Primárny mediastinálny a iné extranodálne DLBCL Andrej Vranovský, Lymfómové fórum 2014
Otázka č.1 Medzi extranodálne DLBCL nepatrí: A) primárny kožný DLBCL, končatinového typu B) primárny mediastinálny veľkobunkový lymfóm C) MALT lymfóm žalúdka D) intravaskulárny veľkobunkový B-lymfóm
Extranodálne DLBCL Extranodálne, extramedulárne postihnutie až v 40% pacientov s DLBCL Primárne extranodálne DLBCL sú zriedkavejšie primárny mediastinálny veľkobunkový lymfóm (PMBL) extranodálny DLBCL GIT-u primárny lymfóm CNS primárny DLBCL testis primárny DLBCL kosti + iné
PMBL 2 3% NHL pôvod nádorových buniek: B-bunky týmusu nie DLBCL, ale patrí medzi: iné veľkobunkové lymfómy ženy častejšie ako muži (2:1 až 3:1) najčastejšie v 3. a 4. dekáde života (medián 35 rokov) Savage KJ et al, Blood 2003
PMBL: patogenéza Steidl C, and Gascoyne RD Blood 2011;118:2659-2669
PMBL: expresia génov Rosenwald A et al. J Exp Med 2003
PMBL: iniciálna klinická charakteristika kašeľ, dyspnoe, sy.hdž, paréza n. laryngeus recurrens rýchlo rastúca bulky masa v prednom mediastíne (75%) priame prerastanie do okolitých štruktúr (pleura, pľúca, perikard, hrudná stena) často výpotky (pleurálne, perikardiálne) štádium I II, postihnutie supraklavikulárnych LU možné bez infradiafragmatického postihu, infiltrácia KD raritná
Diferenciálna diagnostika PMBCL chl-ns MGZL PMBCL DLBCL medián veku, roky 30 30 35 65 pohlavie Ž > M M > Ž Ž > M M > Ž klinika supraklavik.lu mediastínum mediastínum + LU + mediastínum supraklavik. LU infiltrácia KD zriedkavá raritná 2% 15-20% chl-ns= klasický Hodgkinov lymfóm, nodulárne-sklerotický typ MGZL=mediastinálny lymfóm sivej zóny Steidl Ch., Gascoyne R. Blood 2011, 118: 2659-2669.
PMBL: liečba Prognostické faktory: IPI nefunguje (60% aaipi 0-2) Štandardná liečba: Chemoimunoterapia + RT-IF (30-40 Gy) CHOP+RT < MACOP-B (VACOP-B)+RT R-CHOP+RT = MACOP-B+RT R-CHOP je menej toxický ako MACOP-B (VACOP-B) DA-EPOCH-R: bez RT, používa sa najmä v USA prebieha štúdia R-CHOP vs DA-EPOCH-R úloha RT
PMBL: liečba 5-ročné prežívanie MACOP-B: 87% R-CHOP: 82% CHOP: 71% Savage K J et al. Ann Oncol 2006;17:123-130
PMBL: výsledky liečby Režim Počet RT EFS OS pacientov (3 roky), % (3 roky), % R-CHOP (Vassilakopoulos) R-CHOP (Savage, 2006) R-CHOP (Rieger, 2011) R-MACOP-B (Zinzani, 2009) DA-EPOCH-R (Dunleavy, 2005) 76 + 81 89 18 + - 82 44 + 78 89 45 + 84 80 40-93 100
Otázka č.2 28-ročná pacientka, iniciálne incipientný sy. hornej dutej žily, na RTG + CT nález bulky masy v prednom mediastíne, histológia PMBL, štádium IIAE, IPI 1. Absolvovala 6xR-CHOP, restagingové PET/CT potvrdilo kompletnú remisiu, s reziduálnou, metabolicky neaktívnou masou 4x3cm. Váš ďalší postup: A) len observácia B) RT na mediastínum C) ďalšie 2 cykly R-CHOP D) udržiavacia liečba rituximab
PMBL: úloha rádioterapie nemáme adekvátne informácie umožňujúce vynechať RT výnimka: kompletne negatívny CT a PET/CT nález po chemoimunoterapii (žiadna reziduálna masa) DA-EPOCH-R protokol je bez RT (ale výsledky len z fázy II) IELSG 37 štúdia: R-chemo x 6 PET/CT PET/CT+ PET/CT randomizácia Observácia RT (30Gy)
PMBL: relaps Klinika: väčšina prípadov v prvom roku po liečbe relaps po 2 rokoch je veľmi zriedkavý častý relaps v extranodálnych lokalitách (obličky, nadobličky, ováriá, CNS, ) Štandardná liečba: záchranná chemoterapia + autológna transplantácia Prognóza: cca 50% transplantovaných pacientov dlhodobo prežíva
PMBL: súhrn agresívny extranodálny NHL z tymických B-lymfocytov liečba: chemoimunoterapia + RT-IF (30-40Gy) 5-ročné prežívanie: >80% pacientov optimálna chemoterapia: nie je známa (R-CHOP?) otázky: optimálna chemoimunoterapia vynechanie RT u PET/CT negatívnych nálezov nové lieky (obinutuzumab, ibrutinib, idelalisib)
Extranodálne DLBCL GIT-u Najčastejšie sekundárne postihnutie GIT-u, primárne DLBCL GIT-u sú zriedkavejšie (1-4% nádorov GIT-u) Oblasti postihnutia GIT-u: žalúdok (68-75%) tenké črevo (9%) ileo-cekálna oblasť (7%) multifokálne postihnutie (6-13%) rektum (2%) difúzne postihnutie čreva (1%)
Primárny lymfóm žalúdka 3% nádorov žalúdka, 10% NHL histológia: MALT lymfóm žalúdka 30-40% DLBCL 50-60% iné 10-20% (MCL, FL, PTCL) medián veku 50-60 rokov symptómy: bolesť v epigastriu, anorexia, nauzea, zvracanie, chudnutie, okultné krvácanie iniciálne vyšetrenie: štandardné + endoskopia + HP status
Primárny lymfóm žalúdka Staging: Ann Arbor Lugano systém Parížsky systém (modifikovaný TNM systém) Liečba: chemoimunoterapia (R-CHOP) rádioterapia HP eradikácia chirurgická liečba (perforácia, krvácanie, obštrukcia) Prognóza: ako pri nodálnych DLBCL
Otázka č.3 Štandardnou súčasťou liečby primárneho DLBCL testis nie je: A) chemoimunoterapia typu R-CHOP B) intratekálna profylaxia C) ožiarenie retroperitoneálnych LU D) ožiarenie skróta
Primárny lymfóm testis 5% nádorov testis, 1-2% NHL najčastejšie DLBCL (>95%), často aj bilaterálne častý relaps (aj neskorý) v kontralaterálnom testis, CNS Štandardná liečba: R-CHOP + RT na skrótum + i.th. profylaxia IELSG-10 štúdia fázy II: 53 pacientov CR 98%, PFS (5 rokov) 74%, OS (5 rokov) 85% 5-ročné riziko relapsu v kontralaterálnom testis: 0% v CNS: 6%
Primárny DLBCL kosti 7% nádorov kostí, 4-5% extranodálnych NHL, 1% NHL >80% primárnych lymfómov kostí je DLBCL medián veku: 55 rokov väčšina prípadov je štádium I+II, multifokálny postih je zriedkavejší najčastejšie postihnutá kosť je femur
Primárny DLBCL kosti IELSG-14 štúdia Limitované ochorenie - štádium I+II: 90% pacientov malo 1 léziu, 10% viac lézií v 1 kosti liečba: chemo+rt (78%), chemo sólo (8%), RT sólo (14%) odpovede celkovo: 91% (CR 86%) PFS (5 rokov): 68%, OS:75% Multifokálne postihnutie štádium IV: 92% odpovede celkovo (CR 78%) PFS (5r): 56%, OS (5r):74% relaps v CNS: 5% Ventre MB, Ferreri AJM et al. The Oncologist 2014. 19: 1-8.
Ďakujem za pozornosť