Current Medical Literature Ltd., London 1998, 431 s. George C. utton, Kanu Chatterjee Kardiomyopatie 2. část Hypertrofická kardiomyopatie Definice a patofyziologie Hypertrofická kardiomyopatie (HKMP) je chorobou, při níž nacházíme hypertrofii levé komory, a příležitostně i pravé komory, bez zřejmé příčiny. Uložení hypertrofie je různé: může být koncentrická (1), nebo je hypertrofie septa disproporcionálně větší, než odpovídá volným stěnám, zejména zadní stěně (2). Může být lokalizovaná hypertrofie hrotu (apikální HKMP) nebo střední části komory (mid ventrikulární HKMP). Při asymetrické septální hypertrofii může septum prominovat do levé nebo pravé komory nebo oběma směry (3). V případech, že hypertrofie působí obstrukci výtoku, vytváří se ložisko endokardiálního ztluštění nad septem vlivem kontaktu s předním cípem mitrální chlopně (4). Mitrální cípy jsou často delší než normálně, ale myxedematózní degenerace s mitrálním prolapsem je výjimečná. Kalcifikace mitrálního prstence jsou u HKMP časté. Histologické vyšetření odhalí hypertrofické svalové snopce s porušeným řazením myocytů (disarray). valová vlákna mohou být uspořádána do cirkulárních závitnic nebo do shluků svalových vláken směřujících radiálně k centru (5). Vyšetření na ultracelulární hladině ukáže myofibrilární dezorganizaci uvnitř I V L 1. Transverzální sekce srdce u HKMP ukazuje koncentrickou hypertrofii levé komory. ztluštělá stěna levé komory 2. Levá komora pacienta s HKMP ukazuje malou dutinu s velmi silnou stěnou levé komory. eptální oblast je asymetricky hypertrofická, nejméně 2krát proti volné stěně. eptum se vyklenuje do výtokového traktu levé komory a naráží na ně přední cíp mitrální chlopně (šipka). ztluštělá oblast septa, levá komora, V volná stěna, I infundibulum, L levá síň VT V Z 3. Transverzální sekce levou a pravou komoru u HKMP. eptum je přibližně 2,5krát silnější než volná stěna a vyklenuje se do výtokového traktu pravé komory. levá komora, V volná stěna, pravá komora, VT výtokový trakt pravé komory 4. Patologický vzorek ukazující ztluštění předního cípu mitrální chlopně s odpovídajícím ztluštěním na protiležícím septu, vypovídající za života o kontaktu s obstrukcí výtokového traktu. Z ztluštělé komorové septum 30 www.kardiologickarevue.cz
jednotlivých vláken. Zmenšení koronárního průsvitu vlivem ztluštění stěn intramyokardiálních arterií je také časté. Dutina levé komory je malá nebo normální se zřetelným nárůstem tloušťky stěny (6). Poměr dutina/masa je snížený. Kontraktilní funkce, zkracování vláken a ejekční frakce jsou normální. End diastolický objem je normální nebo menší, avšak end systolický objem je vždy menší než normální. Levokomorová distenzibilita je zmenšená vlivem zvý- 6. Funkční a morfologické změny u HKMP. 5. Histologický preparát myokardu u HKMP. valová vlákna jsou charakteristicky uspořádána křížením a radiálním uspořádáním ve všech směrech namísto paralelního řazení. svalová vlákna End-diastolický objem End-systolický objem Tloušťka stěny levé komory Poměr dutina/masa levé komory Ejekční frakce Frakcionální zkrácení Vrcholový systolický stres Komorová tuhost Normální nebo zmenšený Zmenšený Zvýšená nížený Normální nebo zvýšená Normální nebo zvětšené Zvýšený Zvýšená 7. Změny v intenzitě ejekčního systolického šelestu a karotického pulzu během různých manévrů. Manévr Intenzita Objem šelestu karotického pulzu Valsalva - 2. fáze Zvýšení Beze změny nebo snížení Valsalva - 4. fáze nížení Beze změny nebo zvýšení Změna stání - položení nížení Beze změny nebo zvýšení Změna ležení - postavení Zvýšení Beze změny nebo snížení Amyl nitrit Zvýšení Beze změny nebo snížení Postextrasystolická změna Zvýšení Beze změny nebo snížení V Ž L V Z 8. RTG hrudníku ukazuje zvětšené srdce a levou síň s plicní žilní hypertenzí. Ž rozšířené žíly v horních polích, L zvětšení levé síně, Z zvětšení srdce 9. a) Frontální RTG hrudníku ukazuje zřetelné vyklenutí levého okraje srdeční siluety vlivem septální hypertrofie. b) Boční projekce ukazuje lehké vyklenutí myokardiální masy za jícnem naplněným baryem. V vyklenutí vlivem septální hypertrofie, V vyklenutí levé komory Kardiologická revue 1/2003 31
10. EKG u pacienta s HKMP. Vysoké voltáže v hrudních svodech a levokomorový strain s inverzemi vln T. 1 mv = 0,5 cm (ve všech svodech). šené svalové a dutinové tuhosti. Levokomorová poddajnost (kompliance) a myokardiální relaxace jsou snížené, s výsledným omezením komorového plnění. Klinické vyšetření ymptomy Mnoho pacientů je asymptomatických. Diagnóza HKMP se zakládá spíše na náhodném zjištění šelestu nebo sceeringem členů rodiny nemocného. Přibližně 50 % případů HKMP je rodinných, zbytek je sporadický. Zděděný familiární typ je autosomálně dominantní s vysokým stupněm penetrace. Jako genetická abnormalita u familiární formy byly zjištěny genové mutace těžkých řetězců srdečního beta myozinu. ymptomatičtí pacienti si mohou stěžovat na anginu, dušnost, palpitace, presynkopy nebo zjevné námahové či spontnánní synkopy. Zvýšená myokardiální spotřeba kyslíku a nedostatečná myokardiální perfuze vlivem snížení koronární průtokové rezervy vedou k myokardiální ischemii a angině. Komorové arytmie (vzácně bradyarytmie) indukované ischemií nebo spontánní arytmie vedou k synkopám. Abnormality komorového plnění mohou vést ke snížení tepového objemu a příznakům nízkého srdečního výdeje, jakými jsou únavnost a nízká tolerance zátěže. ynkopy mohou být také výsledkem nízkého tepového objemu nebo arytmií. Objektivní příznaky U neobstrukční HKMP může být jediným fyzikálním nálezem dvojitý hrotový impuls vlivem hmatatelně zvýšené síňové kontrakce a prodlouženého systolického pohybu levé komory zevně. Náběžná hrana karotického pulzu je příkrá nebo se zářezem, odráží zvýšení časné systolické ejekce levé komory, někdy s bisferientní kvalitou, když obstrukce zabraňuje vyprazdňování levé komory v pozdní systole. Prominentní vlna a na jugulárním venózním pulzu je zaviněna nekompliantní pravou komorou jako výsledkem generalizované hypertrofie pravé komory nebo septa prominujícího do pravokomorové dutiny. Druhá ozva může být rozštěpená fyziologicky nebo reverzně vlivem prodloužení ejekce levé komory. Klinická diagnóza obstrukční HKMP závisí na přítomnosti ejekčního systolického šelestu s charakteristickými změnami intenzity při různých manévrech (7). U mnoha pacientů je také přítomen systolický šelest vlivem přídatné mitrální regurgitace. Pomocná vyšetření Radiologie Tvar srdce může být normální nebo širší s nálezem plicní venózní hypertenze nebo bez něj (8). U některých pacientů můžeme zjistit vyklenutí levého okraje srdce vlivem septální hypertrofie (9). Zvětšení levé síně je běžné. Elektrokardiografie EKG může být normální u 20 30 % asymptomatických pacientů, ale u symptomatických pacientů je normální jen výjimečně (10). Vysoká voltáž nad levou komorou se změnami 32 www.kardiologickarevue.cz
11. EKG u pacienta s HKMP. Výrazné kmity Q ve svodech I, avl a V4 - V6 napodobují srdeční infarkt. 12. EKG ukazuje zkrácení intervalu PR, rozšíření komplexů QR a vlnu delta jako u preexcitace. Jde o náhodný obraz u HKMP. Kardiologická revue 1/2003 33
13. Obrovské inverze vln T s vysokými komplexy QR nad laterálními prekordiálními svody u apikální HKMP. CM2 CM5 CM2 CM5 CM2 CM5 14. Ambulatorní EKG u pacienta s HKMP ukazuje 3 epizody nesetrvalé komorové tachykardie. 34 www.kardiologickarevue.cz
úseků T T vlivem strainu (10), Q kmity v prekordiálních svodech nebo nespecifické změny T T jsou běžnými EKG nálezy. Hluboké kmity Q ve svodech II, III, avf nebo laterálních prekordiálních svodech (11) vlivem abnormální místní depolarizace septa jsou přítomny ve 20 50 %. Vzácněji se EKG může podobat Wolff Parkinson Whiteovu syndromu s krátkým intervalem PR se zálomy na komplexu QR (12). Obrovské inverze vln T v laterálních prekordiálních svodech s voltážovými kriterii levokomorové hypertrofie poukazují na apikální HKMP (13). Poruchy intraventrikulárního vedení a blokády levého raménka jsou častější než blokády pravého raménka. Ambulatorní EKG, elektrofyziologické studie a průměrovaný EKG Záznamy ambulatorního EKG odhalují přibližně u 25 30 % pacientů nesetrvalé komorové arytmie (14), trvalou fibrilaci síní zhruba v 10 % a paroxyzmální fibrilaci síní nebo supraventrikulární arytmie cca u 30 % pacientů. Komorová tachykardie a synkopy jsou důležitým rizikovým faktorem náhlé smrti (dalšími rizikovými faktory jsou mladý věk, anamnéza náhlé smrti v rodině, anamnéza přežité náhlé smrti) a důvodem k provedení elektrofyziologických studií. Odhalí u těchto pacientů vyvolatelnou setrvalou komorovou tachykardii asi u 40 % vyšetřených, dále sinoatriální dysfunkce a poruchy v Hisově Purkyňově systému, a akcesorní dráhy. Abnormální průměrný EKG (nízké amplitudy vysoké frekvence) se nachází až u 50 % pacientů s komorovými tachykardiemi. Echokardiografie M mode ukáže zvýšené septální ztluštění větší než u zadní stěny, malou dutinu levé komory a systolický dopředný pohyb mitrální chlopně (AM) (15). Frakcionální zkrácení je normální nebo zvýšené, vzdor septální hypokineze. Čas od uzávěru aortální chlopně do otevření mitrální chlopně, tj. izovolumická relaxační doba, je prodloužený. Časný systolický aortální uzávěr ukazuje na přítomnost IV MCH V ZLK AV 15. Záznam M-mode ukazuje masivní ztluštění septa u pacienta s HKMP. Obraz pohybu předního mitrálního cípu (MCH) je vysoce abnormální: septální ztluštění a malá levá dutina omezují mitrální otevření v časné diastole. Vidíme nápadný systolický dopředný pohyb (AM) šipka. 16. Záznam rychlostního M-modu aortální chlopně u HKMP. Na začátku systoly se zpočátku cípy separují normálně. Nicméně po krátké periodě téměř všechna krev z malé dutiny již byla vypuzena a cípy se začínají zavírat nepravidelným roztřeseným pohybem. IV IV Z L MCH L Z 17. Parasternální pohled v dlouhé ose v mid-systole ukazuje abnormální AM mitrální chlopně. Všimni si masivní hypertrofie a malé dutiny levé komory. pravá komora, IV interventrikulární septum, aorta, levá komora, L levá síň, Z zadní stěna levé komory 18. Parasternální pohled v dlouhé ose ukazuje těžkou hypertrofii horního septa pod výtokovým traktem levé komory. Je to nejčastěji postižená oblast myokardu. pravá komora, IV interventrikulární septum, aorta, levá komora, L levá síň, Z zadní stěna levé komory, MCH mitrální chlopeň Kardiologická revue 1/2003 35
IV IV Z 19. Apikální čtyřdutinový pohled ukazující hypertrofii omezenou na apikální oblast. Barevný Doppler znázorňuje virtuální obliteraci komorové dutiny této oblasti. Tito pacienti nemají abnormality pohybu mitrální chlopně. pravá komora, IV interventrikulární septum, levá komora 20. Parasternální pohyb v krátké ose zachycuje techniku měření tloušťky myokardiální stěny v kvadrantových bodech. Tato měření provádíme na úrovni cípů mitrální chlopně, na vrcholu papilárních svalů a na bázích papilárních svalů. pravá komora, IV interventrikulární septum, levá komora, Z zadní stěna levé komory a b c IV MCH L Z začátek systoly časná systola mid-systola 21. Diagram ukazuje sekvenci pohybu mitrální chlopně u HKMP. a) Na začátku systoly vysoká ejekční rychlost okolo ztluštělého horního septa snižuje tlak ve výtokovém traktu (Venturiho efekt) a tlačí mitrální cípy k septu. b) AM vyvolává různě velikou obstrukci výtokového traktu. c) Distorze chlopenního aparátu vyúsťuje do sekundární mitrální regurgitace. 22. Parasternální pohled v dlouhé ose v barevném dopplerovském modu ukazuje v pozdní systole hemodynamické změny popsané na obr. 21c. pravá komora, IV interventrikulární septum, aorta, levá komora, L levá síň, Z zadní stěna levé komory, MCH mitrální chlopeň výtokového gradientu levé komory a může být rozpoznán M modem (16). Transtorakální atransezofageální 2 D echokardiografie napomáhá určení anatomických a funkčních abnormalit mitrální chlopně, a také lokalizaci hypertrofie v levé komoře (17 19). Protože je hypertrofie regionální, a ne vždy primárně v septu, je nutno pořídit řadu měření tloušťky stěn. Obvykle se užívá pohled v krátké ose s měřením na úrovni vrcholů mitrálních cípů, na vrcholu papilárních svalů, a případně také na papilárních bázích (20). Mitrální cípy bývají delší než normálně a bývají ztluštělé. Po počáteční rychlé ejekci způsobuje Venturiho efekt angulaci mitrálních cípů proximálně na jejich hranách. Jejich vyklenutí směrem do výtokového traktu (AM) vede k obstrukci, která je sledována mitrální regurgitací (ejekční obstrukce, následná regurgitace) (21). Dopplerovská echokardiografie ukáže u většiny pacientů mitrální regurgitaci (22) a je též výhodná pro určení výtokového gradientu levé komory (23). Nukleární techniky cintigrafie metodou rovnovážné radionuklidové ventrikulografie potvrdí normální nebo zvýšenou ejekční frakci levé komory. Na časové křivce vidíme rychlou ejekci a což je důležitější sníženou rychlost vrcholového plnění a prodloužený čas do vrcholového plnění (24). MRI a CT MRI a CT ukazují normální nebo zvýšenou ejekční frakci levé komory a normální nebo malou dutinu levé komory. Také lze určit rozložení hypertrofie (25, 26), podobně jako výtokový gradient. rdeční katetrizace a angiografie Pravidelnou hemodynamickou abnormalitou je zvýšení end diastolického tlaku levé ko- 36 www.kardiologickarevue.cz
P L 25. MRI ukazuje lokalizovanou septální hypertrofii. 23. CW spektrální Doppler ukazuje charakteristický nárůst rychlosti spojený s dynamickým gradientem výtokového traktu u HKMP. U tohoto pacienta je maximální rychlost 3,3 m/s, což odpovídá vrcholovému gradientu 44 mmhg. Normální HKMP ED E RF AF ED E RF AF 24. chematické znázornění křivky čas-aktivita u HKMP. Ve srovnání s normálem je vrcholová plnící rychlost snížena a čas do vrcholové plnící rychlosti je prodloužen. Ukazuje na abnormální diastolickou funkci. Ejekční frakce a ejekční rychlost zůstávají normální. 26. CT obraz v ultrarychlém cine-skenu u HKMP vykresluje hrubě ztluštělé interventrikulární septum. pravá komora, septum, levá komora a EKG b EKG 27. imultánně zaznamenaný aortální a levokomorový tlak u pacienta s HKMP. a) Klidový komorový gradient mezi aortálním a levokomorovým systolickým tlakem. b) Během infuze fenylefrinu, který zvyšuje tepenný tlak, dochází k vymizení gradientu výtokového tlaku. tlak v levé komoře, aortální tlak Kardiologická revue 1/2003 37
28. Levokomorový angiogram v systole (antero-posteriorní projekce) ukazuje malou nepravidelnou dutinu levé komory. Nepravidelná levokomorová dutina. 29. Levokomorový angiogram v diastole (antero-posteriorní projekce) znázorňuje nepravidelný obrys dutiny a dolní zářez z asymetrické septální hypertrofie. aorta, hypertrofické septum AP 31. Základy léčení HKMP. 1. Asymptomatický pacient. Vyvarovat se nadměrných zátěží. Antibiotická profylaxe bakteriální endokarditidy. 2. ymptomatický pacient. Blokátory kalciových kanálů. Betablokátory při jejich nesnášenlivosti. 3. U některých pacientů Dvoudutinová kardiostimulace může zlepšit příznaky a snížit výtokový gradient. 4. Refrakterní pacienti s významnou klidovou obstrukcí výtokového traktu. Myotomie, myektomie, náhrada mitrální chlopně. Pozn. překl. Dnes se dává přednost katétrové transkoronární ablaci hypertrofické části nástřikem etanolu přes příslušnou koronární větev. Pooperačně mají přednost blokátory kalciových kanálů. 5. Vybraní pacienti. rdeční trasplantace. 30. Pravokomorový angiogram (antero-posteriorní projekce) ukazuje infundibulární obstrukci vlivem septální hypertrofie. pravá komora, septální hypertrofie, AP plicní tepna. Základy léčení mory vlivem zvýšené levokomorové tuhosti. Tlaková diference mezi levokomorovou dutinou a výtokovým traktem poukazuje na obstrukci, která je přítomna v klidu nebo může být vyvolána různými manévry (Valsalva, inhalace amyl nitritu, infuze izoprenalinu). Tlakový gradient lze snížit vazopresinem (27). Oproti aortální stenóze může po komorové extrasystole aortální tlak poklesnout, zatímco levokomorový tlak vzroste. Angiografie levé komory ukáže malou dutinu, apikální obliteraci a velké papilární svaly (28, 29). Komora má často nepravidelný obrys a může nastat mitrální regurgitace. Angiografie pravé komory ozřejmí infundibulární obstrukci zaviněnou septální hypertrofií (30). U asymptomatických pacientů není indikována žádná specifická terapie, s výjimkou určení nežádoucích rizikových faktorů. Pacient se má vyhýbat velmi namáhavým zátěžím. Doporučuje se profylaxe bakteriální endokardidity. U lehce symptomatických pacientů bez významného klidového gradientu v levém výtokovém traktu mohou být účinné blokátory kalciového kanálu. Při jejich nesnášenlivosti lze uvažovat o betablokátorech. U pacientů s arytmiemi může být úspěšný amiodaron. Disopyramid kromě antiarytmického účinku může u vybraných pacientů snížit obstrukci výtokového traktu levé komory negativně inotropním působením. Dvoudutinová stimulace s krátkým AV intervalem snižuje výtokový gradient a zlepšuje příznaky. U symptomatických pacientů refrakterních k farmakologické léčbě může být uvažováno o myotomii nebo myektomii. U některých pacientů je nutná transplantace. Pozn. překl.: V současné době lze užít katétrovou transkoronární ablaci hypertrofické části s nástřikem etanolu přes příslušnou koronární větev. Pokračování příště: Kardiomyopatie 3. část Klinická kardiologie (obrazový text) 38 www.kardiologickarevue.cz