PSYCHOTICKÉ? PROJEVY po baklofenu 1. kongres ČOSKF ČLS JEP Praha 7-8.říjen 2011
deliria na onkologickém oddělení změny vnitřního prostředí - hyperkalcemie nádory mozku hypoxie alkoholismus vysoké dávky opioidů
projevy vyžadující psychiatrické konzilium mohou být důsledkem medikace: pokud dochází ke změnám v LA nové léčivo stálá LA, ale mění se stav pacienta
38-letý nemocný s dlouhou anamnézou bolestí v kříži před 3 lety zhoršení obtíží, před 2 roky porucha čití parestesie PHK, 9/10 porucha chůze 11/2010 neurologické, CT a MRI vyšetření s nálezem intramedulárního tumoru v oblasti Th5-6 a další změny kraniálně a kaudálně v rozsahu C2-Th7 31.1.2011 operační výkon histologicky - anaplastický astrocytární tumor gr III
pooperačně těžká paréza DK neurogenní dysfunkce dolních moč. cest a střeva pacient indikován k pooperační radioterapii na lůžko tumoru hospitalizace od 3.3 21.4. po ukončení onkologické terapie v plánu rehabilitace kontroly na spin. jednotce
subj.: bolesti 0, febrilie 0, dechové obtíže 0, krvácení 0 stolice spíše zácpa inkontinence močení PMK chuť k jídlu dobrá, váhově stabilní, nauzeu či zvracení neguje
Apo-ome 20 1-0-0 Zoloft 50mg 1-0-0 Hypnogen 1tbl na noc p.p Baclofen. 25mg 1-1-1-1 Sirdalud 2mg 1-0-0-1 Lyrica 75mg 1-0-1 INDIKACE? KDY DO MEDIKACE? JAKÝ ZÁMĚR? SPLNĚN? Clexane inj s.c. 0,6 ml Lactulosa 1-1-1 Glycerin supp. p.p
19.3. se u pacienta objevily: postupně se rozvíjející projevy excitovaného až hypomanického chování CT mozku 22.03. Z: přiměřený nález, bez ložiskových změn
DALŠÍ POSTUP KLINICKÝ FARMACEUT PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ
KLINICKÝ FARMACEUT HLEDÁ SOUVISLOST NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU A LÉČIVA V LÉKOVÉ ANAMNÉZE REVIZE LA STAV PACIENTA
19.3.(pá) 3.den febrilie uroinfekce 22.3.(po) přes víkend rozvoj excitovaného, manického chování Lyrica vysazena baklofen ponechán v dávce 100mg/den 23.3.(út): baklofen 25mg/ráno 24.3.(st): baklofen 30mg/den 25.3.(čt) baklofen 40mg/den baklofen PROČ?
p-chlorophenyl-gaba farmakokinetické vlastnosti?
středně lipofilní molekula po p.o. podání absorpce rychlá a kompletní 15% dávky metabolizováno v játrech 85% dávky vylučováno nezměněno ledvinami hlavně pasivní glomerulární filtrací aktivní sekrece má menší význam hmotnost molekuly 213 Da vazba na bílkoviny 30% Vd = 0,83l/kg terapeutická koncentrace: 80 400 ng/l HEMODIALÝZA plazmatický poločas: 6 7 hodin u zdravých jedinců
laboratorní hodnoty pacienta 4.3. 18.3. 19.3. 20.3. 22.3. 25.3. 29.3. 1.4. 7.4. urea mmol/l 4,74 15,13 19,33 19,93 12,02 5,03 6,03 7,44 5,83 kreatin in umol/l 95 340 347 304 190 119 122 124 122 CRP mg/l 418,4 407,4 156
p-chlorophenyl-gaba farmakodynamické vlastnosti? agonista GABAB receptorů
GABAB receptory periferní nervový systém centrální nervový systém presynapticky - inhibice vyplavování mediátorů GABAergní neurony autoreceptory - inhibice výdeje GABA non-gabaergní neurony heteroreceptory - inhibice výdeje ACH, Noradr, serotoninu, glutámové kyseliny, dopaminu postsynapticky - hyperpolarizace (K+) na non-gabaergních neuronech,
autoreceptor heteroreceptor
baklofen snížená hladina vědomí předávkování toxicita encefalopatie změna (alterace) vědomí, deteriorace, somnolence, koma, dechová deprese, hyporeflexie hypotenze, bradykardie, bolesti břicha
baklofen indukovaná psychóza po terapeutických dávkách intoxikace náhlé vysazení baklofenu psychotické symptomy agitovanost zrakové halucinace zmatenost sluchové halucinace desorientace fluktuace vědomí
baklofen mood disorder v souvislosti s podáváním v souvislosti s náhlým vysazením mánie deprese euforické symptomy
450 400 hodnoty měřených parametrů 350 300 250 200 150 úprava renálních funkcí urea kreatinin CRP 100 50 0 4.3. 18.3. 19.3. 20.3. 22.3. 25.3. 29.3. 1.4. 7.4. začátek datum měření rozvoj poruchy chování
suspekce na nežádoucí účinek baklofen 100mg/ den laboratorní hodnoty: urea, kreatinin PMK, uroinfekce kumulace baklofenu PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI 1. odstranění příčiny 2. návrat laboratorních hodnot k normálu 3. v důsledku toho odezní hypomanická symptomatika
PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - 25.3. v průběhu tohoto týdne však došlo ke změně chování, pacient excitován, aktivní, spánek omezený naléhavý, dle rodiny intermitentně i resonantní, konfliktní pacient sám se pak cítí dobře, je spokojený, svou aktivitu pokládá za přiměřenou - prodává dům po rozvodu, chystá se koupit auto, protože původní komplikuje jeho mobilitu atp. připustí poruchu spánku a značnou ruminaci myšlenek a starostí, což ho zatěžuje, náladu má dobrou v průběhu dne, nad ránem však popisuje tíseň a spíše pokles forie v minulosti žádné výraznější problémy neměl UZAVŘENO JAKO
hypomanický syndrom při závažném somatickém onemocnění (jako obranná formace?) dopor: Risperidon 2-2-2mg, Tisercin 25-50mg na noc haloperidol jen při výraznějším neklidu 1/2-1 amp možno i.v. v infúzi dále dle vývoje, dávku risperidonu titrovat D2 5HT1 5HT2 alfa1 alfa2 H1 M SRI NRI levomepromazin aa a aa aa aa haloperidol aaa n a a n n
podezření na NÚ kumulace baklofenu příčiny kumulace odezněly renální funkce vpořádku nebyla by vhodná titrace levomepromazinu a risperidonu dolů? psychiatrické vyšetření - 1.4. manická symptomatika aktuálně odeznělá dopor: mírná redukce: Risperidon 2-1-2mg, Tisercin možno podávat 25mg jen při nespavosti a dále dle vývoje - další mírná redukce dávky? po dimisi vhodná následná ambulantní psychiatrická péče
pomalá, ale razantnější titrace risperidonu k nižším dávkám s dalším možným postupem (viz šipky): Risperidon 1mg tbl 1 0 1 Baclofen 10mg tbl 1 1 1-1
baklofen - závěrem změna renálních funkcí kumulace baklofenu riziko a variabilita potíží s tím spojených baklofen hemodialyzovatelný tizanidin vhodná alternativa POTŘEBA PODROBNĚJŠÍCH ZPRÁV SOUVISEJÍCÍCH S FARMAKOTERAPIÍ záleží na tom s jakou medikací pacient opouští ZZ