MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Michaela Zwyrtková Bazální stimulace v dlouhodobé intenzivní péči Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Michaela Schneiderová BRNO 2015
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Michaely Schneiderové a všechny použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne..... Michaela Zwyrtková 2
Poděkování Především děkuji PhDr. Michaele Schneiderové za odborné vedení, trpělivost, vstřícnost, za cenné rady a připomínky, které mi poskytla při zpracování mé bakalářské práce. Dále děkuji Mgr. Janě Soukupové za cenné připomínky při zpracování dat. A v neposlední řadě děkuji celé mé rodině za podporu a trpělivost po celou dobu studia. 3
Obsah I. TEORETICKÁ ČÁST... 6 ÚVOD... 7 1 BAZÁLNÍ STIMULACE... 9 1.1 Zakladatelé bazální stimulace... 9 1.2 Historický kontext... 10 1.3 Teoretickávýchodiska... 10 1.3.1 Vývoj a podstata vnímání... 11 1.3.2 Vývoj pohybových schopností... 12 1.3.3 Vývoj komunikačních schopností... 13 1.4 Prvky bazální stimulace... 15 1.4.1 Prvky základní... 15 1.4.2 Prvky nástavbové... 22 2 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE... 26 2.1 Pacienti oddělení dlouhodobé intenzivní péče... 26 2.2 Personální zajištění a materiální vybavení... 27 2.3 Proces poskytování ošetřovatelská péče... 28 3 BAZÁLNÍ STIMULACE V DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ PÉČI... 31 II. EMPIRICKÁ ČÁST... 34 4 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 35 5 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU... 36 5.1 Volba a charakteristika průzkumných metod... 36 5.2 Charakteristika souboru respondentů... 38 5.3 Pilotní studie... 39 5.4 Realizace získaných dat... 39 5.4.1 Zpracování získaných dat... 39 5.5 Analýza a interpretace dat dotazníkového šetření... 40 5.5.1 Ověřování očekávaných výsledků... 58 5.6 Analýza a interpretace dat z case study... 60 5.6.1 Diskuze a závěr... 72 6 DISKUZE... 75 7 DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI... 81 4
ZÁVĚR... 82 ANOTACE... 84 ANNOTATION... 85 SEZNAM LITERATURY... 86 SEZNAM TABULEK... 89 SEZNAM GRAFŮ... 91 PŘÍLOHY... 92 5
I. TEORETICKÁ ČÁST 6
Úvod Bazální stimulace patří v současné době k neodmyslitelné součásti každodenní klinické praxe, ale stále i k novým trendům souvisejícím s péčí o nemocného. Díky svému jedinečnému pojetí umožňuje pacientům i pečujícím novou dimenzi pohledu v ošetřování, která je založena na respektu k individualismu, týmové spolupráci, atd. V posledních desetiletích došlo nejen ve světě, ale i v České republice k výrazným pokrokům, jak v oblasti vědy, zdravotní péče, tak i organizace zdravotnictví. Všechny uvedené změny vedou k neustále se zvyšujícímu procentu pacientů, kteří přežívají poranění i onemocnění, která v minulosti vedla téměř výlučně k úmrtí postiženého. Díky řadě závažných dopadů na lidský organismus je mnohdy nutná dlouhodobá hospitalizace a činnost základních vitálních funkcí je po značnou část pobytu ve zdravotnickém zařízení závislá na podpoře, například na umělé plicní ventilaci. Na základě výše uvedených skutečností dochází k narůstající potřebě vzniku oddělení specializujících, neboť není zcela ideální, když jsou pacienti hospitalizováni dlouhodoběji na odděleních akutní péče, ať již se jedná o oddělení anesteziologickoresuscitační (ARO) či o jednotky intenzivní péče (JIP). 1 Před pěti lety, jsem nastoupila na oddělení poskytující dlouhodobou intenzivní péči. Mé prvotní reakce z tohoto pracoviště nebyly zcela pozitivní, byla jsem zaskočena a měla velmi smíšené pocity, ze zvláštnosti oddělení, skladby pacientů. Poprvé jsem se setkala s oddělením, kde je více jak 90% pacientů upoutaných na lůžko. Skoro všichni pacienti s tracheostomickou kanylou a valná většina závislá na dýchacím přístroji. Zde jsem se také poprvé dozvěděla o konceptu Bazální stimulace. Jako zdravotník si nedovedu představit ošetřovatelskou péči bez prvků tohoto významného konceptu. Denně se dívám na rodiny pacientů, které se snaží se svým příbuzným navázat kontakt, bohužel někdy se jim to moc nedaří. Proto je jednou z možností implementace bazální stimulace nejen do klinické praxe, ale také mezi pečující laiky. 1 MACHACEK, V.Swiss med clinic [online]. 2012 [cit. 2015-06-17] <http://www.swissmedclinic.cz/oddeleni-dlouhodobe-intenzivni-pece>. 7
Bakalářská práce je zaměřena na bazální stimulaci v Dlouhodobé intenzivní péči. Svým obsahem je rozdělena do dvou částí (teoretické a empirické). V teoretické části je v obecné rovině popsána problematika bazální stimulace (zakladatelé bazální stimulace, historický kontext, teoretická východiska konceptu, prvky bazální stimulace) a dlouhodobé intenzivní péče (pacienti hospitalizovaní na oddělení dlouhodobé intenzivní péče, personální zajištění a materiální vybavení, proces poskytování ošetřovatelské péče a na závěr bazální stimulace v Dlouhodobé intenzivní péči). Následující empirická část je založena na kombinaci kvantitativního a kvalitativního průzkumného šetření. Cílem kvantitativní průzkumné metody (prostřednictvím dotazníku) bylo zjistit, jak jsou rodinní příslušníci informováni o bazální stimulaci na oddělení Dlouhodobé intenzivní péče. Kvalitativní průzkumná metoda sloužila k dokreslení sledované problematiky, kde popisujeme ošetřovatelskou péči se zakomponováním prvků bazální stimulace. 8
1 Bazální stimulace Bazální stimulace je interakční, komunikační a vývoj podporující stimulační koncept, který se zaměřuje na všechny oblasti lidských potřeb. Základ znalostí vychází z řady oborů, jako je fyziologie, ošetřovatelství, anatomie, neurologie, vývojové psychologie a pedagogiky. 2 1.1 Zakladatelé bazální stimulace Zakladatelem konceptu Bazální stimulace je prof. dr. Andreas Fröhlich (speciální pedagog), který se v rámci svého doktorského studia (r. 1970) v Rehabilitačním centru Westpfalz/Landstuhl (Německo)věnoval dětem s těžkými intelektovými a kombinovanými somatickými změnami. Neschopnost domluvit se s mentálně postiženými dětmi ho přiměla k hledání alternativních prostředků k dorozumívání. Základ teorie vycházel z vědeckých poznatků i studií v oblasti prenatální vývojové psychologie. Fröhlichovo tvrzení, že i tyto děti jsou vzdělavatelné, a to alespoň v oblasti vnímání vlastního těla či nácviku různých pohybových vzorců ve smyslu sebeobsluhy bylo předpokladem k vypracování konceptu. O přenesení konceptu Bazální stimulace do ošetřovatelské péče se zasloužila prof. Christel Bienstein (zdravotní sestra), která s pomocí odborníků z oblasti medicíny etablovala koncept do různých oblastí zdravotnictví. 3 V České republice se o zviditelnění konceptu Bazální stimulace zasloužila PhDr. Karolína Friedlová, která se stala první certifikovanou lektorkou konceptu u nás.první zmínky o konceptu byly popsány v roce 2000 prostřednictvím publikací v časopise Sestra.PhDr. Karolína Friedlová v roce 2003 vedla úplně první kurz bazální stimulace v ČR na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. 4 2 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství 1. Díl, s. 4. 3 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 13. 4 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 17. 9
1.2Historický kontext Bazální stimulace se stala neodmyslitelnou součástí mnoha sociálních a zdravotnických zařízení, domácí péče, apod. V 70. a 80. letech minulého století byl koncept ve fázi přesvědčování a dokazování, nyní se nachází v období zavádění do klinické praxe a realizace. S konceptem pracuje stále více odborníků z různých oblastí podílející se na péči o nemocné, ale i laiků. Své názory, poznatky si mohou předat na řadě odborných seminářích, workshopech, certifikovaných kurzechči národních i mezinárodních konferencích. K dispozici je možné nalézt knižní podoby konceptu a rozšířené informace jsou dnes již dostupné na webových stránkách. V současné době je integrován do osnov ve výuce předmětu Ošetřovatelství na školách se zdravotnickým zaměřením a aplikován do klinické praxe. 5 Koncept Bazální stimulace stojí na vědeckých základech, což potvrzují mnohé vědecké studie zabývající se problematikou bazální stimulace nejen po teoretické rovině, ale praktické aplikaci v rámci péče o nemocné. Díky širokému spektru technik umožňuje využití v různých odvětvích medicíny, sociální, pedagogické, domácí, hospicové péče aj. V praxi rozšiřuje kompetencí v procesu poskytované péče, na jehož podkladě terapeut zhodnotí klientův stav (jak mentální tak somatický), a na základě těchto poznatků integruje techniky konceptu do individuálního ošetřovatelského procesu a vhodně je přizpůsobí zdravotnímu stavu pacienta. 6 1.3 Teoretická východiska Teoretická východiska jsou tvořena ze tří prvků (pohyb, vnímání a komunikace), které se navzájem mezi sebou ovlivňují a tvoří tak základ bazální stimulace. 5 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 13. 6 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 16-17. 10
1.3.1 Vývoj a podstata vnímání Bazální stimulace je koncept, který podporuje v nejzákladnější (bazální) rovině lidského vnímání. Již v embryonální fázi každý jedinec vnímá pomocí smyslů, smyslových orgánů a s pomocí těchto smyslů můžeme vnímat sami sebe a okolní svět. U člověka toto vnímání utváří primárně pocit jistoty. 7 Trojan ve své knize definuje lidské vědomí jako: bdělý stav, v němž je člověk schopen sebeuvědomování, orientované pozornosti a záměrného jednání a myšlení na základě souboru smyslových a paměťových informací. 8 Ambler ve své knize uvádí: vědomí jako stav, kdy je člověk schopen správně vnímat sebe i své okolí a správně reagovat na podněty vnějšího prostředí, jde o vnitřní slovní signalizaci člověka o sobě a okolí. 9 Působení podnětu se nazývá stimulace neboli dráždění. Podnět vyvolá vzruch, což je fyziologický děj, jehož podstatou je fyzikálně chemická změna přenášená nervovým vláknem. Pomocí nervového vzruchu z jedné nervové buňky na druhou vzniká přenos, který se uskutečňuje v synapsích. Vstupní část pro přenos informací je receptor (buňka), která má za úkol informovat vyšší centra centrální nervové soustavy. Receptor přijímá a zpracovává veškeré informace, které jsou dále vedeny axonem a synapsí převáděna na výkonný orgán. Pokud dojde k poškození a následnému zániku neuronů, jedná se o ireverzibilní stav. Ovšem nervový systém má do určité míry schopnost plasticity a to znamená, že je schopen přizpůsobit se různým vlivům. V mládí je plasticita nervového systému větší a naopak ve stáří klesá. K projevům plasticity patří uložení a uchovávání informací. Cílenou stimulací uložených vzpomínek v paměťových dráhách, lze znovu aktivovat činnostlidského mozku. Při nedostatku podnětů z okolí, dochází k senzorické deprivaci. K motorické deprivaci dochází při nedostatku pohybové aktivity a kombinovaná senzomotorická deprivace podmiňuje nedostatečnou organizaci mozkové tkáně a tím se redukuje schopnost výkonu mozku. 10 7 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 19. 8 TROJAN, S., LANGMEIER, M. Lékařská fyziologie, s. 708. 9 AMBLER, Z. Neurologie pro studenty lékařské fakulty, s. 65. 10 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 21-22. 11
Fröhlich ve své knize tvrdí, že všechny aktivity člověka se dějí na základě stálé výměny mezi vnímáním, pohybem a komunikací. Terapeuti využívají aplikaci podnětů a pohybu ke komunikaci s lidmi, kteří mají poruchu vnímání, či komunikace. U klientů dochází ke stimulaci vnímání vlastního těla, lépe navazují komunikaci s okolním světem, podporuje se rozvoj vlastní identity a celkově se zlepší funkce organismu. Ke kvalitnímu provedení stimulace patří podrobný sběr autobiografické anamnézy, adekvátně sestavené cíle, dobře vypracovaný ošetřovatelský plán, průběžné hodnocení reakcí klientů na prováděnou stimulaci a jeden z nejdůležitějších předpokladů pro úspěšnou bazální stimulaci je zapojení rodinných příslušníků do procesu. 11 1.3.2 Vývoj pohybových schopností Po dobu celého života má člověk schopnost pohybu, který je důležitý k udržení různých tělesných pozic, zajišťuje chůzi, je podstatný při přijímání potravy, vyprazdňování, rozmnožování, dýchání atd. Je velmi úzce spjat s komunikací a dalšími psychickými projevy člověka. Pohyb zajišťuje komunikaci s okolím a také vnímání vlastního těla. Lidé, kteří nejsou schopni změnit svou polohu, přichází o spousty podnětů z vnějšího i vnitřního světa. Myšlenka na pohyb předchází samotnému pohybu, tudíž nelze odloučit pohyb a vnímání. 12 Na řízení motoriky se u člověka podílí celý centrální nervový systém (déle jen CNS) od mozkové kůry až po páteřní míchu. Svalový tonus je základem pro hybnost a zajišťuje ho činnost páteřní míchy. Systém postojových a vzpřimovacích reflexů se nazývá opěrná motorika. Cílené úmyslné pohyby jsou jednou ze základních složek somatických funkcí vyšších živočichů. Pro člověka je základ komunikace a práce, jinak řečeno cílená motorika nebo také motorický systém úmyslného pohybu, a to vše je řízeno komplexní činností nervové soustavy. 13 Postupnou účast centrálních struktur na provedení pohybu je možné si představit jako sled těchto kroků idea, neboli koncepce pohybu pravděpodobně vzniká souběhem limbické kůry, limbických podkorových struktur a frontálního laloku poté přechází v plán, ten pochází 11 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 24. 12 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 25. 13 Srov. TROJAN, S., LANGMEIER, M. Lékařská fyziologie, s. 639. 12
z asociačních korových oblastí, odkud pokračuje k mozečku a bazálním gangliím, přechází ve start který náleží motorické mozkové kůře, která přijímá programy a pohyb řídí. 14 Vestibulární systém je velmi blízce spojen nejen s pohybem, ale také orientací v prostoru a polohou. Slouží k odhalování lineárního a úhlového zrychlení hlavy, které způsobuje udržování rovnováhy a stabilizaci obrázku na sítnici zrakového aparátu. Vyrovnávací pohyby očí a končetin řídí reflexně a usměrňuje svalový tonus, především extenzory. 15 Senzomotorická inteligence je první forma inteligence u člověka a trvá po dobu prvního roku života. Je základem pro celé myšlení a patří k ní zkušenosti s vnímáním, pohybem, zahrnuje také držení těla (svalového tonu). Před zvládnutím řečové komunikace je potřeba ovládat praktické problémy prostřednictvím aktivit jako je pohyb, vnímání aj., je potřeba mít senzomotorickou inteligenci. Stejně jako dítě na počátku svého vývoje, musí lidé, kteří se následkem úrazu či jiného onemocnění dostali do nižších vývojových stádií, řešit problémy senzomotorikou, jelikož se nemohou verbálně vyjadřovat. 16 1.3.3 Vývoj komunikačních schopností Komunikace je vědomá činnost lidského chování. Udržuje a vytváří mezilidské vztahy. Být ve spojení znamená komunikovat. Prostřednictvím komunikace nabydeme nových vědomostí, znalostí, které dále předáváme. Dochází k výměně informací, pocitů, názorů a pozorování. Žádná odpověď je také odpověď. Člověk jakožto sociálně aktivní bytost, potřebuje využívat komunikaci. Možnost komunikovat má výrazný vliv na kvalitu života. Veškeré vjemy se zpracovávají v mozku, poté jsou ukládány do paměti a následně vybavovány, aby vypomohli zpracovat a hodnotit danou situaci. Na komunikaci se podílí smyslové orgány, mozek, duševní pocity. Jedná se o kompletní jev. Komunikace znamená výměnu informací. Pokud se jedná o komunikaci mezi lidmi, jedná se o sociální interakci nebo také sociální komunikaci. K tomu, aby mohla komunikace probíhat, je potřeba osoba neboli komunikátor, 14 FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 26. 15 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 26-27. 16 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 27. 13
od kterého sdělení vychází, příjemce (komunikant), který dešifruje vyjádření jemu určené, komuniké vysílaný signál, dále zpráva o tom, že informace byla přijata nebo také zpětná vazba a na závěr kontext, což je označení pro situaci a prostředí, ve které celá komunikace probíhá, je velmi důležitý, může ovlivnit význam sděleného. Toto je pět složek, které tvoří komunikační proces. 17 Zhoršení pacientových komunikačních dovedností může být způsobeno následkem nějaké nemoci, odloučením od rodinných příslušníků, nemožnost pracovat. Úkolem sestry v této fázi je podpora rozvoje komunikačních dovedností klienta. 18 Komunikant a komunikátor musí být schopni informace vnímat, analyzovat a reagovat na ně. Sestra vykonávající ošetřovatelskou péči používá komunikaci s pacientem jako součást profesionálního vybavení, navázání a rozvíjení kontaktu, pomáhá nemocným rozšířit sociální kompetence a podporuje rozvoj komunikačních schopností. 19 Komunikace se dělí na verbální a nonverbální. Za verbální se označuje ta komunikace, při které dochází k použití slov. Naopak neverbální při mimoslovní komunikaci. K mimoslovní komunikaci dochází častěji (v 70 90%). Obsahuje složku behaviorální (znamená jaké má komunikující chování). Mezi paralingvistické nástroje patří: mimika, vzdálenost, postoj, pantomimika, paralingvistika, gesta, tělesný a oční kontakt. Při slovním projevu můžeme jednoduše zalhat, ovšem při doprovodném mimoslovním projevu to není tak jednoduché. Aktivitě obličejového svalstva se říká mimika. V celkové anestezii člověk dokáže reagovat na silný nociceptivní podnět bolestivou grimasou, toto dokazuje skutečnost, že se absolutně vymyká volní kontrole. Důležitým prvkem při komunikaci jsou oči, slouží k percepci a sdělování v sociálním styku, velmi důležité při komunikaci je, kam oči směřují. Prostřednictvím obličeje lze vyhodnotit, zpracovat a především přijímat informace účastníků komunikace. Obličej má mnoho výrazových možností, zařazuje se mezi neverbální scelovače. Zapojení mimických svalů, odklon a nastavování vůči druhé osobě hraje v sociálním styku velkou roli. Dle výrazu v obličeji můžeme rozpoznat některé z emocí jako je například smutek, štěstí, strach, překvapení, atd. Pomocí gest a držení těla lze vyjádřit určité psychické stavy člověka. Postavení a vzdálenost mezi účastníky komunikace je velmi 17 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 29-30. 18 Srov. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G. Komunikace pro zdravotní sestry, s. 11. 19 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 30. 14
důležitý faktor, můžeme tak rozeznat jak moc spolu obě strany sympatizují a jaké mají mezi sebou vztahy. Při komunikační transakci se pohybujeme v určitých sférách. Dle psychologů existují čtyři sféry a to sféra veřejná, společenská, osobní a intimní. 20 V praxi jsou vzdálenosti zcela individuální. Při poskytování péče nelze zabránit vstupu do intimní oblasti, proto musí být prováděna tak, aby nevyvolávala jakékoli obavy, nebo pocity ohrožení. Vzdálenost, kdy se člověk cítí bezpečně s neznámými lidmi, označujeme jako tzv. nárazníkovou zónu a měří zhruba sto centimetrů. Bazální stimulace vychází z předpokladu respektu autonomie člověka, a proto si terapeuti dávají pozor na kvalitu doteků poskytovaných v péči i na jiné prvky nonverbální komunikace. Míru kvality komunikačního procesu vyjadřuje postavení těla člověka. Například otočení zády ke klientovi, žádný oční kontakt, zvýšená poloha, kdy je terapeut nad klientem, působí velmi nepříjemně a jsou zcela zásadní při určování kvality komunikačního procesu. 21 1.4 Prvky bazální stimulace Prvky bazální stimulace můžeme rozdělit na základní a nástavbové. Mezi základní techniky řadíme prvky somatické, vestibulární a vibrační. Nástavbové prvky jsou optické, auditivní, taktilně-haptické, olfaktorické a orální. Jejich následný popis bude v obecné rovině. 1.4.1 Prvky základní Základními prvky konceptu bazální stimulace podporujeme rozvoj vlastní identity, umožňujeme vnímání vlastního těla. Napomáháme orientaci v prostoru a čase a zlepšujeme funkce organismu a orientace v prostoru. 1.4.1.1 Iniciální dotek Jedná se o součást jakéhokoli použitého prvku bazální stimulace. Proto je mu věnována samostatná podkapitola. Účinnost poskytované péče i samotných použitých 20 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 30-31. 21 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 32. 15
prvků je závislá na kvalitě doteku. Při stimulaci vnímání tělesného schématu aplikuje terapeut doteky na tělo klienta. Jedna ze základních lidských dovedností je dotýkání, díky němu se lidem dostává množství impulzů z vnějšího prostředí a naopak my předáváme informace okolnímu světu. Doteky využíváme v mezilidské komunikaci a také k poznávání okolního světa. V ošetřovatelské praxi nebyl dotek dlouho tematizován, byl používán k vykonávání jednotlivých výkonů, ale o poskytování informací pacientovi o jeho těle nebo využívání somatického kanálu nebyla zmínka. Přitom ruce terapeutů jsou velmi důležité, předávají klientům mnoho informací o okolním světě a klientovi samotném. Nedostatečná kvalita doteků může v klientovi vyvolávat nepříjemné pocity, proto musí být doteky terapeutů promyšlené a zřetelné. V konceptu využíváme dotek v technikách jako je polohování, podpora a stimulace dýchání, somatická stimulace tělesného schématu a v pomoci při pohybu a polohování. Neschopnost orientovat se v dané situaci a pocity nejistoty vyvolávají nečekané a necílené doteky, proto hraje velkou roli promyšlenost, kvalita, lokalita a intenzita doteků. S celým ošetřovatelským týmem je potřeba iniciální dotek ritualizovat a zvolit jasný postup dotýkání, který budou všichni ovládat a svědomitě dodržovat. Je vhodné se vyvarovat dotekům letmým nebo naopak uspěchaným, omezit chaotické a rušivé doteky. Při dotýkání postupovat klidně, celou plochou ruky, pracovat s určitým tlakem rukou, přizpůsobit stavu a situaci pacienta. Počet rukou na těle klienta je důležitý faktor ovlivňující kvalitu doteků. Friedlová ve své knize uvádí: koncept Bazální stimulace není doteková terapie a nelze ji s tímto pojmem zaměňovat. Koncept Bazální stimulace ale pracuje s dotekem a klade velký důraz na kvalitu doteku. 22 U klientů se sníženým stupněm vnímání vyvolávají nečekané a necílené doteky pocit nejistoty, proto je úkolem terapeutů dávat zřetelně najevo kdy začíná a končí jejich přítomnost či činnost u klienta. Pomocí cíleného tzv. iniciálního doteku poskytujeme klientům cílené informace. Pomocí biografické anamnézy vybereme nejvhodnější místo na pacientově těle a zřetelným dotykem poskytneme informaci o začátku nebo konci naší přítomnosti. Iniciální dotek je vždy slovně doprovázen. Na správném určení místa iniciálního doteku, vycházející z biografické anamnézy a veškerých poznatků o pacientovi, se podílí celý ošetřující tým včetně rodinných příslušníků. Po zvolení vhodného místa, je nutné iniciální dotek legalizovat, zapsat do dokumentace a umístit 22 FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 72. 16
na vhodně zvolené místo co nejblíže klientovi. Pokud není známo místo iniciačního doteku, jako vhodné (neutrální) místo je voleno rameno, ruka nebo paže. 23 1.4.1.2 Somatická stimulace Somatická stimulace neboli stimulace receptorů nám pomocí kožního percepčního orgánu umožňuje přijímat vjemy. Propriorecepcí rozumíme senzibilitu svalů a kloubů, které velmi blízce souvisí s kinestetickým a somatickým vnímáním. Somatická stimulace pomáhá klientovi zprostředkovat vjemy z těla, stimulovat vnímání tělesného schématu a následně komunikovat s okolním světem. Dle A. Fröhlicha a U. Haupta existuje sedm oblastí vývoje osobnosti člověka. Výchozím bodem je zkušenost se svým tělem a poté následují další roviny jako motorika, kognice, komunikace, sociální zkušenost, emoce a vnímání. Tyto oblasti se navzájem prolínají, nejsou si nadřazeny. Díky schopnosti ukládání vjemů do paměti a uvědomění si vlastní osoby se u člověka vytváří vlastní identita. Somatický a proprioreceptorový systém umožňuje vnímání vlastního těla. Koncept Bazální stimulace rozlišuje tři diferencované pojmy a to jsou: vnímání těla, tělesné schéma, tělesný obraz. Při neporušeném vnímání tělesného obrazu si člověk uvědomuje vzdálenost jednotlivých částí těla, v jaké poloze se tělo nachází a působení pohybu těla na materiální objekty v okolí. K udržení vnímání tělesného obrazu Oliver Saks uvádí předpoklady v podobě vizuální kontroly vnímaného, vestibulární a senzorické vnímání. Při výpadku některé z forem vnímání následkem onemocnění, dochází k poruše vnímání tělesného obrazu. V mozku je tělesnému obrazu podřízen vjem tělesného schématu, to znamená, že pokud dojde k poruše jednoho vjemu, automaticky je porušen i druhý. Jiná než neurologická onemocnění způsobují u klienta zkreslené vnímání těla. 24 Vnímání, pohyb a komunikace je výměnný proces neboli vztah. K udržení vnímání našeho tělesného obrazu je potřeba stálá výměna informací s okolím. Výměna informací nám umožňuje vytvářet vztahy s okolím a tím se vyvíjí vnímání v sebe sama. Lidé s neurologickými onemocněními, po cévní mozkové příhodě, děti s DMO mají porušené vnímání tělesného schématu, jestliže nevnímají části vlastního těla, 23 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 71-74. 24 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 64-67. 17
schází jim veškerý vjem tělesného schématu. Dostatek výchozího materiálu, co se týče senzorické zkušenosti a informací o sobě samém, získává člověk už v prenatálním vývoji. Kůže, největší percepční a hraniční orgán, zprostředkovává somatické vnímání. Vestibulární aparát zajišťuje, pohyb a určuje pohyb v prostoru. Chvění, tón, hlas, zvuk a jiné umožňuje vibrační vnímání, pomocí vibrace je člověk schopen vnímat hluboké tělesné podněty. Pokud klient tráví mnoho času na lůžku nebo se nemůže pohybovat, tak má velmi málo podnětu z vlastního těla. Poté ztrácí orientaci nad vlastním tělem a následuje ztráta vnímat okolí. Toto vše vede ke strachu, pocitu nejistoty a ztrátě schopnosti vnímat sám sebe. Kombinovaná postižení, nečinnost imobilita vedou ke ztrátě vzpomínek na pohyb a změní se vnímání tělesného schématu. 25 Vizuální kontrola je jedním z nejdůležitějších předpokladů k vnímání těla a tělesného schématu. V bazální stimulaci je kladen velký důraz na zrakovou kontrolu jednotlivých částí těla klienta při stimulaci. Účelné je také použití tzv. zrcadlové terapie při stimulaci. Při stimulaci podporujeme vnímání tělesného schématu, somatické vnímání a stimulujeme tělo, jeho hranice. Opakovanými činnostmi se podporuje plasticita mozku, proto integrujeme prvky paměťových pohybových schémat, které stále opakujeme, do somatické stimulace. Důležitým ukazatelem je brzké započetí rehabilitace. Ošetřovatelskou péčí lze záměrně měnit vnímání tělesného obrazu. Symetrické vnímání těla a tělesné osy se provádí současně na obou stranách těla a děje se tak při stimulaci tělesného schématu. Vybudování stabilní tělesné identity je hlavním cílem somatické stimulace. Terapeut dle potřeb a stavu klienta vhodně aplikuje somatickou stimulaci, má-li k dispozici somatickou anamnézu, zakomponuje do plánu uvedené informace. Některé otázky pro somatickou stimulaci mohou být například: je klient pravák nebo levák, je pro něj důležitá péče o tělo, v jaké poloze usíná, v jakém prádle spí, má problémy s vyprazdňování, je zvyklý na tělesný kontakt aj. 26 Dělení somatické stimulace: Zklidňující somatická stimulace: nazývána též zklidňující koupelí. Tuto koupel můžeme integrovat při toaletě klienta nebo kdykoli během dne a může ji provádět 25 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 68. 26 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 67-70. 18
kdokoli z členů zdravotnického týmu. Je možné koupel provádět na sucho nebo v rámci hygieny. Aplikace může být částečná (na určitou část těla) nebo na celé tělo. Při koupeli používáme různé prostředky nejčastěji masážní oleje a teplota vody v rozmezí od 37 C do 40 C. Při zklidňující koupeli nesmíme opomenout důležitost udržování neustálého kontaktu s pacientem. Cílem je navázání komunikace, stimulace vnímání, stimulace vnímání tělesného schématu, redukce neklidných stavů a navození celkového tělesného uvolnění. Stimulaci můžeme aplikovat u pacientů se změnou v oblasti mentální, s těžkými somatickými postiženími, u pacientů v comavigile atd. 27 Relaxační techniky se u jedinců po poranění míchy užívají již řadu let. Posilují a umocňují strategie zvládání a potažmo proces adaptace, snižují úzkost a prožívání bolesti, zvyšují sebeúčinnost a prostřednictvím uvědomění si propojení těla a mysli umožňují jedinci získat částečný pocit kontroly 28 Povzbuzující (aktivizující) somatická stimulace: nazývána též povzbuzující koupelí. Rovněž je možné koupel integrovat při koupeli pacienta nebo kdykoli během dne a aplikována může být různými členy zdravotnického týmu. Je možná i aplikace na sucho nebo v rámci hygieny. Aplikace může být částečná (na určitou část těla) nebo na celé tělo. Koupel se provádí pomocí žínek nebo jen rukama. Teplota vody bývá chladnější 23 C 28 C. Cílem je zvýšení svalového tonu, zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku, podpoření klientovy aktivity, stimulace vnímání tělesného schématu. Stimulaci můžeme aplikovat u pacientů v kómatu, ve vigilním kómatu, se změnou v oblasti vnímání, k přípravě před působením fyzioterapeuta atd. 29 Neurofyziologická stimulace se nejčastěji aplikuje u pacientů s jednostranným postižením (např. s plegiemi a parézami, po mozkolebečních traumatech, po operacích mozku, onemocněních s postižením pohybového aparátu aj atd.). Cílem je uvědomění sinepostižené části těla, aby mohl pacient sjednotit postiženou stranu do tělesného schématu. Velký důraz je kladen na zrakovou kontrolu pacienta. Zahrnuje doteky, masáže. Po celou dobu stimulace by měl pacient sledovat a kontrolovat průběh stimulace na svém těle. Vhodné je při stimulaci použít zrcadlo, a pokud nosí pacient brýle, tak nasadit. 30 27 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 76-77. 28 WEDSCHE, P. a kol. Poranění míchy. Ucelená ošetřovatelsko rehabilitační péče, s. 104. 29 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 81. 30 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 83. 19
Symetrická stimulace: podporuje vnímání celého těla u pacientů s poruchami rovnováhy. Ten kdo provádí symetrickou stimulaci, pracuje současně na obou polovinách těla. Důležitost správného provedení závisí na pozici terapeuta. Před stimulací je doporučována aplikace zklidňující koupele. Rozvíjející somatická: je poskytována pacientům, kteří nemají stabilizováno tělesné schéma, nebo je nutno jej rozvíjet. Důraz je kladen na střed těla a symetrii. Tato stimulace je vhodná pro předčasně narozené novorozence, u kvadruplegiků a pacientů ve vigilním kómatu. 31 Diametrální stimulace: je zaměřená na uvolnění svalových kontraktur a celkového uvolnění svalů.provádí se za pomocí teplejší vody (38 C 40 C) jako koupel, při které může být aplikována pouze na určitou část těla. Je nutné dodržovat tělesnou symetrii a měli bychom pacienta udržovat v jemu příjemné poloze. 32 1.4.1.2 Polohování Volba polohy vychází z obliby, komfortu, zdravotního stavu a autobiografický faktor. V rámci klinické praxe se nejčastěji využívá poloha hnízdo nebo mumie nebo jejich kombinace. 33 Poloha hnízdo stimuluje vnímání tělesného schématu pacienta, zlepšuje vnímání hranic těla a pocitu jistoty, bezpečí. Z indikačního hlediska je aplikována pacientům s motorickým neklidem, při spánku, po různých vyšetřeních, umírajících, atd. K uvedení do polohy je potřeba např. srolovaných ručníků nebo prostěradel, kterými obložíme tělo pacienta v jakékoli poloze, kterou předem zvolíme (v sedě, leže, na boku). Pacienta zakryjeme dekou (pokud možno vlastní), tak jak byl zvyklý (viz biografická anamnéza). Pacientovi se snažíme zajistit kvalitní spánek i v nemocničním zařízení. Je-li to možné, respektujeme jeho zvyky a snažíme se spánek nenarušovat 34 Poloha mumie je nejčastěji využívána u pacientů, kteří potřebují velmi intenzivní stimulaci. Může být využita jako určitá nefarmakologická forma eliminace neklidných stavů. Kontraindikace je výskyt klaustrofobie v anamnéze. Poloha spočívá 31 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 88. 32 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 89. 33 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 91. 34 LUCKEROVÁ, L. a kol. Ošetřovatelská péče o pacienta v traumatologii, s. 118. 20
v zabalení pacienta dekou nebo prostěradlem, kdy začínáme u nohou a končíme v horní polovině těla. Konce deky nebo prostěradla založíme pod pacientovo tělo. 35 1.4.1.2 Kontaktní dýchání a masáž stimulující dýchání (MSD) Je prováděno rytmickým a kontinuálním tlakem rukou na pacientova záda nebo ventrální oblast, souběžně s nádechem a výdechem pacienta. Tímto vzniká komunikační proces mezi terapeutem a klientem, ze strany terapeuta lze tak vyjádřit empatii k pacientovi. Tato masáž je vhodná u pacientů v odvykací fázi po umělé plicní ventilaci, s povrchním dýcháním, s nepravidelným dechem také u pacientů s poruchami spánku, s bolestí atd. U malých dětí lze aplikovat kontaktní dýchání jako hrudník na hrudník, kdy terapeut nebo ve většině případů matka drží dítě v náručí a společně dýchají. Relaxace navozuje tělesné a duševní uvolnění. Odstraňuje zbytečné a nevhodné napětí 36 1.4.1.3 Vestibulární stimulace Změny polohy při různých činnostech, neustálý pohyb, vykonává zdravý člověk během dne a stimuluje tím rovnovážné ústrojí. U lidí s omezenými pohybovými schopnostmi je tomu jinak, mají omezený přísun informací. Koncept Bazální stimulace napomáhá těmto lidem zlepšit prostorovou orientaci, vnímání pohybu a poskytuje podporu rovnovážnému ústrojí. U lidí, kteří nemají stálý přísun pohybu, může nastat kolaps, porucha orientace o vlastním těle a v prostoru, nauzea bolesti hlavy či zvýšené svalové napětí. Aplikovat vestibulární stimulaci do péče o klienta je vhodné při upoutání na lůžko delší než tři dny, u vigilního kómatu, u klientů s omezenou možností pohybu, u lidí s rozvíjející se spasticitou extenzorů a flexorů. Vestibulární stimulaci je vhodné provádět při každé změně polohy a to například s velmi pomalými pohyby hlavou. Hlava je ve stálém kontaktu s podložkou, terapeut ji oběma rukama fixuje a otáčí ze strany na stranu tři až pětkrát. Dále lze Změnu polohy docílit pomocí polohovacího lůžka nebo pohybem tzv. ovesný klas v ovesném poli je pohyb, kdy si terapeut sedne za klienta, pevně svírá jeho tělo i hlavu a následně vytváří pohyb 35 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 99-101. 36 KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti, s. 38. 21
ležaté osmičky. Tímto se stimuluje vestibulární, optický, somatický a proprioreceptivní systém. 37 1.4.1.4 Vibrační stimulace Jejím cílem je stimulovat receptory hluboké citlivosti a kožní receptory pro vnímání vibrací. Člověk vnímá vibrace zcela individuálně od periferie dovnitř těla. Vibrační stimulaci lze použít u pacientů v koma vigile, u pacientů s hlubokou mentální retardací a u klientů kteří se učí vnímat pohyb. Existují různé pomůcky k vibrační stimulaci a to například elektrický kartáček na zuby, holicí strojek, vibrující hračky aj. U gerontologických pacientů nepoužíváme elektrické vibrátory z důvodu vzniku mikrotraumatizace. Vibrační stimulace nelze využívat při krvácivých stavech, poranění a poruše integrity kůže, u varixů. Pro celotělovou vibraci jsou vhodná různá vibrační křesla a lehátka. K dalším pomůckám patří Hudební nástroje vydávající hlas či vibrace Při chvění je vhodné přiložit pacientovu ruku na jeho hrudník, pokud pacient nevydává zvuky, nechvěje se mu hrudník, přiložíme jeho ruku na hrudník terapeuta. 38 1.4.2 Prvky nástavbové Nástavbovými prvky konceptu bazální stimulace podporujeme rozvoj vlastní identity, umožňujeme vnímání vlastního těla. Napomáháme orientaci v prostoru a čase a zlepšujeme funkce organismu a orientace v prostoru. 1.4.2.1Optická stimulace K navázání komunikace s okolním světem a poznávání dění kolem nás potřebujeme zrak a sluch. Pomocí zrakového vjemu se můžeme lépe pohybovat, posilujeme pocit jistoty a také se můžeme učit. Zraková stimulace je obecně účinnější než stimulace sluchová a má rychlejší dráhu vedoucí podnět do receptorů v mozku. 39 U pacientů upoutaných na lůžko je optická stimulace velmi důležitá. Po většinu času se dívají pouze na strop nemocničního pokoje, což je velmi stresující a v pacientovi může vyvolávat stavy úzkosti. Je velmi důležité s těmito pacienty udržovat kontakt, dodržovat denní a noční režimy, při komunikaci vždy sdělit místo, 37 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 105-106. 38 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 149. 39 ROKYTA, R. a kolektiv. Bolest a jak s ní zacházet, s. 149. 22
den, datum, čas a rok, pokud možno ukázat vizuálně, aby byl pacient orientován. Neméně důležitá je autobiografická anamnéza, kterou při aplikaci optické stimulace musíme zohlednit. Dle této anamnézy vyzdobit barevně stěny kolem pacienta, použít fotografie celé rodiny, přátel. Vytvořit jakousi koláž, na kterou se může pacient přes den koukat. Pokud nosí pacient brýle, tak mu je nasadit. V noci dodržuje klid a pokud možno zbytečně nezapínáme světlo. Aktivně se můžeme zapojit tak, že jednotlivé obrázky či fotografie předkládáme přímo před pacienta a slovně okomentujeme. 40 1.4.2.2 Auditivní stimulace Pomocí sluchu se vyvíjí řeč, pokud se dítě narodí neslyšící, nenaučí se mluvit. Auditivní stimulaci provádíme u pacientů, s nimiž chceme navázat kontakt nebo mobilizovat jejich vzpomínky, zprostředkovat pacientovi informace o jeho osobě, budovat pocit jistoty, umožnit orientaci v prostoru. Prostředků k auditivní stimulaci je mnoho a je to například náš hlas, zvuky nástrojů atd. Vycházíme z autobiografické anamnézy, dle zvyklostí pacienta. Prostředky auditivní stimulace mohou být mp3 přehrávače, rádia, CD s oblíbenými písničkami. Muzikoterapie má velké uplatnění v zařízeních, kde jsou hospitalizované osoby vyššího věku, pacienti s demencí, afázií, parkinsonickým syndromem atd. 41 Také pomocí oblíbených knížek, časopisů auditivně stimulujeme. Musíme brát ohled na nepříjemné zvuky, které u pacienta vyvolávají neklid a eliminovat je. 42 1.4.2.3 Taktilně haptická stimulace Jedná se o stimulaci pomocí doteků. Pomocí rukou dokážeme rozpoznávat různé předměty a tímto se učíme novým zkušenostem a následně je ukládáme do paměti a vytváříme tak paměťovou stopu. U pacientů ve vigilním komatu nebo gerontologických pacientů provádíme stimulaci asistovaně. Dopomáháme s pohyby, necháváme ohmatat různé předměty, zde je vhodná kombinace s auditivní, optickou 40 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 102. 41 KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti, s. 114. 42 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 114. 23
a olfaktorickou stimulací. Neopomíjíme také stimulaci okolo úst, přiložení prstů na oblast úst zaujímá nejširší projekční oblast. Neklidní pacienti si často hrají se svými dekami, různě je mačkají, rolují, tahají za ně, nebo také tahají za invazivní vstupy, jako je například hadička od permanentního močového katétru, to vše může být způsobeno nedostatečnou stimulací taktilně haptickou, proto je vhodné zaměstnávat pacientovy ruce. Zde je potřeba kontaktovat ergoterapeuty a společnými silami vymyslet vhodnou činnost pro práci s rukama. Opět vycházíme z autobiografické anamnézy. 43 1.4.2.4 Olfaktorická stimulace Pro každého člověka je v životě důležitá vůně (aroma). Olfaktorická stimulace tedy vyvolává vzpomínky na různé vůně, které můžou být pochopitelně pozitivní i negativní. Vycházíme zde z autobiografické anamnézy, kdy zjistíme, které vůně pacient neměl rád, a snažíme se jich vyvarovat nebo je eliminovat. Vhodné ke stimulaci jsou toaletní potřeby pacienta, kde se dává přičichnout k oblíbené vůni pacienta, sprchovému gelu, deodorantů atd. Dalším stimulem je vůně jídla, zde je vhodná kombinace s orální stimulací, kdy dáme nejprve přičichnout oblíbenému jídlu a poté jej pacientovi vložíme do úst. Ovšem nesmí se zapomínat, že s věkem čichová schopnost klesá. 44 1.4.2.5 Orální stimulace Člověk vnímá svá ústa jako intimní zónu. Ústa představují nejcitlivější a na vnímání nejaktivnější tělesnou zónu. 45 U orální stimulace je velmi důležité předem zkontrolovat stav dutiny ústní, zda jsou přítomny afty, ragády, zda má pacient zubní protézu atd. Před začátkem stimulace je nezbytné získat důkladnou biografickou anamnézu a z ní vycházet. Aby byla stimulace úspěšná, je potřeba pacienta uložit do jemu příjemné polohy, umožníme ochutnat oblíbené jídlo. Při orální stimulaci pečlivě sledujeme pacientovy reakce, pokud sám spontánně neotevírá dutinu ústní, 43 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 127. 44 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 125. 45 FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 125. 24
nesmíme používat násilí, protože by vznikla negativní reakce a pro příště by to v pacientovi vyvolalo nepříjemné pocity a neotevření dutiny ústní by se opakovalo. Stimulaci neprovádíme, pokud se pacient necítí dobře, nebo vykazuje známky neklidu jako tachykardie, hypertenze atd. 46 46 Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči, s. 117. 25
2 Dlouhodobá intenzivní péče Dlouhodobá intenzivní péče (dále jen jako DIP) je definována jako pracoviště, které poskytuje dlouhodobou intenzivní péči o základní životní funkce. Úkolem oddělení DIP je optimalizovat zdravotní stav pacienta, zajistit nácvik základních životních dovedností a započít resocializaci. Tento proces je komplexní a zahrnuje jak péči lékařů specialistů tak všeobecných sester se specializací v intenzivním provozu, tak i mnoha dalších členů multidisciplinárního týmu (fyzioterapeut, nutriční terapeut, atd.). Nezastupitelnou roli v celém procesu léčby a resocializaci pacienta hraje také rodina a její návštěvy. Základním cílem je pokračovat v zavedeném léčebném plánu, odstranit závislost na podpoře základních životních funkcí (pokud to povaha onemocnění vůbec umožňuje), intenzivní každodenní rehabilitace a zahájení, případně pokračování v nácviku základních životních návyků, (schopnost komunikace s okolím, příjem potravy, atd.). Velmi často se na oddělení DIP využívá principů bazální stimulace, která významně podporuje a urychluje komplexní léčebný proces. Úkol oddělení DIP je ukončen ve chvíli, kdy se podaří stav pacienta zlepšit natolik, že již nadále není závislý na podpoře základních životních funkcí. Pacient je schopen dýchat bez jakékoliv podpory, je schopen účinně odkašlat a přijímat potravu. V této chvíli je možno přeložit pacienta podle jeho celkového stavu na jiné oddělení (např. lůžkové rehabilitační oddělení, lůžka následné péče, oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče). 47 2.1 Pacienti oddělení dlouhodobé intenzivní péče Nejčastěji jsou pacienti na oddělení DIP překládáni z intenzivních nebo resuscitačních lůžek, kde se nepodařilo obnovit některou ze základních vitálních funkcí (nejčastěji dýchání). Pacienti před překladem na oddělení DIP by měli být alespoň 10 dní v klinicky stabilním stavu. Mohou mít dekubity či chronické rány, ale nesmí být indikováni k operačním výkonům. Jedná se tedy nejčastěji o pacienty 47 MACHACEK, V., Swiss med clinic [online]. 2012 [cit. 2015-06-17] <http://www.swissmedclinic.cz/oddeleni-dlouhodobe-intenzivni-pece>. 26
po cévních mozkových příhodách, pacienty s chronickou respirační insuficiencí nebo chronickou obstrukční plicní nemocí, stavy po polytraumatech/kraniotraumatech, pacienti ve vigilním komatu. Na toto oddělení se přijímají také pacienti, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci (dále jen UPV) v domácím prostředí. 48 2.2Personální zajištění a materiální vybavení Personální zajištění a materiální vybavení je nebytnou součástí adekvátního fungování oddělení. Minimální požadavky na personální zajištění chodu oddělení DIP je: lékař se specializovanou způsobilostí v anesteziologii a intenzivní medicíně (plný pracovní úvazek) na deset lůžek. Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu (úvazek 1,0), taktéž na 10 lůžek oddělení DIP. Dále je součástí zdravotnického týmu klinický psycholog nebo psychiatr, kde úvazek 0,2 odpovídá deseti lůžkům. Velmi důležitou součástí týmu na tomto oddělení je fyzioterapeut, který je způsobilý vykonávat povolní bez odborného dohledu. Na deset lůžek je jeden fyzioterapeut s úvazkem 1,0 nebo dva fyzioterapeuti na poloviční úvazek. Neodmyslitelnou součástí ošetřujícího týmu jsou zdravotní sestry. Staniční sestra musí mít specializaci v anesteziologicko resuscitační - intenzivní péči (dále jen ARIP) plný pracovní úvazek. Dále zdravotnický personál, který smí pracovat bez odborného dohledu, odpovídá úvazku 1,3 na jedno lůžko a tvoří nejméně 50 % sester na oddělení, z toho 25 % musí mít specializaci ARIP, zdravotnický personál, který musí pracovat pod oborným dohledem, odpovídá úvazku 1,3 na jedno lůžko. Ošetřovatelé nebo sanitáři mají úvazek 1,4 na jedno lůžko. 49 Mezi základní technické vybavení se zařazují především resuscitační lůžka. Ke každému lůžku musí být jeden pacientský monitor, jehož součástí musí být pulzní oxymetr. Nebulizátor a infuzní pumpa je taktéž součást každého lůžka. V rámci oddělení je důležité mít jeden elektrokardiogram (dále jen EKG) a defibrilátor. Co se týče ventilátorů je potřeba mít alespoň osm na deset lůžek a jeden transportní 48 MACHACEK, V., Swiss med clinic [online]. 2012 [cit. 2015-06-17] <http://www.swissmedclinic.cz/oddeleni-dlouhodobe-intenzivni-pece>. 49 MACHACEK, V., Swiss med clinic [online]. 2012 [cit. 2015-06-17] <http://www.swissmedclinic.cz/oddeleni-dlouhodobe-intenzivni-pece>. 27
ventilátor. Jedna enterální pumpa připadá na tři lůžka. Odsávačka je součástí každého lůžka. Oddělení by mělo mít centrální monitor, klimatizační jednotku, centrální rozvod kyslíku. V rámci zdravotnického zařízení by měla být dostupná laboratoř klinické biochemie, radiodiagnostika. Konziliární služby v podobě interny, chirurgie, mikrobiologie, neurologie. Optimální kapacita oddělení je deset lůžek.klinická vyšetření na oddělení DIP zahrnují příjmové a propouštěcí vyšetření a klinická vyšetření anesteziologem. 50 Velmi často je oddělení DIP zaměňováno s oddělením dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (dále jen DIOP). Toto pracoviště poskytuje ošetřovatelskou intenzivní péči pacientům, kteří mají neurologické postižení, poruchy vědomí, ale jejich stav již nevyžaduje umělou plicní ventilaci, nýbrž dlouhodobou intenzivní péči o dýchací cesty. Náplní pracoviště DIOP je tedy pravidelná toaleta dýchacích cest, odsávání z tracheostomické kanyly, nebulizace, oxygenoterapie a především kvalitní ošetřovatelská péče. Toto pracoviště je určeno pro pacienty přeložené z oddělení DIP, nebo naopak k propouštění na léčebnu dlouhodobě nemocných (dále jen LDN). 51 2.3 Proces poskytování ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče je součástí diagnostické, léčebné a preventivní péče. Cílem ošetřovatelské péče je poskytovat co nejvyšší uspokojování veškerých pacientových potřeb s ohledem na individualitu. Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína, která je nedílnou součástí biologických, psychických, sociálních, spirituálních potřeb nemocného a zdravého člověka v péči o jeho zdraví. Přispívá k navrácení zdraví, redukci bolesti jak fyzické tak psychické. Při dosahování ošetřovatelských cílů je zapotřebí multidisciplinární spolupráce. Hlavním cílem ošetřovatelství je systematicky a komplexně uspokojovat potřeby člověka s respektem k individuální kvalitě života, vedoucí k udržení nebo navrácení 50 MACHACEK, V., Swiss med clinic [online]. 2012 [cit. 2015-06-17] <http://www.swissmedclinic.cz/oddeleni-dlouhodobe-intenzivni-pece>. 51 MACHACEK, V., Swiss med clinic [online]. 2012 [cit. 2015-06-17] <http://www.swissmedclinic.cz/oddeleni-dlouhodobe-intenzivni-pece>. 28
zdraví, zmírnění fyzické i psychické bolesti v průběhu umírání. Při dosahování těchto cílů ošetřovatelský personál úzce spolupracuje s nemocným, lékaři, dalšími zdravotnickými pracovníky a jinými odbornými pracovníky. 52 Hlavní pracovní metodou ošetřovatelského personálu je ošetřovatelský proces. Ošetřovatelský proces zahrnuje všechny činnosti při poskytování ošetřovatelské péče. Nejnáročnějším cílem je pochopit potřeby pacienta, porozumět jeho stylu komunikace, poskytnout mu prostor pro orientaci, dát mu pocit jistoty a bezpečí, vést ho v rozvoji jeho osobnosti. Vysoce profesionální, kvalitní a humánní péči rozumíme ošetřovatelskou péči, která umožní pacientovi integraci do současného života s přihlédnutím a využitím jeho zvyklostí a zkušeností. Podmínkou a základními pravidly by měl být proškolený personál (nejméně polovina personálu, ideál 2/3), pozitivní přístup, zájem pomoci, ochota učit se a přemýšlet, maximální zapojení rodiny, začít co nejdříve, zajistit kontinuitu (pokračovat v bazální stimulaci i při překladu pacienta na jiné oddělení), sledovat reakce pacienta, používat rituály pacienta, plnit přání a zvyky pacienta, jednat vždy klidně a srozumitelně, mít na paměti polohu pacienta, přemýšlet o jeho pocitech, stále znovu zkoušíme navázat kontakt, nikdy se nevzdávat, bazální stimulaci aplikovat i pro umírající. 53 Pacienti jsou na DIP odkázáni na kontinuální ošetřovatelskou péči, jsou hospitalizováni dlouhodobě (v řádu až několika let). O pacienty pečuje vysoce specializovaný a kvalifikovaný personál, který je do jisté míry ohrožen syndromem vyhoření. Je to práce velmi stresující a psychicky i fyzicky náročná. V případech zhoršení stavu pacienta nebo úmrtí, je nutné udržovat profesionální odstup. U sester, které se setkají s úmrtím svých klientů, může v nich vyvolávat nejrůznější pocity a to z důvodu, že péče o pacienta je dlouhodobá. Často slýchávám názor, že plakat z důvodu ztráty pacienta či jeho minimální šance na zlepšení stavu, je neprofesionální. Marková uvádí: Pláč rozhodně nelze považovat za známku nízké profesionality, spíše bývá projevem skutečného vnímání nemocného a v situaci, kdy už nejde opravdu nic udělat, je pro pacienta často útěšný. 54 52 Nemocnice na Homolce. 2011 [online]. [cit. 2015-06-17]. <http://www.homolka.cz/cs-cz/zdravotnik/osetrovatelska-pece.html> 53 PLISKOVA, Andrea. Bazální stimulace u seniorů s Alzheimerovou chorobou [online]. 2007 [cit. 2015-06-17]. <https://is.muni.cz/th/69739/pedf_m/basalni_stimulace_u_senioru_s_alzheimerovou_chorobou%20.txt>. 54 MARKOVÁ,M.Sestra a pacient v paliativnípéči. S. 34. 29