Projekt URANOS: Parametrická dokumentace onkologického pacienta

Transkript

1 Projekt URANOS: Parametrická dokumentace onkologického pacienta I. Dotazník... 3 Základní údaje... 3 Datum diagnózy a stadium při diagnóze... 3 Vzdělání... 3 Demografické údaje... 3 Kouření... 3 Alkohol... 3 Vrcholový sport... 4 Rekreační sport... 4 Činnosti... 4 Zaměstnání... 4 Noční směny... 5 Strava... 5 Samovyšetřování varlat... 5 Choroby... 5 Těhotenství matky... 5 Obtíže v 1. trimestru těhotenství... 5 Obtíže ve 2. trimestru těhotenství...5 Obtíže ve 3. trimestru těhotenství...6 Porodní délka a váha... 6 Kryptorchismus... 6 Tříselná kýla... 6 Ostatní onemocnění... 6 Odchylky močového a pohlavního ústrojí... 6 Jiné vrozené odchylky... 7 Onemocnění... 7 Počty vlastních sourozenců a dětí... 7 Současný věk nebo věk úmrtí příbuzných... 7 Onemocnění v rodině... 8 Follow-up... 9 II. Minimální identifikační záznam... 9 Identifikace pacienta... 9 Administrativní údaje... 9 Komorbidita Předchozí zhoubný nádor Alergie Zadané hlášení do NOR První návštěva pacienta v ZZ v souvislosti ZN III. Primární diagnostika Významné datumy Primární diagnostika Stav pacienta před zahájením léčby Histopatologická klasifikace Doplňující parametry Další obligatorní biochemické markery Typ nádoru Klinické stádium pooperačně IV. Primární léčba Základní údaje o FZP Modality protinádorové terapie Dodržení strategie léčby a aplikace plánovaných modalit Hodnocení výsledkú primární léčby Jiné markery léčebné odpovědi Dispenzarizace Dispenzární vyšetření (tabulka)... 16

2 V. Relaps onemocnění Diagnóza relapsu Léčba relapsu Plánovaná strategie léčby Modality protinádorové léčby Dodržení strategie a modalit Hodnocení výsledků léčby VI. Progrese onemocnění Diagnostika a charakter progrese Stav pacienta před zahájením léčby progrese Plánovaná strategie léčby Plánované modality Dodržení strategie a modalit Hodnocení výsledků léčby VII. Smrt pacienta Smrt pacienta... 22

3 I. Dotazník Základní údaje Identifikátor dotazníku (text) Datum vyplnění dotazníku (datum) Datum narození (datum) Věk (celé číslo) Bydliště - město / obec (text) Bydliště - ulice, č.p. (text) Jméno lékaře (text) Zdrav. zařízení (text) Telefon (celé číslo) Mobilní tel. (celé číslo) Datum diagnózy a stadium při diagnóze Staging v době diagnózy - T (celé číslo) Staging v době diagnózy - N (celé číslo) Staging v době diagnózy - M (celé číslo) Typ nádoru (výběr) o S o NS Typ - popis (text) Lateralita (výběr) o sin - levá o dx - pravá o oboustranně Vzdělání Nejvyšší ukončené vzdělání (výběr) o Základní o Vyučen o Střední o Vysokoškolské Demografické údaje Převážnou část dosavadního života jste strávil (výběr) o Na venkově o V malém městě o Ve velkém městě Místo narození (výběr) o Česká republika o Jiné Kde (text) Místo pobytu matky před porodem (výběr) o Česká republika o Jiné Kde (text) Kouření Kouříte, nebo kouřil jste v minulosti? (ano/ne) Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Dosud (ano/ne) Cigaret za den (celé číslo) Alkohol Pijete, nebo pil jste v minulosti alkohol? (výběr)

4 o Ano o Zřídka, pouze příležitostně Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Dosud (ano/ne) Pivo (ano/ne) 0,5 l týdně (celé číslo) Víno (ano/ne) dc týdně (celé číslo) Tvrdý alkohol (ano/ne) "Malých panáků" týdně (celé číslo) Vrcholový sport Prováděl jste v průběhu života vrcholový sport? (ano/ne) Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Druh sportu (text) Rekreační sport Provádíte rekreační sport? (ano/ne) Jaký (text) Činnosti Cyklistika (ano/ne) Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Dosud (ano/ne) Jak (výběr) o Vrcholově o Rekreačně o Prakticky (jízda do práce) Motocyklistika (ano/ne) Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Dosud (ano/ne) Jak (výběr) o Vrcholově o Rekreačně o Prakticky (jízda do práce) Jízda na koni (ano/ne) Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Dosud (ano/ne) Jak (výběr) o Vrcholově o Rekreačně o Prakticky (jízda do práce) Zaměstnání Fyzicky namáhavé (ano/ne) Let (celé číslo) Sedavé (ano/ne) Let (celé číslo) Jiné (ano/ne) Let (celé číslo) Životní zaměstnání (text)

5 Noční směny Pracujete, nebo pracoval jste v průběhu života v nočních směnách? (ano/ne) Kolik let (celé číslo) Strava Jíte čerstvé ovoce a zeleninu? (ano/ne) Jak často? (výběr) o 1x denně o 1x týdně o Příležitostně Jaké upřednostňujete tuky při přípravě jídel? (výběr) o Živočišné o Rostlinné Samovyšetřování varlat Víte, co je samovyšetřování varlat? (ano/ne) Samovyšetřování varlat provádím (výběr) provádím o Provádím pravidelně (alespoň jednou měsíčně) o Provádím nepravidelně (méně jak jednou měsíčně) Choroby Prodělal jste někdy pohlavní chorobu? (ano/ne) V roce (celé číslo) Pohlavní nemoc (text) Zánět varlete (ano/ne) V roce (celé číslo) Způsob léčby (text) Zánět nadvarlete (ano/ne) V roce (celé číslo) Způsob léčby (text) Vodní kýlu (ano/ne) V roce (celé číslo) Způsob léčby (text) Varikokélu (ano/ne) V roce (celé číslo) Způsob léčby (text) Žádné z uvedených onemocnění (ano/ne) Těhotenství matky Mělo těhotenství Vaší matky normální průběh? (ano/ne) Těhotenství bylo udržované (ano/ne) Matka užívala léky, uveďte jaké (ano/ne) Název léku užívaného v těhotenství (text) V průběhu těhotenství se vyskytly následující obtíže (ano/ne) Obtíže v 1. trimestru těhotenství Značné zvracení (ano/ne) Zvýšený krevní tlak (ano/ne) Krvácení (ano/ne) Bílkovina v moči (ano/ne) Cukr v moči (cukrovka) (ano/ne) Obtíže ve 2. trimestru těhotenství Značné zvracení (ano/ne) Zvýšený krevní tlak (ano/ne) Krvácení (ano/ne) Bílkovina v moči (ano/ne)

6 Cukr v moči (cukrovka) (ano/ne) Obtíže ve 3. trimestru těhotenství Značné zvracení (ano/ne) Zvýšený krevní tlak (ano/ne) Krvácení (ano/ne) Bílkovina v moči (ano/ne) Cukr v moči (cukrovka) (ano/ne) Porodní délka a váha Porodní délka (cm) (reálné číslo) Porodní váha (kg) (reálné číslo) Kryptorchismus Narodil jste se s nesestoupeným varletem (kryptorchismus)? (ano/ne) Kde (výběr) o Vpravo o Vlevo Varle bylo umístěno (výběr) o V dutině břišní o V třísle o V horním pólu šourku Kryptorchismus byl léčen (ano/ne) Medikamentózně (ano/ne) Ve věku (celé číslo) Název léku (text) Chirurgicky (ano/ne) Do 1 roku (ano/ne) Do 5 let (ano/ne) Do 10 let (ano/ne) Do 15 let (ano/ne) Později (ano/ne) Ve věku (celé číslo) Tříselná kýla Trpěl jste tříselnou kýlou? (ano/ne) Vpravo (ano/ne) Ve věku (let) (celé číslo) Vlevo (ano/ne) Ve věku (let) (celé číslo) Datum operace onemocnění (datum) Ostatní onemocnění Trpěl jste někdy některým z následujících onemocnění (ano/ne) Fimózou (ano/ne) Hypospadií (ano/ne) Epispadií (ano/ne) Kostrční cystou ("zakrnělé dvojče") (ano/ne) Datum operace (datum) Odchylky močového a pohlavního ústrojí Trpěl jste jinou vrozenou odchylkou močového nebo pohlavního ústrojí? (ano/ne) Rozštěp močovodu (ano/ne) Podkovovitá ledvina (ano/ne) Nejasnost pohlaví (ano/ne) Jiné (ano/ne) Jaké (text)

7 Jiné vrozené odchylky Trpěl jste jinými vrozenými odchylkami? (ano/ne) Rozštěp rtu a patra (ano/ne) Srdeční vady (ano/ne) Luxace kyčlí (ano/ne) Jiné (ano/ne) Jaké (text) Onemocnění Příušnice (ano/ne) Následky onemocnění (text) Zarděnky (ano/ne) Následky onemocnění (text) Spalničky (ano/ne) Následky onemocnění (text) Jiné (ano/ne) Jaké (text) Bez následků (ano/ne) Měl jste některé z varlat extrémně malé (hypotrofické)? (ano/ne) Vpravo (ano/ne) Vlevo (ano/ne) Prodělal jste někdy úraz (úder) do varlete? (ano/ne) Vpravo (ano/ne) Ve věku (let) (celé číslo) Vlevo (ano/ne) Ve věku (let) (celé číslo) Byl jste někdy léčen pro nějakou jinou chorobu? (ano/ne) Jakou (text) Prodělal jste někdy nějaký úraz? (ano/ne) Jaký (text) Počty vlastních sourozenců a dětí Počet sester (celé číslo) Počet dcer (celé číslo) Počet bratrů (celé číslo) Počet synů (celé číslo) Současný věk nebo věk úmrtí příbuzných Matky (celé číslo) Matka - žije? (ano/ne) Otce (celé číslo) Otec - žije? (ano/ne) Sestry 1 (celé číslo) Sestra 1 - žije? (ano/ne) Bratra 1 (celé číslo) Bratr 1 - žije? (ano/ne) Dcery 1 (celé číslo) Dcera 1 - žije? (ano/ne) Syna 1 (celé číslo) Syn 1 - žije? (ano/ne) Sestry 2 (celé číslo) Sestra 2 - žije? (ano/ne) Bratra 2 (celé číslo)

8 Bratr 2 - žije? (ano/ne) Dcery 2 (celé číslo) Dcera 2 - žije? (ano/ne) Syna 2 (celé číslo) Syn 2 - žije? (ano/ne) Sestry 3 (celé číslo) Sestra 3 -žije? (ano/ne) Bratra 3 (celé číslo) Bratr 3 - žije? (ano/ne) Dcery 3 (celé číslo) Dcera 3 - žije? (ano/ne) Syna 3 (celé číslo) Syn 3 - žije? (ano/ne) Sestry 4 (celé číslo) Sestra 4 - žije? (ano/ne) Bratra 4 (celé číslo) Bratr 4 - žije? (ano/ne) Dcery 4 (celé číslo) Dcera 4 - žije? (ano/ne) Syna 4 (celé číslo) Syn 4 - žije? (ano/ne) Onemocnění v rodině Matky (celé číslo) Její matky (celé číslo) Její sestry 1 (celé číslo) Jejího bratra 1 (celé číslo) Synovce 1 (celé číslo) Neteře 1 (celé číslo) Jejího otce (celé číslo) Její sestry 2 (celé číslo) Jejího bratra 2 (celé číslo) Synovce 2 (celé číslo) Neteře 2 (celé číslo) Její sestry 3 (celé číslo) Jejího bratra 3 (celé číslo) Synovce 3 (celé číslo) Neteře 3 (celé číslo) Otce (celé číslo) Jeho matky (celé číslo) Jeho sestry 1 (celé číslo) Jeho bratra 1 (celé číslo) Synovce 1 (celé číslo) Neteře 1 (celé číslo) Jeho otce (celé číslo) Jeho sestry 2 (celé číslo) Jeho bratra 2 (celé číslo) Synovce 2 (celé číslo) Neteře 2 (celé číslo) Jeho sestry 3 (celé číslo) Jeho bratra 3 (celé číslo)

9 Synovce 3 (celé číslo) Neteře 3 (celé číslo) Sestry 1 (celé číslo) Bratra 1 (celé číslo) Dcery 1 (celé číslo) Syna 1 (celé číslo) Sestry 2 (celé číslo) Bratra 2 (celé číslo) Dcery 2 (celé číslo) Syna 2 (celé číslo) Sestry 3 (celé číslo) Bratra 3 (celé číslo) Dcery 3 (celé číslo) Syna 3 (celé číslo) Sestry 4 (celé číslo) Bratra 4 (celé číslo) Dcery 4 (celé číslo) Syna 4 (celé číslo) Jiné zhoubné onemocnění, jaké (text) Follow-up Radioterapie (text) Chemoterapie (text) Jiná terapie (text) Datum poslední kontroly (datum) Zdráv (ano/ne) Stav - jiné (text) Datum úmrtí (datum) Generalizace (ano/ne) Jiná příčina úmrtí (text) II. Minimální identifikační záznam Identifikace pacienta Vzdělání (výběr) o VŠ o SŠ s maturitou o SŠ bez maturity o Vyučen o Základní Bydliště (text) Státní příslušnost (výběr) o ČR o SR o Jiná Administrativní údaje Region (text) Město (text) Odesílající pracoviště (IČO žadatele) (text) Praktický lékař (text) Pojišťovna (výběr) o Všeobecná zdravotní pojišťovna o Vojenská zdravotní pojišťovna

10 o Hutnická zaměstnanecká pojišťovna o Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví o Zaměstnanecká pojišťovna Škoda o Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR o Revírní bratrská pokladna o Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE o Česká národní zdravotní pojišťovna o Není pojištěncem české ZP Komorbidita Kód MKN10 (text) Popis (text) Předchozí zhoubný nádor Předchozí zhoubný nádor (ano/ne) Kód MKN10 (text) Rok diagnózy (celé číslo) Alergie Alergie (výběr) známo o Ano Alergie na: (výběr) o Léčiva o Jiný alergen Popis alergie (text) Zadané hlášení do NOR Datum hlášení (datum) První návštěva pacienta v ZZ v souvislosti ZN Důvod návštěvy obecně (výběr) o Zcela bez souvislosti se ZN o Podezření na ZN o Pacient přichází na vlastní přání o Již diagnostikovaný ZN - zatím neléčený o Již diagnostikovaný ZN - předléčený Vstupní diagnóza (kód MKN10) (text) III. Primární diagnostika Významné datumy Datum výskytu prvních příznaků (datum) První příznaky (výběr) o Zvětšení varlete o Bulka na varleti o Bolesti v zádech o Rezistence v levém nadkličku o Bolest ve varleti o Jiné Datum 1. návštěvy lékaře (specialisty - urologa) v souvislosti se ZN (datum) Datum 1. návštěvy v ZZ v souvislosti s ZN (datum) Datum operace vedoucí k diagnóze (datum) Datum stanovení pooperační histopatologické klasifikace (datum) Primární diagnostika Dg slovně (text) Kód diagnózy (text) Topografie (výběr)

11 Morfologie (výběr) ct (výběr) o TX o T0 o Tis o T1 o T2 o T3 o T4 T: lateralita (výběr) má smysl o Vlevo o Vpravo o Obě T: četnost (výběr) o 1 o 2 o 3 o m cn (výběr) o NX o N0 o N1 o N2 o N3 cm (výběr) o MX o M0 o M1 o M1a o M1b PUL - plicní (ano/ne) OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne) MAR - kostní dřeně (ano/ne) PLE - pleurální (ano/ne) PER - peritoneální (ano/ne) ADR - nadledvinkové (ano/ne) SKI - kožní (ano/ne) OTH - jiné (ano/ne) M: četnost (výběr) o 1 o 2 o 3 o m Klinické stadium (výběr) známo o IS o I o IA o IB o II o IIA o IIB o IIC

12 o III o IIIA o IIIB o IIIC Stav pacienta před zahájením léčby Hmotnost pacienta při diagnóze [kg] (reálné číslo) Výška [cm] (reálné číslo) Tělesný povrch [m2] (reálné číslo) Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o 100 o 90 o 80 o 70 o 60 o 50 o 40 o 30 o 20 o 10 Histopatologická klasifikace Kód diagnózy (text) Topografie (text) Morfologie (text) pt (výběr) o TX o T0 o Tis o T1 o T2 o T3 o T4 pt: lateralita (výběr) má smysl o Vlevo o Vpravo o Obě pt: četnost (výběr) o 1 o 2 o 3 o m pn (výběr) o NX o N0 o N1 o N2 o N3 pn: počet vyšetřených uzlin (celé číslo) pn: počet pozitivních uzlin (celé číslo) pn: pouze vyšetření SN (ano/ne) pm (výběr) o MX o M0 o M1 o M1a o M1b PUL - plicní (ano/ne)

13 OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne) MAR - kostní dřeně (ano/ne) PLE - pleurální (ano/ne) PER - peritoneální (ano/ne) ADR - nadledvinkové (ano/ne) SKI - kožní (ano/ne) OTH - jiné (ano/ne) Sérové nádorové markery (výběr) o SX o S0 o S1 o S2 o S3 Doplňující parametry Lymfatická invaze (výběr) o LX o L0 o L1 Cévní invaze (výběr) o VX o V0 o V1 o V2 Další obligatorní biochemické markery AFP (alfafetoprotein) [ng/ml] (reálné číslo) hcg (humánní choriogonadotropin) [miu/ml] (reálné číslo) LDH (laktikodehydrogenáza) [ukat/l] (reálné číslo) AFP (alfafetoprotein) (výběr) o <1000 o o >10000 hcg (humánní choriogonadotropin) (výběr) o <5000 o o >50000 LDH (laktikodehydrogenáza) (výběr) o <1,5 x N o 1,5-10 x N o >10 x N Typ nádoru Typ nádoru (výběr) o S (seminom) o NS (non-seminom) Klinické stádium pooperačně Klinické stádium pooperačně (výběr) známo o IS o I o IA o IB o II o IIA

14 o o o o o o IIB IIC III IIIA IIIB IIIC IV. Primární léčba Základní údaje o FZP Datum zahájení léčby (datum) Datum ukončení FZP (datum) Strategie (výběr) o Potenciálně kurativní léčba o Paliativní léčba o Pouze symptomatická nebo podpůrná léčba Pokud šlo o kurativní léčbu: Typ kurativní léčby (výběr) o Operace oadjuvance - operace o Kurativní neoperační léčba V případě kurativní operace následovala adjuvance? (ano/ne) Důvod nepodání protinádorové léčby (výběr) o Příliš pokročilé onemocnění (diseminace) o Místní rozsah nádoru o Kontraindikace nesouvisející se ZN o Závažná souběžná onemocnění o Odmítnutí pacientem o Jiné Modality protinádorové terapie Operace (ano/ne) Datum operace (datum) Farmakoterapie (ano/ne) Adjuvantní (výběr) o BEP o Carboplatina o Jiné Léčebná (výběr) o VEIP High dose (výběr) o Carbopec o PAGE Jiná (ano/ne) Radioterapie (ano/ne) Adjuvantní (výběr) o Obrácené "Y" o Hokejka o Strip Léčebná (výběr) o Obrácené "Y" o Hokejka o Strip

15 Paliativní (ano/ne) Dodržení strategie léčby a aplikace plánovaných modalit Celková strategie léčby dodržena a plánované modality aplikovány (ano/ne) Dodržení léčebného plánu (výběr) známo o Zcela dodržen o Dodržen dávkově, ale se zpožděním daným komplikacemi dodržen dávkově / Léčba předčasně ukončena / Neprovedena plánovaná operace Snížení celkové terapeutické intenzity dávky chemoterapie (ano/ne) Snížení celkové intezity dávky radioterapie (ano/ne) Pokud nebyl plán dodržen, uveďte hlavní důvod nedodržení léčebného plánu (výběr) známo o Komplikace nebo komorbidita dosažení léčebné odpovědi o Progrese onemocnění o Odmítnutí léčby pacientem o Přechod pacienta do jiného ZZ o Smrt o Jiný důvod Nežádoucí účinky protinádorové léčby (ano/ne) Infekční onemocnění (ano/ne) Jiné onemocnění (ano/ne) Jiné nežádoucí příhody (ano/ne) Hodnocení výsledkú primární léčby Datum hodnocení léčebné odpovědi (datum) yt (výběr) o TX o T0 o Tis o T1 o T2 o T3 o T4 yn (výběr) o NX o N0 o N1 o N2 o N3 ym (výběr) o MX o M0 o M1 o M1a o M1b Výsledná léčebná odpověď (výběr) o CR o PR o SD o Progrese Hmotnost pacienta po ukončení [kg] (reálné číslo) Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o 100 o 90 o 80 o 70 o 60

16 o 50 o 40 o 30 o 20 o 10 Jiné markery léčebné odpovědi AFP (alfafetoprotein) [ng/ml] (reálné číslo) hcg (humánní choriogonadotropin) [miu/ml] (reálné číslo) LDH (laktikodehydrogenáza) [ukat/l] (reálné číslo) AFP (alfafetoprotein) (výběr) o <1000 o o >10000 hcg (humánní choriogonadotropin) (výběr) o <5000 o o >50000 LDH (laktikodehydrogenáza) (výběr) o <1,5 x N o 1,5-10 x N o >10 x N Dispenzarizace Datum zahájení (datum) Pacient sledován: (výběr) o ZZ o Jiné ZZ Identifikace ZZ (text) Datum ukončení (datum je shodné s datem začátku další FZP) (datum) Dispenzární vyšetření (tabulka) Datum vyšetření (datum) Závažná odchylka od dispenzárního plánu? (ano/ne) Důvod odchylky (výběr) kázeň pacienta o Komplikace nebo jiné závažné onemocnění o Jiný důvod Výsledek dispenzárního vyšetření (výběr) o T. č. trvá kompletní remise onemocnění o Podezření na relaps o Došlo k relapsu onemocnění V. Relaps onemocnění Diagnóza relapsu Datum diagnózy relapsu (první datum, kdy je relaps klinicky jistý) (datum) DG relapsu stanovena (výběr) o U žijícího pacienta o Pitvou Relaps v oblasti primárního nádoru (výběr) známo o Ano Relaps v oblasti regionálních mízních uzlin (výběr) známo o Ano

17 Relaps ve vzdálených orgánech (výběr) známo o Ano PUL - plicní (ano/ne) OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne) MAR - kostní dřeně (ano/ne) PLE - pleurální (ano/ne) PER - peritoneální (ano/ne) ADR - nadledvinkové (ano/ne) SKI - kožní (ano/ne) OTH - jiné (ano/ne) Morfologie relapsu (text) Stav pacienta před zahájením léčby relapsu Hmotnost pacienta při diagnóze relapsu [kg] (reálné číslo) Výška [cm] (reálné číslo) Tělesný povrch [m2] (reálné číslo) Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o 100 o 90 o 80 o 70 o 60 o 50 o 40 o 30 o 20 o 10 Léčba relapsu Datum zahájení léčby relapsu (datum) Datum ukončení léčby relapsu (je shodné s datem začátku další FZP) (datum) Plánovaná strategie léčby Datum zahájení léčby (datum) Datum ukončení FZP (datum) Strategie (výběr) o Potenciálně kurativní léčba o Paliativní léčba o Pouze symptomatická nebo podpůrná léčba Pokud šlo o kurativní léčbu: Typ kurativní léčby (výběr) o Operace oadjuvance - operace o Kurativní neoperační léčba V případě kurativní operace následovala adjuvance? (ano/ne) Důvod nepodání protinádorové léčby (výběr) o Příliš pokročilé onemocnění (diseminace) o Místní rozsah nádoru o Kontraindikace nesouvisející se ZN o Závažná souběžná onemocnění o Odmítnutí pacientem o Jiné

18 Modality protinádorové léčby Operace (ano/ne) Datum operace (datum) Farmakoterapie (ano/ne) Adjuvantní (výběr) o BEP o Carboplatina o Jiné Léčebná (výběr) o VEIP High dose (výběr) o Carbopec o PAGE Jiná (ano/ne) Radioterapie (ano/ne) Adjuvantní (výběr) o Obrácené "Y" o Hokejka o Strip Léčebná (výběr) o Obrácené "Y" o Hokejka o Strip Paliativní (ano/ne) Dodržení strategie a modalit Celková strategie léčby dodržena a plánované modality aplikovány (ano/ne) Dodržení léčebného plánu (výběr) známo o Zcela dodržen o Dodržen dávkově, ale se zpožděním daným komplikacemi dodržen dávkově / Léčba předčasně ukončena / Neprovedena plánovaná operace Snížení celkové terapeutické intenzity dávky chemoterapie (ano/ne) Snížení celkové intenzity dávky radioterapie (ano/ne) Pokud nebyl plán dodržen, uveďte hlavní důvod nedodržení léčebného plánu (výběr) známo o Komplikace nebo komorbidita dosažení léčebné odpovědi o Progrese onemocnění o Odmítnutí léčby pacientem o Přechod pacienta do jiného ZZ o Smrt o Jiný důvod Nežádoucí účinky protinádorové léčby (ano/ne) Infekční onemocnění (ano/ne) Jiné onemocnění (ano/ne) Jiné nežádoucí příhody (ano/ne) Hodnocení výsledků léčby Datum hodnocení léčebné odpovědi (datum) yt (výběr) o TX

19 o T0 o Tis o T1 o T2 o T3 o T4 yn (výběr) o NX o N0 o N1 o N2 o N3 ym (výběr) o MX o M0 o M1 o M1a o M1b Výsledná léčebná odpověď (výběr) o CR o PR o SD o Progrese Hmotnost pacienta po ukončení FZP [kg] (reálné číslo) Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o 100 o 90 o 80 o 70 o 60 o 50 o 40 o 30 o 20 o 10 VI. Progrese onemocnění Diagnostika a charakter progrese Datum evidence progrese onemocnění (datum) Progrese v oblasti primárního nádoru (výběr) známo o Ano Progrese v oblasti regionálních mízních uzlin (výběr) známo o Ano Progrese ve vzdálených orgánech (výběr) známo o Ano PUL - plicní (ano/ne) OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne)

20 MAR - kostní dřeně (ano/ne) PLE - pleurální (ano/ne) PER - peritoneální (ano/ne) ADR - nadledvinkové (ano/ne) SKI - kožní (ano/ne) OTH - jiné (ano/ne) Stav pacienta před zahájením léčby progrese Hmotnost pacienta při diagnóze relapsu [kg (reálné číslo) Výška [cm] (null) Tělesný povrch [m2] (reálné číslo) Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o 100 o 90 o 80 o 70 o 60 o 50 o 40 o 30 o 20 o 10 Plánovaná strategie léčby Datum zahájení léčby (datum) Datum ukončení FZP (datum) Strategie (výběr) o Potenciálně kurativní léčba o Paliativní léčba o Pouze symptomatická nebo podpůrná léčba Pokud šlo o kurativní léčbu: Typ kurativní léčby (výběr) o Operace oadjuvance - operace o Kurativní neoperační léčba V případě kurativní operace následovala adjuvance? (ano/ne) Důvod nepodání protinádorové léčby (výběr) o Příliš pokročilé onemocnění (diseminace) o Místní rozsah nádoru o Kontraindikace nesouvisející se ZN o Závažná souběžná onemocnění o Odmítnutí pacientem o Jiné Plánované modality Operace (ano/ne) Datum operace (datum) Farmakoterapie (ano/ne) Adjuvantní (výběr) o BEP o Carboplatina o Jiné Léčebná (výběr) o VEIP High dose (výběr) o Carbopec

21 o PAGE Jiná (ano/ne) Radioterapie (ano/ne) Adjuvantní (výběr) o Obrácené "Y" o Hokejka o Strip Léčebná (výběr) o Obrácené "Y" o Hokejka o Strip Paliativní (ano/ne) Dodržení strategie a modalit Celková strategie léčby dodržena a plánované modality aplikovány (ano/ne) Dodržení léčebného plánu (výběr) známo o Zcela dodržen o Dodržen dávkově, ale se zpožděním daným komplikacemi dodržen dávkově / Léčba předčasně ukončena / Neprovedena plánovaná operace Snížení celkové terapeutické intenzity dávky chemoterapie (ano/ne) Snížení celkové intenzity dávky radioterapie (ano/ne) Pokud nebyl plán dodržen, uveďte hlavní důvod nedodržení léčebného plánu (výběr) známo o Komplikace nebo komorbidita dosažení léčebné odpovědi o Progrese onemocnění o Odmítnutí léčby pacientem o Přechod pacienta do jiného ZZ o Smrt o Jiný důvod Nežádoucí účinky protinádorové léčby (ano/ne) Infekční onemocnění (ano/ne) Jiné onemocnění (ano/ne) Jiné nežádoucí příhody (ano/ne) Hodnocení výsledků léčby Datum hodnocení léčebné odpovědi (datum) yt (výběr) o TX o T0 o Tis o T1 o T2 o T3 o T4 yn (výběr) o NX o N0 o N1 o N2 o N3 ym (výběr) o MX o M0 o M1

22 o M1a o M1b Výsledná léčebná odpověď (výběr) o CR o PR o SD o Progrese Hmotnost pacienta po ukončení FZP [kg] (reálné číslo) Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o 100 o 90 o 80 o 70 o 60 o 50 o 40 o 30 o 20 o 10 VII. Smrt pacienta Smrt pacienta Datum úmrtí (datum) Příčina úmrtí (výběr) o Základní onkologické onemocnění o Komplikace protinádorové léčby o Infekční onemocnění o Úraz o Sebevražda o Jiné V době úmrtí ZN přítomen (ano/ne) Nemoci spolupodílející se na smrti (kód MKN 10) (text) Bezprostřední příčina smrti (kód MKN 10) (text)