh: Mepilex, Iruxol převaz co 3 dny, defekt vyčištěn, vygranulován a epitelizován, zhojen po 29 dnech (obr. 16). Obr. 15. Obr. 16. 6. PACIENTKA, 91 LET Dg: polytopní VAS, stp. fract. těla obratlů Th6 a Th9 při osteoporóze, hypertenze, demence Rána: defekt vnější strany lýtka vpravo po stržení pergamenové kůže, čistý (obr. 17) Léčba, použité materiály, průběh: Mepitel, Mepilex, Mepilex b., Flamigel převaz co 2 5 dny, defekty stehna a kolene vyčištěny, vygranulovány epitelizovány, po 32 resp. 51 dnech zhojeny, defekt na lýtku po 28 dnech epitelizuje, pacientka propuštěna (obr. 18). Obr. 17. Obr. 18. 40 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004
TAB. 5. ZASTOUPENÍ DRUHÙ RAN. dekubity 87 posttraumatické rány 4 popáleniny 3 ulcus cruris venosum 7 ulcus cruris arteriosus 5 diabetická noha 2 STATISTIKA Od ledna do prosince roku 2002 jsme pomocí metody vlhkého hojení ran ošetřili celkem 62 pacientů. Vzhledem k tomu, že mnoho z nich mělo ran několik, celkové množství ošetřených ran bylo 108. Počet jednotlivých druhů ran shrnuje tab. 5, důvody k ukončení terapie tab. 6. První 3 důvody k ukončení terapie jsou vcelku zjevné, nejčastější důvod přechodu na standardní péči pak byly: nespolupráce pacienta (neklid, strhávání obvazů, nedodržování prevent. opatření) výrazné zhoršení celkového stavu pacienta (vznik nových defektů, interkurentní infekce apod.). Pacienti, kteří byli propouštěni domů či přeloženi do jiného zařízení pak byli vybaveni zvlášť vypracovanou zprávou o použité metodice ošetřování a návrhem, jak v tomto ošetřování pokračovat. Průměrná doba ošetřování jednoho pacienta byla 39,74 dnů, celkově tedy u všech pacientů pak dohromady 2 464 dnů. TAB. 6. DÙVODY UKONÈENÍ TERAPIE. zhojení defektu 43 propuštění či přeložení pacienta 19 úmrtí pacienta 17 přechod na standardní péči 29 Celkové náklady vynaložené za ošetřovací materiál byly 53 219,80 Kč což v průměru na jednoho pacienta činí 858,38 Kč. Ošetřování pacientů touto metodou byla v našem ústavu pověřena 1 zdravotní sestra, komplikovanější a radikální zákroky (zejména nekrektomie) prováděli jednotliví lékaři oddělení. Závěrem lze uvést, a naše zkušenosti to potvrzují, že vyšší cena materiálů užívaných při metodě vlhkého hojení ran je vyvážena kratší dobou hojení, méně častými převazy a celkově lepším komfortem pacienta. do redakce doručeno dne 25. 5. 2004 přijato k publikaci dne 2. 8. 2004 MUDR. RICHARD KAÒA, ALENA KOÈÍ, PRIM. MUDR. JIØÍ PODIVÍNSKÝ, ROMANA MÍÈOLOVÁ ODBOROVÝ LÉÈEBNÝ ÚSTAV NEUROLOGICKO GERIATRICKÝ MORAVSKÝ BEROUN KANA@OLUNG.CZ RATE OF WOUND TYPES REASONS FOR ENDING THERAPY MUDR. RICHARD KAÒA MUDr. Richard Kaňa (*1972) ukončil úspěšně studium na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v roce 1996. Poté nastoupil na gynekologické oddělení NsP v Novém Jičíně. Tento obor však musel ze zdravotních důvodů opustit. Od roku 1998 pracuje jako sekundární lékař v OLÚ neurolgicko geriatrickém v Moravském Berouně. V roce 2002 složil atestaci I. stupně v oboru vnitřní lékařství, nyní se připravuje na atestaci z geriatrie. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004 41