Laboratorní příručka

Laboratorní příručka Laboratoř klinické imunologie Oddělení alergologie a klinické imunologie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Zpracoval: Doc. MUDr. Petr Kučera, Ph.D., Olga Jůzová, MUDr. Milada Cvačková, Interval revizí: 1x ročně Schválil: doc. MUDr. Petr Kučera, Ph.D. Revidoval: MUDr. Milada Cvačková Datum poslední revize: 17.4. 2012 Skupina: LABORATORNÍ PŘÍRUČKA Identifikace: LP_83400_01 Verze: 01.2 Platnost od: 1. 5. 2012 Tento dokument je vlastnictvím OAKI FNKV Přehled laboratorních vyšetření, referenčních mezí a doporučení LKI, OAKI FNKV, Šrobárova 50, 100 34 Praha 10 Pavilon. Y, 2. patro 1. května, 2012 Verze 01.2 1

A. 1. Předmluva Vážení, dovolujeme si Vám předložit souhrnný seznam informací o vyšetřeních prováděných v Laboratoři klinické imunologie FNKV. Naše příručka je určena zejména lékařům a zdravotním sestrám. Shrnuje základní informace o činnosti našeho pracoviště a je navržena v souladu s nejnovějšími požadavky na tyto dokumenty, v souladu s normou ČSN EN ISO 15 189. Věříme, že tyto informace nejen přispějí ke vzájemné spolupráci mezi Vámi a naším pracovištěm, ale že Vás budou inspirovat ve Vaší další práci. Údaje uvedené v textu jsou aktuální k datu vydání příručky a řada z nich bude průběžně aktualizována. O zásadních změnách budete informováni ihned. Děkujeme za Vaši přízeň a přejeme mnoho úspěchů ve Vaší práci. Kolektiv pracovníků Laboratoře klinické imunologie Oddělení alergologie a klinické imunologie FNKV Praha, duben 2012 2

2. Obsah A. Úvod 1. Předmluva 2. Obsah B. Informace o laboratoři 1. Identifikace laboratoře 2. Základní informace, kontakty 3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště 4. Organizace pracoviště 5. Spektrum nabízených služeb C. Manuál pro odběry primárních vzorků 1. Základní informace 2. Požadavkové listy (žádanky) 3. Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření) 4. Používaný odběrový systém 5. Příprava pacienta před vyšetřením, odběr vzorku 6. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku 7. Množství vzorku 8. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita 9. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky 10. Informace k dopravě vzorků a k zajištění svozu vzorků D. Preanalytické procesy v laboratoři 1. Příjem žádanek a vzorků 2. Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků 3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky 4. Vyšetřování smluvními laboratořemi E. Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří 1. Hlášení výsledků v kritických intervalech 2. Informace o formách vydávání výsledků, typy nálezů a laboratorních zpráv 3. Změny výsledků a nálezů 4. Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku 5. Způsob řešení stížností 6. Konzultační činnost laboratoře, vydávání potřeb laboratoří F. Seznam laboratorních vyšetření G. Pokyny pro spolupracující oddělení H. Pokyny pro pacienty I. Požadavkové listy vzory (ke stažení) J. Informované souhlasy pro pacienty 3

B. Informace o laboratoři 1. Identifikace laboratoře Název laboratoře: Laboratoř klinické imunologie, OAKI, FNKV Identifikační údaje: IČO: 000 64173 Předmět činnosti: Klinická diagnostická činnost v oboru imunologie Adresa: FNKV, Šrobárova 50, Praha 10, 100 34 Okruh působnosti laboratoře: Klinická diagnostika pro FNKV a další pracoviště Prahy a ČR Vedoucí laboratoře Doc. MUDr. Petr Kučera, Ph.D., petr.kucera@fnkv.cz Zástupce vedoucího laboratoře MUDr. Milada Cvačková,milada.cvackova@fnkv.cz a manažer kvality: Úseková laborantka Šárka Kopelentová, sarka.kopelentova@fnkv.cz 2. Základní informace, kontakty Telefonní linky: 267 163 364, 267 163 339 FAX: 267 162 914 odkaz na internetové stránky: web FNKV 3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Laboratoř provádí základní a specializovaná vyšetření biologických materiálů humánního původu v odbornostech alergologie a klinická imunologie a konzultační služby především v této oblasti. Podílí se na vědecké a výzkumné činnosti v oblasti alergologie a klinické imunologie. Zabezpečuje výuku v pregraduálním/postgraduálním vzdělávání ( akreditované pracoviště pro PG vzdělávání lékařů v oboru AKI) Laboratoř úspěšně absolvovala 24.5. 2011 Audit I NASKL, podle normy ISO 15189:2007. Je vedena v Registru klinických laboratoří.. 4. Organizace laboratoře Laboratoř je součástí Oddělení alergologie a klinické imunologie (OAKI) FNKV Umístění laboratoře: pavilon Y, 2. patro Provozní doba laboratoře: 6 16 hodin Pracovní režim laboratoře: rutinní 4

Příjem biologického materiálu: Po - Pá 6,15 15,30 hodin Po telefonické dohodě lze až do 16 h (t:267 163 364) Odběrové centrum: pavilon I, 1. patro, ambulance OAKI Po - Pá 7 11 hodin, možná telefonická dohoda jiného času (t:267 163 364) 5

5. Spektrum nabízených služeb Laboratoř poskytuje: základní imunologická vyšetření běžně získávaných biologických materiálů (krev, další tělesné tekutiny a biologické materiály) specializovaná imunologická a alergologická vyšetření níže uvedená laboratorní vyšetření laboratoř po dohodě poskytuje v přednostním režimu, výsledek při dodání vzorku do 11. hodiny je týž den, jinak do 6 hodin pracovní doby (GBMA, ANCA, a-mpo, a-pr3, ANA). Pro diagnostiku poruch imunity provádí laboratoř široké spektrum vyšetření humorální a buněčné imunity, které je vzhledem k rychlému rozvoji poznatků v oblasti imunologie a alergologie průběžně doplňováno a obměňováno. Laboratoř současně poskytuje: konzultační služby v oblasti klinické imunologie a alergologie komplexně zajištěný přístup k datům pomocí UNIS Komplement, jejich bezpečná ochrana a vhodné zpracování v laboratorním informačním systému je zajištěna firmou Dynn a.s. QRIS. Podrobný seznam nabízených vyšetření je k dispozici v kapitole F: Abecední seznam laboratorních vyšetření 6. Samoplátci Nabízená vyšetření mohou být hrazena přímo pacientem, úhrada na základě účtu vydaného laboratoří, platba je provedena v pokladně FNKV. Po doložení úhrady je provedeno vyšetření a vydán výsledek. 6

C. Manuál pro odběry primárních vzorků 1. Základní informace Naše laboratoř přijímá k vyšetření vzorky odebrané těmito uzavřenými odběrovými systémy Vacuette, Sarstedt, Vacutainer, které umožňují kvalitní a bezpečný odběr biologického materiálu a následné laboratorní zpracování. Výjimečně lze přijmout materiál odebraný do skleněné zkumavky, pokud to vyžadují podmínky odběru ( kryoglobulíny ) Kliniky FNKV používají odběrové zkumavky, držáky a jehly VACUETTE určené k používání společně jako systém odběru venózní krve a jsou používány pro vlastní odběr a transport krevního vzorku a přípravu séra, plazmy nebo plné krve v klinické laboratoři. Popis: Odběrové zkumavky VACUETTE jsou z plastu a mají předdefinované vakuum pro přesný objem odebrané krve. Jsou uzavřeny bezpečnostními uzávěry VACUETTE, které jsou barevně rozlišeny. Odběry biologického materiálu se provádějí : na ambulanci Oddělení alergologie a klinické imunologie, pavilon I, 1.patro na jednotlivých klinických pracovištích FNKV Dále je také možno přijmout materiál (plná krev, sérum) dodaný z laboratoří a klinických pracovišť z celé ČR, pokud jsou dodrženy podmínky odběru, uchování a transportu vzorku na dané vyšetření. informace o jednotlivých testech kapitola F. Seznam laboratorních vyšetření. informace a pokyny pro pacienty a pro odběrová oddělení kapitola C bod 5. Příprava pacienta před vyšetřením. podrobný popis odběrového systému pro primární vzorky kapitola C bod 4. Používaný odběrový systém. typ primárního vzorku a množství, které je třeba pro dané vyšetření odebrat uvádí kapitola C bod 7. množství vzorku. možnost dodatečného provedení analýzy z již odebraného vzorku kapitola C bod 3. Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření) 2. Požadavkové listy (žádanky) Vzory požadavkových listů používaných v naší laboratoři jsou uvedeny v kapitole I. Požadavkové listy, v přípravě je elektronická žádanka Na požadavkovém listu musí být povinně a čitelně vyplněny základní identifikační znaky: Číslo pojištěnce-pacienta (rodné číslo, číslo pojistky u cizích státních příslušníků) Kód pojišťovny 7

Základní a další diagnózy pacienta Datum narození a pohlaví pacienta v případě, že tato data nejsou jednoznačně určena číslem pojištěnce Datum a čas odběru (datum a čas přijetí vzorku laboratoří jsou automaticky evidovány programem LIS po přijetí žádanky) Identifikace objednavatele (podpis a razítko, které musí obsahovat jméno lékaře, název zdravotnického zařízení, IČP a odbornost lékaře) Kontakt na objednavatele adresa, telefon, FAX Identifikace osoby provádějící odběr jmenovka (podpis) Požadovaná vyšetření k dodanému vzorku, resp.vzorkům Je nepřípustné používat pro hospitalizované pacienty žádanky s razítkem ambulance. Laboratoř NESMÍ přijmout žádanku s razítkem lékaře odbornosti 002 (pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost) u pacientů starších 19 let. Laboratoř NESMÍ přijmout žádanku pacienta muže s razítkem odbornosti 603 a 604 (gynekologie). Postup při odmítnutí vzorku viz kapitola D bod 2. Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků. Postup při nesprávné identifikaci viz kapitola D bod 3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky. 3. Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření) Ústní (telefonické) požadavky na vyšetření lze dodatečně provést ze vzorků již do laboratoře dodaných při dodržení následujících pravidel: Dodatečná vyšetření požadovaná akutně budou provedena neprodleně po telefonickém objednání a žádanka na tato vyšetření doručena do laboratoře nejpozději do druhého dne. Dodatečná vyšetření nepožadovaná akutně lze telefonicky přiobjednat, budou však provedena, až po zaslání dodatečné žádanky. Laboratoř skladuje zásobní alikvoty vzorků v množství cca 1 ml při -20 C po dobu 2 měsíců. Po uplynutí daného časového intervalu nelze dodatečně objednaná vyšetření provést a je nutný odběr nového vzorku. 4. Používaný odběrový systém Bezpečnostní vakuový systém Vacuette slouží k odběru krve pro analýzu v laboratorní diagnostice. Jedná se o uzavřený vakuovaný systém, který obsahuje jehlu s dvojím zakončením s bezpečnostním ventilem a zkumavku s přednastaveným vakuem. Systém Vacuette 8

Preferovaný odběrový systém: Vacuette Přehled odběrových zkumavek systému Vacuette na imunologická vyšetření kat.číslo Barva vnějšího uzávěru Barva vnitřního uzávěru objem chemické aditivum na laboratorní vyšetření 454092 červená černá 4 ml aktivátor srážení 456092 červená černá 6 ml aktivátor srážení 455092 červená černá 9 ml aktivátor srážení aktivátor srážení + 454071 červená žlutá 4 ml gel aktivátor srážení + 456071 červená žlutá 5 ml gel aktivátor srážení + 455071 červená žlutá 8 ml gel humorální imunita autoprotilátky specifické IgE 454089 zelená bílá 2 ml lithium-heparin fagocytóza buněčná 454086 fialová černá 3 ml K+EDTA imunita Souhrnný přehled pokynů pro odběr biologického materiálu pro imunologická vyšetření Sérum odběrové zkumavky - s gelem - s aktivátorem srážení Krev na většinu vyšetření, která se provádějí v imunologických laboratořích, se odebírá do odběrové zkumavky na sérum. ECP, tryptáza specielní podmínky viz tabulka imunitní proteiny část 2 Výjimku tvoří pouze: Heparinová plazma 9

(Li heparin bez gelu) Krev na stanovení fagocytózy odběr do zkumavek s Li - heparinem. Sérum odebrané do skleněné zkumavky při 37 C + citrátová krev na FW Krev určená k vyšetření přítomnosti kryoglobulinů Po telefonické domluvě na ambulanci OAKI. Odebírá se 1 skleněná zkumavka ohřátá na 37 C 1 zkumavka na FW ohřátá na 37 C, po odběru neprodlěně obě umístěny do termostatu 37 C 1 zkumavka na FW při laboratorní teplotě. K 3 EDTA krev (bez gelu) Krev na stanovení lymfocytárních populací (průtoková cytometrie) 5. Příprava pacienta před vyšetřením, odběr vzorku Odběr žilní krve nalačno Odběr žilní krve je vhodné provést ráno mezi 7. 9. hodinou. Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla, mléčné výrobky a mléko, nepožívá alkoholické nápoje. Pokud lze, má pacient po konzultaci s lékařem vynechat léky 3 dny před odběrem. Ráno před odběrem se doporučuje, aby pacient vypil 0,25 l vody, resp.čaje. Odběr žilní krve provede kompetentní pracovník. Podrobné informace jsou k dispozici v kapitole G a H této laboratorní příručky. 10

6. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku V laboratoři jsou přijímány pouze řádně vyplněné žádanky a řádně označené vzorky biologického materiálů, které mají na štítku čitelně uvedeno celé jméno a rodné číslo pacienta. Po kontrole přijatého materiálu a žádanky jsou identifikační údaje znaky pacienta dle požadavkového listu zadány do laboratorního informačního systému (LIS). 7. Množství vzorku Doporučené množství plné krve: Stanovení imunologických parametrů ( 20 analytů ) základní parametry humorální imunity autoprotilátky 6 až 8 ml srážlivé krve protilátky proti infekčním agens specifického IgE a IgG 4, ECP, tryptázy, FLC vždy 1 ml srážlivé krve na každé 2 až 3 analyty Imunofenotypizace lymfocytů + krevní obraz Fagocytóza 2 až 3 ml nesrážlivé krve (EDTA) 2 ml nesrážlivé krve ( Li-Hep) 8. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita Po odebrání primárních vzorků a jejich korektním označení celým jménem a rodným číslem pacienta jsou odběrové nádobky skladovány při pokojové teplotě 18-25 C pokud není v podmínkách preanalytické fáze uvedeno jinak. Vzorek je v co nejkratší době odeslán do laboratoře, nejdéle do 6 hodin po odběru. Pokud nelze zajistit transport do 6 hodin, je možno, není-li uvedeno v tabulce vyšetření Kapitola F jinak, odebranou krev po 1 h, kdy se nechá stát při pokojové teplotě, uchovat v lednici při 4-8 C a zajistit transport nejdéle do 24 hodin od odběru. 9. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Na základě směrnice (vyhláška MZ č. 440/2000 Sb) byly stanoveny tyto zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: Každý vzorek krve je nutné považovat za potenciálně infekční. Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto je důvodem k odmítnutí vzorku. 11

Vzorky od pacientů s již diagnostikovaným přenosným virovým onemocněním mají být viditelně označeny. Vzorky jsou přepravovány v uzavřených odběrových nádobkách, ty jsou vloženy, odděleně od požadavkových listů, do igelitového sáčku určeného pro transport infekčního materiálu nebo přepravního kontejneru, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku. Laboratoř a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny uplatňovat v plném rozsahu. 12

10. Informace k dopravě vzorků a k zajištění svozu vzorků Doprava vzorků do laboratoře je zajištěna: Svoz materiálu FNKV dopravní služba FNKV zajišťuje 1x denně v 8 hodin svoz vzorků z klinických pracovišť nemocnice do laboratoří FNKV Sanitáři zajišťují transport vzorků z klinických pracovišť FNKV odebraných mimo čas hromadného svozu Po St vzorky odebrané na ambulanci OAKI v 9 hodin přináší do laboratoře laborantka Pacienti lze přijmout řádně označený materiál se žádankou v sáčku na infekční materiál, dopravený do laboratoře pacientem Svoz vzorků z pracovišť ČR lze přijmout řádně označený materiál se žádankou v sáčku na infekční materiál, dopravený do laboratoře z pracovišť celé ČR, dopravu zajišťuje odesílající pracoviště (sanitka). Povinnosti předávajícího a přijímajícího: Osoba, která do laboratoře přichází s biologickým materiálem má povinnost jej předat do rukou laborantky. Při přebírání biologického materiálu jsou laborantky povinny zkontrolovat shodu údajů uvedených na požadavkovém listu s označením biologického materiálu. 13

D. Preanalytické procesy v laboratoři 1. Příjem žádanek a vzorků Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla tvoří celé jméno pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo), jinak je nutné materiál odmítnout (viz dále). Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena pouze jménem pacienta a chybí další povinné identifikační údaje, může ji laboratoř přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně). 2. Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků Odmítnout lze žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČP odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) nebo obsahuje-li požadavek (požadavky) na vyšetření, které laboratoř neprovádí ani nezajišťuje žádanku ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení žádanku s ambulantním razítkem u hospitalizovaných pacientů žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi neoznačenou nádobu s biologickým materiálem biologický materiál bez žádanky 3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postup laboratoře při nesprávné identifikaci biologického materiálu Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí. Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí nesprávně identifikovaného biologického materiálu. Neshoda a její řešení je laborantkou zaznamenána do Knihy neshod. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se materiál v laboratoři upraví pro skladování (centrifugace krve) a uskladní s ohledem na požadované typy vyšetření. Pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, je možné telefonicky vyžádat kompletní žádanku nebo doplňující údaje. Neshoda a její řešení je laborantkou zaznamenána do Knihy neshod. 4. Vyšetřování smluvními laboratořemi 14

Laboratoř nevyužívá služeb žádné smluvní laboratoře. Pokud neprovádí některé požadované laboratorní vyšetření informuje pouze odesílajícího lékaře o této skutečnosti, případně mu sdělí kontakt na pracoviště jež vyšetření provádí. 15

E. Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří 1. Hlášení výsledků v kritických intervalech Výsledek vyšetření, který může být spojen s ohrožením základních životních funkcí nebo s nutností okamžitého lékařského zásahu (kritická hodnota výsledku), představuje epidemiologické riziko apod., je sdělován telefonicky požadujícímu subjektu v co nejkratším časovém intervalu od zjištění. Laboratorní VŠ nebo jím pověřená osoba informují ošetřujícího lékaře o patologickém výsledku, který byl uvolněn pro vzdálený náhled UNIS Komplement. Kritické nálezy se týkají uvedených metod a hodnot: Metoda IgG IgA IgM protil. proti bazální membráně glomerulů protilátky proti proteináze 3 protilátky proti myeloperoxidáze Kritická hodnota méně než 2 g/l, více než 30 g/l více než 10 g/l více než 10 g/l pozitivní (prvozáchyt) pozitivní více než 100 IU/ml (prvozáchyt) pozitivní více než 100 IU/ml (prvozáchyt) 2. Informace o formách vydávání výsledků, typy nálezů a laboratorních zpráv Laboratorní výsledky jsou pro ošetřující lékaře z klinických pracovišť FNKV dostupné v UNIS Komplement. Výsledky laboratorních vyšetření se po kompletaci odesílají na klinická pracoviště FNKV v tištěné podobě. Žadatelům mimo FNKV je výsledek odesílán v tištěné podobě poštou. Laboratorní výsledek musí vždy obsahovat jméno lékaře, jenž provedl kontrolu výsledku v LIS a razítko laboratoře. 16

Výstup z LIS v podobě výsledkového listu obsahuje: název laboratoře, která výsledek vydala jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo) název oddělení a jméno lékaře požadujícího vyšetření datum a čas odběru vzorku datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří datum a čas lékařské kontroly datum a čas tisku nálezu nezaměnitelnou identifikaci vyšetření výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné biologické referenční intervaly v případě potřeby textové interpretace výsledků jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou ovlivnit hodnotu výsledku, atd.) identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu Pacientům se jejich výsledkové listy vydávají, pokud je na požadavkovém listu lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník). Vyžaduje se prokázáni totožnosti a výsledky vydává kancelář OAKI, pavilon I, 1.patro. Telefonicky se pacientům výsledky nesdělují. Ošetřujícímu lékaři ( pokud není z FNKV) lze výsledek sdělit telefonicky( zpětné volání na číslo ze žádanky). Všechny výsledky jsou v laboratoři dostupné v elektronické podobě a tak jsou také archivovány. 17

3. Změny výsledků a nálezů Opravy protokolů (výsledkových listů) pořízených laboratorním informačním systémem lze provádět pro: identifikační část výsledkovou část Oprava identifikační části Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla, změna pojišťovny a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacientů před odesláním protokolu (výsledkového listu). Oprava se také týká všech změn příjmení (vdané ženy apod.). Oprava identifikace (čísla pojištěnce nebo příjmení a jména) se provádí buď při zadávání požadavků nebo v rámci oprav databáze. Oprava a ověření pojišťovny se provádí po odmítnutí vyúčtování původně uvedenou zdravotní pojišťovnou, odesílatel je požádán o kontrolu správnosti údajů. Oprava výsledkové části Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které byly již uvolněny pro UNIS Komplement nebo odeslány na klinická pracoviště. Ošetřujícím lékařům je odeslán opravený výsledek v této podobě: Nesprávný výsledek je nahrazen správným výsledkem a v komentáři k výsledkům je uvedeno: "Změna výsledku provedena dne DD.MM.RRRR. Původní hodnota stanovení (...název systému a analytu...) byla (...číselný nebo textový výsledek...) (jednotka), opravená hodnota je (...číselný nebo textový výsledek...) (jednotka)". Případně se uvede důvod změny. Ošetřující lékaři jsou vždy telefonicky vyrozuměni o zaslání opraveného výsledku. 4. Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku Podrobné časové údaje jsou uvedeny v tabulce u každého analytu v kapitole F. Seznam laboratorních vyšetření. 18

5. Způsob řešení stížností Přijem stížnosti Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to v jeho kompetenci. Jinak předává stížnost vedení laboratoře. Při zjevně neoprávněné stížnosti pracovník předává stížnost k řešení vedení laboratoře a je proveden záznam do Knihy stížností. Stížnost může být uplatněna ústní nebo písemnou formou Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. Závažnější stížnost, kterou lze vyřešit ihned, vyřeší pracovník, který stížnost přijal a následně ohlásí stížnost a její vyřešení vedení laboratoře, je zaznamenána do knihy stížností. Není-li možné vyřešit stížnost okamžitě, je zaznamenána do Knihy stížností a pověřený pracovník laboratoře se zabývá řešením, výsledek řešení je stěžovateli sdělen písemně. Viz Směrnice Postupy k vyřizování stížnosti 6. Konzultační činnost laboratoře Individuální konzultace provádějí odborní pracovníci laboratoře: Primář Doc. MUDr. Petr Kučera Ph.D. pondělí, úterý, středa, pátek 8.00-12.00 hodin MUDr. Milada Cvačková čtvrtek 8.00-12.00, 13.00-16 hodin Konzultační činnost laboratoře je prováděna telefonicky a na seminářích pořádaných OAKI FNKV. Konzultace se provádějí především v oblastech: indikace a interpretace imunologického laboratorního vyšetření. V souvislosti s vyšetřováním nemocného lze poskytnou klinickou konzultaci ambulantní vyš. na ambulanci OAKI nebo konziliární vyšetření u lůžka ve FNKV. 19

F. Seznam laboratorních vyšetření Imunitní proteiny část 1 Metoda Zkratka Materiál Referenční Frekvence množství * hodnoty ** Jednotky provádění Imunoglobulin G IgG celkový 6,8-14,5 g/l denně podtřída imunoglobulinu G1 IgG1 4,9-11,4 g/l cca 1x měsíčně Podtřída imunoglobulinu G2 IgG2 1,5-6,4 g/l Podtřída imunoglobulinu G3 IgG3 0,2-1,1 g/l Podtřída imunoglobulinu G4 IgG4 srážlivá krev 0,08-1,4 g/l Imunoglobulin A IgA celkový cca 5 ml Ž 0,7-3,7 g/l denně M 0,83-4,1 g/l Imunoglobulin M IgM celkový Na tento panel Ž 0,4-2,5 g/l denně M 0,34-2,1 g/l Imunoglobulin E celkový IgE celkový vyšetření <100 IU/l denně Lehké řetězce kappa FLC kappa 3,3-19,4 mg/l 1x týdně Lehké řetězce lambda FLC lambda 5,71 26,3 mg/l 1x týdně C3 složka komplementu C3 0,75-1,35 g/l denně C4 složka komplementu C4 0,09-0,33 g/l denně Inhibitor C1 esterázy C1 INH 0,12-0,24 g/l 2x měsíčně Alfa-1antitrypsin A1AT 1,34-3,2 g/l denně Cirkulující imunokomplexy (PEG) CIK-PEG < 1,1 index 1x týdně * Komentář: Sérum (zdroj materiálu), tvoří méně než 50 % plné krve. **hladina Ig je věkově proměnná ( viz. normy výsledkový list laboratoře a následující tabulka). 20

věk ** Normy dle věku Ref. hodnoty IgG g/l 0-30 den 5.85-13.07 31-90 den 1.81-6.05 91-180 den 0.54-7.34 181-365 den 2.13-10.2 1-2 rok 3.19-10.84 2-3 rok 5.74-11.59 4-6 rok 4.25-12.75 7-8 rok 3.83-13.18 8-11 rok 6.05-14.56 12-16 rok 6.38-13.60 17-100 rok 6.80-14.45 Ref. hodnoty IgG IgG 1 (g/l) IgG 2 (g/l) IgG 3 (g/l) IgG 4 (g/l) 0-30 den 2.40-10.60 0.87-4.10 0.14-0.55 0.04-0.56 31-120 den 1.80-6.70 0.38-2.10 0.14-0.70 0.03-0.36 121-180 den 1.80-7.00 0.34-2.10 0.15-0.80 0.03-0.23 181-365 den 2.00-7.70 0.34-2.30 0.15-0.97 0.03-0.43 1-2 rok 2.50-8.50 0.38-2.60 0.15-1.13 0.03-0.79 2-3 rok 3.20-9.00 0.52-2.80 0.14-1.20 0.03-1.06 3-4 rok 3.50-9.40 0.63-3.00 0.13-1.26 0.03-1.27 4-6 rok 3.70-10.00 0.72-3.40 0.13-1.33 0.03-1.58 6-9 rok 4.00-10.80 0.85-4.10 0.13-1.42 0.03-1.89 9-12 rok 4.00-11.50 0.98-4.80 0.15-1.49 0.03-2.10 12-18 rok 3.70-12.80 1.06-6.10 0.18-1.63 0.04-2.30 18-100 rok 4.90-11.40 1.50-6.40 0.20-1.10 0.08-1.40 Muži IgA Ženy IgA Muži IgM Ženy IgM (g/l) (g/l) (g/l) (g/l) 0-30 den 0.00-0.08 0.00-0.07 0.00-0.20 0.00-0.23 31-90 den 0.10-0.44 0.09-0.40 0.24-0.51 0.21-0.59 91-180 den 0.13-0.56 0.11-0.52 0.32-0.67 0.38-0.86 181-365 den 0.25-0.69 0.17-0.62 0.40-0.97 0.46-1.13 1-2 rok 0.32-0.91 0.29-0.82 0.45-1.02 0.52-1.18 2-3 rok 0.42-1.35 0.37-1.22 0.54-1.00 0.62-1.17 4-6 rok 0.81-1.98 0.73-1.80 0.48-0.93 0.56-1.08 7-8 rok 0.86-2.08 0.78-1.88 0.51-1.13 0.59-1.31 9-11 rok 0.88-2.35 0.80-2.13 0.58-1.40 0.68-1.63 12-16 rok 1.03-2.60 0.93-2.36 0.50-0.99 0.58-0.86 17-100 rok 0.83-4.07 0.71-3.74 0.34-2.14 0.40-2.48 21

Imunitní proteiny část 2 Materiál Referenční Frekvence Metoda Zkratka množství * hodnoty Jednotky provádění Kryoglobuliny kryoglobuliny Funkce inhibitoru C1 esterázy C1 INH fce Odběr pouze na ambulanci OAKI po telef. domluvě Po- St srážlivá krev 1 ml negativní Po-St > 68 % 1x měsíčně hraniční 41-67 normální hodnoty Tryptáza tryptáza srážlivá krev 2 ml <13,5 ug/l 1x měsíčně Eosinofilní kationický protein U anafylaxe nabrat Bazální hladina lze nabrat 1-3 hod. po reakci kdykoliv ECP srážlivá krev 2 ml 1,8-16 ug/l 1x týdně Plnou krev nutno Lze zaslat sérum 0,5 ml dodat do laboratoře získané centrifugací nejdéle do do 2 hodin od 2 hodin od odběru odběru, nutno zamrazit Testy atopie Metoda IgE specifické pro alergen/směs alergenů Materiál Referenční Frekvence Zkratka množství hodnoty Jednotky provádění např. IgE d1 na 5 alergenů <0,35 ku/l 1x za 2 týdny Phadiatop - screening atopie Phadiatop 2 ml srážlivé krve <0,35 ku/l 1x za 2 týdny IgG4 specifické pro alergen (vyšetřujeme jen pro alergeny i1, i3, g6, t3) např. IgG4 i1 srážlivá krev 2 ml individuální hodnocení ug/l 1x za 3 měsíce Zde seznam dostupných specifit pro sige a sigg4 22

Autoprotilátky Metoda Materiál Referenčn í Zkratka množství hodnoty Jednotk y Frekvenc e provádění Antinukleární protilátky (NIF) ANA srážlivá krev negativní titr denně 1 ml Typizace ENA - ENA profil IgG (dot) a-dsdna srážlivá krev negativní a- nukleosom 1 ml negativní a- RNP negativní semikvantita a-sm negativní Protilátky proti nativní DNA (NIF) a- SS-A negativní (1-3) denně a- SS-B negativní a- Jo 1 negativní a- Scl 70 negativní a- CENP negativní anti ds DNA srážlivá krev 1 ml negativní titr 1x týdně Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (NIF) ANCA srážlivá krev negativní 2x týdně (p-anca, c-anca) 1 ml po telef.dohodě lze častěji Protilátky proti myeloperoxidáze a- MPO srážlivá krev <9,0 U/ml 1x týdně-pátek Protilátky proti proteináze 3 a- PR3 1 ml <3,5 U/ml 1x týdně-pátek Antimitochondriální protilátky (NIF) AMA negativní titr 2 x týdně Protilátky proti hladkému svalu (NIF) ASMA negativní 2 x týdně Anti M2 antigen AMA a-m2 negativní denně Anti liver kidney microsome a-lkm-1 srážlivá krev negativní semikvantita denně Anti liver cytosol 1 a-lc1 1 ml negativní (1-3) denně Anti solubile liver antigen a-sla negativní denně anti F-aktin (dot) a-f-aktin negativní denně Protilátky proti parietálním bb. žaludeční sliznice (NIF) APCA negativní 2 x týdně Protilátky proti bazální membráně glomerulů (dot) GBMA srážlivá krev 1 ml negativní denně Antikardiolipinové protilátky ACLA srážlivá krev IgG<10,0 GPL-U/ml 2x měsíčně IgG, IgM (+B2GPI) 1 ml IgM<7,0 MPL-U/ml 2x měsíčně 23

Protilátky proti beta-2-glykoproteinu I IgG, IgM anti - β2gpi IgG, M<5,0 U/ml 2x měsíčně 24

Autoprotilátky Metoda Materiál Referenčn í Zkratka množství hodnoty Jednotk y Frekvenc e provádění Protilátky proti endomysiu IgA AEA-IgA negativní 2 x měsíčně Protilátky proti endomysiu IgG Protilátky proti tkáňové transglutamináze IgA Protilátky proti tkáňové transglutamináze IgG Protilátky proti glutamát dekarboxyláze IgG AEA-IgG srážlivá krev negativní 2 x měsíčně a-ttg IgA 2,7 ml <12 U/ml 2 x měsíčně a-ttg IgG <12 U/ml 2 x měsíčně GADA srážlivá krev < 5 IU/ml 1x 6 týdnů Protilátky proti IA2 IgG IA2A 2,5 ml < 10 IU/ml 1x 6 týdnů Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu a-ccp srážlivá krev 1 ml < 18 IU/ml 2x měsíčně Antiinfekční imunita Metoda Zkratka Materiál Referenčn í množstv hodnoty í Jednotk y Frekvenc e provádění Protilátky proti antigenům viru Epstein Barrové proti virovému a-vca IgG srážlivá krev <1,1 index pozitivity 1x za 2 týdny kapsidovému antigenu (VCA) a-vca IgM 1 ml <1,1 index pozitivity 1x za 2 týdny proti nukleárnímu antigenu (EBNA) a- EBNA IgG <1,1 index pozitivity 1x za 2 týdny proti časnému antigenu (EA) a-ea IgG <1,1 index pozitivity 1x za 2 týdny Protilátky proti antigenům cytomegaloviru a-cmv IgG srážlivá krev negat. 1x za 2 týdny a- CMV IgM 1 ml negat. 1x za 2 týdny komentář: hodnocení serologie EBV, CMV v souvislosti s věkem a klinickým obrazem (viz výsledkový laboratorní list, přiložená tabulka) VCA IgG VCA IgM EBNA IgG EA IgG orientační hodnocení reaktivity jedince 25

- - - - seronegativníneinfikovaný - + - - časná primoinfekce + + - -/+ pozdní primoinfekce + -/+ -/+ + postakutní stav/rekonvalescence + - + - anamnestická infekce + + + +/- reaktivace infekce 26

Buněčná imunita Metoda Zkratka Materiál Referenč ní hodnoty Referenč ní hodnoty množstv í % buněk/ul Frekvenc e prováděn í T lymfocyty CD3+ 61-84 959-2 577 T pomocné lymfocyty CD4+ 32-60 544-1 663 T cytotoxické lymfocyty CD8+ nesrážlivá krev 13-40 272-932 B lymfocyty CD19+ s EDTA 5,2-17,4 130-350 Po Stř, Imunoregulační index CD4+/CD8+ množství dle 0,8-2,8 jiný den možný NK buňky Buňky NK typu zkumavky 9,0-19 250-400 po telef.dohodě Aktivační znaky HLA-DR postačuje 2,7 ml 8,0-23 T:267 163 364 Aktivované T lymfocyty Naivní T helper lymfocyty CD25+ 15,0-40 nutno dodat CD3+/HLA DR žádanku 2,4-5,9 31-156 na diferenciální CD4+/CD45RA KO 28-55 20-294 Typizace HLA B27 HLA-B27 nesrážlivá krev pozit. / negat. Adhezivní molekuly granulocytů CD11, CD18 s EDTA > 90 Po Stř Aktivované monocyty HLA DR mono postačuje 2,7 ml individuální Fagocytóza - ingesce mikrosférických partikulí fago MSHP 2 ml krve 20-70 Po Stř do Li- heparinu jiný den možný Oxidační vzplanutí granulocytů oxid vzplanutí 2 ml krve > 80 po telef.dohodě oxidační vzplanutí - stimulační index oxid vzpl. - SI do Li- heparinu > 10 SI T:267 163 364 27

Informace o významu jednotlivých vyšetření Humorální imunita (nefelometrie) Imunoglobuliny IgG, IgA, IgM, podtřídy IgG Vyšetření je indikováno při podezření na imunodeficienci především protilátkového typu (primární či sekundární), u stavů spojených s hypergamaglobulinémií (chronická zánětlivá onemocnění, jaterní choroby, systémové imunopatologické choroby, produkce monoklonálního imunoglobulinu). FLC kappa, FLC lambda (free light chains) Vyšetření volných lehkých řetězců slouží k diagnostice a monitorování MGUS a myelomu (event. s renálním postižením). Imunoglobulin IgE Vyšetření je indikováno při podezření na atopii, parazitární onemocnění, imunodeficienci (hyper IgE syndrom, Wiscott-Aldrich syndrom, syndrom Buckleyové). C3 složka komplementu Vyšetření je indikováno při podezření na vrozenou imunodeficienci a získané snížení při infekci nebo autoimunitě (konzumpce komplementu). C4 složka komplementu Vyšetření je indikováno při podezření na vrozenou imunodeficienci a získané snížení při infekci nebo autoimunitě (konzumpce komplementu), odlišení klasické cesty aktivace komplementu. Inhibitor C1 esterázy Vyšetření se provádí při podezření na hereditární či získaný angioedém. Funkční test inhibitoru C1 esterázy ( ELISA) Provádí se při podezření na hereditární či získaný angioedém. Tryptáza ( RAST FEIA) Ukazatel degranulace žírných buněk při systémových alergických reakcích pro diagnostiku anafylaxe (vrchol hodnot je za 1-3 hodiny). Trvalé zvýšení, jako jedno z diagnostických kriterií u systémové mastocytózy (bazální tryptáza). ECP - eosinofilní kationický protein ( chemiluminiscence) Koncentrace odpovídá aktivitě eozinofilního zánětu, využití k diagnostice a monitorování bronchiálního astmatu, chorob spojených s eozinofilním zánětem. léčby Atopie Phadiatop ( RAST FEIA ) Vyšetření pro stanovení specifického IgE z lidského séra proti směsi nejčastějších inhalačních alergenů, přínosem stanovení je orientační informace o přítomnosti či nepřítomnosti atopie. Pokud je na žádance označeno Phadiatop a rozvyšetřit specifitu při pozitivním výsledku, provádí se v další fázi vyšetření specifického IgE proti základním inhalačním alergenům ( gx3 směs pylů trav, d 1 28

Dermatophagoides pteronyssinus, wx3 směs pylů plevelů, tx9 směs pylů jarních stromů, mx1- směs spor plísní, ex1- kočka, pes, kráva, kůň). IgE specifické pro alergen ( RAST FEIA, chemiluminiscence) Stanovení je využíváno k průkazu senzibilizace na inhalační, potravinové, lékové a profesní alergeny. IgG4 specifické pro alergen ( RAST FEIA) Využívá se především k sledování imunitní odpovědi při alergenové imunoterapii, jednorázové vyšetření není přínosné. Jedná se o nákladné vyšetření, doporučujeme konzultaci s lékaři oddělení. Autoimunita ANA (Antinuclear Antibodies) - antinukleární protilátky Přínosné pro diagnostiku a monitorování průběhu systémových autoimunitních onemocnění. Vyšetření se provádí metodou nepřímé imunofluorescence (NIF) na tkáňové linii HEp-2 buněk (Human Epithelioma type 2), která umožňuje rozlišení různých typů fluorescence (homogenní, periferní, zrnitou, nukleolární, centromérové a cytoplazmatické). Pozitivita ANA se může vyskytnout v nízkých titrech u jiných onemocnění (systémové imunokomplexové vaskulitidy, exhaustivní infekční stavy, maligní tumory). Ve vyšším věku zjišťujeme slabou pozitivitu u 10-25% zdravé populace, více u žen, hovoříme o tzv. autoimunitním laboratorním syndromu. Vyšetření může být indikováno k monitorování imunomodulační léčby. ENA- profil ( ENAdot) Vyšetření protilátek proti jednotlivým extrahovatelným jaderným antigenům: nukleosom, Sm, RNP/Sm, SS-A (Ro), SS-B (La), Jo-1, Scl70, CENP-B. Využití k diferenciální diagnóze systémových autoimunitních zánětlivých onemocnění (systémový lupus erytematodes, Sharpův syndrom, Sjogrenův sy, překryvný sy, systémová sklerodermie, dermatomyositis / polymyositis, CREST syndrom). Anti-ds-DNA (Anti-Double Stranded Deoxyribonucleic Acid) Vyšetření protilátek proti nativní dvouvláknové DNA (NIF na substrátu bičíkovce Crithidia luciliae), pozitivita je specifická pro aktivní, neléčený SLE. ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů NIF. Rozlišuje se fluorescence perinukleární (p- ANCA), cytoplazmatická (c-anca) a atypická. Při pozitivitě ANCA provádíme konfirmační vyšetření protilátek proti jednotlivým antigenům (ELISA) viz níže: Anti-MPO ( ELISA) - protilátky proti myeloperoxidáze zpravidla odpovídají obrazu p- ANCA (NIF) a vyskytují se u mikroskopické polyarteritidy, syndromu Churg-Straussové, někdy u nodozní polyarteritidy. Anti-PR 3 ( ELISA) - protilátky proti proteináze 3 odpovídají obrazu c-anca (NIF) a vyskytují se u Wegenerovy granulomatózy. AMA (Anti-Mitochondrial Antibodies) Vyšetření antimitochondriálních protilátek (NIF na substrátu krysích ledvin). Jsou přítomny u pacientů s primární biliární cirhózou (až v 90%), jaterní cirhózou (30%), chronickou aktivní hepatitidou (10 30 %). 29

APCA ( Anti-Parietal Cells Antibodies) Protilátky proti parietálním buňkám (NIF na substrátu krysí žaludeční sliznice). Vyskytují se u atrofické gastritidy a perniciozní anemie. Antigenem je protonová pumpa (K/H ATPáza). ASMA (Anti-Smooth Muscle Antibodies) Vyšetření protilátek proti hladkému svalu (NIF na substrátu krysího žaludku). Protilátky se vyskytují u chronické aktivní hepatitidy (40-70%), akutní virové hepatitidy (70%), primární biliární cirhozy (35%), infekční mononukleozy, vzácně u maligních tumorů. Jedním z hlavních antigenů hladkého svalu je F-aktin. Protilátky proti antigenu M2 (imunodot) Patří do skupiny antimitochondriálních protilátek. M2 komplex enzymu pyruvátdehydrogenázy je hlavním mitochondriálním autoantigenem. U pacientů s primární biliární cirhózou jsou protilátky proti M2 přítomny až v 96 %. Protilátky proti LKM 1 - Liver/Kidney Microsome 1 ( NIF a imunodot) Tyto protilátky reagují s mikrosomálním cytochromem P 450 II D6. Jsou specifické pro II. typ autoimunitní hepatitidy. V nízkém titru mohou být přítomny asi u 5% pacientů s chronickou hepatitidou typu C. Protilátky proti LC 1 - Liver Cytosol 1 ( imunodot) Protilátky reagují s rozpustným enzymem cytosolu. Vyskytují se u 30 % pacientů s autoimunitní hepatitidou II. typu. Často se vyskytují společně s LKM1 protilátkami, jen asi v 10 % případů samostatně. Svědčí pro vyšší aktivitu onemocnění. Protilátky proti SLA - Soluble Liver Antigen ( imunodot) Tyto protilátky mají vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro pacienty s I. typem autoimunitní hepatitidy. Protilátky proti F-aktinu (imunodot) Jsou vysoce prediktivní pro I.typ autoimunitní hepatitidy se senzitivitou 80 % a specifitou 90 %. GBMA - Glomerular Basal Membrane Antibodies (imunodot) Protilátky proti bazální membráně glomerulů. Jejich přítomost je specifická pro Goodpastureův syndrom (70-85%), méně pro idiopatickou plicní hemosiderózu. ACLA - Anti-Cardiolipin Antibodies) (ELISA ve třídě IgG a IgM) Anti β2gpi - protilátky proti β2 glykoproteinu I (ELISA ve třídě IgG a IgM) Vyšetření pro diagnostiku primárního nebo sekundárního antifosfolipidového syndromu (APLS). Sekundární APLS může být asociován se systémovými autoimunitními onemocněními, APLS je klinicky charakterizovaný opakovanými trombotickými cévními uzávěry, potraty, trombocytopenií. anti- GAD - glutamic acid decarboxylase (ELISA IgG) anti- IA-2 - islet antigen-2 (ELISA IgG) Protilátky proti významným antigenům beta buněk Langerhansových ostrůvků. Přítomny u významné části pacientů s DM I. typu (typ A) v mladším věku, u jejich blízkých pokrevných příbuzných a části pacientů s DM I. typu ve vyšším věku s pomalým průběhem inzulitidy (LADA). Významné pro typizaci onemocnění, léčbu či odhadu rizika nemoci u rizikových osob. AEA - Anti-Endomysial Antibodies 30

Protilátky proti endomysiu (NIF na tkáňových řezech pupečníku, opičího jícnu). Mají diagnostický význam pro diagnostiku glutenové enteropatie (85-100 % případů) a dermatitis herpetiformis Duhring (70-100%). Jsou vysoce specifické ve třídě IgA. V případě snížené hladiny IgA (selektivní IgA deficit) je nutno testovat v izotypu IgG. anti- ttg - protilátky proti tkáňové transglutamináze (ELISA ve třídě IgA, IgG) Enzym tkáňová transglutamináza je hlavním cílovým autoantigenem pro antiendomysiální protilátky, mezi oběma testy je vysoký stupeň korelace. V případě snížené hladiny IgA (selektivní IgA deficit) je nutno testovat v izotypu IgG. anti- CCP ( ELISA) Protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům jsou specifické pro diagnostiku a monitorování průběhu revmatoidní artritidy, citlivější parametr než RF. Kryoglobuliny jsouabnormální plazmatické globuliny, většinou IgG, které reverzibilně precipitují v chladu. Vyskytují se idiopaticky nebo mají charakter paraproteinu, mohou být spojeny autoimunitními chorobami. Mezi příznaky kryoglobulinémie patří periferní cyanóza a ischémie, event. kožní vředy. Antiinfekční imunita Vyšetření protilátek proti EBV a CMV (ELISA) Interpretace výsledků v souvislosti s klinickým obrazem. Vodítka k interpretaci: 1. Promořenost dospělé populace infekcí a tedy jakákoliv protilátková odpověď je asi u 95% 2. Normální nález v dospělosti (seropozitivita) je přítomnost IgG anti -VCA a IgG anti - EBNA. Reaktivace a někdy i primoinfekce může být asymptomatická. Nepřítomnost IgG anti-ebna u dospělých jedinců může být zjištěna u imunodeficience. 3. Jedinec s normální funkcí imunitního systému se spontánně s infekcí vyrovná, odlišná situace je u jedinců s imunodeficiencí (primární nebo sekundární) 4. Vztah přítomnosti protilátek proti antigenům EBV k symptomům chronické únavy nebyl jednoznačně prokázán. Buněčná imunita Imunofenotypizace lymfocytů ( průtoková cytometrie) Stanovení diferenciačních a aktivačních znaků na lymfocytech. Vyšetření je indikováno při podezření na primární nebo sekundární imunodeficienci s klinickými projevy, recidivujících a chronických infekcí vyvolaných viry, bakteriemi a plísněmi, při závažných systémových zánětlivých onemocněních (sepse), při monitorování imunomodulační terapie. Provádí se pomocí monoklonálních protilátek na průtokovém cytometru. Rutinně se stanovují tyto znaky: CD3 celkové T lymfocyty CD4 subpopulace pomocných T lymfocytů CD8 subpopulace cytotoxických T lymfocytů CD 16, CD 56 NK buňky CD 19 B lymfocyty Aktivační znaky: HLA-DR na lymfocytech nebo monocytech, CD 25, CD3/DR aktivované T lymfocyty, CD 45 RO, RA paměťové, naivní lymfocyty Vyšetření dalších znaků lze indikovat po domluvě v laboratoři. 31

Vyšetření fagocytárních funkcí Vyšetření je indikováno při podezření na primární nebo sekundární imunodeficienci postihující fagocytózu. Klinicky se projevuje recidivujícími infekcemi vyvolanými plísněmi (kandidami), bakteriemi. V laboratoři lze testovat: 1. Adheze fagocytů exprese adhezivních molekul CD11 a CD18 na granulocytech, snížená u LAD syndromu. 2. Ingesce testována prostá ingesce partikulí MSHP polymorfonukleárními leukocyty. 3. oxidační vzplanutí: metoda s použitím intracelulární redukce dihydrorhodaminu na fluorescentní rhodamin. Snížená hodnota u chronické granulomatózy nebo u přenašeček genu, případně je příčina sekundární. Při potřebě dalšího detailního vyšetření je vhodné konzultovat další vyšetření fagocytárních funkcí v jiné laboratoři. 32

G. Pokyny pro spolupracující oddělení Pokyny pro správné vyplnění žádanky Předpokladem vyšetření je řádně vyplněná žádanka identifikace pacienta a identifikace požadovaných vyšetření. Pracoviště, které mají k dispozici elektronickou žádanku, posílají žádanku elektronicky a biologický materiál je do laboratoře nadáler doprovázen písemnou průvodkou, obé obsahuje čas odběru a případně čas zahájení transportu. Žádanku v papírové podobě používají pouze pracoviště, která nemají k dispozici elektronickou žádanku, nebo se jedná o výjimečný a odůvodněný případ. Nezbytnou identifikaci pacienta na žádance v podobě papírové nebo elektronické tvoří nejméně: příjmení a jméno pacienta číslo pojištěnce (rodné číslo pacienta) datum narození (u cizinců) kód zdravotní pojišťovny IČZ, odbornost a podpis odesílajícího lékaře základní diagnóza, ostatní diagnózy označení odesílajícího pracoviště (razítko oddělení a telefonní číslo) typ zpracování (statim, rutina, grant) celé datum včetně roku a čas odběru biologického materiálu Pro jednoznačné určení vyšetření je nutné požadovaná vyšetření zřetelně označit. Pokyny k identifikaci pacienta na biologickém materiálu Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla (kódu) tvoří nejméně příjmení pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo). Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí vzorků. Vždy platí zásada nejprve označit odběrovou nádobu štítkem s jednoznačnou identifikací pacienta (čárový kód) a ještě před vlastním odběrem jméno pacienta zkontrolovat, aby byla zcela vyloučena možnost záměny. Identifikace požadavků Kromě identifikace pacienta a zřetelného vyznačení druhu vyšetření, je potřeba na žádance určit naléhavost vyšetření, označení Přednostní režim pro vzorky, kde požadujete výsledek v tomto režimu (viz B5). 33

Přiobjednání dalších vyšetření k biologickému materiálu, který byl již přijat v laboratoři, je možné telefonicky, žádanku v elektronické nebo papírové podobě je však nutné dodat do laboratoře dodatečně! Ústní požadavky na vyšetření koordinace Ze vzorků zaslaných do laboratoře lze dodatečně provádět vyšetření, např. na základě telefonického doobjednání lékařem. Je však třeba dodržet tato pravidla: Dodatečně vyšetřit lze pouze analyty s dostatečnou stabilitou v biologickém materiálu. Biologický materiál je proto vhodné odebírat tam, kde je to možné, do odběrové nádoby s gelem (po centrifugaci se oddělí plazma/serum od krevních elementů). Laboratoř uchovává vzorky biologického materiálu sérum/plazma 2 měsíce při -20 C. Pokud nejsou dodatečná vyšetření akutní, lze je telefonicky doobjednat, laboratoř je však provede až po doručení žádanky v papírové nebo obojí podobě. Dodatečná vyšetření požadovaná v Přednostním režimu lze telefonicky doobjednat, vyšetření bude dle podmínke režimu provedeno ( viz B5). Žádanka na požadované vyšetření musí být během téhož dne dopravena do laboratoře. Příjmové místo: Imunologická laboratoř, OAKI FNKV, pavilon Y, postranní vchod, 2.patro Postup při odběrech biologického materiálu a nejčastější chyby: Odběr žilní krve K odběru žilní krve pro analýzy se používá bezpečnostní vakuový systém Postup při odběru: 1. Odběr se provádí v poloze vsedě nebo vleže ze žíly na paži. 2. Odběrový pracovník posoudí kvalitu žilního systému v loketní jamce. Masáž, palpace ruky mohou způsobit změny některých krevních komponent, proto nejsou vhodné. 34

3. Nepoužívá se paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom nebo u žen na straně po provedené mastektomii. o Při podávání infuzí je doporučený čas pro odběr: minimálně 8 hodin po ukončení infuze s tukovou emulzí 1 hodina po ukončení ostatních infuzí o Pokud je odběr nezbytný, je nutno odebírat krev z druhé ruky nebo z místa pod intravenózní linkou, ale nikdy ne proximálně od místa infuze. o V případě odběru z katétru je nutné nejprve odsát krev, která v katétru stagnuje nebo je promíšena s antikoagulačním činidlem a pak teprve odebírat krev na laboratorní vyšetření. 4. Paže se volně položí na opěradlo odběrového křesla, odběrový pracovník vydezinfikuje předpokládané místo vpichu. Je nutné nechat kůži oschnout, aby se zabránilo případné kontaminaci při odběru nebo hemolýze. 5. Po dezinfekci se přikládá turniket, jehož použití nemá být delší než 1 minuta a pacient nemá paží pumpovat. Při delším zaškrcení končetiny a výraznějším cvičení dochází až k 10% změně aktivity nebo koncentrace řady analytů. 6. K odběru se používá uzavřený bezpečnostní systém VACUETTE. Palcem pod místem vpichu se stabilizuje poloha žíly. 7. Sterilní odběrová jehla se zašroubuje do držáku. 8. Jehlou upevněnou v držáku se provede venepunkce. 9. Evakuovaná zkumavka se zavede do držáku a jemným tlakem proti druhému konci jehly se propíchne její uzávěr, což umožní automatické naplnění předem vyznačeným množstvím krve. 10. Jakmile krev začne proudit do zkumavky, lze odstranit turniket. 11. Naplněná a stále dokonale uzavřená zkumavka se vyjme z držáku, přičemž jehla zůstává pořád v žíle. Bezpečnostní hemostatický ventil jehly kompletně zamezuje vytékání krve i hemokoagulaci v jehle a tím i její ucpání. 12. Odběr krve do různých typů zkumavek Vacuette pro další druhy laboratorních vyšetření lze provést stejnou jehlou v jednom vpichu. 13. Bezprostředně po naplnění je nutné krev opatrně promíchat opakovaným otáčením zkumavky. 14. Místo vpichu i s jehlou se zakryje čtvercem z buničiny, na ten se opatrně zatlačí a pomalu se vytáhne jehla. 15. Poté se přilepí náplast a pacientovi se doporučí tisknout místo vpichu nejméně 2 minuty a ponechat náplast alespoň 15 minut po odběru (důležité zejména u pacientů s koagulační poruchou, nebo užívacích antikoagulacia a antiagregancia). Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru: Dlouhodobé zaškrcení paže a výraznější cvičení se zataženou paží vede ke změnám aktivity nebo koncentrace řady parametrů (koagulační vyšetření, biochemická vyšetření) Chyby vedoucí k hemolýze vzorku: Hemolýza brání v provedení většině laboratorních vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy nebo proto, že zbarvení interferuje s fotometrickým stanovením. Aktivují se též tromboplastické látky, které mohou ovlivnit výsledek hemokoagulačního vyšetření. Hemolýzu působí: použití vlhké odběrové soupravy znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku 35

použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává prudké třepání krve ve zkumavce (připadá v úvahu i při nešetrném transportu krve ihned po odběru termické vlivy (chladová hemolýza uskladnění vzorku plné krve v lednici, ponechání vzorku blízko tepelného zdroje) prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla H. Pokyny pro pacienty Před odběrem krve na imunologické vyšetření nejezte tučná jídla, nekuřte, vypijte malé množství cca 0,25 l vody nebo čaje. I. Požadavkové listy ( ke stažení) formulář žádanky J. Informované souhlasy pro pacienty Na žádné z prováděných vyšetření není informovaný souhlas vyžadován. 36