Poruchy osobnosti MUDr. Petr Příhoda
Co je porucha osobnosti? Pojem osobnost - stálý souhrn vlastností (myšlení, chápání, cítění, prožívání), utvářených během individuálního vývoje. Relativně stabilní a v čase trvalý soubor charakteristického chování a emočních rysů. Porucha osobnosti - taková varianta těchto vlastností, která jde za hranici rozsahu nacházejícího se u většiny lidí a kterou je možné považovat za extrémní.
Charakteristiky relativní stabilita v čase (osobnostní rysy se příliš nemění, na rozdíl od klinických projevů) neflexibilní povaha zhoršená schopnost adaptace a tedy i fungování ve vztazích. jsou egosyntonní, tzn., že člověk s touto poruchou má své rysy za vlastní, je s nimi sžit a tato skutečnost mu nezpůsobuje těžkosti, které by si sám od sebe uvědomoval.
Každý je nějaký Svět by byl nesnesitelným místem, kdyby byli všichni stejní
Polarity nesnášenlivost změn. bažení po novém řád a pravidla.improvizace teatrálnost, předvádění se.stud, plachost samolibost.pochybnosti introverze.extroverze altruismus.egoismus intimita.izolace autonomie.závislost
Norma versus porucha Zdravé, odolné (stenické) osobnosti jsou i přes inklinaci k některé z polarit schopné pohybu mezi nimi a tím se ve vztazích adaptovat a fungovat v nich. Svých vlastností jsou schopny využít k rozvoji. Lidé s poruchou osobnosti bývají k jedné z polarit fixovaní a tato rigidita pohybu brání. Tím dochází ke zhoršené schopnosti adaptovat se ve vztazích a tím k problémům, které je mohou přivést do kontaktu s psychiatrií
Biologický základ osobnosti genetické a vrozené vlivy temperament - jeho faktory operují na nevědomé úrovni manifestace od samého počátku života, tedy ještě před signifikantním učením základ struktury osobnosti, (míra impulzivity, exprese emocí, modulace úzkosti, způsob vnímání, cítění apod.)
Psychosociální vlivy formování vztahy, dávají základ vnitřní zkušenosti a sebepojetí, struktura zasazena do vztahového rámce organizace osobnosti uplatnění v dalších vztazích a tím i v sociálním fungování charakter vyplývá vztahových zkušeností založen více na vědomých rozhodnutích jedince. Formování charakteru tedy do značné míry souvisí se zvládnutím vývojových etap, jejich úskalí (krizí) a je zásadně ovlivněno vztahy
Zjednodušeně řečeno Určitý základ pro formování osobnosti je nám dán biologicky, její další formování a vývoj pak odvisí od vztahů. Vztahy se utváří od raného dětství, kdy si jedinec buduje základní důvěru v okolní svět. Pokud se jí z nějakého důvodu nepodaří získat (např. odmítání, emoční nestálost blízké osoby, kritičnost, výbušnost, napjatá situace mezi rodiči), použije formující se ego proti nejistotě a z ní vyplývající úzkosti obranné mechanismy, které v určitých etapách mohou pomoci jedinci přežít, později mu ale mohou komplikovat sociální fungování a kvalitu života vůbec.
Poruchy osobnosti v souvislosti s výskytem duševních nemocí problematika komorbidity potíž se současným diagnostickým systémem postaveným pouze na popisu schizofrenie může osobnost zásadně měnit dynamické pojetí (chápání v souvislostech, nemoc navazuje na poruchu osobnosti).
Jednotlivé poruchy osobnosti 3 skupiny (trsy, klastry), vykazují určité podobnosti A - podivíni, excentrici (schizoidní, paranoidní a schizotypální porucha osobnosti) B - dramatičtí, emotivní, nevyzpytatelní (antisociální, histrionská, narcistická a hraniční porucha osobnosti) C - úzkostní, bojácní, pedanti (vyhýbavá, závislá a anankastická porucha osobnosti)
A - schizoidní Sociální izolace vztahující se často i na členy rodiny. Omezený rozsah emočního vyjadřování, chybění zájmu o navazování vztahů. Působí chladně a zdrženlivě, čímž odrazují druhé od pokusů navázat s nimi vztah. Preference samotářských činnosti Realizují se v oborech, kde je důležitá především technická či logická stránka věci (matematika, počítače, elektronika) a kde nemusí příliš komunikovat. Vztahový svět, ohrožuje, může pohltit, emocionální projevy vyvolávají úzkost a nejistotu. Odstup a izolace přináší bezpečí. Kontakt s psychiatrií sociální selhávání.
A - paranoidní Neodůvodněná podezíravost a z ní vyplývající tendence nesprávně interpretovat konání druhých jako ohrožující. Až agresivní dožadování se svých domnělých práv, nepřiměřené reakce. Obrana proti pomyslným útokům na jejich existenci. Kverulanti, chroničtí stěžovatelé pro malichernosti, kteří se někdy domáhají svých domnělých práv i násilím. Schopni žít ve vztahu, partnera pak také podezírají. Je-li partner submisivní, může některé paranoidní schemata převzít. Kontakt s psychiatrií často forenzní důvody.
A - schizotypální Nápadnost zevnějškem i chováním. Nejbližší vžité představě (stereotypu) o šílenství. Myšlení a vnímání bývá deformováno, magické prvky, symbolismy. Chování je obřadné, podivné a výstřední, řeč a vyjadřování zvláštní. Témata: jasnozřivost, magie, bájné světy a povrchní rádoby existenciální filosofování. Působí, jako by byli z jiné planety (např. Adamsova rodina). Schopnost navazovat vztahy omezena. Vyhledání psychiatrické péče většinou za přispění rodiny. Podobnost se schizofrenií, někdy diagnostické těžkosti.
B - antisociální (dissociální) Neberou v potaz práva druhých, neschopnost empatie, jednání směrem k dosažení vlastního prospěchu bez ohledu na ubližování druhým. Agresivita, nejsou pocity viny, chybí fenomén svědomí. Neschopnost přizpůsobit se pravidlům. Schopnost přetvářky, klamání okolí vč. odborníků. Krédo: dobro je to, co chci ( Fantomas) Zvýšený výskyt u lidí s kriminální kariérou. Vývojový pohled - kompenzace zranitelnosti a osamělosti vzniklé v dětství (krutá výchova, absence lásky při ústavní výchově). Jiné časté názvy - sociopatie, psychopatie (nesprávně). Psychiatrie forenzní důvody, detoxifikace, zneužití. Muži 3x častěji.
B - histrionská Histrion, starověký herec či kejklíř, dříve hysterický. Snaha upoutat na sebe pozornost a být v jejím středu. Pravděpodobně kompenzační mechanismus problému s vlastním sebehodnocením a přesvědčením o sobě, které je ve skutečnosti nízké (nejsem nic). Dramatizace, exhibicionismus, koketérie, široký rozsah afektů a emocí neodpovídajících situaci. Květnaté přívlastky a slovní spojení, barvitá gesta, neschopnost vnímat detaily a jít k jádru věci. Vysněný nedosažitelný ideál x zklamání a frustrace, neschopnost uspokojení, vč. sexuálního. Mylná domněnka o větším výskytu u žen, v povědomí karikatura feminity (marnivost, dramatizace, hašteřivost). U mužů projevy odlišné, investice do vzhledu, potíže se stárnutím, hazardérství a spouštění děsivých situací (tzv. kontrafobický postoj) jako prostředek zvyšování sebeúcty.
B - narcistická Grandiozita (velikášství) - pocit jedinečnosti, chybění empatie, potřeba obdivu, sebeláska, vysoké požadavky na sebe i druhé, očekávání přednostního zacházení. Pro dosažení obdivu jsou schopni udělat mnoho, často úspěšně. Často talent, inteligence a dobrý vzhled. Sebeuspokojení - posílení grandiozity, využívání druhých. Neunesou kritiku, obviňují, arogance, své soky či oponenty se snaží devalvovat a znemožnit (obrana před zraněním). Nedosažení sebeuspokojení, konfrontace s realitou (odmítnutí, psychoterapie) - narcistické zranění (zhroucení, pocity prázdnoty, deprese, excesy, sebevražedné tendence (Martin Eden). Jsou schopni komplementárních vztahů, kde je obdiv a uznání, ale neschopnost rovnocenného přátelství, mají obdivovatele a nohsledy. Schopnost akceptovat úspěšné lidi s podobnými rysy, projektivní sounáležitost či příměří. Díky zranění mohou tušit problém deprese, odborná pomoc. Hledají věhlasného odborníka (instituci), ale zranění zákonitě i v terapii. Kořeny - důraz na úspěch (zázračné děti) nedostatek projevů lásky a uznání.
B: emočně nestabilní (hraniční) Časté a rychlé střídání nálad. Nestálé a narušené pojetí sebe (jsem divný, vadný) a tím i druhých. Hraniční - hranice mezi psychózou (vnímání reality) a neurózou (úzkosti, deprese, impulzivita), na něž projevy upomínají. Dříve pacienti často přiřazováni k atypickým formám schizofrenie. Narušené vnímání vlastní identity - nepodařilo dosáhnout tzv. objektní stálosti - štěpení (splitting). Neschopnost vidět objekty v jejich celistvosti, idealizace střídá zklamání (úplně dobré, nebo zcela špatné). Kolísání vztahu k objektu v závislosti na vhledu zbavených emocích. Kolísání: prázdnota, neprožívání versus nekontrolované emoce, impulzivita. Excesy, tendence ke zneužívání drog, promiskuitě, konflikty. Sebepoškozování, jizvy (řezné rány, pálení cigaretou) připomíná závislost. Nezvládnutelná afektivita, iluzorní prožitky, vztahovačnosti, porucha vnímání vlastního těla mohou upomínat na dg. schizofrenie. Na rozdíl od sch. přechodné a měnlivé. Často narušené a traumatizující vztahy z dětství, sexuální zneužívání.
C vyhýbavá Extrémní strach z odmítnutí či hodnocení. Sami sebe hodnotí nízko (jsem méně než druzí, nekompetentní, nešikovný, nepohotový..) Plaší, úzkostní, ostýchaví a introvertní. Vlastnosti se snaží maskovat: Kdyby druzí poznali jaký opravdu jsem, odmítli by mě. Strach před hodnocením či kritikou (předcházejí odmítnutí) Programové vyhýbání situacím, kde by k hodnocení, kritice a odmítnutí mohlo dojít. Problémy v navazování vztahů, při budování kariéry, přestože mohou být talentovaní a inteligentní. Na rozdíl od schizoidních vyhýbaví pacient po těchto hodnotách touží, což vede pocitům frustrace, úzkosti a pesimismu. Kořeny - nízká tolerance a silná negativní emoční reakce rodičů na neúspěchy dítěte, které se něčemu učí. Pocit hanby a studu - v první rok života, zcela evidentní v době, kdy se dítě učí chodit na nočník. Příklad - Cesta do hlubin študákovy duše, prof. Matulka. Korektivní zkušenost, důležitý účinný faktor psychoterapie, může motivovat k přehodnocení pohledu na sebe.
C - závislá Enormně potřebují druhé, aby za ně dělali rozhodnutí a převzali tak zodpovědnost za mnoho oblastí jejich života. Bezmocnost, nedokáží být sami, snadno se podřizují a odevzdávají tak plnou moc autoritě. Neschopnost se rozhodovat. Nejsou schopni ukončovat své vztahy a stane-li se tak, úzkostlivě vyhledávají nové za jakoukoliv cenu. Realizace pod úrovní svých schopností, oběti šikany. Mají potřebu, aby jim někdo radil a staral se o ně. Nadměrně kontrolující rodiče, kteří nebyli schopni u dítěte podpořit pokusy o autonomii, nebo je dokonce trestali. Př.: nešťastná žena, která není schopna opustit svého partnera, přestože ji fyzicky týrá.
C - anankastická Někdy nazývána též obsedantně-kompulzivní osobností. Perfekcionističtí, úzkostně visí na pravidlech, nesnáší změny. Šetrní, lakomí, nepružní, nedokážou se vzdát svých věcí. Málo smyslu pro humor, nedávají najevo emoce. Pečliví, svědomití, často úzkostlivá oddanost práci. Perfekcionismus brání dokončovat úkoly, nespokojenost s finálním produktem. Neschopnost delegovat úkoly na druhé. Strach ze ztráty kontroly nad svým světem, lpí na detailech. Potíž s globálním pohledem ( pro stromy nevidí les ). Náročná, kontrolující výchova, pocit dítěte, že není milováno. Melvin Udall (Jack Nicholson) - Lepší už to nebude.
Psychoterapeutická léčba Hlavní metoda léčby Propracování sebepojetí - jeho změna vede i ke změně vztahu ke světu. Uvědomování si procesu - možnot docílit změny. Změna v organizaci - větší schopnost adaptace, zlepšení kvality života, lepší využití potenciálu. Dlouhodobá a systematická práce. Detailně propracované manuály má KBT, cestu k uvědomění a změně ukazují také psychoanalytické a dynamické školy podobně jako Gestalt terapie a existenciální směry. Ne bezbřehá péče, ale soustavná podpora směrem ke změně.
osobnost vyhýbavá jádrové přesvědčení jsem nekompetentní, neobratný, nemožný přesvědčení o druhých předpoklady strategie odmítnou mne přetvářka vyhýbání závislá jsem bezmocný druzí by se měli postarat s pomocí druhých přežiji, sám to nedokážu závislé vztahy pasivně agresivní jsem soběstačný druzí zasahují a ruší mou autonomii musím dělat věci po svém pasivní rezistence anankastická svět se mi může vymknout z kontroly druzí jsou nezodpovědní, lemplové 100% pravidla a vše dopadne dobře rigidita, pravidla, hodnocení, moralizuje paranoidní jsem zranitelný (komp. silný, nedám se) druzí jsou zlí, nemyslí to se mnou dobře věřit jim mi uškodí podezírá, obviňuje antisociální jsem zranitelný (komp. silný, chytrý) druzí zneužívají, vykořisťují když budu jednat první, budu ve výhodě využívá, manipuluje, napadá, agrese narcistická jsem méně (komp. více) než druzí druzí jsou lepší (manifest. horší) jsem originál, potřebuji zvláštní pravidla vyžaduje zvláštní zacházení, soutěživost histrionská nic nejsem (komp. jsem velkolepý) druzí si mě nebudou vážit (komp. jsou tu aby mě obdivovali) když se budu chovat dramaticky, získám přijetí dramatizace, teatrálnost schizoidní jsem nepřizpůsobivý, samotář druzí nemají co nabídnout vztahy mne pohltí, lépe je být sám odstup, izolace hraniční jsem vadný, špatný, zranitelný, bezmocný druzí mě zradí, opustí sám nepřežiji, budu-li věřit, opustí mne, není cesty extrémy chování schizotypní jsem vadný, nenormální, jiný než druzí druzí mne ohrožují, můj svět je jiný než jejich obezřetnost pomůže odhalit skryté úmysly předpokládá skryté motivy, rituály, čarování
Farmakoterapie Orientace na příznaky (úzkost, impulzivita, deprese, narušené vnímání reality psychotické dekompenzace ). Antidepresiva, šetrné dávky antipsychotik či/a tymoprofylaktik. Farmakoterapii se doporučuje vždy kombinovat s nějakou formou psychoterapie či resocializace.
Závěr Uvedené popisy poruch osobnosti - pouze abstraktní modely. V praxi častá kombinace rysů a pohyb. Najdete-li se v některé z poruch, či nejlépe hned v několika z nich, nemusí to znamenat problém. Všichni jsme prošli stejnými etapami vývoje a mnohé v minulosti naučené procesy, či chceme-li obrany dosud někdy používáme. U poruch osobnosti je důležitý fakt, že jde o extrém, který člověku brání strategie měnit a tedy i podstatně zabraňuje jeho růstu.