MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta VÝZNAM SIPPINGU V AMBULANTNÍ NUTRIČNÍ PODPOŘE U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. Vypracovala: Bc. Ivana Rufferová obor: Zdravotní vědy směr: Pedagogická specializace Výživa člověka Brno, leden 2011
Jméno a příjmení autora: Název diplomové práce: Ivana Rufferová Význam sippingu v ambulantní nutriční podpoře u onkologických pacientů Pracoviště: Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2011 Počet stran: 80 Počet příloh: 3 Klíčová slova: sipping, perorální nutriční doplňky, malnutrice, onkologický pacient, nutriční podpora
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Miroslava Tomíšky, CSc. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne
Poděkování Mé poděkování patří doc. MUDr. Miroslavovi Tomíškovi, Csc. za odborné vedení mé diplomové práce a cenné rady při konzultacích. Dále děkuji vrchní sestře Danuši Hrbkové z Fakultní nemocnice Brno, prim. MUDr. Šárce Lukešové a zdravotním sestrám z Oddělení klinické onkologie Oblastní nemocnice Náchod a všem ostatním, kteří mi ochotně pomohli s distribucí dotazníků. V neposlední řadě též děkuji všem pacientům, kteří byli ochotni dotazníky vyplnit a odevzdat.
Obsah I. TEORETICKÁ ČÁST... 10 1 ÚVOD... 11 2 DŮSLEDKY ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ A JEHO LÉČBY NA NUTRIČNÍ STAV PACIENTA... 12 2.1 Malnutrice a syndrom nádorové kachexie u onkologicky nemocných... 12 2.1 1 Malnutrice... 12 2.1.2 Nádorová kachexie... 13 2.1.3 Farmakologické ovlivnění nádorové kachexie... 14 2.2 Metabolické změny spojené s nádorovým onemocněním... 15 2.2.1 Mediátory metabolických změn... 16 2. 3 Vliv léčby a její nejčastější nežádoucí účinky... 17 2.4 Způsoby zjišťování výživového stavu u ambulantních onkologických pacientů... 18 2.4.1 Nutriční anamnéza, antropometrické a laboratorní vyšetření... 18 2.4.2 Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (SGA)... 20 2.4.3 Stanovení rizika vzniku podvýživy - nutriční rizikový screening v onkologické ambulanci... 21 3. MOŽNOSTI NUTRIČNÍ PODPORY U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ... 24 3.1 Dietní rada, obecná doporučení... 25 3.2 Perorální nutriční doplňky a modulová dietetika... 26 3.3 Umělá klinická výživa... 29 3.3.1 Domácí sondová enterální výživa... 29 3.3.2 Domácí parenterální výživa... 29 4 SIPPING U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ... 30 4.1 Definice a charakteristika přípravků určených pro sipping... 30 4.2 Rozdělení přípravků určených pro sipping... 30 4.3 Sortiment a složení přípravků určených pro sipping na domácím trhu... 32 4.3.1 Sortiment... 32 4.3.2 Složení... 32
4.4 Indikace a kontraindikace přípravků určených pro sipping... 34 4.4.1 Indikace... 34 4.4.2 Kontraindikace... 34 4.5 Dostupnost přípravků určených pro sipping a možnosti jejich úhrady zdravotní pojišťovnou... 35 4.6 Výhody a nevýhody sippingu... 36 4.6.1 Výhody sippingu... 36 4.6.2 Nevýhody sippingu... 36 4.7 Správné užívání přípravků určených pro sipping... 37 4.7.1 Zásady správného používání přípravků určených pro sipping... 37 4.7.2 Dávkování přípravků určených pro sipping... 38 4.8 Nežádoucí účinky a tolerance přípravků určených pro sipping... 39 II. PRAKTICKÁ ČÁST... 40 II. PRAKTICKÁ ČÁST... 41 5 CÍLE PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY... 41 5.1 Cíle práce... 41 5.2 Stanovení hypotéz... 41 6 METODIKA A POPIS SOUBORU... 42 6.1 Metodika, sběr dat a zpracování... 42 6.1.1 Sběr dat... 42 6.1.2 Dotazník... 42 6.1.3 Zpracování dat... 43 6.3 Popis souboru... 44 7 VÝSLEDKY... 50 7.1 Příjem běžné stravy... 50 7.2 Užívání sippingu... 52 7.3 Subjektivní hodnocení přípravků pro sipping... 57 7.4 Plánované užívání sippingu do budoucna... 61 7.4 Ověření hypotéz... 64 8 DISKUSE... 68
9 ZÁVĚR... 73 10 SOUHRN... 74 11 Seznam použité literatury... 75 12 PŘÍLOHY... 80
Seznam použitých symbolů a zkratek BMI ČLK ČOS ESPEN EV GIT KEV (resp. REE) KVI NRS (2002) ONS body mass index (index tělesné hmotnosti) Česká lékařská komora Česká onkologická společnost ČLS JEP The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus) enterální výživa gastrointestinální trakt klidový energetický výdej kreatinin-výškový index Nutritional risk screening (nutriční rizikový screening) oral nutritional supplements (perorální nutriční doplňky) p. o. per os PEG PEJ PND PV REE (resp. KEV) perkutánní endoskopická gastrostomie perkutánní endoskopická jejunostomie perorální nutriční doplňky parenterální výživa Resting Energy Expenditure (resp. klidový energetický výdej)
SGA VZP Subjective global assessment (subjektivní globální hodnocení nutričního stavu) Všeobecná zdravotní pojišťovna
I. TEORETICKÁ ČÁST
1 ÚVOD Nádorové onemocnění a následná protinádorová léčba mají výrazný vliv na výživový stav nemocného. Podvýživa způsobená onkologickým onemocněním má na rozdíl od podvýživy způsobené hladověním svá specifika. Organismus nešetří energií a nemocný, u něhož dojde k výraznějšímu úbytku tělesné hmotnosti, se často cítí slabý, unavený a má sníženou výkonnost. U onkologických pacientů je třeba nejen hodnotit aktuální výživový stav, ale také zjistit, zda nemocný nemá vysoké riziko vzniku podvýživy, protože již poměrně malá ztráta hmotnosti nepříznivě ovlivňuje prognózu onkologicky nemocného. Proto je třeba zahájit nutriční podporu, je-li indikována, včas. Nutriční podpora formou sippingu může dobře doplnit přirozenou stravu u těch pacientů, u nichž dietní úprava nestačí k dosažení požadovaného výživového účinku. Přípravky určené k užívání formou sippingu mají v porovnání s běžnou stravou několik výhod, mezi které patří možnost okamžitého použití a definovaný obsah živin koncentrovaný v malém objemu (8, 43, 44, 51, 64). 11
2 DŮSLEDKY ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ A JEHO LÉČBY NA NUTRIČNÍ STAV PACIENTA V minulosti byla malnutrice považována za hlavní příčinu úmrtí onkologických pacientů, a proto převládala tendence k hyperalimentaci kachektických pacientů. V 80. letech minulého století byla objasněna úloha cytokinů, ale dodnes neznáme spolehlivé prostředky, které by v klinickém využití rušily vliv cytokinů na průběh onkologického onemocnění. Léčebné úsilí se v současné době zaměřuje mimo jiné hlavně na včasnou diagnózu malnutrice a symptomatickou terapii pacientů v malnutrici (antiemetika, apetitová stimulancia a umělá výživa zejména enterální). (6) Onkologická léčba spolu s jejími vedlejšími účinky, zvýšený metabolismus živin a tvorba cytokinů v mnoha případech vedou k různému stupni malnutrice. Mezi nejčastější nežádoucí doprovodné projevy onkologického onemocnění a jeho léčby patří změny chuti, pocit suchosti v ústech, bolesti v ústech a při polykání, pocit na zvracení (nausea), zvracení, průjem, zácpa, nechutenství (anorexie). (64) 2.1 Malnutrice a syndrom nádorové kachexie u onkologicky nemocných 2.1 1 Malnutrice Pojmem malnutrice je označován patologický stav, který je způsoben nedostatkem, nadbytkem nebo nevyrovnaným příjmem živin. Může se jednat o podvýživu, obezitu nebo karenci. V praxi se ale užívá tento název spíše ve spojení s podvýživou. Pokročilá stadia poruch způsobených nedostatkem bílkovin a energie jsou označována jako kachexie (25, 66). Obecně rozlišujeme dva typy malnutrice marantický typ a kwashiorkorový typ. V případě marantického typu se jedná o nedostatek proteinů i energie, u kwashiorkorového 12
typu je malnutrice způsobená převážně deficitem proteinů nebo tzv. stresovým hladověním, které je způsobeno katabolizujícím onemocněním (66). Malnutrice se často prohlubuje s progresí nádoru a též bývá zhoršena či vyvolána v průběhu onkologické léčby. Zhoršení nutričního stavu u onkologicky nemocného je považováno za faktor negativně ovlivňující prognózu onemocnění, zhoršující toleranci protinádorové léčby a zvyšující riziko morbidity i mortality (19, 47, 53). Incidence malnutrice u onkologicky nemocných je uváděna od 9 % u karcinomu prsu po 83 % u karcinomu slinivky břišní a žaludku (6). Vysoká incidence malnutrice je také u nádorů jícnu (79 %) a plic (66 %). Za nutričně rizikové tedy považujeme pacienty s nádory hlavy a krku, jícnu, plic, nádory podjaterní krajiny a pacienty s pokročilými nádory zažívacího traktu způsobující jeho obstrukci (47). Závažnost malnutrice je posuzována podle úbytku tělesné hmotnosti za určité časové období. Signifikantním váhovým úbytkem, svědčícím o těžké formě malnutrice, je pokles hmotnosti o více než 5 % za 1 měsíc, o více než 7,5 % za 3 měsíce nebo o více než 10 % za 6 měsíců, který dále pokračuje a je provázený snížením příjmu stravy v posledních týdnech a příznaky úbytku funkcí organismu (vyšší únavnost, pokles výkonnosti). (47, 50) 2.1.2 Nádorová kachexie Dle ESPEN Guidelines 2006 je nádorová kachexie definována jako syndrom se sníženým apetitem, váhovým úbytkem, metabolickými změnami a zánětlivým stavem. Synonymy pro tento syndrom jsou kachexie, nádorová kachexie, syndrom nádorové kachexie-anorexie (v originále cancer anorexia-cachexia syndrome - zkratka CACS). (3) Rozvoj tohoto komplexního metabolického syndromu je jedním z nejčastějších projevů pokročilého nádorového onemocnění přibližně u poloviny onkologických pacientů. V terminální fázi se jeho výskyt zvyšuje až na 80 % (6, 19, 55). Projevy nádorové kachexie mohou předcházet klinické manifestaci nádorového onemocnění. Prvotními příznaky jsou ztráta chuti k jídlu (anorexie), úbytek hmotnosti, 13
úbytek a atrofie svalů, anémie a abnormality metabolismu bílkovin, lipidů i sacharidů (6). Nádorová kachexie se sdružuje s horším výkonnostním stavem (performance status), sníženou kvalitou života a u téměř 20 % úmrtí onkologických pacientů je kachexie hlavní příčinou smrti (19, 55). Je ale nutné odlišit primární kachexii od sekundární kachexie. Primární kachexii nelze vysvětlit pouhým snížením příjmu stravy, malabsorpcí nebo maldigescí. Podle současných poznatků jsou hlavním patogenetickým faktorem vzniku a rozvoje nádorové kachexie cytokiny Převažují zde metabolické změny, kdy nemocný může přijímat stravu a zhoršení nutričního stavu není vysvětlitelné poklesem perorálního příjmu nebo snížením resorpce. Nutriční podpora u primární kachexie bývá málo úspěšná. U sekundární kachexie bývá příčina ve funkčním anebo anatomickém poškození GIT, většinou v důsledku nádoru samotného nebo jeho terapie, pacient nemůže jíst nebo je jeho perorální příjem nedostatečný. Je zpravidla zvládnutelná a nutriční podpora u ní má větší efekt. Přednost má léčba kauzální, v krajním případě pak enterální nebo parenterální výživa (3, 6, 19). 2.1.3 Farmakologické ovlivnění nádorové kachexie Vzhledem k nedostatečnému ovlivnění, zejména primární nádorové kachexie nutriční podporou, byly hledány jiné cesty ovlivnění metabolismu a zmírnění anorexie. První skupinou chuťových stimulátorů byly kortikosteroidy. Jejich působení je ale jen krátkodobé účinek trvá pouze přibližně 4 týdny, nedochází přitom ke zvýšení tělesné hmotnosti a léčba je provázena častými nežádoucími účinky (6, 19, 58). Kortikosteroidy se používají zejména v terminální péči, kdy nepředpokládáme dobu přežití nemocného déle než 1 měsíc (19). V současné době nejúčinnějším a nejlépe klinicky vyzkoušeným preparátem je megestrol acetát ze skupiny syntetických gestagenních hormonů, který je většinou podáván v jedné denní dávce (doporučeno je podávat 400 800 mg denně). Nejlepšího účinku je dosaženo v případě včasného zahájení léčby, tzn. na počátku váhového úbytku. U ostatních preparátů (anabolika, dronabinol, metoklopramid, pentoxifillin aj.) nebyl 14
účinek jednoznačně prokázán, přípravky měly významné nežádoucí účinky nebo nejsou v ČR registrovány (19, 47). 2.2 Metabolické změny spojené s nádorovým onemocněním U většiny onkologických pacientů jsou aktivovány systémové prozánětlivé procesy. To má za následek metabolické změny zahrnující insulinovou rezistenci, zvýšenou lipolýzu a oxidaci lipidů se ztrátou tělesného tuku, zvýšený obrat proteinů se ztrátou svalové hmoty a zvýšenou produkci proteinů akutní fáze. Příčinou ztráty chuti k jídlu a ztráty tělesné hmotnosti je systémová zánětlivá reakce, která též může urychlit progresi nádoru. Cytokiny indukované metabolické změny brání kachektickým pacientům znovu nabýt tělesnou buněčnou hmotu během nutriční podpory a jsou spojeny s kratším přežitím (3). Metabolické změny se na úrovni hlavních substrátů uplatňují v mnoha směrech významně odlišně od prostého hladovění. Nádorové buňky se chovají metabolicky abnormálně a stejně tak i metabolismus hostitele reaguje na zátěž odlišně než metabolismus zdravého člověka (62, 64). Za metabolické změny jsou zodpovědné hormony, např. katecholaminy, glukagon, glukokortikoidy a ILGH (insulin like growth factor), mění se výdej insulinu a narůstá insulinová rezistence. Specifickou metabolickou činností maligních buněk je nadměrný metabolismus glukosy anaerobní glykolýzou až na laktát, který se vyplavuje do oběhu a tvoří metabolickou zátěž pro organismus hostitele (62). Klidový energetický výdej (KEV, resp. REE) může být u onkologických pacientů normální, zvýšený ale i snížený existuje zde korelace s množstvím, resp. úbytkem aktivní svalové hmoty (6). Dle ESPEN Guidelines 2006 nádorové onemocnění samo o sobě nemá stálý vliv na KEV, onkologická léčba však může energetický výdej ovlivnit. Střední hodnota KEV měřená nepřímou kalorimetrií ve skupině pacientů s nádorem se neliší od střední hodnoty u zdravých osob. Avšak zatímco normální reakcí na snížený příjem živin je u zdravých osob adaptační snížení KEV, metabolismus onkologicky nemocných se nedokáže takto přizpůsobit a i očekávaný energetický výdej může pak mít pro 15
podvyživeného onkologicky nemocného za následek negativní energetickou bilanci (3, 52). 2.2.1 Mediátory metabolických změn Můžeme rozlišit tři různé kategorie mediátorů, které se účastní při nádorové kachexii (viz následující tabulka). Tab. 1.1. Mediátory kachektického procesu (upraveno podle 55) Mediátory Vlastnosti Prozánětlivé cytokiny tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) interleukin 1 a 6 (IL-1 a IL-6) interferon gama (IFN-γ) produkované monocyty/ makrofágy hostitele i nádorem samotným ovlivňují negativně apetit nekorelují se stupněm kachexie Specifické nádorové produkty proteolýzu indukující faktor (PIF) lipidy mobilizující faktor (LMF) produkované nádorem nemají vliv na apetit silně korelují se stupněm kachexie Neuroendokrinní stresová odpověď kortisol myostatin pokles anabolické hormonální aktivity Úloha cytokinů je důležitá, ale nemůže vysvětlit celý mechanismus nádorové kachexie, který je komplexní. Na vzniku kachexie se nejspíše podílí více cytokinů současně. V poslední době je navíc zkoumána úloha protizánětlivých cytokinů (IL-4, IL-10 aj.), které mohou mít potenciál k potlačení kachektického procesu (55). 16
2. 3 Vliv léčby a její nejčastější nežádoucí účinky Léčba nádorového onemocnění se bohužel téměř nikdy neobejde bez jistých negativních účinků. Těchto účinků je samozřejmě více, ale v rámci této práce jsou zde uvedeny jen ty, které mají přímou souvislost s nutričním příjmem pacienta. Na začátku léčebného procesu je většinou stanoven cíl léčby a tato léčba často kombinuje několik léčebných metod (21). Přítomnost malnutrice před zahájením terapie nemá přímý vliv na výskyt a závažnost časných komplikací chemoterapie/radioterapie, ale zhoršuje prognózu a je negativním prognostickým ukazatelem výskytu sekundárních infekčních komplikací (49). Již samotná přítomnost onkologického onemocnění se často projevuje prvními příznaky jako pozměněná chuť až averze k určitému jídlu. Není výjimkou ani nevolnost, zvracení, zhoršené polykání, průjem (64). Mezi vedlejší účinky chirurgické léčby zažívacího traktu (např. žaludku, střeva) může patřit ztráta chuti k jídlu, pocit plnosti, syndrom krátkého střeva aj., po operacích v oblasti hlavy a krku se mohou objevit potíže při polykání a žvýkání (21, 64). Chemoterapie i radioterapie v častém případě vyvolávají nevolnost, zvracení a vedou i k výskytu střevních zánětů (64). Nežádoucí účinky radioterapie mohou být lokální i celkové, akutní i pozdní. K celkovým účinkům patří únava, menší fyzická výkonnost, nechutenství, nevolnost, zvracení aj. Mezi místní účinky můžeme zařadit otok, polykací potíže, afty a povlaky v ústech při ozařování dutiny ústní a dále problémy se zažíváním průjem, bolesti břicha, bolesti a další jiné účinky, které přímo se zažíváním nesouvisí. Akutní komplikace většinou vymizí do několika týdnů po skončení ozařování, zatímco pozdní vznikají několik měsíců až let po RT a mohou se vyvinout nezávisle na akutních nežádoucích účincích. K těmto účinkům patří poškození tenkého a tlustého střeva (vznik chronické enteritidy resp. kolitidy, jež představují z hlediska malnutrice obdobný problém jako syndrom krátkého střeva), poruchy pasáže nebo krvácení do stolice po ozáření břicha atp. (49). Při chemoterapii se využívá zvýšené citlivosti nádorových buněk k cytostatikům, ale ničí se přitom do jisté míry i některé zdravé buňky. To následně vede k vedlejším účinkům, 17
jako např. k pocitu na zvracení, zvracení a únavě. V závislosti na typu léku se u některých pacientů může též objevit i průjem a afty v ústní dutině. V průběhu léčby pacient může ztratit chuť k jídlu nebo se u něho vyvine odpor k některým pokrmům a potravinám. Některé nežádoucí účinky lze upravit pouhými dietními opatřeními. Též máme k dispozici účinné léky, které pomáhají nežádoucí účinky jako je zvracení, průjem a nechutenství snížit. Většina nežádoucích účinků po ukončení léčby vymizí. K vedlejším účinkům hormonální léčby bychom mohli zařadit změny ve způsobu látkové přeměny, zvyšování tělesného tuku a snižování svalové hmoty v organismu. Biologická léčba má obecně méně nežádoucích účinků než klasická chemoterapie, přesto se ale v souvislosti s jejím podáváním mohou objevit pocit na zvracení, teplota, zvracení, svalové křeče, průjem (21). 2.4 Způsoby zjišťování výživového stavu u ambulantních onkologických pacientů 2.4.1 Nutriční anamnéza, antropometrické a laboratorní vyšetření Zahájení nutriční podpory závisí na správném zhodnocení stavu výživy. Vždy je třeba provést soubor vyšetření běžně se provádí kombinace více vyšetřovacích metod. Vedle celkového zhodnocení, zahrnujícího antropometrické a laboratorní parametry, je třeba i znalost diagnózy a závažnosti onemocnění, aktuálního příjmu potravy a tekutin aj. (25, 67). Druhy vyšetření a sledované ukazatele jsou shrnuty v Příloze 1. Klinické zhodnocení a nutriční anamnéza V nutriční anamnéze je důležité určení zdravotních, dietních a sociálních rizikových faktorů. Při pečlivém vyšetření je většinou pacient schopen odhadnout svůj průměrný celodenní příjem stravy v posledních 1 2 týdnech a srovnat jej s původním obvyklým celodenním příjmem stravy z doby, kdy normálně jedl a držel si svoji obvyklou hmotnost. 18
Většinou je odhad uváděn ve čtvrtinách porcí nebo desítkách procent proti původnímu příjmu (50, 67). K důležitým klinickým ukazatelům vedoucím k malnutrici patří anorexie, obtížné polykání, průjem, zvracení, nausea, změna charakteru stravy (tekutá, kašovitá, odpor k masu a tučným pokrmům) a stupeň stresu (druh léčby, bolest aj.) (67). Antropometrické vyšetření Mezi antropometrické parametry patří BMI (body mass index), úbytek hmotnosti, kožní řasa nad tricepsem a obvod střední části nedominantní paže (výhodné u pacientů, které nelze zvážit), index kreatinin/výška aj. Hodnota BMI ale nemusí být při hodnocení výživového stavu vždy rozhodující. Záleží, zda má či nemá pacient otoky nebo větší množství tekutin v tělních dutinách, velkou svalovou nebo tukovou hmotu a v neposlední řadě tento index může být zkreslen i věkem. Normální hodnota BMI je 18,5 24,9 kg/m 2, ve starším věku však bývá tato hodnota vyšší než u mladých jedinců proto u pacientů starších 65 let považujeme za normální rozmezí BMI 22 29 kg/m 2 a pro malnutrici tedy může svědčit již hodnota BMI nižší než 22 kg/m 2 (3, 25, 45, 50). Výpočet body mass indexu, BMI (50): BMI (kg/m 2 ) = aktuální tělesná hmotnost v kg / (výška v m) 2 Laboratorní vyšetření Z laboratorních parametrů sledujeme v krvi nejčastěji albumin a prealbumin, transferin a cholinesterázu. Prealbumin je cenným ukazatelem, protože má krátký biologický poločas (1,5 2 dny) a nárůst jeho koncentrace v krvi je ukazatelem adekvátní nutriční podpory. Je tedy z hlediska posuzování úspěšnosti nutriční podpory nejvhodnější. Jeho referenční meze je 0,2-0,4 mg/l. Pomocným parametrem může být např. krevní obraz, který může odhalit anémii (24, 25, 45, 47, 67). 19
2.4.2 Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (SGA) Literárně nejvíce uznávaným způsobem hodnocení nutričního stavu je subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (Subjective global assessment, SGA, podle Alana Detskyho, viz tab. 1.2) (57). Podle tohoto hodnocení je nemocný, který splňuje většinu z uvedených kritérií, klasifikován jako C, nemocný s minimálně narušenými parametry jako A a všichni ostatní nemocní jsou klasifikováni jako B. Tento test byl ověřen v řadě klinických studií a prokázal vysoký vzájemný vztah výsledků mezi různými vyšetřujícími a vysokou specificitu pro diagnózu těžké malnutrice (57). Tab. 1.2. Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (SGA) (57) Anamnéza Ztráta hmotnosti >10 % za 6 měsíců + pokračující hubnutí v posledních 2 týdnech snížený průměrný celodenní příjem stravy v posledních 2 týdnech proti dřívějšímu stavu gastrointestinální příznaky omezující příjem stravy v posledních 2 týdnech známky úbytku funkční kapacity (únava, nevýkonnost, svalová slabost) Fyzikální vyšetření (inspekce a palpace) snížená hodnota indexu tělesné hmotnosti, BMI ztráta podkožního tuku (podle pohmatu kožní řasy nad tricepsem a pod lopatkou) ztráta kosterního svalstva (hodnocená v oblasti stehna a ramenního pletence) otoky hypoproteinemického typu Subjektivní celkové zhodnocení nutričního stavu A dobrý stav výživy nebo lehká podvýživa B středně těžká malnutrice (všichni nemocní nezařaditelní pod A nebo C) C těžká malnutrice 20
2.4.3 Stanovení rizika vzniku podvýživy - nutriční rizikový screening v onkologické ambulanci Protože již poměrně malá ztráta tělesné hmotnosti negativně ovlivňuje prognózu pacienta s onkologickým onemocněním, je na místě nejen hodnotit aktuální nutriční stav, ale také zjistit, zda nemocný nemá vysoké riziko vzniku malnutrice, i když zatím rozvinuta není. Při běžném vyšetření může snadno docházet k podhodnocení rozsahu podvýživy a v mnoha případech se nutriční intervence nemusí jevit jako nezbytná. Systematické vyhledávání nemocných s již přítomnou podvýživou nebo s vysokým rizikem jejího rozvoje - tzv. nutriční rizikový screening, se proto jeví jako optimální přístup (26, 53, 57). Tento přístup je již dnes znám z mnoha nemocnic, kde je u většiny nemocných prováděn rutinně. Je možné jej přenést i do ambulantní praxe a aplikovat u nemocných s vysokým výskytem malnutrice, jak je tomu u onkologicky nemocných. Pro tento účel byl vytvořen pracovní skupinou při České onkologické společnosti ČLS JEP (ČOS) nutriční rizikový screening pro onkologickou ambulanci, jehož základem je evropský standard, nutriční rizikový screening vytvořený roku 2002 (NRS 2002). Toto schéma (viz obr. 1.1 a tab. 1.3) bylo schváleno ČOS v roce 2007 a doporučeno pro klinickou onkologickou praxi v České republice (53). Riziko podvýživy závisí za prvé na přítomnosti poruchy nutričního stavu a za druhé na aktivitě a pokročilosti nádoru a na plánované léčbě. Nutriční stav je posuzován podle BMI, zhubnutí za 1 až 3 měsíce a podle odhadu příjmu stravy, a následně bodově ohodnocen ve škále 0 až 3 body. O bodovém ohodnocení rozhoduje nejhůře narušený parametr. Vliv nádoru a jeho léčby je též ohodnocen body ve škále 0 až 3 body. Po sečtení bodů z obou polovin tabulky je riziko podvýživy vyjádřeno ve výsledné škále 0 až 6 bodů, podle které znamená hodnota 3 body a více vysoké riziko podvýživy a potřebu stanovení nutričního plánu, který může spočívat v edukaci pacienta o výživné stravě a motivaci k udržení tělesné hmotnosti, včetně doporučení sippingu a zvážení dalších forem nutriční podpory. Po zácviku může nutriční screening v onkologické ambulanci provádět zdravotní sestra, pokud získá od lékaře informace o rozsahu nádoru a plánované léčby (9, 53). 21
Obr. 1.1. Nutriční rizikový screening 2002 modifikace pro onkologické pacienty (9) Tab. 3. Interpretace výsledku NRS 2002 vzhledem k nutriční podpoře (53) Hodnota NRS 2002 Opatření 0 až 2 body Nutriční podpora většinou není nutná 3 body Výživná strava + uvážit sipping 4 body Sipping + uvážit další formy nutriční podpory 5 až 6 bodů Umělá klinická výživa ve většině případů 22
Výhody nutričního rizikového screeningu v onkologické ambulanci (53): standardní sběr prognosticky významných nutričních údajů zdůraznění potřeby pacienty spolehlivě vážit založení vstupní nutriční dokumentace jednoduché a zřetelné vyjádření rizika podvýživy (škála 0 až 6 bodů) nutí zamýšlet se nad potřebou nutriční podpory možnost pozdější kontroly vývoje nutričního stavu doklad pro pojišťovnu pro případ úhrady nutriční podpory Každý parametr hodnocený v NRS má sám o sobě silnou prognostickou hodnotu, ale pouze za podmínky spolehlivého zhodnocení. Hmotnost může např. ovlivnit chyba při vážení, stav hydratace, přítomnost otoků. Známky podvýživy mají narůstající význam, pokud jsou provázeny např. významným omezením výkonnosti, tělesnou slabostí a únavou. NRS 2002 upravený pro onkologickou ambulanci je užitečným nástrojem ke zhodnocení rizika podvýživy a měl by lékařům a sestrám pomáhat vytipovat nemocné, kteří mohou profitovat ze včas podané a systematicky poskytované nutriční podpory (53). 23
3. MOŽNOSTI NUTRIČNÍ PODPORY U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ Úkolem nutriční podpory je snaha o udržení energetické, proteinové a iontové rovnováhy, zejména u nemocných se stavy, které mohou nádorové onemocnění komplikovat. Pacient má často sníženou chuť k jídlu, trpí nauseou a zvracením, je unavený, má potíže při polykání, trpí zácpou nebo průjmem. Úspěch nutriční podpory závisí také na účinném ovlivnění těchto a dalších příznaků, jako jsou mimo jiné i bolest a fyzické a duševní útrapy (29, 34). U nemocných se zvýšeným nutričním rizikem je nezbytné sledovat příjem potravy. U hospitalizovaných nemocných je důležité pečlivě zapisovat množství snědené stravy, což je jednou ze zásadních úloh sestry. Ambulantní pacienti si nutriční příjem zapisují sami nebo s pomocí jejich blízkých, jsou-li dostatečně kooperativní. Na podkladě zjištěných údajů a celkového klinického a nutričního stavu může lékař rozhodnout o indikaci případné nutriční intervence a o její formě (29). Obrázek 1.2. Rozhodovací schéma pro volbu cesty podávání umělé výživy (volně podle 20) Potřebuje pacient nutriční intervenci? NE podávání umělé výživy nezahajujeme ANO Má funkční GIT? NE totální PV ANO Je schopen příjmu p. o.? NE sondová EV ANO sipping (Toto schéma je pouze orientační, jednotlivé druhy nutriční podpory se mohou mezi sebou kombinovat, záleží na stavu pacienta a uvážení ošetřujícího lékaře.) 24
3.1 Dietní rada, obecná doporučení Perorální příjem stravy je nejpřirozenějším způsobem zajištění výživy nemocného. Dietní rada spolu se systematickým sledováním nutričního stavu jsou základními metodami, kterými se pokoušíme zlepšit stav výživy onkologických pacientů (6, 29, 57). Protože standardní protinádorová léčba nemusí mít vždy dostatečný účinek vzhledem k závažnosti nádorového onemocnění, řada pacientů se obrací k alternativním způsobům léčby a různým speciálním dietám v naději na uzdravení nebo alespoň zlepšení stavu jejich nádorové choroby. Tyto postupy jsou ale převážně spíše škodlivé. Je proto třeba pacienty varovat před jakýmikoli alternativními či nestandardními dietními postupy a vysvětlit jim, že nutriční podpora může vést ke zpomalení nástupu malnutrice a dobře živený člověk tak může snáze zdolat nádor a jeho léčbu (7, 16, 19, 43). Účinnost dietní rady je závislá na třech faktorech 1) na schopnosti nutričního terapeuta motivovat pacienta, umět vše dobře vysvětlit a mít dostatek zkušeností. 2) dále je třeba, aby bylo to, co bylo pacientovi řečeno, doplněno o písemná doporučení, protože v ambulanci je nemocný zahlcen spoustou informací. 3) úspěch nutričního poradenství závisí také na pacientovi jeho věku, vzdělání, stadiu onemocnění, kulturních a psychologických faktorech (44). K udržení optimálního příjmu energie je doporučováno 30 45 kcal/kg hmotnosti pacienta/den, bílkoviny by měly být přijímány v množství 1,2 2 g/kg hmotnosti pacienta. Horní hranice těchto poměrně širokých rozmezí se týkají nemocných s těžkou malnutricí a výraznou předcházející ztrátou tělesné hmotnosti, spodní hranice odpovídají potřebám stabilizovaných ambulantních pacientů (57, 64, 65). Obecně platí, že výživa onkologicky nemocného má být dostatečně bohatá na energii, proteiny a vitaminy. Zásady správné výživy není v tomto případě vždy možno dodržet, důležitější je příjem energeticky bohatých substrátů a omezení výskytu, popř. prohlubování malnutrice. V období chemoterapie/radioterapie je lepší, když pacient vynechá svá oblíbená jídla z důvodu možného vzniku averze vůči těmto jídlům (29, 41, 64). 25
Mezi obecná doporučení patří: jíst malé porce častěji zrušit dietní opatření, která nejsou zcela nezbytná přijímat stravu pestrou a snadno stravitelnou nevolit stravu extrémně výrazné chuti a vůně nekonzumovat ani horké ani ledové pokrmy vhodná je estetická úprava jídla a v neposlední řadě i příjemné prostředí při jeho konzumaci doporučuje se například i krátká procházka před jídlem, která může zvýšit chuť k jídlu a snížit nevolnost z kuchyňských pachů před jídlem si dopřát malou skleničku piva nebo vína jako aperitiv, taktéž ke zvýšení chuti k jídlu, pokud to pacientův stav a léčba dovolují (6, 10, 41, 43) 3.2 Perorální nutriční doplňky a modulová dietetika Podávání perorálních nutričních doplňků je jednoduchý a neinvazivní způsob, jímž lze zvýšit nutriční příjem pacienta. Jedná se o přípravky připravené přímo pro obohacení jídelníčku živinami, vitaminy a minerálními látkami v případech, kdy příjem pouze běžnou stravou není možný nebo je nedostatečný. Tyto přípravky jsou určeny k přímému použití, lze je přidat do již hotového jídla nebo jimi obohatit pokrm při přípravě (21, 31). a) sipping, neboli perorální nutriční doplňky (PND) jsou nápoje, které obsahují všechny nebo jen některé složky základních živin a spektrum vitaminů a minerálních látek. Pacient musí být poučený (lékařem, nutričním terapeutem), aby měl z těchto přípravků co největší prospěch. Je třeba mu vysvětlit, že se nejedná o ochucené mléko, nýbrž o kompletní umělou výživu. PND nejsou určeny k podávání místo jídla pokud pacient může jíst, je vhodné, aby jedl. Tyto doplňky jsou určeny k tomu, aby doplnily to, co 26
pacient nezvládne sníst, proto je doporučováno je podávat mezi jídly nebo po jídle, aby pacienta před jídlem nezasytily. Je možné je podávat i na noc, před spaním. (13, 21, 51). b) enterální přípravky ve formě prášku jsou kompletní výživou ve formě instantního prášku, která, stejně jako sipping, nabízí úplné zastoupení živin a v případě potřeby lze využít jako jediný zdroj výživy (např. Nutrison Powder). Původní určení bylo pro použití do gastrických sond, ale zde se dnes používá spíše tekutá enterální výživa ve formě vaků. Výhodou tohoto přípravku je neutrální příchuť a možnost kombinace se sladkými i slaným potravinami výborně tak slouží k obohacení přirozené stravy. Pacient si jej doma může přidávat do zahuštěných i smetanových polévek a omáček, do těsta na knedlíky, špenátu, většiny pomazánek. Dále i do tvarohových krémů, pudinků, jogurtů můžeme kombinovat i s přípravky určenými pro sipping (13, 21). c) modulová (neboli modulovaná, modulární) dietetika tyto přípravky jsou určené k doplnění jedné z živin nebo k úpravě konzistence tekutiny/pokrmu. Obsahují samostatně buď proteinovou, sacharidovou nebo lipidovou složku. K doplnění bílkovin můžeme použít prášek obsahující vysoce koncentrovanou bílkovinu (přípravek Protifar). Do jedné porce lze přidat asi 3 odměrky tohoto přípravku, čímž zvýšíme obsah bílkovin cca o 3,5 g. Energii můžeme doplnit pomocí maltodextrinů nebo modifikovaných tuků. V případě maltodextrinů se jedná o sacharidy se stejnou energetickou hodnotou jakou má cukr, ale s výrazně nižší sladivostí, čehož lze dobře využít pro zvýšení energetické hodnoty v malém objemu, aniž by byl pokrm/tekutina vnímán jako přeslazený/přeslazená. Maltodextriny lze zakoupit v lékárně nebo specializovaných prodejnách např. pod názvem Fantomalt. Je důležité, aby bylo celkové množství maltodextrinů rozděleno do několika dávek průběžně během celého dne, protože příliš velká koncentrace v malé dávce by mohla vyvolat osmotický průjem. Druhým způsobem, jak lze doplnit energii, je doplnit ji modifikovanými tuky. Na našem trhu je dostupný přípravek s názvem Calogen, který je řazen spíše k perorálním nutričním doplňkům. Vypadá, chutná i se chová jako smetana do kávy, ale obsahuje stejné množství energie jako olej nebo sádlo. Lze jej použít všude tam, kde lze použít smetanu do kávy nebo čaje, do kaší, polévek, omáček, koktejlů atp. 27
Doporučené dávkování je cca 30 ml na jednu porci (tj. 1 polévková lžíce). Doporučená denní dávka je 3 x 30 35 ml. Pokud potřebujeme z jakéhokoli důvodu upravit konzistenci stravy, můžeme použít speciální modifikované škroby, které jsou k tomuto účelu určeny. Lze je zakoupit v lékárně pod názvem Nutilis nebo Resource Thicken Up. Tyto přípravky nejsou určeny pro zvýšení energie; jsou vhodné pro osoby, které potřebují usnadnit konzumaci jídla nebo tekutin a jimž se špatně polyká (z důvodu poškození sliznic nebo neurologických potíží, dále např. pacienti, kterým vytékají tekutiny nosem apod.) (17, 20, 21, 35). Tab. 1.4. Přehled modulových dietetik (21, 32, 36) název přípravku výrobce složení a použití Protifar 90 Fantomalt Calogen Nutilis Resource Thicken Up Nutricia Medical Nutricia Medical Nutricia Medical Nutricia Medical Nestlé Nutrition koncentrované bílkoviny mléčného původu (kaseinát) obohacení stravy o proteiny maltodextriny obohacení stravy o energii modifikované tuky (řepkový a slunečnicový olej) obohacení stravy o energii modifikovaný kukuřičný škrob zahuštění tekutiny nebo pokrmu 28
3.3 Umělá klinická výživa Pacienti, u kterých se nedaří perorálním podáváním výživy zlepšit nebo udržet nutriční stav, mohou být indikováni k sondové enterální výživě nebo parenterální výživě (2). 3.3.1 Domácí sondová enterální výživa Enterální výživy se u ambulantních onkologických pacientů využívá při léčbě malnutrice a při prevenci malnutrice u onemocnění a stavů, které malnutrici podmiňují (60). Pokud pacientův perorální příjem není dostatečný (ať již pro typ nádoru nebo celkový stav nemocného) a nedaří se jej dostatečně zvýšit sippingem nebo pomocí modulových dietetik, je indikována enterální výživa nasogastrickou sondou anebo perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) či chirurgická gastrostomie, eventuálně jejunostomie (PEJ). U pacientů s trvalou indikací domácí enterální výživy (EV) je nejčastěji výživa aplikována cestou PEG. Podávání EV v domácím prostředí je velkým pokrokem a představuje zvýšení kvality života pacientů, kteří by bez těchto možností museli být kvůli výživě hospitalizováni nebo institucionalizováni (15, 24, 29). 3.3.2 Domácí parenterální výživa Bohužel vždy může pacient být živen pouze enterální cestou. Pro pacienty s nefunkčním střevem (např. s extrémně krátkým střevem nebo zcela bez střeva, s obstrukcí trávicího traktu, střevními píštělemi, pro pacienty se závažnou postradiační kolitidou atp.) je proto vhodná domácí parenterální výživa (doplňková nebo úplná). Enterální výživa podávaná výše popsanými způsoby nemusí mít při dobré edukaci žádné komplikace, nebo jen minimální. Oproti tomu parenterální výživa i přes dobrou edukaci mívá komplikace, často velmi závažné (13, 24, 29). Ve většině případů můžeme ale oba způsoby výživy parenterální a enterální mezi sebou kombinovat, protože nejsou spolu v protikladu. Hovoříme pak o doplňkové parenterální výživě. Doplňkovou PV je možné kombinovat i se sippingem a běžnou perorální stravou (27, 43, 46). 29
4 SIPPING U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ 4.1 Definice a charakteristika přípravků určených pro sipping Pojem sipping obecně označuje přípravky enterální výživy, které jsou uzpůsobeny k popíjení. Název vznikl z anglického slovesa to sip a znamená srkat, upíjet. V literatuře se můžeme setkat i s výrazem drink feeding, sip feeding apod. ESPEN Guidelines tyto přípravky označují v angličtině oral nutritional supplements (ONS), po překladu perorální nutriční doplňky (PND). (3, 13, 30, 40). Perorální nutriční doplňky jsou definovány jako kompletní směsi makronutrientů a mikronutrientů a přinášejí možnost výživy nemocným, jimž se nedaří ani pomocí opakované dietní rady udržet perorální příjem a tělesnou hmotnost - efekt perorálních nutričních doplňků na zlepšení nutričního stavu je podle řady klinických studií prováděných u různých skupin pacientů vyšší než účinek samotné dietní rady (58). Sipping je většinou užíván jako doplňková enterální výživa. Přípravky pro sipping se liší od základních roztoků enterální výživy tím, že jsou ochucené. Pacient by vždy měl mít na výběr z většího množství příchutí a možnost změny příchuti přípravku (24, 27, 51). 4.2 Rozdělení přípravků určených pro sipping Přípravky pro sipping mohou mít různou energetickou denzitu. Podle obsahu energie je můžeme rozdělit na hyperkalorické, které obsahují 1,25 2 kcal v 1 ml, a izokalorické, u nichž 1 ml obsahuje 1 kcal (13). Podle problému, pro který se užívání těchto doplňků volí, je možno je dělit na: 1) Přípravky kompletní - obsahují všechny základní živiny, minerální látky a stopové prvky; jsou hyperkalorické přípravky se základním složením vhodné pro široké spektrum pacientů 30
přípravky obohacené o vlákninu pomáhají proti průjmu i zácpě, vláknina normalizuje střevní funkce přípravky s jogurtovým základem vhodné zvláště pro pacienty trpící suchostí v ústech, u kterých došlo k oslabení chuťových vjemů či snížené tvorbě slin přípravky pro diabetiky (jako jediné z této skupiny jsou izokalorické) 2) Přípravky obsahující některé základní živiny ve zvýšeném množství nebo neobsahující některou živinu nebo obsahující speciální složení některých látek, které mají např. vliv na proces hojení; jsou většinou hyperkalorické Do této skupiny můžeme zařadit: přípravky se zvýšeným obsahem bílkovin mají až 2,5x vyšší obsah bílkovin oproti ostatním přípravkům; jsou vhodné pro pacienty se sníženým příjmem či zvýšenou potřebou bílkovin přípravky bez tuku jsou označovány fat free a vypadají i chutnají jako džus. Oproti klasickým přípravkům mají řidší konzistenci, přitom obsahují stejné množství energie, avšak o něco méně bílkovin. Jsou vhodné k prostřídání s mléčnými variantami a pro pacienty, kteří potřebují omezit v určitém období ve své stravě tuk nebo netolerují mléko či nemají rádi mléčnou chuť speciální přípravky obsahují kompletní složení živin, plus navíc speciální složení aminokyselin, vitaminů, minerálních látek, stopových prvků (např. arginin, zinek, vitamin C a E), které zlepšují hojení sliznic, proleženin, operačních ran apod. (13, 21, 41). 31
4.3 Sortiment a složení přípravků určených pro sipping na domácím trhu 4.3.1 Sortiment Přípravků k popíjení je dnes velké množství. Jsou distribuovány v tetrapackových krabičkách nebo plastových lahvičkách, které mají větší stabilitu a lépe se drží. V současné době jsou na našem trhu dostupné přípravky pro sipping od několika zahraničních farmaceutických firem (Abbott, Fresenius Kabi, Nestlé Nutrition, Nutricia Medical) a jedné firmy české (výrobky Bohušovické mlékárny NutrilaC, NutrilaC Plus). Názvy, velikost balení a příchuti výrobků těchto firem jsou uvedeny v Příloze 2. Nabídka příchutí je velmi rozmanitá (více než 20 různých příchutí). Většina firem nabízí nejčastěji tyto příchuti: vanilka, čokoláda, káva, karamel a jahoda. Z dalších příchutí je na výběr z množství několika dalších ovocných příchutí ze skupin citrusových plodů, zahradního ovoce, lesních plodů, tropických druhů ovoce a jejich různých kombinací (1, 13, 15). 4.3.2 Složení Pro léčbu perorální cestou podávání jsou doporučeny přípravky polymerní. V klinické praxi je dnes velký výběr tekutých přípravků k okamžitému použití. Jedná s většinou o kompletní formule živin, které se od sebe liší energetickou denzitou, obsahem a zdrojem bílkovin, přítomností vlákniny a dalších složek. Převážná většina přípravků obsahuje bílkoviny mléčného původu (kaseinát nebo syrovátka), v menší míře pak sójové nebo pšeničné bílkoviny, většinou ve směsi s kaseinátem. Sacharidy jsou zastoupeny formou lehce stravitelných maltodextrinů, produktů částečné hydrolýzy škrobu, a v malém množství mono- nebo disacharidů (glukóza, sacharóza). Zdrojem tuků jsou rostlinné oleje, např. slunečnicový, sójový, olivový. Energetická denzita různých typů přípravků se pohybuje v rozmezí 1,0 2,4 kcal/ml, což je např. 2,5 až 6krát vyšší hodnota než energetická denzita polotučného mléka. 32
Přípravky obsahují i celé spektrum vitaminů a minerálních látek, a to ve vyšším množství než by odpovídalo obsažené energii (5, 51, 56). Přípravky s vlákninou často obsahují kombinaci rozpustné i nerozpustné vlákniny. Nejčastěji se používá vláknina sójová. Podání těchto přípravků je vhodné zejména u pacientů s dlouhodobě indikovanou nutriční podporou (5). Tab. 1.5. Obsah energie, bílkovin a navýšených složek u perorálních nutričních doplňků (5, 15, 41, 54) Typ přípravku Energie (kcal/1ml) Energie (kcal)/ 1 bal. (200 ml) Proteiny (g)/ 1 bal. (200 ml) Poznámka/ další složky izokalorický 1,00 200 7,6 8,0 hyperkalorický 1,50 2,00 300 400 11,0 18,0 u některých vláknina vysokoproteinový 1,00 1,25 200 250 18,0 20,0 vysokoproteinový hyperkalorický 1,50 2,00 a 300 400 18,0 20,0 s vlákninou 1,50 300 11,2 12,0 obsah vlákniny cca 4 5 g speciální (hojení ran) 1,25 250 20,0 + arginin, zinek, vit. A, C, E, vláknina diabetický 0,90 1,00 180 200 8,0 13,3 u některých vláknina bez tuku ( fat free, juice style ) 0,90 1,50 180 300 8,0 8,8 neobsahuje tuk lipidová emulze 4,50 900 - pouze tuk 33
4.4 Indikace a kontraindikace přípravků určených pro sipping 4.4.1 Indikace Sipping je převážně užíván v indikaci řešení malnutričního stavu jako doplňková enterální výživa (24). Přípravky pro sipping jsou vhodné pro pacienty, kteří nejsou schopni přijímat dostatečné (více než 60 % energetické potřeby) množství stravy po dobu delší než 10 dnů, ačkoli jejich perorální příjem je možný, a dále pro ty, kteří mají problémy s příjmem tužší stravy, ale pít mohou dobře. Zásadně se jedná o výživu podávanou navíc k běžné stravě, aby doplnily to, co pacient nezvládne sníst (10, 13, 51). U nemocných léčených radioterapií jsou přípravky pro sipping plně indikovány za účelem zmírnění ztráty hmotnosti způsobené ozařováním a vyvarování se předčasného přerušení léčby (51). Zejména u pacientů s nádory v ORL oblasti je kombinace omezeného perorálního příjmu potravy z lokálních příčin (poruchy polykání, útlak) a nádorového onemocnění s jeho negativními metabolickými důsledky velmi nepříznivá. Obliba cigaret, alkoholu a jednostranné stravy u určitého procenta těchto pacientů nutriční stav ještě zhoršuje. Mnozí z těchto pacientů by mohli profitovat z přípravků určených pro sipping ve chvíli, kdy je to ještě možné, avšak většina z nich je příliš konzumovat nechce pro sladkou chuť a mléčný vzhled (10, 13). 4.4.2 Kontraindikace Sipping je kontraindikován, stejně jako enterální výživa obecně, u stavů jako jsou mechanický nebo paralytický ileus, perforace nebo krvácení do GIT, akutní peritonitida, těžké zvracení, těsné stenózy GIT aj. Existuje i řada relativních kontraindikací, u nichž musí o vhodnosti aplikace enterální výživy rozhodnout odborník (5, 40). 34
4.5 Dostupnost přípravků určených pro sipping a možnosti jejich úhrady zdravotní pojišťovnou Veškeré přípravky klinické enterální výživy jsou kategorizovány dle zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. a zařazeny do číselníku VZP mezi léčivé přípravky (do ATC skupiny V06XX), avšak jsou označeny jako potraviny pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ). Jsou volně prodejné v lékárnách, ale mohou také být v ambulantní praxi při splnění zdravotní indikace předepsány lékařem na lékařský recept k úhradě zdravotní pojišťovnou. Tyto přípravky jsou označeny symbolem P a může je předepsat pouze specialista, lékař-nutricionista, s funkční licencí F016 ČLK pro umělou výživu a metabolickou péči. K tomu je také vyžadována dokumentace příjmu stravy a sledování efektu intervence v měsíčních intervalech (5, 8, 14, 23, 63). Takto má tedy pacient nárok na částečné hrazení přípravků z veřejného zdravotního pojištění. Výše doplatku přípravků v lékárně (konečná cena) je určena obchodní přirážkou distributora a lékárny k ceně výrobce (dodavatele) a je v jednotlivých lékárnách rozdílná. V případě, že je pacient odkázán na klinickou enterální výživu částečně, jsou mu indikovány většinou přípravky určené k popíjení. Lékař je limitován předpisem do 60 Kč/den (konkrétně hradí pojišťovna 15,50 Kč na 100 ml přípravku). Zbytek nad tuto úhradu musí pacient v lékárně doplatit (15, 23). V případě, že je pacient odkázán na klinickou enterální výživu úplně (pro neschopnost přijímat běžnou stravu a/nebo má zavedenou výživovou sondu), je úhrada přípravků zdravotní pojišťovnou 300 Kč/den a u standardní výživy by měl být doplatek pouze minimální (max. 40 Kč/den) (15, 23). O trochu jiná je situace v zahraničí. Např. na Slovensku jsou v současné době mnohé z přípravků enterální výživy plně hrazené ze zdravotního pojištění, bez doplatku pacienta a může je předepisovat i obvodní lékař. Takováto úhrada přípravků klinické EV zde vedla k širšímu zavedení používání v běžné klinické praxi (42, 61). 35
4.6 Výhody a nevýhody sippingu 4.6.1 Výhody sippingu Proti běžné stravě mají přípravky pro sipping několik výhod. Mají definovaný obsah živin, včetně vitaminů a minerálních látek, nevyžadují kulinární přípravu a je možno je použít okamžitě. Pacienti mají na výběr široký sortiment typů (mléčné, jogurtové, nemléčné džusového typu) a příchutí přípravků, vč. příchutí neutrálních. Dalšími výhodami jsou vysoká biologická dostupnost a dobrá vstřebatelnost těchto přípravků, spolu s výhodou vysokého obsahu energie a bílkovin v malém objemu. V neposlední řadě je velkou výhodou i možnost užívání při postižení dutiny ústní, chrupu a u poruch polykání (dysfagie) a taktéž skutečnost, že většina přípravků je bezlaktózová a bezlepková. Enterální výživu formou sippingu lze snadno realizovat a je provázena menším počtem komplikací (40, 43, 51, 56, 58). 4.6.2 Nevýhody sippingu Pokud má tyto přípravky pacient požívat pravidelně, je jistě dobré, že má velký výběr příchutí. Bohužel se ale vše může takzvaně přepít (13). Jednotvárnost chuti, vzhledu a konzistence v porovnání s normální stravou jsou jistými nevýhodami těchto přípravků a při déletrvajícím užívání mnohdy vedou ke zhoršení spolupráce nemocných. V takových případech je třeba vyzkoušet různé druhy a formy přípravků, vč. jogurtových typů, džusových typů, vyzkoušet různou teplotu přípravku nebo je možno sipping přidávat do různých pokrmů omáček, kaší, tvarohu apod. Někdy je také vhodné na několik dní tuto léčbu přerušit a poté zkusit jiný typ přípravku (13, 56). 36
4.7 Správné užívání přípravků určených pro sipping Jak již bylo výše uvedeno, význam anglického slova sipping je srkání, upíjení, popř. popíjení, což přesně vypovídá o způsobu vhodném k jeho konzumaci. Aby byly přípravky pro sipping výživné i v malém objemu a stačilo tak pít jen jeho malé množství, jde o koncentrát živin. Pokud je přípravek vypitý najednou, může být pro trávicí trakt zátěží. Z tohoto důvodu je vhodné jej upíjet pomalu a postupně (13). Přípravky pro sipping nejsou určeny k podávání místo jídla pokud pacient může jíst, je vhodné, aby jedl. Proto jsou doporučovány k podávání mezi jídly nebo po jídle, aby doplnily to, co pacient nezvládne sníst a aby pacienta před jídlem nezasytily. Je vhodné i podávání na noc před spaním. Většina příchutí je sladkých. Pokud to však pacientovi nevyhovuje, může si přípravek zředit (např. mlékem, smetanou, jogurtem) nebo volit neutrální varianty přípravků (11, 13, 21). Slané varianty ve formě polévek se příliš neujaly (především pro potřebu ohřívání) a v současné době nejsou na našem trhu (51). 4.7.1 Zásady správného používání přípravků určených pro sipping velmi důležitá je motivace k pravidelnému každodennímu užívání a informovanost pacienta ohledně užívání sippingu měl by znát důvody užívání, výhody a složení této formy nutriční podpory pacient by měl vždy sipping užívat v dobu mimo hlavní jídla, aby výživa skutečně představovala energii a živiny navíc je třeba, aby měl pacient na výběr z několika příchutí přípravku a mohl si zvolit jeho teplotu při podávání obvykle chutnají nejlépe vychlazené předepsané množství výživy nutno rozdělit do malých jednotlivých dávek, přibližně po 15-50 ml (popíjet slámkou, po doušcích, po lžících) pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz 37
důležitá je i kontrola možných nežádoucích účinků a kontrola účinnosti výživy přípravek je možno naředit, pokud by pacientovi připadal moc hustý je dobré využívat i večerní a případně i noční dobu pro popíjení výživy střídání různých příchutí (včetně neutrálních) a typů přípravků (mléčných, jogurtových a džusových) využít různých kuchyňských úprav, což je velkou výhodou ambulantních pacientů přípravky možno našlehat, naředit nebo zahustit, zmrazit ve formě ledových kostek, připravit z nich koktejl, opatrným způsobem ohřát, přidat led či trochu alkoholu (pokud to stav pacienta dovoluje), zamíchat do tvarohu, jogurtu, kaše, omáčky atp.; do přípravku s neutrální příchutí lze přidat různé ingredience např. instantní kávu, kakao, skořici, bujón atp. vše dle chuti a fantazie (5, 11, 13, 27, 43, 58). 4.7.2 Dávkování přípravků určených pro sipping Popíjení je důležité zpočátku po malých porcích, aby byl pacient na tento typ výživy dobře adaptován (44). Zpravidla se začíná jednotlivými dávkami kolem 25 50 ml (2 4 polévkové lžíce), ale u některých nemocných mohou být úvodní dávky ještě menší. V krajním případě se začíná po jednotlivých lžících každých 20 minut. Pokud nemocný úvodní dávky snáší, lze postupně příjem zvyšovat. Většinou je doporučováno popíjet 1 3 balení sippingu po 200 ml denně, pro plnou výživu lze podat až 6 7 balení za den (5, 63). Dlouhodobě však většina pacientů není schopna vypít více než 500 ml sippingu za den. Sipping lze podávat i nárazově, když má pacient neočekávaný výpadek stravy při horečce nebo jiných potížích, jako pohotový a kvalitní zdroj živin (18, 43, 48). 38