sp.zn.: sukls107282/2012, sukls107283/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Emzok 50 mg Emzok 100 mg tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Metoprololi tartras 50 mg v 1 tabletě s prodlouženým uvolňováním. Metoprololi tartras 100 mg v 1 tabletě s prodlouženým uvolňováním. Pomocná látka se známým účinkem: sacharóza 5,73 mg v 1 tabletě Emzok 50 mg, 11,45 mg v 1 tabletě Emzok 100 mg. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tableta s prodlouženým uvolňováním. Popis přípravku : Emzok 50 mg : bílé nebo téměř bílé podlouhlé bikonvexní tablety o velikosti 4 x 10,2 x 4,7 mm s oboustrannou půlicí rýhou. Emzok 100 mg : bílé nebo téměř bílé podlouhlé bikonvexní tablety o velikosti 4,5 x 13,2 x 6,2 mm s oboustrannou půlicí rýhou. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Děti a dospívající ve věku 6 18 let Léčba hypertenze Dospělí Hypertenze, angina pectoris, udržovací léčba po prodělaném infarktu myokardu, symptomatické kongestivní srdeční selhání u stabilizovaných pacientů, kteří se léčí standardní terapií ( diuretika, ACE inhibitory, digitalisové glykosidy), arytmie (supraventrikulární a ventrikulární tachyarytmie), profylaxe migrény. 1/9
4.2. Dávkování a způsob podání Dávkování Dávkování je třeba určit individuálně (vzhledem k možné bradykardii), obvyklé dávky jsou tyto: Hypertenze: jednou denně 50-200 mg metoprolol-tartarátu. Angina pectoris: 50-200 mg metoprolol-tartarátu jednou denně. Metoprolol-tartarát je možné používat u pacientů, u kterých není kontraindikováno podávání beta-blokátorů. Po terapii akutní fáze srdečního infarktu následuje udržovací terapie se 100-200 mg metoprolol-tartarátu jednou denně. V případě významného poklesu srdeční frekvence vyžadující terapii a v případě jiných komplikací je nutné metoprolol-tartarát ihned vysadit. Symptomatické kongestivní srdeční selhání: první čtyři dny počáteční dávka 25 mg, poté zvyšovat po dávce 25 mg nebo 50 mg během týdne až do výše 200 mg jednou denně, v individuálních případech (NYHA klasifikace III-IV) lze podat nižší počáteční dávky. Tachyarytmie: jednou denně 50-200 mg metoprolol-tartarátu. Prevence migrény: jednou denně 100-200 mg metoprolol-tartarátu. U pacientů s porušenou renální funkcí, u hemodialyzovaných a u starých pacientů není nutná úprava dávkování. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se doporučuje snížit dávkování. Léčbu nelze náhle přerušit, je nutno ji ukončovat postupně v průběhu 2 týdnů přičemž se dávka snižuje na polovinu. Poslední snížená dávka se podává nejméně po dobu 4 dnů před vysazením přípravku. V případě výskytu obtíží je nutné celý postup vysazování ještě zpomalit. Náhlé vysazení může vést k srdeční ischémii s exacerbací anginy pectoris, srdečnímu infarktu nebo k exacerbaci hypertenze. Děti a dospívající Doporučené úvodní dávkování u hypertenzních pacientů 6 let je 0,5 mg/kg přípravku (0,48 metoprololu na kg tělesné hmotnosti) jednou denně. Konečná dávka v miligramech musí být nejbližší aproximací vypočtené dávky v mg/kg. U pacientů, u kterých není dávka 0,5 mg/kg účinná, může být dávka zvýšena na 1,0 mg/kg (0,95 mg metoprololu na kg tělesné hmotnosti), s maximem 50 mg (47,5 metoprololu). U pacientů, u nichž není dávka 1,0 mg/kg účinná, může být dávka zvýšena na maximální denní dávku 2,0 mg/kg (1,9 mg metoprololu na kg tělesné hmotnosti). Dávky vyšší než 200 mg (190 mg metoprololu) jednou denně nebyly u dětí a dospívajících studovány. U dětí < 6 let nebyla bezpečnost a účinnost studována. Z toho důvodu není tento léčivý přípravek pro tuto věkovou skupinu doporučen. Způsob podání: Tablety s prodlouženým uvolňováním se užívají jednou denně, nejlépe ráno nezávisle na jídle a zapíjejí se vodou (alespoň půl sklenice). Tablety mají půlící rýhu, lze je snadno rozpůlit. Tablety se nesmějí kousat ani drtit. 4.3. Kontraindikace Hypersenzitivita na metoprolol-tartarát (nebo na jiné beta-blokátory) nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, atrio-ventrikulární blokáda II. a III. stupně, sick sinus syndrom, nestabilní dekompenzovaná srdeční insuficience, významná bradykardie před začátkem léčby (klidová tepová frekvence nižší než 50 2/9
tepů/min), těžká porucha periferního prokrvení spojená s bolestmi nebo s trofickými změnami, hypotenze (systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg), sinoatriální blok, kardiogenní šok, astma bronchiale a chronická obstrukční nemoc bronchopulmonální těžkého stupně, neléčený feochromocytom, metabolická acidóza. Metoprolol se nesmí podávat pacientům se suspektním akutním infarktem myokardu, jestliže je tepová frekvence nižší než 45 tepů/min, vyskytují se poruchy ve vedení vzruchu ze síní do komor (AV-blok II. A III. stupně), P-Q interval je delší než 0,24 sekundy nebo systolický krevní tlak nižší než 100 mm Hg. 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Podání metoprololu může zhoršit bradykardii a příznaky poruch periferního prokrvení. Metoprolol může zvýšit citlivost vůči alergenům. Anafylaktický šok může mít u pacientů léčených metoprololem těžší průběh. Proto je nutná zvýšená opatrnost při podávání metoprolol-tartarátu pacientům s těžkou hypersenzitivní reakcí v anamnéze nebo pacientům podstupujícím desenzibilizační terapii. U pacientů s těžší poruchou funkce ledvin bylo pozorováno v jednotlivých případech zhoršení funkce ledvin při terapii beta-blokátory. Při srdečním selhání může být zahájeno podávání metoprololu až po dosažení kompenzace a po celou dobu terapie je třeba zajistit udržení pacienta v kompenzovaném stavu. Ačkoliv kardioselektivní beta-blokátory méně ovlivňují plicní funkce než neselektivní beta-blokátory, je nutná tak jako u všech beta-blokátorů zvýšená opatrnost u pacientů s reverzibilní obstrukční chorobou plic. Pokud je podání metoprololu nutné, je třeba zvážit u některých pacientů podání beta 2 bronchodilatátoru ( např. terbutalinu). U pacientů trpících diabetem mellitus je třeba vyšetřovat metabolismus cukrů častěji a v případě potřeby upravit dávkování inzulínu a perorálních antidiabetik. Z důvodu možného výskytu hypoglykemických stavů je nutné pečlivě sledovat také pacienty dodržující přísné diety (půst) nebo při vysoké tělesné zátěži. Při léčbě pacientů s feochromocytomem musí být metoprolol kombinován s alfa- blokátory. Poměr rizika a prospěchu léčby je třeba zvážit též u pacientů s myastenia gravis, s psoriázou a s depresivním onemocněním. Pečlivé sledování je zapotřebí u pacientů s AV-blokem I. stupně. Zpomalení metabolismu může být příčinou zvýšení biologické dostupnosti metoprololu u pacientů s poruchou jaterních funkcí a cirhózou; tito pacienti vyžadují úpravu dávkování a pečlivé monitorování. Podání adrenalinu pacientům léčeným beta-blokátory může vést ke zvýšení krevního tlaku a bradykardii, i když výskyt těchto symptomů je mnohem méně častější u beta-1 selektivních blokátorů. Před každým chirurgickým zákrokem by měl být anesteziolog o užívání metoprololu informován. Pokud je zváženo přerušení léčby metoprololem, měla by být léčba metoprololem ukončena alespoň 48 hodin před chirurgickým zákrokem. U některých pacientů mohou být beta-blokátory použity v premedikaci. Tento přípravek obsahuje sacharosu (pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo sacharoso-izomaltasové deficienci by tento přípravek neměli užívat). 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 3/9
Při kombinaci metoprololu s jinými antihypertenzivy (diuretika, vasodilatátory) dochází ke zvýšenému ovlivnění krevního tlaku, a proto je nutná zvýšená opatrnost, aby nedošlo ke vzniku hypotenze. Přesto však kombinace antihypertenziv může často zlepšit kontrolu hypertenze. Současné podávání antiarytmik a celkových anestetik může snížit kontraktilitu myokardu a intrakardiální vedení. Je třeba mít na zřeteli negativně inotropní a negativně chronotropní účinek metoprololu. Pacientům, kteří jsou léčeni beta-blokátory, by neměli být intravenózně podávány inhibitory kalciového kanálu verapamilového nebo diltiazemového typu z důvodu možného vzniku bradykardie, hypotenze a asystolie. Velké opatrnosti je třeba při současném použití ganglioplegik, dalších beta-blokátorů (např. v očních kapkách). Současné užívání s inhibitory MAO se nedoporučuje pro nebezpečí zesílení hypotenzivního účinku metoprololu a pro riziko vzniku hypertenzní krize, ke které může dojít až 14 dnů po vysazení IMAO. Při současném podávání metoprololu s klonidinem je při jejich případném vysazení nutné vysadit postupně (během několika dní) metoprolol před vysazením klonidinu, aby se předešlo nebezpečí vzniku hypertenzní krize. Při současném užívání se srdečními glykosidy může dojít k prohloubení negativně chronotropního účinku a k prodloužení AV převodu. Při současném užívání antidepresiv, barbiturátů nebo fenotiazinu dochází k prohloubení hypotenzního účinku. Při současném podávání metoprololu s inzulínem nebo perorálními antidiabetiky může dojít k zesílení hypoglykemického účinku. Z tohoto důvodu je nutné pacienty pečlivě monitorovat a dávkování inzulínu nebo perorálních antidiabetik adekvátně upravit. Opatrnosti je třeba při podávání v kombinaci s ergotaminem (zvýšení vazokonstrikčního účinku), s alfa- a beta-sympatomimetiky (dochází k vzájemné inhibici účinků), s rifampicinem, barbituráty (účinek metoprololu může být nižší z důvodu indukce jaterního metabolismu), s antagonisty H2 receptorů - zejména cimetidinem (silnější účinek z důvodu vyšších plazmatických hladin metoprololu); s nesteroidními antiflogistiky (např. indomethacinem) - snížení antihypertenzního účinku. Alkohol a antidepresiva ze skupiny SSRI (paroxetin, fluoxetin, sertralin) mohou zesílit účinek metoprololu. 4.6. Těhotenství a kojení Těhotenství: Před zahájením léčby je třeba pečlivě vyhodnotit, zda prospěch z léčby převáží nad možnými riziky pro plod. Pokud se podání nemůžeme vyhnout, je třeba velmi pečlivě sledovat plod a novorozence během několika dnů po porodu, protože pokles uteroplacentárního oběhu může ovlivnit růst plodu a způsobit bradykardii, respirační depresi, hypotenzi či hypoglykémii. Bylo zjištěno, že metoprolol prochází placentární bariérou. Kojení: Přípravek by neměl být užíván během kojení. Pokud je jeho podávání nezbytné, kojenec má být pečlivěji sledován (může dojít k výskytu bradykardie), ačkoliv při podávání terapeutických dávek je metoprolol do mateřského mléka vylučován jen v malé míře. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 4/9
Přípravek může, zejména na počátku léčby, nepříznivě ovlivnit pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. Mohou se objevit bolesti hlavy, únava a nebo závratě. 4.8. Nežádoucí účinky Přípravek Emzok je dobře tolerován a nežádoucí účinky jsou obecně mírné a reverzibilní. Nejčastěji popisované nežádoucí reakce jsou únava, závratě, gastrointestinální potíže (nauzea, zvracení, břišní bolest) a poruchy spánku. V mnoha případech jsou tyto reakce přechodné a mizí po snížení terapeutické dávky. Nežádoucí účinky jsou rozděleny podle orgánových tříd za použití MedDRA terminologie a frekvence jsou vyjádřeny následovně: Velmi časté ( 1/10) Časté ( 1/100 až <1/10) Méně časté ( 1/1000 až 1/100) Vzácné ( 1/10 000až 1/1000) Velmi vzácné (<1/10 000) Není známo (z dostupných údajů nelze určit) Srdeční a cévní poruchy: Časté: ortostatická hypotenze velmi vzácně spojená s bezvědomím, palpitace, bradykardie, pocit chladu v končetinách Méně časté: atrioventrikulární poruchy převodu, zesílení srdeční insuficience s periferními edémy a/nebo zátěžovou dyspnoe a s bolestmi u srdce Vzácné: poruchy srdečního vedení, arytmie Velmi vzácné, včetně jednotlivých hlášených případů: zesílení záchvatů u pacientů s anginou pectoris, zesílení (až gangréna) již existujících poruch periferního prokrvení, zesílení potíží u pacientů s claudicatio intermittens nebo s křečovými žílami v oblasti palců a prstů (Raynaudův syndrom) Psychiatrické poruchy: Méně časté : deprese, poruchy koncentrace, poruchy spánku případně nespavost, zesílení snové aktivity Vzácné: nervozita, pocit strachu Velmi vzácné, včetně jednotlivých hlášených případů: zmatenost, halucinace, poruchy paměti, svalová slabost, poruchy osobnosti (výkyvy pocitů, krátkodobá ztráta paměti) Poruchy nervového systému: Velmi časté : únava, závratě, bolest hlavy zejména na začátku léčby Méně časté : parestezie, svalové křeče Gastrointestinální poruchy: Časté : přechodně nevolnost, zvracení, bolesti břicha, obstipace, diarrhoea. Vzácné : sucho v ústech Velmi vzácné: poruchy chuti 5/9
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně: Velmi vzácné, včetně jednotlivých hlášených případů: artralgie Poruchy kůže a podkožní tkáně: Méně časté: alergické kožní reakce (zarudnutí, svědění, kožní vyrážky), nadměrné pocení Vzácné : vypadávání vlasů Velmi vzácné, včetně jednotlivých hlášených případů: fotosenzitivita s výskytem kožních vyrážek po působení světla, psoriasa, psoriatická forma exantému Poruchy krve a lymfatického systému: Velmi vzácné, včetně jednotlivých hlášených případů: trombocytopenie, leukopenie Poruchy jater a žlučových cest: Vzácné: zvýšení hodnoty transamináz v séru Velmi vzácné, včetně jednotlivých hlášených případů: hepatitida Poruchy metabolismu a výživy: Méně časté : zvyšování tělesné hmotnosti Poruchy oka, ucha a labyrintu Vzácné : konjunktivida, zmenšení průtoku slz, poruchy vidění a podráždění očí Velmi vzácné, včetně jednotlivých hlášených případů:, poruchy sluchu, hučení v uších Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: Časté : dýchací potíže u pacientů se sklonem k bronchospastickým reakcím (zejména obstrukční choroba plic) Méně časté : zúžení dýchacích cest Vzácné : alergická rýma Poruchy reprodukčního systému a poruchy prsu: Vzácné : impotence, další sexuální dysfunkce, Peyronieova nemoc (induratio penis plastica) Vyšetření: Vzácné zvýšení hladiny triglyceridů v plazmě. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 6/9
100 41 Praha 10 Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9. Předávkování Může být pozorována hypotenze, sinusová bradykardie, atrioventrikulární blok, srdeční selhání, kardiogenní šok, asystolie, bronchospazmus, ztráta vědomí, koma, nauzea, zvracení, cyanóza, hypoglykemie a ojediněle hyperkalémie. První známky předávkování se projeví po 20 minutách až 2 hodinách po podání. Léčba předávkování: Léčba zahrnuje pravidelné sledování srdečních, dechových a ledvinných funkcí, glykémie a elektrolytů. K zabránění další resorpce je nutné vyvolat zvracení, provést výplach žaludku či podat aktivní uhlí. Kardiovaskulární příznaky je možné léčit symptomaticky pomocí sympatomimetik (noradrenalin, dopamin nebo dobutamin), atropinem (0,5 2 mg i.v. jako bolus). V případě AV bloku je možné použít dočasnou kardiostimulaci. Glukagon může zabránit nadměrnému beta-blokujícímu účinku v počáteční dávce 1-10 mg i.v., pak 2-2,5 mg/hod v pomalé infuzi. K zabránění bronchospasmu se podává i.v. beta2-mimetikum (např. terbutalin), při generalizovaných křečích se podává diazepam i.v. Pomocí hemodialýzy nelze metoprolol dostatečně eliminovat. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Beta-blokátory selektivní ATC kód: C07AB02 Farmakodynamické vlastnosti Ve 4týdenní studii bylo u 144 pediatrických pacientů (ve věku 6 až 16 let) s primární esenciální hypertenzí prokázáno, že podávání metoprololu vedlo ke snížení systolického krevního tlaku o 5,2 mmhg při dávce metoprololu 0,2 mg/kg (p = 0,145), o 7,7 mmhg při dávce 1,0 mg/kg (p = 0,027) a o 6,3 mmhg při dávce 2,0 mg/kg (p=0,049), s maximální dávkou 200 mg/den, ve srovnání s placebem, kde došlo ke snížení systolického krevního tlaku o 1,9 mmhg. Diastolický krevní tlak poklesl o 3,1 (p = 0,655), 4,9 (p = 0,280), 7,5 (p = 0,017) a o 2,1 mmhg, v uvedeném pořadí. V závislosti na věku, Tannerově stupni hypertenze nebo rase nebyly pozorovány žádné významné rozdíly ve snížení krevního tlaku. Metoprolol je kardioselektivní beta1-blokátor, nemá vlastní sympatomimetickou aktivitu ani aktivitu stabilizující membrány. Zmírňuje účinky zvýšené sympatomimetické aktivity na srdce. Metoprolol má negativně chronotropní účinky na srdce. Jeho aplikace vede ke snížení srdečního výdeje, k poklesu systolického tlaku. V průběhu dlouhodobé léčby může být celková periferní rezistence snížena jako důsledek příznivého vlivu na hypertrofii rezistenčních arterií. Krátkodobé i dlouhodobé podávání metoprololu snižuje plasmatickou reninovou aktivitu. Dlouhodobá antihypertenzivní léčba metoprololem snižuje též hypertrofii levé komory, zlepšuje její diastolickou funkci a plnící tlaky. Metoprolol snižuje spotřebu kyslíku v myokardu, a to má pozitivní vliv v dlouhodobé léčbě anginy pectoris (snížení počtu anginózních záchvatů). Po podání metoprololu v terapeutických dávkách je periferní vazokonstrikční a bronchokonstrikční účinek méně významný než po podání neselektivních beta-blokátorů. 7/9
5.2. Farmakokinetické vlastnosti Farmakokinetické vlastnosti Farmakokinetický profil metoprololu u pediatrických hypertenzních pacientů ve věku 6 17 let je podobný profilu popsanému výše u dospělých. Zdánlivá perorální clearence metoprololu (CL/F) stoupá lineárně s tělesnou hmotností. Metoprolol-tartarát je úplně resorbován z trávicího traktu. V důsledku význačného účinku prvního průchodu játry se pouze poloviční dávka dostává do systémové cirkulace. Metoprolol je pomalu absorbován a nejvyšších plazmatických koncentrací je dosaženo za 2-6 hodin po perorálním podání léku. Průměrný poločas eliminace je 3,5 hodiny. Metoprolol je extensivně distribuován do extravaskulárních tkání a má velký distribuční objem (5,6 l /kg). Farmakokinetika metoprololu je lineárně závislá na dávce (do výše 800 mg). Metoprolol je metabolizován v játrech cytochromovým systémem P450 na metabolity, které jsou vylučovány močí. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Při podávání metoprololu v terapeutických dávkách různým zvířecím druhům nebyly zjištěny žádné kancerogenní, mutagenní ani toxické účinky. Podání metoprololu březím samicím laboratorního potkana a králíka v průběhu organogoneze nevykázalo žádné embryotoxické či teratogenní účinky. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Zrněný cukr (sacharóza, kukuřičný škrob, hydrolyzovaný kukuřičný škrob), ethylcelulosa, triethyl citrát, hyprolosa, magnesium-stearát, mikrokrystalická celulosa, makrogol 6000, koloidní bezvodý oxid křemičitý, hypromelosa, oxid titaničitý, mastek. 6.2. Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3. Doba použitelnosti Emzok 50 mg : 4 roky Emzok 100 mg : 4 roky 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 30 C. 6.5. Druh obalu a obsah balení Al / PP blistr, krabička. 8/9
Obsah balení: 30 nebo 100 tablet 6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI TEVA Czech Industries s.r.o., Ostravská 29, 747 70 Opava-Komárov, Česká republika. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO Emzok 50 mg : 58/128/03-C Emzok 100 mg : 58/228/03-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 9.7.2003 / 8.10.2014 10. DATUM REVIZE TEXTU 8.10.2014 9/9