Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou lumboischiadický syndrom s radikulární iritací L5

Univerzita Karlova v Praze Fakulta tělesné výchovy a sportu Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou lumboischiadický syndrom s radikulární iritací L5 Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Irena Novotná Březen 2012 Praha Vypracovala: Kristýna Jarešová

ABSTRAKT Název práce Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou lumboischiadický syndrom s radikulární iritací L5. Cíl práce Cílem bakalářské práce je získání teoretických poznatků o kineziologii, funkčních a strukturálních poruchách bederní páteře a fyzioterapeutických přístupech pouţívaných u této problematiky. Ve speciální části bylo cílem vypracování kazuistiky vybraného pacienta s diagnózou lumboischiadický syndrom během měsíční souvislé odborné praxe v Oblastní nemocnici Kladno. Souhrn Obecná část bakalářské práce obsahuje teoretické poznatky o kineziologii bederní páteře, dále o poruchách axiálního systému a diagnostických a terapeutických přístupech v problematice vertebroalgických syndromů. Praktická část zahrnuje kazuistiku pacienta s lumboischiadickým syndromem s radikulární iritací L5. Klíčová slova Lumboischiadický syndrom, radikulární syndrom, bolesti zad, herniace ploténky, meziobratlová ploténka, rehabilitace.

ABSTRACT Title Case report of physiotherapy care for a patient with the diagnosis of lumboischiadic syndrome with L5 radicular irritation. Objective Acquisition of theoretical knowledge of kinesiology, functional and structural failures of lumbar spine and physiotherapy approaches used in this issue. In a special section has been selected to develop a case study patient during work placements. Summary The general part of bachelors thesis contains a theoretical knowledge of kinesiology lumbar spine, as well as disorders of the axial system and diagnostic and therapeutic approaches to the back pain issue. The practical part includes the case of a patient diagnosed with the syndrome lumboischiadic L5 irritation. Key words Lumboischiadic syndrome, radicular syndrome, back pain, disc herniation, rehabilitation, intervertebral disc.

Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí mojí bakalářské práce Mgr. Ireně Novotné za pomoc, trpělivost, odborné rady a uţitečné informace, které mi pomohly při psaní této práce. Moje díky patří také panu P. K., který byl velmi svědomitý a ochotný se mnou spolupracovat při praktické části této práce. Dále děkuji Oblastní nemocnici Kladno, kde mi byla umoţněna měsíční praxe, během které jsem tuto bakalářskou práci zpracovala. V neposlední řadě děkuji své rodině a nejbliţším za trpělivost.

Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Ireny Novotné a v seznamu literatury uvedla všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím se zapůjčením této bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 16. 4. 2012 Podpis:

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uţivatel svým podpisem stvrzuje, ţe tuto bakalářskou práci pouţil ke studiu a prohlašuje, ţe ji uvede mezi pouţitými prameny. Jméno Číslo občanského Fakulta Datum vypůjčení - průkazu - Podpis příjmení katedra

OBSAH 1 Úvod... 12 2 Část obecná... 13 2.1 Axiální systém... 13 2.1.1 Bederní páteř... 15 2.1.2 Meziobratlová ploténka... 16 2.1.2.1 Základní charakteristiky ploténky... 17 2.1.2.2 Struktura meziobratlové ploténky... 17 2.1.2.3 Intradiskální tlak a jeho změny... 18 2.1.2.4 Poškození meziobratlové ploténky... 18 2.1.2.4.1 Degenerace disku... 18 2.1.2.4.2 Protruze, herniace disku... 19 2.2 Biomechanika bederní páteře... 20 2.3 Kineziologie páteře... 21 2.3.1 Hluboký stabilizační systém páteře... 22 2.4 Vertebrogení onemocnění... 23 2.4.1 Etiologie... 24 2.4.2 Funkční poruchy páteře... 26 2.4.3 Klasifikace vertebrogenních bolestí... 27 2.5 Klinické syndromy v bederní páteři... 28 2.5.1 Lumbago... 28 2.5.2 Lumbalgie... 28 2.5.3 Pseudoradikulární syndrom... 29 2.5.4 Lumboischiadický syndrom... 29 2.6 Kořenové syndromy... 30 2.6.1 Bederní kořenové syndromy... 31 2.7 Diagnostické postupy... 34 2.7.1 Anamnéza... 34 2.7.2 Neurologické vyšetření... 35 2.7.3 Pomocná vyšetření zobrazovací metody... 35 2.8 Léčba vertebrogenních algických syndromů radikulárních... 37 2.8.1 Farmakoterapie... 37 2.8.2 Konzervativní léčba... 37 2.8.3 Operační léčba... 38 2.8.4 Porovnání chirurgické a nechirurgické léčby výhřezu meziobratlové ploténky... 38 2.9 Fyzioterapie pacientů s vertebrogenním radikulárním syndromem... 39 2.9.1 Terapie akutních stavů... 39 2.9.2 Terapie chronických stavů... 40 2.10 Fyzioterapeutické postupy... 40 2.10.1 Klidový reţim... 40 2.10.2 Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie)... 41 6

2.10.2.1 McKenzie technika... 41 2.10.3 Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové... 42 2.10.4 Dynamická neuromuskulární stabilizace... 42 2.10.5 PNF dle Kabata... 43 2.10.6 Reflexní lokomoce dle Vojty... 43 2.10.7 Brügger koncept... 44 2.10.8 Klappovo lezení... 44 2.10.9 Koncept vzpěrných cvičení podle Brunkow... 44 2.10.10 Ortopedická dechová terapie dle Schroth... 45 2.10.11 Spinální cvičení podle Čumpelíka... 45 2.10.12 Cvičení s uvědoměním... 46 2.10.13 Škola zad... 46 2.11 Specifické léčebné metody... 46 2.11.1 Měkké techniky... 46 2.11.2 Mobilizace... 46 2.11.3 Manipulace... 47 2.11.4 Trakční léčba... 47 2.11.5 Lázeňská léčba... 48 2.11.6 Fyzikální terapie... 48 3 Speciální část... 51 3.1 Metodika práce... 51 3.2 Anamnéza... 52 3.3 Vstupní Kineziologický rozbor... 55 3.3.1 Vyšetření na lůţku vleţe na zádech - aspekce... 55 3.3.2 Vyšetření obvodů a délek dolních končetin... 56 3.3.3 Vyšetření rozsahů kloubní pohyblivosti... 57 3.3.4 Neurologické vyšetření... 57 3.3.5 Vyšetření reflexních změn v oblasti zad dle Lewita... 61 3.3.6 Vyšetření reflexních změn na DKK dle Lewita... 61 3.3.7 Vyšetření joint play na DKK dle Lewita... 62 3.3.8 Vyšetření hlubokého stabilizačního systému dle Koláře... 63 3.3.9 Vyšetření dechového stereotypu... 63 3.3.10 Vyšetření ADL... 63 3.3.11 Závěr vyšetření... 65 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 66 3.4.1 Krátkodobý fyzioterapeutický plán... 66 3.4.2 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 67 3.5 Průběh léčebné rehabilitace... 67 3.5.1 1. terapie 11. 1. 2012 (3. den hospitalizace)... 67 3.5.2 2. terapie 12. 1. 2012 (4. den hospitalizace)... 68 3.5.3 3. terapie 13. 1. 2012 (5. den hospitalizace)... 70 7

3.5.3.1 Vyšetření reflexních změn dle Lewita... 70 3.5.3.2 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 71 3.5.3.3 Vyšetření svalové síly dle Jandy... 71 3.5.4 4. terapie 16. 1. 2012 (6. den hospitalizace)... 75 3.5.5 5. terapie 23. 1. 2012 (1. ambulantní terapie)... 77 3.5.5.1 Vyšetření stoje aspekcí... 78 3.5.5.2 Dynamické vyšetření... 79 3.5.5.3 Vyšetření chůze aspekcí... 79 3.5.5.4 Modifikace chůze... 80 3.5.5.5 Palpační vyšetření pánve:... 80 3.5.5.6 Vyšetření pohyblivosti páteře... 81 3.5.5.7 Neurologické vyšetření... 81 3.5.5.8 Vyšetření reflexních změn dle Lewita... 82 3.5.5.9 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 83 3.5.5.10 Vyšetření svalové síly dle Jandy... 84 3.5.5.11 Test stabilizačních schopností L páteře dle australské školy... 85 3.5.5.12 Testy hlubokého stabilizačního systému dle Koláře... 86 3.5.5.13 Vyšetření dechového stereotypu... 86 3.5.5.14 Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy... 87 3.5.5.15 Vyšetření joint play dle Lewita... 88 3.5.5.16 Vyšetření globálních stereotypů dle Lewita... 89 3.5.5.17 Závěr vyšetření... 89 3.5.5.18 Krátkodobý fyzioterapeutický plán... 92 3.5.6 6. terapie 25. 1. 2012 (2. ambulantní terapie)... 94 3.5.7 7. terapie 27. 1. 2012 (3. ambulantní terapie)... 97 3.5.8 8. terapie 30. 1. 2012 (4. ambulantní terapie)... 100 3.6 Výstupní kineziologický rozbor 1. 2. 2012... 103 3.6.1 Vyšetření stoje aspekcí... 103 3.6.2 Dynamické vyšetření... 104 3.6.3 Vyšetření chůze... 105 3.6.4 Modifikace chůze... 105 3.6.5 Palpační vyšetření postavení pánve:... 105 3.6.6 Vyšetření pohyblivosti páteře... 106 3.6.7 Vyšetření obvodů a délek končetin... 106 3.6.8 Neurologické vyšetření... 107 3.6.9 Vyšetření reflexních změn dle Lewita... 110 3.6.10 Vyšetření rozsahů kloubní pohyblivosti... 111 3.6.11 Vyšetření svalové síly dle Jandy... 111 3.6.12 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 113 3.6.13 Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy... 114 3.6.14 Test stabilizačních schopností lumbální páteře dle australské školy... 115 8

3.6.15 Testy hlubokého stabilizačního systému dle Koláře... 115 3.6.16 Vyšetření dechového stereotypu... 116 3.6.17 Vyšetření joint play dle Lewita... 116 3.6.18 Závěr výstupního kineziologického rozboru... 117 3.7 Efekt terapie... 119 4 Závěr... 124 5 Seznam pouţité literatury... 125 6 Přílohy... 130 SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ OBRÁZKY Obrázek č. 1: Mobilní segment základní funkční jednotka páteře... 14 Obrázek č. 2: Columna vertebralis... 17 Obrázek č. 3: Funkce zdravé ploténky... 18 Obrázek č. 4: Degenerativní změny disků a tvorba osteofytů a spondylózy... 19 Obrázek č. 5: Schéma výhřezu meziobratlové ploténky... 19 Obrázek č. 6: Rozvoj výhřezu meziobratlové ploténky... 20 Obrázek č. 7: Schéma kloubní blokády... 26 Obrázek č. 8: Ústup ischialgie... 30 Obrázek č. 9: Antalgické drţení těla při akutním výhřezu meziobratlové ploténky.... 31 Obrázek č. 10: Zobrazení vztahu prolapsu disku a kořenů v lumbosakrální oblasti... 32 Obrázek č. 11: Uspořádání dermatomů na dolních končetinách... 34 Obrázek č. 12: Poruchy motorických funkcí u radikulárních syndromů... 34 TABULKY Tabulka č. 1: Sektory axiálního systému... 15 Tabulka č. 2: Souhra mezi ventrální a dorsální nuskulaturou HSS... 23 Tabulka č. 3: Antropometrické vyšetření obvodů na DKK... 56 Tabulka č. 4: Antropometrické vyšetření délek na DKK... 56 Tabulka č. 5: Vyšetření kloubní pohyblivosti na DKK... 57 Tabulka č. 6: Vyšetření šlachookosticových reflexů... 58 Tabulka č. 7: Vyšetření reflexů na trupu... 58 Tabulka č. 8: Vyšetření joint play dle Lewita... 62 Tabulka č. 9: Barthelův test ADL... 64 Tabulka č. 10: Vyšetření zkrácených svalů... 71 Tabulka č. 11: Vyšetření svalové síly na DKK... 72 Tabulka č. 12: Vyšetření pohyblivosti páteře... 81 Tabulka č. 13: Vyšetření zkrácených svalů... 83 Tabulka č. 14: Vyšetření svalové síly na DKK... 84 Tabulka č. 15: Vyšetření joint play dle Lewita... 88 9

Tabulka č. 16: Vyšetření rozsahů kloubní pohyblivosti na páteři... 106 Tabulka č. 17: Vyšetření obvodů dolních končetin... 106 Tabulka č. 18: Vyšetření délek dolních končetin... 107 Tabulka č. 19: Vyšetření kloubní pohyblivosti na DKK... 111 Tabulka č. 20: Vyšetření svalové síly dle Jandy... 112 Tabulka č. 21: Vyšetření šlachookosticových reflexů... 108 Tabulka č. 22: Vyšetření reflexů na trupu... 108 Tabulka č. 23: Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 113 Tabulka č. 24: Vyšetření joint play dle Lewita... 116 Tabulka č. 25: Vyšetření stoje aspekcí... 119 Tabulka č. 26: Vyšetření chůze... 119 Tabulka č. 27: Vyšetření pohyblivosti páteře... 119 Tabulka č. 28: Vyšetření zkrácených svalů... 119 Tabulka č. 29: Vyšetření svalové síly dle Jandy na PDK... 120 Tabulka č. 30: Test stabilizačních schopností lumbální páteře dle australské školy... 120 Tabulka č. 31: Vyšetření dechového stereotypu... 120 Tabulka č. 32: Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy... 121 Tabulka č. 33: Test nitrobřišního tlaku... 121 Tabulka č. 34: Vyšetření reflexních změn... 121 Tabulka č. 35: Vyšetření taktilního a algického čití na PDK... 122 Tabulka č. 36: Vyšetření joint play... 122 Tabulka č. 37: Vyšetření obvodů DK... 122 Tabulka č. 38: Vyšetření šlachookosticových reflexů na PDK... 122 Tabulka č. 39: Vyšetření napínacího manévru... 123 GRAFY Graf č. 1: Hmotnost obratlů suchá hmotnost kompletního obratle... 16 10

SEZNAM ZKRATEK ADL activities of daily living AGR antigravitační relaxace bilat. bilaterálně BMI body mass index BMTECH firma vyrábějící zdravotnické a laboratorní přístroje bpn bez patologického nálezu cca cirka C/TH cervikothorakální přechod cm centimetr CNS centrální nervová soustava CT výpočetní tomografie č. číslo dl decilitr DD proudy diadynamické proudy DKK dolní končetiny dx. dextra EMG Elektromyografie FH francouzská hůl FTVS fakulta tělesné výchovy a sportu HKK horní končetiny HSS hluboký stabilizační systém HSSP hluboký stabilizační systém páteře Hz hertz IASP International Association for the Study of Pain IR infračervené záření Kg kilogram kl. kloub l. latera L levá LI lumboischiadický LDK levá dolní končetina LTV m m. musculus mm. MP MR např. n. nervus Nc. P PDK PHK PIR PMG PNF PRG PRT RHB rtg RTG SI sin. léčebná tělesná výchova metr musculi metakarpofalangové magnetická rezonance například nucleus pravá pravá dolní končetina pravá horní končetina postizometrická relaxace Perimyelografie proprioceptivní neuromuskulární facilitace Radikulografie periradikularní terapie rehabilitace rentgenový nativní radiogram sakroiliakální skloubení sinistra SPORT Spine Patient Outcomes TH/L TENS tj. TMT tzv. UK USA UZ Research Trial thorakolumbální přechod Transkutánní elektroneurostimulace to je techniky měkkých tkání takzvaný Univerzita Karlova United States of America ultrazvuk 11

1 ÚVOD Hlavním cílem této bakalářské práce je získání teoretických znalostí z odborné literatury o vertebrogenních onemocněních a ověření praktických dovedností a zkušeností na základě zpracování kazuistiky vybraného pacienta. Tato bakalářská práce je zaměřena na problematiku lumboischiadického syndromu s radikulární iritací L5. V teoretické části je shrnuta anatomie, kineziologie a biomechanika axiálního systému, dále je zařazena etiologie a klinický obraz vertebrogenních a radikulárních onemocnění. Na konci obecné části jsou popsány fyzioterapeutické postupy, které se dají vyuţít v této problematice a také fyzikální terapie vhodná na vertebrogenní bolesti. Speciální část je kazuistikou o prováděné fyzioterapeutické léčbě, kterou jsem aplikovala u pacienta s lumboischiadickým syndromem na základě provedeného vstupního vyšetření. Je zde vypsána anamnéza, vstupní kineziologický rozbor, prováděné terapie a výstupní kineziologický rozbor. V tomto úseku práce jsou také popsány cíle krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. V závěrečné fázi bakalářské práce je zhodnocení efektu terapie, které prokazuje splnění cílů krátkodobého rehabilitačního plánu. Fyzioterapeutické techniky a metody, které jsem pouţila v průběhu celé rehabilitační léčby, odpovídají náplni studia tříletého bakalářského oboru fyzioterapie na FTVS UK a absolvovanému kurzu Kineziotapingu z roku 2011. Kazuistika pacienta s výše uvedenou diagnózou vznikla na základě konání souvislé odborné praxe v Oblastní nemocnici Kladno a.s. ve dnech 9. 1. 3. 2. 2012. 12

2 ČÁST OBECNÁ 2.1 AXIÁLNÍ SYSTÉM Axiální neboli osový systém je sloţen ze stavebních komponent soustředěných kolem páteře. Tyto stavební prvky mají tři hlavní funkce a to funkci protektivní, hybnou a nosnou. Tento systém je tvořen pomocí osového skeletu (tj. páteří) a dále se sem zařazují spoje na páteři, svaly pohybující osovým skeletem, kosterní základ hrudníku i jeho spoje a v neposlední řadě také dýchací svaly. Nesmíme opomenout ani další součást axiálního systému, coţ je část nervové soustavy, která zabezpečuje funkce systému (např. výstupy míšních nervů). Axiální systém je však pouze subsystémem posturálního systému. Posturální systém těla, který zajišťuje jeho vzpřímenou polohu, v sobě zahrnuje i hybnou část pánve a dolní končetiny. Dylevský řekl: Není pohyb, který by neměl v axiálním systému odezvu, ale také neexistuje pohyb vlastního axiálního systému, který by se nepromítal do organismu [9]. Dylevský poukazuje na to, ţe axiální systém je sloţen z velmi rozdílných komponent, které musí být analyzovány samostatně. Základní sloţkou osového systému je páteř, která umoţňuje vzpřímené drţení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci. Vedle této funkce se podílí i na ochraně nervových struktur před poškozením [9]. Při analýze stavby páteře je vhodné vycházet z koncepce tzv. motion segment. Základní funkční jednotkou páteře je pohybový segment, který obsahuje z funkčního hlediska tři hlavní komponenty [9,36]. Mezi ně řadíme - nosné a pasivně fixační komponenty, kterými jsou obratle segmentu a meziobratlové vazy. Další je tzv. hydrodynamická komponenta, kterou představují meziobratlové destičky a cévní systém páteře. Poslední je kinetická komponenta a aktivně fixační komponenta, kam zařazujeme klouby a svaly páteře. Páteř je dohromady sloţena z 24 pohybových segmentů [10]. 13

Obrázek č. 1: Mobilní segment základní funkční jednotka páteře Zdroj: [44] Páteř člověka, jak uţ bylo řečeno, je základní sloţkou osového systému a obsahuje 7 obratlů krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů kříţových druhotně splývajících v kost kříţovou, 4 aţ 5 obratlů kostrčních, srůstající v kost kostrční a 23 meziobratlových destiček [9,10]. Obratle jsou fixovány svaly a vazy, které anatomicky rozdělujeme na dlouhé a krátké. K dlouhým vazům patří přední a zadní podélný vaz, který spojuje celou délku páteře a mezi krátké vazy pak řadíme vazy spojující oblouky a výběţky sousedních obratlů [6]. Anatomická stavba páteře odpovídá její funkci a mechanickému zatíţení jednotlivých pohybových segmentů. Rozdíl je zejména ve velikosti a tvaru jednotlivých elementů mezi krční páteří, která umoţňuje pohyby hlavy a bederní páteří, která je naopak vystavena velkému mechanickému zatíţení. Od proximálních částí páteře se bederní pohybové segmenty liší mohutností jednotlivých struktur. K předním elementům páteře přiřazujeme obratlové tělo a meziobratlovou ploténku a mezi zadní elementy patří pedikly a kloubní výběţky s kloubními plochami. Součástí kaţdého oddílu jsou také ligamenta, epidurální tuk i cévní a nervové struktury [26]. Z funkčního hlediska se páteř rozděluje na sektory, které lépe vystihují pohybové moţnosti osového systému. Mezi tyto sektory řadíme: horní krční sektor (C1 aţ C3-4), dolní krční sektor (C3-4 aţ Th4-5), horní hrudní sektor (C/Th přechod aţ Th6-7), dolní hrudní sektor (Th6-7 aţ L1-2), horní bederní sektor (Th12 aţ L3) a dolní bederní sektor (L4 aţ S1) [9]. V této práci se zaměřím na bederní sektory, které ovlivňují kvůli své inervaci a cirkulaci dolní končetiny. Proto při poruše či dráţdění některého z nervů v této oblasti často dochází k iradiaci bolesti do dolních končetin s následnými funkčními poruchami svalového systému končetin. Jako příklad mohu uvést lumboischiadický syndrom, který je tématem této práce. Naopak při flexi v obou bederních sektorech dochází ke stlačení a následnému uvolnění spojené s jejich opětovnou náplní ţilní pleteně, 14

která je uloţená pod zadním podélným vazem. To umoţňuje jejich vyklenutí do páteřního kanálu, coţ je provázeno dráţděním kořenů míšních nervů [9]. Horní bederní sektor (Th12 L3) je anatomicky vymezen přechodem hrudní a bederní páteře. V tomto a také v horním hrudním sektoru dochází k břišnímu dýchání a promítají se sem poruchy břišních a pánevních orgánů. Dylevský popisuje pohybový segment L3 jako tzv. přechodný segment, protoţe představuje i funkční předěl mezi účinkem svalů upínajících se na skelet hrudníku a svalů jdoucích k pánvi [9]. Dolní bederní sektor (L4 S1) je průsečíkem pohybů, které vycházejí z kyčelních kloubů, z oblasti orgánů malé pánve a pánevního dna, ale i z pelvifemorálních a ischiokrurálních svalů [9]. Tabulka č. 1: Sektory axiálního systému Zdroj: [9,10] 2.1.1 Bederní páteř Bederní páteř svým rozsahem pohybu zaostává za krční i hrudní páteří, avšak je nejvíce zatěţovanou částí páteře, která nese největší podíl hmotnosti trupu. Je však této námaze přizpůsobena mohutnými a tvarově odpovídajícími obratli, které svým postavením zajišťují fyziologickou bederní lordózu [26]. Vertebrae lumbales jsou ze všech obratlů nejmohutnější. Tělo obratle neboli corpus vertebrae je vysoké, rozměrné transversálně a je hlavní nosnou částí. Jeho terminální plochy mají ledvinovitý tvar [6]. Mezi dvě obratlová těla přiléhají meziobratlové ploténky. Pedikl (pediculus arcus vertebrae) spojuje tělo obratle s mohutným obloukem (arcus vertebrae) a formuje foramen intervertebrale. Pomocí kloubních párových výběţků (processus articulares superiores et inferiores) se vytvářejí klouby mezi sousedními obratli. Výběţky bederních obratlů jsou vysoké a silné, kloubní plošky jsou orientovány vertikálně v různém úhlu postavení k sagitální a frontální rovině, směrem dozadu divergují. Spojením obou lamin vzniká trnový výběţek (processus spinosus), kterým se uzavírá oblouk obratle. Výběţek je nepárový kostěný útvar a je místem svalových úponů podobně jako ostatní výběţky 15

obratle. Příčný výběţek (processus transvrsus) je párovým kostěným útvarem, který je povaţován za rudimentální ţebro [26]. Přechod L5 v kost kříţovou vytváří vpředu charakteristické zalomení tzv. promontorium, které je způsobeno tím, ţe tělo obratle L5 je vepředu vyšší neţ vzadu [6]. Lumbosakrální přechod je označován jako locus minoris resistentieae páteře [10]. Graf č. 1: Hmotnost obratlů suchá hmotnost kompletního obratle (muţ o výšce 175 cm, hmotnosti 70kg, věk 30 let) Zdroj: [9,10] 2.1.2 Meziobratlová ploténka Meziobratlové ploténky jsou významnou strukturální a funkční součástí páteře. Hlavní funkcí těchto komponent je zajištění osové stability páteře. Flexibilita těchto struktur umoţňuje pohyb v rovině sagitální (flexe-extenze), frontální (lateroflexe) i horizontální (rotační oběma). Vedle zajištění stability a pohybu axiálního systému působí ploténka jako tlumič [26]. Dylevský poznamenává, ţe síly působící na discus intervertebralis jsou rozloţené po celém jeho povrchu a přenášejí se na její součásti s různým stupněm odolností vůči zátěţi [9]. Výsledkem je deformace ploténky se všemi důsledky. Meziobratlové destičky jsou odolné především na vertikálně působící tlak. Při torzní rotaci je moţnost poškození integrity ploténky asi od 10 [26]. V odborných publikacích se uvádí, ţe téměř čtvrtina délky páteře je tvořena meziobratlovými ploténkami. V páteři máme dohromady třiadvacet destiček, tj. o jednu méně neţ je pohybových segmentů páteře. Meziobratlový disk chybí ve spojení atlase s axisem a poslední je mezi L5 a S1. Disci intervertebrales jsou chrupavčité útvary vytvořeny v pohyblivém úseku páteře, jeţ spojují sousedící plochy obratlových těl. První ploténka je nejniţší, poslední nejvyšší, tloušťka přibývá kraniokaudálně. Vzhledem k plošnému rozsahu jsou však destičky krční páteře relativně vyšší neţ v úseku hrudním [26]. 16

Obrázek č. 2: Columna vertebralis poměr výšky obratlových těl a meziobratlových destiček presakrálních oddílů páteře (ţena 15 let, výška 156 cm) Zdroj: [9,10] 2.1.2.1 Základní charakteristiky ploténky Základem meziobratlové destičky je ploténka vazivové chrupavky, která je dále obalena tuhým kolagenním vazivem. Tyto ploténky jsou eliptického tvaru a pokrývají celou plochu obratlového těla kromě krční páteře. Patrné jsou rozdíly ve výšce a tvaru plotének. V krčních a bederních segmentech najdeme vysoké ploténky s vyšší přední a niţší zadní hranou v sagitální rovině, coţ umoţňuje dotvářet krční a bederní lordózu [26]. 2.1.2.2 Struktura meziobratlové ploténky Meziobratlová ploténka se skládá z nucleus pulposus, coţ je centrálně uloţené jádro, hmoty podobné gelu a z angulus fibrosus, který je okolním vazivovým prstencem. Tyto struktury plynule přechází do chrupavčitých krycích destiček [26]. Nc. pulposus je tvořeno proteoglykany, kolagenem a 90% zabírá voda. Ve vodnatém jádru, které je pod neustálým zatíţením, dochází k přesunu tekutin. Během zatíţení ploténky dojde k creep fenoménu, tj. vypuzení tekutiny a ke sníţení výšky ploténky. Naopak fáze uvolnění vede k obnovení osmotického tlaku v nc. pulposus absorpcí tekutiny do ploténky a k obnovení její výšky. Creep fenomén je ovlivněn mechanickými a fyzikálními faktory, věkem, stupněm degenerace, přetíţením nebo vibracemi. Schopnost cyklické hydratace a dehydratace hraje významnou roli ve výţivě ploténky a je iniciována pohybem páteře. Selhání uvedeného cyklu urychluje rozvoj degenerativních změn [26]. Anulus fibrosus je periferní část ploténky sloţená z koncentrických lamel. V anulus fibrosus jsou obsaţeny proteoglykany, voda a zejména kolagen. Zevně anulus fibrosus převládá kolagen, zatímco uvnitř proteoglykany [26]. 17

Pokračováním meziobratlové ploténky jsou krycí destičky, kterými probíhá pasivní difúze ţivin do avaskulární ploténky a které dokáţou minimalizovat ztráty proteoglykanů ploténky. Meziobratlové ploténky jsou přizpůsobeny na velké zatíţení a jsou schopny odolávat hydrostatickému tlaku při vyklenování nc. pulposus, který by vedl k ohýbání destiček. Naopak při stlačení meziobratlové ploténky dochází ke strukturálnímu poškození krycí destičky [26]. Meziobratlová ploténka ztrácí ve stáří část tekutiny a tím se sniţuje. V důsledku toho se páteř zkracuje a mění tvar (vyklenuje se dorzálně). Během dne je výška těla aţ o 2 cm vyšší neţ večer, protoţe se destičky sniţují z důvodu váhy těla. Vlivem nepřiměřené námahy můţe nucleus pulposus ze svého místa vyhřeznout. Nejčastěji dochází k vyhřeznutí dozadu do páteřního kanálu. V tom případě vznikají váţné poruchy z tlaku na míchu nebo na nervy vystupující skrze foramina intervetebralia. Další moţností je vyhřeznutí disku do obratlového těla, kde je vidět na rtg obrazu jako tzv. Schmorlův uzel [9, 26]. Obrázek č. 3: Funkce zdravé ploténky Zdroj: [47] 2.1.2.3 Intradiskální tlak a jeho změny Tlak, který působí na celou ploténku a tedy i na nucleus pulposus se uplatňuje ve všech směrech horizontálně proti nucleus fibrosus, vertikálně proti chrupavčitým krycím ploténkám. Nejen změna polohy, ale i samotná kontrakce okolních svalů páteře zvyšuje intradiskální tlak. Kasík říká: Celkový intradiskální tlak je součtem tlaků vznikajících jako výsledek svalových kontrakcí a polohy páteře [26]. 2.1.2.4 Poškození meziobratlové ploténky 2.1.2.4.1 Degenerace disku Nejčastější degenerací disku je jeho sníţení či osteofyty. Při degeneraci meziobratlové ploténky dochází k přeměně architektury se ztrátou gelatinózní struktury nucleus pulposus a fibrózou ploténky s depozitami amyloidu a lipofuchsinu. Nejprve 18

se na disku objeví počínající trhliny v centru ploténky, které se postupně zvětšují a pokračují do anulus fibrosus. Z trhlinek pak vznikne dutina uvnitř disku, čím se sníţí jeho výška [26]. Obrázek č. 4: Degenerativní změny disků a tvorba osteofytů a spondylózy Zdroj: [44] 2.1.2.4.2 Protruze, herniace disku Zde dochází k porušení fibrózního prstence (a to nejčastěji na zadní straně) a část pulpózních hmot vyhřezne do páteřního kanálu, a to laterálně, paramediálně či mediálně. Rozdíl paramediální a laterální herniace je v zásadě v tom, ţe čistě laterální jiţ nedeformuje ani nedislokuje durální vak [57]. Rozsah poškození ploténky rozřazujeme do 4 kategorií: První z nich je vyklenování ploténky, kde jde o symetrické vyklenování disku za hranici těla obratle. Druhou kategorií je herniace (či protruze) nebo prolaps ploténky. Při herniaci ploténky pronikají vnitřní hmoty nucleus pulposus do defektu v anulus fibrosus a dochází k fokálnímu vyklenutí ploténky přes obvod obratle. Ve třetí skupině je extruze ploténky, při které nucleus pulposus proniká do zevní vrstvy anulus fibrosus, ale nadále je v kontaktu se zbývající hmotou jádra. Poslední čtvrtou kategorií je extruze se sekvestrací ploténky. Při tomto porušení ploténky dochází k proděravění ligamentum longitudinale posterior a jeden nebo více volných částí nucleus pulposus migruje v epidurálním prostoru, nikoliv však do páteřního kanálu [28]. Obrázek č. 5: Schéma výhřezu meziobratlové ploténky Zdroj: [44] 19

Obrázek č. 6: Rozvoj výhřezu meziobratlové ploténky Zdroj: [2] 2.2 BIOMECHANIKA BEDERNÍ PÁTEŘE Aktivní pohyb páteře je způsobován vzájemným koordinovaným působením nervů a svalů. Agonistické svaly startují a provádějí pohyb. Naopak antagonisté pracují proti tomuto pohybu a tím dochází ke stabilizaci páteře [35]. Pohyb v jednotlivých segmentech bederní páteře zajišťují intervertebrální klouby s kloubními plochami, které jsou orientovány sagitálně a částečně frontálně. Naopak v lumbosakrálním přechodu se kloubní plochy nacházejí ve frontální rovině. Tvar a orientace kloubních plošek a šířka meziobratlových plotének narůstající distálně určují rozsah pohybu bederní páteře (tj. anteflexe, retroflexe, lateroflexe a rotace). Maximální pohyblivost v bederní páteři nacházíme v segmentu L4/5 a L5/S1 [26]. Uvnitř meziobratlového disku je uloţeno centrum rotace v sagitální rovině pro flexi a extenzi. Při flexe trupu se začínají oddalovat kloubní a trnové výběţky, ligamentózní aparát a kloubní pouzdra se napínají, a tím limitují rozsah pohybu. Během extenze se horní obratel proti dolnímu naklání dozadu, kloubní a trnové výběţky se vzájemně přibliţují a dochází tak k omezení pohybu. Pohyblivost mezi L4 - L5 a L5 S1 je zhruba 20 25 stupňů a tudíţ celkový rozsah v rovině sagitální je 40-50 stupňů [26]. Lateroflexe trupu je spojená s kontralaterální rotací. Stupeň rotace závisí na stupni lordózy. Čím výraznější lordóza, tím větší rotace. Jedná se tedy o pohyb jak ve frontální, tak i horizontální rovině [26]. V bederní páteři se odehrává pouze minimální rotace. Jednotlivý facetový kloub umoţňuje pohyb pouze do 3 5 stupňů [26]. Na pohyblivosti páteře se účastní facetové klouby, meziobratlové ploténky, měkké tkáně, ale také ligamentózní aparát páteře a pánve [26]. 20

2.3 KINEZIOLOGIE PÁTEŘE Trupové svaly, které rozdělujeme na svaly zádové, břišní a svaly pánevního dna, uskutečňují pohyby v oblasti trupu [55]. Svaly v oblasti zad jsou uspořádány do tří vrstev: hlukové, střední a povrchové. Funkce těchto svalů se odlišuje podle toho, do které vrstvy patří. Zádové svaly při symetrické aktivaci realizují extenzi páteře při současné fixaci pánve, zvětšují bederní lordózu a také se účastní při dýchání. Zádové svaly uloţené v nejhlubších vrstvách extendují funkční segment, provádějí kontralaterální rotaci při úklonu trupu, nastavují vzájemnou polohu segmentů a svou aktivitou sniţují axiální tlak na disci intervertebrales. Hluboké svaly zádové patří k tvz. hlubokému stabilizačnímu systému, který je popsán níţe. Naopak střední svaly propojují více segmentů a dělají tzv. sektorovou adjustaci. Hlavní funkcí svalů, které se nacházejí v povrchové vrstvě, je jejich aktivace při destabilizaci, čímţ mají zabránit pádu. Při předklonu se jejich zapojení zvětšuje, avšak při hlubším předklonu jejich aktivita mizí, kde jejich úlohu přejímají ligamenta [55]. Břišní svaly spojují hrudník s pánví a páteří. Do skupiny břišních svalů řadíme m. rectus abdominis, který působí na retroflexi pánve a sniţuje bederní lordózu, dále také m. obliquus abdominis internus et externus, jejichţ kontrakcí se břicho v pase stahuje do podoby X. M. transversus abdominis zahajuje aktivitu všech břišních svalů při flexi i extenzi trupu, účastní se dechových pohybů a podporuje fixaci páteře. Břišní svaly jako celek společně s bránicí a se svaly pánevního dna mají významnou posturální funkci. Dále se účastní na sklonu pánve, který má vliv na tvar páteře a funkci zádových svalů [55]. Svaly pánevního dna se účastní při dýchání spolu s bránicí a břišními svaly a mají vliv na drţení těla. Pánevní dno rozdělujeme na dva samostatné oddíly: diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale [55]. Flexe axiálního systému je ovlivněna schopností protaţení svalových antagonistů, sílou agonistů, elasticitou vazivového aparátu páteře a samozřejmě také závisí na pohyblivosti intervertebrálních kloubů. Při flexi trupu se aktivují zejména tyto svaly: m. rectus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. iliopsoas, m. tensor fascie latae a m. sartorius [9]. Naopak extenze axiálního systému závisí na protaţení břišních svalů, elasticitě vazivového aparátu páteře, pohyblivosti kloubů páteře a síle vzpřimovačů trupu. Tento pohyb zajišťují zejména m. erector spinae, m. latissimus dorsi, m. trapezius 21

a m. gluteus maximus společně s ischiokrurálními svaly překlápí pánev nad osou kyčelního kloubu [9]. Na začátku lateroflexe trupu je hlavní hnací silou pohybu gravitace, kterou inhibují antagonisté svým napětím. Aţ teprve ke konci lateroflexe se začínají zapojovat agonisté svalových skupin, coţ jsou především: m. rectus abdominis, m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. iliopsoas a m. pectoralis major. Na zadní straně trupu dochází k aktivaci m. erector spinae, m. quadratus lumborum, m. latissimus dorsi a m. trapezius. Během lateroflexe při fixaci dolních končetin se účastní pohybu také tyto svaly: m. gluteus medius et minimus et maximus, m. rectus femoris a m. tensor fascie latae [9]. Rotace trupu je sloţena ze série po sobě jdoucích svalových kontrakcí stejného průběhu i směru. Během rotace axiálního systému doleva se aktivují m. obliquus externus abdominis dexter, m. obliquus internus abdominis sinister, m. pectoralis major dexter, m. serratus anterior dexter, m. sternocleidomastoideus dexter. Dalšími svaly, které se pohybu účastní, jsou: m. splenius sinister, m. transversospinalis, mm. levatores costarum, mm. intercostales externi et interni, m. obliquus externus abdominis dexter, m. latissimus dorsi sinister, m. trapezius sinister a mm. rhomboidei major et minor sinistri [9]. 2.3.1 Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) HSSP rozumíme svalovou souhru zabezpečující stabilizaci páteře během všech našich pohybů. Ve skutečnosti jde o centrální program, který je dokončen na konci čtvrtého měsíce vývoje. Na stabilizaci páteře se účastní celý svalový řetězec [29]. Do HSSP řadíme lokální svaly páteře (krčního, hrudního a bederního úseku) a tzv. funkční stabilizační jednotku. Součástí této jednotky je m. transversus abdominis, svaly pánevního dna, bránice a mm. multifidi kostovertebrální a iliolumbální vlákna, m. serratus posterior inferior a m. quadratus lumborum. Suchomel však poznamenává, ţe do hlubokého stabilizačního systému patří také např. drobné svaly chodidla, m. popliteus, pelvitrochanterické svaly, mm. interossei dorsales, m. anconeus, m. supinator, zevní rotátory ramena a m. subscapularis kvůli propriocepci, centraci segmentů a anticipaci na celkové stabilizaci [48]. Při stabilizaci páteře jsou také důleţité dýchací pohyby. Při zvýšeném nitrobřišním tlaku a právě probíhajícím dýcháním je zásadní spolupráce bránice a břišních svalů, které excentricky ustupují inspirační kontrakci bránice. Při poruše 22

této spolupráce dochází k nedostatečné přední stabilizaci páteře a přetíţení extenzorů páteře [29]. U hlubokého stabilizačního systému bederní páteře se jedná o kokontrakci monosegmentálních svalů (zvláště mm. multifidii) spolu s bránicí, pánevním dnem a břišním svalstvem. Právě vzniklý nitrobřišní tlak stabilizuje páteř z přední strany [28]. Důleţitá je souhra ventrální a dorsální muskulatury páteře. Během stabilizace páteře dochází nejprve k aktivaci hlubokých extenzorů páteře a při větších silových nárocích se kontrahují povrchové svaly [29]. Hluboký stabilizační systém páteře se podílí na funkční etiopatogenezi bolestí zad včetně kořenových syndromů. Právě způsob aktivace svalů do stabilizace je jedním z hlavních důvodů vzniku vertebrogenních obtíţí a pravděpodobně proto se touto problematikou zabývá čím dál více autorů. Například australští autoři poukazují na to, ţe u jedinců s bolestmi zad je porušen nábor specifických svalů trupu při jejich reakci na zevní podněty. Právě nedostatečnost stabilizační funkce svalů a především nadměrná jednostranná aktivita svalů vede k nepřiměřenému zatíţení kloubů a ligament páteře. Kolář připomíná, ţe zapojení svalové stabilizace je zcela nezbytné při ochraně páteře [29]. Tabulka č. 2: Souhra mezi ventrální a dorsální nuskulaturou HSS Část páteře Ventrální muskulatura Dorzální muskulatura Krční a horní mm. semispinalis capitis et cervicis m. longus coli et capitis hrudní úsek HSS mm. splenius capitis et cervicis mm. longissimus cervicis et capitis Dolní a hrudní úsek diaphragma m. multifidus HSS m. transverzus abdominis m. rotatores m. obliquus abdominis internus mm. intertransversarii m. quadratus lumborum mm. interspinales svaly pánevního dna (mm. levator ani et m. m. longissimus coccygeus) m. psoas major m. iliocostalis Zdroj: [48] 2.4 VERTEBROGENÍ ONEMOCNĚNÍ Výskyt vertebrogenních obtíţí je v dnešní společnosti velmi častý [12]. Bolesti zad jsou jedním z hlavních důvodů, proč lidé vyhledávají lékaře a patří také do skupiny 23

nejčastějších příčin pracovní neschopnosti, jelikoţ většina lidí, kteří trpí těmito potíţemi, je mezi 30 55 rokem ţivota. Jsou důsledkem dnešního ţivotního stylu, ke kterému patří jednostranné dlouhodobé přetěţování, práce ve vynucených statických polohách a malá pohybová kompenzace v období relaxace [50]. Bolest v kříţi nebo dokonce spojená s ischiadickou propagací postihuje přibliţně 80 % populace alespoň jedenkrát za ţivot. V České republice se zdravotní pracovníci (neurologové, ortopedové, fyzioterapeuti ) denně setkávají s podobnými potíţemi. Zvláště alarmující je, ţe mnoho z těchto pacientů je z medicínského hlediska bez adekvátního nálezu [12]. Paleček a Lipina rozdělují bolesti zad do 7 skupin, a to podle tkáně, která je postiţena, na bolesti: vertebrogenní, diskogenní, neurogenní, vasogenní, myogenní, viscerogenní (tj. přenesenou z vnitřních orgánů) a psychogenní (zde hrají velkou roli socioekonomické faktory, stres, účelové reakce) [31]. Ne kaţdá porucha hybného aparátu musí mít hmatatelný podklad v podobě morfologické poruchy zjistitelné zobrazovací metodou. Významnou roli tu hrají tzv. funkční poruchy. Tento typ poruch je spojený s poruchou hybnosti kloubů, jejich postavením a abnormalitami ve svalovém napětí. Není však moţné od sebe oddělovat morfologickou a funkční změnu, protoţe dříve či později se vzájemně kombinují a ovlivňují. Pojem vertebrogenní onemocnění ve skutečnosti není pouze postiţení obratlů či meziobratových plotének, často se však jedná o současnou poruchu svalů, jejich úponů, změny kůţe, podkoţí a v neposlední řadě vztahy k vnitřním orgánům [49]. Velmi důleţitým faktem je skutečnost, ţe hlavním symptomem je u vertebrogenních onemocnění právě bolest. Avšak percepce a proţívání je nanejvýš subjektivním proţitkem a ve významné míře ovlivňuje celkové proţívání a obraz onemocnění [12]. 2.4.1 Etiologie Etiopatogeneze vertebrogenních poruch je velmi sloţitá a dosud ne zcela vyjasněna. Pohled na etiopatogenezi těchto obtíţí se v posledních letech neustále vyvíjí, přesto však u vysokého počtu pacientů nelze stanovit definitivní diagnózu vzhledem k nedostatečně vyznačené vazbě mezi příznaky, patologickými změnami a výsledky zobrazovacích metod [2]. Kolář mezi příčiny vertebrogenních obtíţí řadí: poranění muskuloligamentózního aparátu, protruzi a výhřez meziobratlové ploténky, degenerativní změny v meziobratlových ploténkách a facetových kloubech, spinální stenózu, uskřinutí nervu v kořenovém kanále při kostěné apozici nebo kalcifikaci ligamenta, spinální 24

nebo paraspinální infekce, anatomické anomálie - jako je spondylolistéza či přechodné obratle. Dále pak do této skupiny zařazuje systémová onemocnění (primární nebo metastatické tumory, infekční onemocnění páteře, osteoporóza a ankylozující spondylitida) a viscerální onemocnění (např. onemocnění pánevních orgánů, ledvin) [29]. Kasík povaţuje za nejčastější příčiny bolestí zad mechanické poruchy a degenerativní změny v pohybovém segmentu. Mechanické poruchy s bolestí a reflexními změnami jsou způsobovány přetěţováním páteře, svalů a ligamentózního aparátu. Při degenerativních změnách ploténky, facetových kloubů, spondylolistézy, spinální stenózy a spondylózy jsou bolesti v oblasti zad často doprovázené neurologickými příznaky z útlaku míšního kořene nebo míchy [26]. Osový systém bývá přetěţován jiţ v dospívání (kolem 13. 19. roku) s vyvrcholením kolem 40. roku ţivota zejména opakovaným zvedáním těţkých břemen, nesprávným ohýbáním a nekoordinovanými pohyby [26]. Pomocí vývoje vyšetřovacích a zobrazovacích metod byla postupně odhalena řada příčin, které způsobují bolesti v zádech. Z výsledků zobrazovacích metod jsou často znatelné strukturální nálezy, které jsou však bez neurologického nálezu a bez výrazných subjektivních obtíţí. To je především důsledkem vlivu funkčních reakcí, kdy má páteř daleko větší adaptační moţnosti, neţ je tomu u periferních kloubů [29]. V dnešní době je jiţ prokázáno, ţe i při stanovení diagnózy výhřezu meziobratlové ploténky pomocí PMG, CT i MR je asi ve 20 30% případů jedinec bez jakýchkoliv jiných subjektivních obtíţí. Alltat popisuje výskyt výhřezu meziobratlové destičky aţ u 39 % jedinců bez jakýchkoliv bolestí. Jak jiţ bylo řečeno, na jedné straně je početné procento lidí s asymptomatickými herniemi disků a na druhé straně se nedaří u velkého procenta pacientů, kteří udávají bolesti zad, stanovit přesná diagnóza. Proto se tyto poruchy označují jako idiopatické či nespecifické [1, 29]. Kolář rozděluje příčiny vzniku vertebrogenního syndromu na strukturální a funkční. Ke strukturálním příčinám patří především postiţení meziobratlové ploténky, degenerace facetových kloubů, spinální stenóza, abnormality páteřního kanálu, spondylolistéza, osteoporóza, ankylozující spondylitida, záněty a nádory. Ke druhé skupině příčin vzniku tohoto syndromu, tj. k funkčním příčinám, pak řadíme poruchu řídící funkce CNS, poruchu ve zpracování nocicepce a také poruchu psychiky [29]. 25

2.4.2 Funkční poruchy páteře Jednou z hlavních příčin, proč nedokáţeme diagnosticky postihnout nedostatečně vyznačenou vazbu mezi nálezem morfologickým, neurologickým a rozsahem subjektivních obtíţí, je ignorace těchto nálezů. Proto se nediagnostikují poruchy funkce, které při klinickém vyšetření nalézáme. Podle Lewita a Koláře je hlavní příčinou diagnostického selhání právě neznalost velmi sloţitých funkčních změn [29]. Funkční poruchy jsou v pohybovém ústrojí nejběţnější příčinnou bolestí celkově v pohybovém ústrojí [52]. Vznikají i u zdravých jedinců a samy se spontánně upravují, avšak vytvářejí začátek přechodu mezi fyziologickým a patologickým stavem. Opakováním se tyto poruchy fixují a stávají se poruchami strukturálními [30]. Nejběţnější funkční poruchou je kloubní blokáda, která se nejčastěji vyskytuje na meziobratových kloubech [52]. Lewit vysvětluje vznik blokády uskřinutím meziobratlového pouzdra v kloubní štěrbině, tj. mezi oběma kloubními ploškami [30]. Spontánnímu uvolnění kloubního pouzdra brání tzv. meniskoid (tj. malý kousek chrupavky). Tím dojde k omezení kloubní pohyblivosti. Často je při kloubní blokádě přítomna bolest a v okolí dojde k hypertonu aţ spazmu, který brání pohybu a je překáţkou při odstraňování blokády [52]. V současné době se však jiţ pojem meniskoid nepouţívá. Obrázek č. 7: Schéma kloubní blokády Zdroj: [52] Další funkční blokádou, která je opakem kloubní blokády je hypermobilita. Zvýšená kloubní pohyblivost je spojená s uvolněním vazů a ochablostí svalů často můţe způsobovat větší problémy neţ omezená kloubní pohyblivost [52]. Sachse rozeznává tři druhy hypermobility: místní, konstituční a generalizovanou. Místní hypermobilita vzniká jako kompenzační mechanismus kloubní blokády mezi obratli. Generalizovaná hypermobilita je přítomna při poruchách aference (např. tabes dorsalis), při centrálních poruchách svalového tonu (např. oligofrenii) nebo při extrapyramidových nepotlačitelných pohybech (např. atetóza). Konstituční hypermobilitou je postiţeno celé tělo, avšak nemusí být na všech místech stejná [43]. Příčina této zvýšené kloubní 26

pohyblivosti není zcela známa, avšak pravděpodobně souvisí s insuficiencí mezenchymu. Vyšetření tohoto typu hypermobility je důleţité pro analýzu patogeneze některých hybných syndromů. Dále je zjištění hypermobility důleţité pro stanovení reedukačního postupu a určení celkového pohybového reţimu, protoţe při hypermobilitě dochází ke zmenšení statické stability [22, 30]. Amblér popisuje základ patogeneze vertebrogenních obtíţí v poruchách měkkých tkání (svalů, úponů, ligament), tzv. myofasciální poruchy, které taky řadíme mezi funkční poruchy [2]. Mezi úponové bolesti v oblasti šlach či vazů v místě připojení ke kosti patří např. tenisový či oštěpařský loket. Spazmus (neboli porucha měkkých tkání svalů) se můţe vyskytovat i samostatně bez blokády. Další funkční poruchou je porucha pohybových vzorců, která vede k blokádám, spazmů a přetěţování pohybového ústrojí [52]. 2.4.3 Klasifikace vertebrogenních bolestí Kasík rozděluje vertebrogenní bolesti do dvou kategorií. První klasifikace těchto obtíţí se zaměřuje na bolest podle začátku a doby trvání a ta druhá podle lokalizace a způsobu šíření bolestí. Kasík označuje bolest jako určitou zkušenost, která má svůj začátek, trvání, intenzitu a lokalizaci [26]. Klasifikace bolestí podle začátku a trvání: 1. Akutní bolest okamţitý začátek, trvání méně ne 3 měsíce 2. Subakutní bolest postupný začátek, trvání méně neţ 3 měsíce 3. Chronická bolest bez ohledu na začátek bolestí, trvání více neţ 3 měsíce 4. Recidivující bolest po asymptomatickém intervalu se bolest znovu objeví Klasifikace bolestí podle lokalizace a šíření: 1. Lokální bolest nemá radiaci do okolí, často označována jako lumbalgie či cervikaligie; bolesti tohoto typu vznikají následkem lokálního postiţení struktur páteře svalů, ligament, meziobratlové ploténky a intervertebrálních kloubů [26] 2. Pseudoradikulární bolest převáţně lokalizována v oblasti sakroiliakálního skloubení, trochanterů apod.; obvykle se propaguje do třísel, hýţdí, na přední, zadní nebo boční stranu stehna avšak většinou nepřekročí úroveň kolenního kloubu; nejčastější příčinou je funkční porucha v kloubech pánevního kruhu, páteře nebo degenerativní změny facetových kloubů; prostřednictvím periferních nervů a míšních kořenů je bolest převedena do odpovídajících myotomů 27

a sklerotomů; do této skupiny patří i bolesti viscerosomatické z postiţení vnitřních orgánů [26] 3. Radikulární bolest představuje bolest s projekcí podél dermatomu, který je inervován z úrovně poškozeného míšního kořene; doprovází výhřezy meziobratlových plotének a další degenerativní změny v pohybovém segmentu páteře, metastatické procesy v pediklech, lymskou boreliózu apod. [26] 2.5 KLINICKÉ SYNDROMY V BEDERNÍ PÁTEŘI 2.5.1 Lumbago Lumbago lidově nazýváno houser či ústřel je stav, který vzniká akutní blokádou lumbosakrální páteře nebo sakroiliakálního skloubení společně se svalovou kontrakturou [2]. Pacienti udávají jako provokační momenty náhlý předklon s rotací či prudké zvednutí těţkého břemene z předklonu do záklonu [50]. Jarošová uvádí, ţe se jedná o centrální bolest v dolních zádech, bez kořenové symptomatologie [23]. Amblér však popisuje občasné přenášení bolestí do břicha, třísel, hýţdí nebo i mezi lopatky. Při vyšetření nalézáme pozitivní vertebrální syndrom, tj. porucha statiky a dynamiky lumbosakrální páteře s kontrakturami paravertebrálního svalstva. Napínací manévr (Lasegueova zkouška) můţe být lehce pozitivní a reflexologický nález je v normě [2]. Akutní bolest vzniklá náhlým prudkým nekoordinovaným pohybem je podmíněna nataţením nebo natrţením svalových vláken, vazivových úponů a svalových fascií. Součastně většinou vznikají intervertebrální kloubní blokády a svalové spazmy postihují hlavně ochablé svaly kolem páteře. Prudkou rotací se pak můţe porušit jiţ částečně zdegenerovaná meziobratlová ploténka a dochází k jejímu vyhřeznutí. Podkladem bolesti je lokální edém s doprovodnými metabolickými změnami [50]. 2.5.2 Lumbalgie Chronická lokální bolest v bederní krajině je označována jako lumbalgie [16]. Amblér uvádí, ţe při stanovení této diagnózy je objektivní nález často malý a při vyšetření nesmíme opomenout zejména interní, urologické a gynekologické vyšetření. Měli bychom brát také v potaz psychosomatické vlivy jako je například depresivní syndrom. U vertebrogenní etiologie jsou znatelné tyto příznaky: vadné drţení těla, funkční blokády, bolestivé myofasciální syndromy nebo chronická mikrotraumata [2]. 28

2.5.3 Pseudoradikulární syndrom Pseudoradikulární syndrom je projekce bolesti do podobných lokalizací jako u kořenových bolestí avšak nevznikají útlakem kořenové struktury. Tyto bolesti jsou často zaměňovány s kořenovými bolestmi. K iritaci můţe docházet kdekoliv v průběhu pleteně mezi páteří a končetinou. Pseudoradikulárního vyzařování bolesti napodobuje kořenovou bolest, avšak nikdy ne přesně v té samé dermatomální distribuci. Obvykle dochází k projekci bolesti pouze do oblasti stehna a nejsou zde přítomny další neurologické příznaky jako parézy, poruchy citlivosti a reflexů. Napínací manévry jsou obvykle negativní [3]. Nejčastější pseudoradikulární bolesti na dolních končetinách jsou způsobeny coxartrózou, blokádou sakroiliakálního skloubení anebo syndromem hypertonu pánevního dna [33]. Často lze tyto bolesti odstranit úspěšnou manipulací [30]. 2.5.4 Lumboischiadický syndrom Lumboischiadickým syndromem (neboli ischiasem) označujeme obtíţe, jejichţ původ je v bederní oblasti a bolesti se propagují do dolních končetin. Pojem lumboischiadický syndrom nevyjadřuje etiologii onemocnění a ani se nemusí jednat o pravý kořenový syndrom, ale o pseudoradikulární syndrom či plexopatii. Charakteristická je porucha funkce a bolestivost lumbální páteře s vyzařováním bolesti po n. ischiadicus do dolní končetiny v distribuci kořenů L5/S2. V předchorobí lumboischiadického syndromu většinou zjistíme lumbago nebo lumbalgii [8]. Klinický obraz tohoto onemocnění je charakteristický triádou příznaků. Prvním objektivním příznakem je porucha funkce páteře spojená s bolestí v páteři a s blokádou projevující se omezením pohyblivosti. Blokáda v segmentu L5/S1 se typicky projevuje omezením záklonu. Dále je přítomna bolest či parestézie iradiující do stehna, bérce či plosky nohy. Posledním třetím klinickým příznakem je svalová slabost s hypotonií, hypotrofií a změnami reflexů. K provokačním momentům radikulární bolesti patří sezení, kdy vzrůstá interdiskální tlak. Jako úlevovou polohu pacienti udávají leh na zádech [8]. Klinickými testy, které jsou důleţité pro odlišení jiných příčin bolestí od kompresí kořenů, jsou tzv. napínací manévry. Charakteristickým rysem je pozitivní Laségueův příznak, přítomnost iritačních nebo zánikových motoricko-senzitivních kořenových příznaků [8]. U pacientů s touto diagnózou dochází k poruše statiky v bederní páteři, oploštění bederní lordózy a tzv. ischiasovou skoliózu: mírná semiflexe dolní končetiny v kyčelním kloubu, trup v anteflexi a lateroflexi na jednu stranu 29