1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 5 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu kožního maligního melanomu Schválili: Datum: Podpis: Přednosta kliniky Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. 2.1.2013 Zástupce přednosty pro LP - radiační onkologie Zástupce přednosty pro LP - klinická onkologie MUDr. Milan Vošmik, Ph.D 2.1.2013 MUDr. Eugen Kubala 2.1.2013 Hlavní autor protokolu: MUDr. Jiří Grim, Ph.D. 2.1.2013 Kožní maligní melanom TNM klasifikace 6.vydání 2002, česká verze 2004 T primární nádor Rozsah nádoru se klasifikuje po excizi viz definice pt N Regionální mízní uzliny NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 metastáza v jedné regionální uzlině N1a pouze pouze mikroskopická (klinická nezjistitelná) N1b makroskopická metastáza (klinicky zřejmá) N2 metastázy ve dvou nebo třech regionálních uzlinách, nebo intralymfatické regionální uzliny N2a pouze mikroskopicky uzlinové metastázy N2b makroskopické uzlinové metastázy N2c satelitní nebo tranzitorní metastázy, bez regionálních uzlinových metastáz
2 N3 metastázy ve čtyřech a více regionálních mízních uzlinách, nebo prorůstající infiltrované metastatické mízní uzliny, nebo satelitní nebo tranzitorní metastázy s metastázami v regionální mízní uzlině (uzlinách) Poznámka: Satelity jsou tumorózní ložiska nebo uzly (makro- nebo mikroskopická) do 2 cm od primárního nádoru. Tranzitorní metastáza postihuje kůži nebo podkožní tkáň ve vzdálenosti více než 2 cm od primárního nádoru, ale ne za regionálními mízními uzlinami. M Vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 nejsou vzdálené metastázy M1 vzdálené metastázy M1a metastázy v kůži, podkožní tkáni nebo mízní uzlině (uzlinách) vně regionálních mízních uzlin M1b plíce M1c jiné lokalizace nebo jakákoliv lokalizace se zvýšenou sérovou laktátdehydrogenázou (LDH) ptnm Patologická klasifikace pt - ptx primární nádor nelze hodnotit 1) Poznámka: 1) ptx zahrnuje probatorní excize a regredované melanomy pt0 bez známek primárního nádoru ptis melanom in situ (Clark I) (atypická melanocytární hyperplazie, těžká melanocytární dysplazie, maligní neinvazivní léze) pt1 nádor o tloušťce 1 mm nebo méně pt1a Clark II nebo III, bez ulcerace pt1b Clark IV nebo V, nebo s ulcerací pt2 nádor o tloušťce více než 1 mm, ne však více než 2 mm pt2a bez ulcerace pt2b s ulcerací pt3 nádor o tloušťce více než 2 mm, ne však více než 4 mm pt3a bez ulcerace pt3b s ulcerací pt4 nádor o tloušťce více než 4 mm pt4a bez ulcerace pt4b s ulcerací pn Regionální mízní uzliny Kategorie pn odpovídají kategoriím N pn0 Histologické vyšetření vzorků z regionální lymfadenektomie má standardně zahrnovat 6 a více mízních uzlin. Jsou-li mízní uzliny negativní, ale nebylo dosaženo standardně vyšetřeného počtu, klasifikuje se jako pn0. Klasifikace založená pouze na biopsii sentinelové uzliny, bez následné disekce axilárních uzlin, označuje sentinelovou uzlinu (sn), například pn1(sn). pm Vzdálené metastázy Kategorie pm odpovídají kategoriím M.
3 Rozdělení do stadií Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I pt1 N0 M0 Stadium IA pt1a N0 M0 Stadium IB pt1b N0 M0 pt2a N0 M0 Stadium IIA pt2b N0 M0 pt3a N0 M0 Stadium IIB pt3b N0 M0 pt4a N0 M0 Stadium IIC pt4b N0 M0 Stadium III jakékoliv pt N1, N2, N3 M0 Stadium IIIA pt1a-4a N1a, 2a M0 Stadium IIIB pt1a-4a N1b, 2b, 2c M0 pt1b-4b N1a, 2a, 2c M0 Stadium IIIC pt1b-4b N1b, 2b M0 jakékoliv pt N3 M0 Stadium IV jakékoliv pt jakékoliv N M1 Předléčebná stagingová vyšetření: Anamnéza a fyzikální vyšetření Krevní obraz Biochemické vyšetření včetně LDH a ALP RTG plic UZ břicha a UZ regionální lymfatické oblasti Gáliový scan/ PET/CT Schéma léčby melanomu I.-II.A stadium: chirurgický výkon + poléčebné sledování II.B-III.C stadium: chirurgický výkon + individuálně lze indikovat (zejména ve III.stadiu, PS 0-1) adjuvantní imunoterapii - zahájit max.60 dní od chirurgickéhovýkonu - u pacientů mladších 65 let vysokodávkovaným interferonem alfa, tj. Intron A 20 MIU/m 2 po dobu 4 týdnů pondělí až pátek, tj. celkem 20 dávek, dále Roferon 9 MIU (nebo Intron A 10 MIU) s.c. 5x týdně (pondělí až pátek), následně (Roferon 9 MIU nebo Intron A 10 MIU) s.c. 3 x týdně (pondělí středa pátek) po dobu 48 týdnů za profylaktického podávání fluoxetinu nebo sertralinu před zahájením a po celou dobu podávání interferonu Prioritně zařadit do klinických studií, pokud budou dostupné. IV.stadium: U pomalu progredující a/nebo asymptomatické formy generalizovaného onemocnění: Imunoterapie ipilimumab v dávce 3mg/kg i.v. každé 3 týdny ve 4 dávkách, následně restaging k hodnocení tzv. pseudoprogrese (zvětšení ložisek o minimálně 25% jako obraz aktivace imunitního systému).
4 U rychle progredujícího symptomatického onemocnění Vyšetření B-raf mutace a při průkazu mutovaného genu terapie vemurafenibem, pokud je dostupné. V případě negativity B-raf mutace nebo při selhání léčby vemurafenibem imunoterapie ipilimumabem v dávce 3mg/kg i.v. každé 3 týdny ve 4 dávkách, následně restaging k hodnocení tzv. pseudoprogrese (zvětšení ložisek o minimálně 25% jako obraz aktivace imunitního systému). Imatinib pro c-kit mutované nemocné, pokud je dostupné. Paliativní cytostatická chemoterapie Paliativní radioterapie Prioritně zařadit do klinických studií, pokud budou dostupné. Paliativní cytostatická chemoterapie Není prokázán rozdíl v době přežití monoterapií dakarbazinem v porovnání s kombinovanou paliativní chemoterapií generalizovaného melanomu. Objektivní léčebná odpověď na monoterapii dakarbazinem je 7-8%. Některé klinické studie II.fáze prokázaly vyšší počet léčebných odpovědí kombinované chemoterapie v porovnání s monoterapií dakarbazinem, což nepotvrdily randomizované studie. Meta-analýza 20 randomizovaných studií (3273 pacientů s generalizovaným melanomem) porovnávající účinnost monoterapie dakarbazinem, kombinované chemoterapie s/nebo bez imunoterapie, neprokázala rozdíl v přežití. Vysokodávkovaný dakarbazin (DTIC) 1200-1500 mg/m2 i.v. den 1 Interval 28 dní. Doba podávání do progrese nebo závažné toxicity. Kombinace BOLD Bleomycin 1,5 mg /m2 i.v. den 2 + 4 Vincristin 1,5 mg /m2 i.v. den 1 + 5 Lomustin 80 mg /m2 p.o. den 1 Dakarbazin 200 mg /m2 i.v. den 1 až 5 Interval 28 dní. Doba podávání do progrese nebo závažné toxicity. Radikální radioterapie Není používána z důvodu relativní radiorezistence melanomu. Zcela výjimečně lze provést pokus o radikální radioterapii plošných drobných lézí, například v oblasti obličeje, při kontraindikaci chirurgického výkonu. Adjuvantní radioterapie Lze individuálně indikovat při nálezu pozitivních lymfatických uzlin při disekci uzlin III.C (level of evidence 2b). Paliativní radioterapie Může zmírnit symptomy pacientů s kostními metastázami, inoperabilními uzlinovými metastázami, mozkovými metastázami a při kompresi míchy. U mozkových metastáz lze indikovat provedení stereotaktického radiochirurgického zákroku. Frakcionace a dávka Závisí na velikosti, lokalizaci nádoru a na celkovém stavu pacienta.
5 Nejefektivnější frakcionace není zcela jasná, k překonání radiorezistence melanomu se používají vysoké jednotlivé dávky. Kožní metastázy (lentikulární), lentigo maligna: Kontaktní rtg přístroj RT 100 45-50 Gy / 2,5 Gy 5x týdně Poloha ozařovaného pacienta závisí na anatomické lokalizaci léze taková poloha pacienta, aby centrální paprsek dopadal kolmo k povrchu cílového objemu. Inoperabilní ložisko melanomu, inoperabilní uzlinové metastázy: 35 Gy / 5 frakcí/ 1 x týdně Kostní metastázy a metastázy CNS: 8 Gy v 1 frakci 20 Gy/ 5 frakcí/ 5xtýdně 30 Gy/10 frakcí/ 5xtýdně Adjuvantní radioterapie Lze individuálně indikovat při nálezu pozitivních lymfatických uzlin při disekci uzlin III.C (level of evidence 2b), dle anatomické lokalizace: 50 Gy/ 20 frakcí/ 2,5 Gy 5x týdně 50 Gy/ 25 frakcí / 5x týdně + boost LD 10 Gy/ 5 frakcí / 5x týdně Kritické orgány a toleranční dávky (TD5/5) Závisí na ozařované lokalitě. Dispenzarizace První 2 roky: Kontroly po 3 měsících: Anamnéza, klinické vyšetření místa primárního ložiska, palpace uzlin, pátrání po transitorních metastázách. 3.-5.rok: Kontroly po 6 měsících: Anamnéza, klinické vyšetření místa primárního ložiska, palpace uzlin, pátrání po transitorních metastázách. 6.rok a déle: Kontroly 1x ročně: Anamnéza, klinické vyšetření místa primárního ložiska, palpace uzlin, pátrání po transitorních metastázách.