DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA PIGMENTOVÝCH LÉZÍ VE VYŠŠÍM VÌKU K. PIZINGER KLÍÈOVÁ SLOVA melanocytové skvrny melanocytové névy melanocyt melanocytové projevy melanom diferenciální diagnostika pigmentových lézí KEY WORDS melanotic spots melanocytic nevi melanocyte melanocytic lesions melanoma differential diagnosis of pigmented skin lesions SOUHRN Sdělení pojednává o melanocytových kožních projevech, které podle základního charakteru dělíme na benigní a maligní. K benigním melanocytovým projevům řadíme melanocytové skvrny (ephelides, kávové skvrny a lentiga, způsobené hyperplazií a hyperfunkcí melanocytů) a vlastní melanocytové névy (kongenitální, získané, a jiné, což jsou hamartomy a benigní nádory). K zhoubným projevům patří maligní melanom. V práci je uvedena zejména diferenciální diagnostika kožních pigmentových projevů. Klinické vyšetření zkušeným dermatologem zůstává základem péče o pacienty s pigmentovými projevy. ABSTRACT Differencial diagnosis of cutaneous pigmented lesions in geriatric patients. Melanocytic cutaneous neoplasms could be basically divided into benign and malignant lesions. The former are melanotic spots (freckles, lentigo, etc, which are caused by hyperfunction and hyperplasia of melanocytes), and melanocytic nevi (congenital, common acquired, etc, which are hamartomas and benign tumors). The latter are malignant melanomas. We give notice of nonmelanocytic lesions in the differential diagnosis of melanoma. The clinical examination by experienced dermatologists is still the basic diagnostic method for patients with pigmented skin lesions. ÚVOD Pigmentové kožní afekce jsou širokou skupinou kožních lézí zahrnující veškeré projevy, které se barvou odlišují od normální barvy pleti. V dermatologii zaujímají významné místo, protože u dospělých, a především pak u osob vyššího věku se vyskytují zcela běžně a obvykle i ve větším počtu. Pacient přichází k lékaři buď s obavou, zda nemá kožní zhoubný nádor, nebo se žádostí o odstranění pigmentového útvaru, který mu vadí, protože se mu nelíbí, je opakovaně drážděn, dochází k jeho zánětlivým změnám či traumatizaci. Lékař musí stanovit diagnózu a navrhnout další postup. Pigmentové kožní projevy se dají rámcově rozdělit na 2 skupiny: 1. melanocytové projevy, označované také jako tzv. pigmentové névy, což jsou nezhoubné melanocytové nádory vznikající nahromaděním většího počtu melanocytů v kůži 2. nemelanocytové projevy, což jsou všechny ostatní. U melanocytového projevu je třeba rozhodnout, zda je to maligní melanom, nebo některý z benigních pigmentových névů. Hovoříme-li však o tzv. pigmentových projevech, rozumíme tím hlavně melanocytové projevy [1,3]. Při posuzování nálezu mají rozhodující význam klinický vzhled, doba trvání nálezu a jeho vývoj. V úvahu musíme brát i věk nemocného, menší význam má lokalizace projevu. Stanovit klinicky diagnózu plně vyvinutého maligního melanomu není pro zkušeného dermatologa obvykle obtížné. Přesto je podle řady literárních údajů diagnóza melanomu stanovena specialistou dermatologem správně pouze v 75 80 % případů. Pro lékaře jiné specializace je toto číslo ještě podstatně nižší. Je to jistě dáno faktem, že pro dermatologa je melanom takřka denním nálezem, kdežto praktický lékař se s ním setká za svoji praxi spíše výjimečně. ZÁKLADNÍ POJMY Jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících barvu kůže je přítomnost hnědého pigmentu me- 10 ÈES GER REV 2006; 4(1)
laninu. Barva pak závisí na typu melaninu, charakteru melanozomů a předávání melaninu keratinocytům. Melanin vzniká v buňkách označovaných jako melanocyty, což jsou dendritické buňky neuroektodermového původu. Produkci melaninu stimuluje hlavně UV-záření a melanin je předáván do okolních keratinocytů, v nichž chrání jádro před poškozováním UV-paprsky. Proto má melanin v kůži hlavně funkci obrannou. Melanocyty jsou v kůži za normálních okolností rozloženy jednotlivě v bazální vrstvě epidermis a ve vlasových folikulech, a jsou tak od sebe vzdáleny. Počet melanocytů na čtvereční jednotku se liší a je největší na obličeji a genitálu, kde se pohybuje kolem 1 200 na mm 2. Rozdíly v distribuci a počtu melanocytů mezi rasami a pohlavími jsou malé, ale jejich počet se zvyšuje v kůži dlouhodobě vystavené slunečnímu záření a snižuje se s věkem. Jako označujeme ohraničenou trvalou malformaci kůže měnící se s věkem, která nemá zevní příčinu a je kongenitálního původu. Tzv. orgánové névy se skládají z různých tkání a normálně zralých kožních orgánů (např. naevus sebaceus vzniká nahromaděním mazových žláz, naevus flammeus nahromaděním cév apod). Odlišné jsou tzv. buněčné névy, tvořené buňkami podléhajícími různým změnám. Mezi buněčné névy patří všechny névy tvořené melanocyty, které se seskupují do hnízd a označují se také névocelulární névy (névocyt je pouze pozměněný melanocyt). Z praktického hlediska je zcela zásadní uvědomit si, že každý melanocytový projev patří mezi pigmentové projevy, ale ne každý je způsobený změnami melanocytů [1,3]. I. MELANOCYTOVÉ PROJEVY Melanocytové projevy mají pestrý klinický vzhled a liší se svou barvou, tvarem a velikostí. Jedná se o skvrny, papule, bradavičnaté hrboly, ložiska až mapovité plochy, které se během života mohou měnit. Rozdělují se podle různých kritérií (přítomnosti při narození, klinického vzhledu, histologie, typu nádoru apod). Benigní melanocytové projevy jsou melanocytové skvrny a melanocytové névy. Melanom je maligní melanocytová afekce. 1. MELANOCYTOVÉ SKVRNY Jsou nezhoubné projevy, při nichž nacházíme v epidermis zvýšené množství melaninu a obvykle i větší počet melanocytů, které jsou ale uspořádány jednotlivě jako v normální kůži, a nikdy netvoří shluky (hnízda). Mezi nejznámější patří: Ephelides pihy Pihy se nacházejí hlavně u světlejších ras, zvláště u světlovlasých a rusovlasých osob na místech vystavených slunci. Ke vzniku pih je nutná genetická dispozice, která má autozomálně dominantní charakter. Pihy nejsou na kůži přítomny při narození, ale objevují se v prvních letech života a jejich množství a vzhled ovlivňuje expozice slunečnímu záření. V letních měsících jsou pihy na kůži zřetelnější. Pihy jsou ostře ohraničené makuly, kruhovitého, oválného nebo nepravidelně cípatého tvaru, většinou menší než 5 mm. Jsou v úrovni okolí, takže nejsou pohmatem zjistitelné. Jejich barva je světlá od nažloutlého odstínu přes rezavou až do různých odstínů hnědé, nejsou ale nikdy zcela černé. Pihy jsou vždy benigní a melanom v nich nevzniká. Pihy se diagnostikují podle klinického vzhledu a histologické vyšetření není nutné. Pro nemocného mají jen kosmetický význam a běžně se neléčí. Lentigo simplex Představuje mezistupeň mezi nálezem v normální kůži a junkčním melanocytovým névem. Lentigo simplex je sytě hnědá, ostře ohraničená, oválná nebo kruhovitá makula obvykle do 5 mm veliká a většinou jednotlivá, objevující se u obou pohlaví v kterémkoli věku a kdekoli na kůži. Barva není závislá na expozici slunečnímu záření. Může se objevit i na dlaních, ploskách, na nehtovém lůžku a sliznicích. Odlišení od junkčního névu je možné jen histologicky. Zvláštní formy melanocytových skvrn jsou pigmentace na sliznicích (labiální melanotická skvrna, penilní a vulvovaginální melanóza), někdy označované souhrnným názvem melanocytická hyperpigmentace sliznic. Lentigo solaris (lentigo senilní, jaterní skvrna, stařecká skvrna) Lentigo solaris se nachází především u starších osob spolu s dalšími známkami chronického poškození kůže UV-zářením v typické lokalizaci na obličeji a hřbetech rukou. Rozhodující pro vznik projevů není věk nemocného, ale dlouhodobé, opakované vystavování kůže působení UV-záření. Přesto jde o nález přicházející hlavně u osob nad 60 let a spíše těch, kteří mají světlejší pokožku. Skvrny jsou rozsáhlé několik milimetrů až centimetrů čtverečních, jsou oválné až nepravidelné, ostře ohraničené, světlé až tmavohnědé orgánový buněčný ÈES GER REV 2006; 4(1) 11
LENTIGO SOLA RIS. ROUGHLY BOUNDED, LIGHT BROWN, SMOOTH MACULAS ON THE BACK OF THE HAND MULTIPLE ACQUI RED MELANOCY TIC NAEVI, SOME OF WHICH ARE ATYPICAL, ON THE BACK OF 35 YEARS OLD MAN PUVA-lentigines junkční intradermální compound Obr. 1. Lentigo solaris. Nepřesně ohraničené, světle hnědé, hladké makuly na hřbetu ruky. barvy. Pokud se zamezí dalšímu působení UV-záření, nedochází k blednutí skvrn. Tím se liší od pih. Lentigo solaris je afekce benigní (obr. 1). Zvláštní formou lentigin jsou tzv. PUVA-lentigines vznikající po fototerapii s užitím 8-methoxypsoralenu a UVA-záření používané hlavně u nemocných s psoriázou, ekzémem a dalšími dermatózami. Mohou se také objevit u osob navštěvujících opakovaně solária. Kávová skvrna (café-au-lait) Solitární kávová skvrna se vyskytne přibližně u 15 % obyvatel a vzniká v časném dětství, nebo je přítomna již při narození. U dětí je v průměru 1 3 cm velká, u dospělých dosahuje velikosti až 20 cm a více. Kávové skvrny jsou ostře ohraničené, stejnoměrně pigmentované skvrny světle hnědé barvy přirovnávané k barvě bílé kávy. Nedělají diagnostické problémy, jsou benigní a melanom v nich nevzniká. Mnohočetné pak provázejí jiné nemoci jako například neurofibromatózu. U starších nemocných nevznikají, typický je vznik v dětství, v průběhu dalšího života mají stacionární vzhled. Obr. 2. Četné získané melanocytové névy, z nichž některé jsou atypické, na zádech 35letého muže. 2. MELANOCYTOVÉ NÉVY Mají z praktického hlediska zásadní význam, neboť se ve 20 30 % případů během života klinicky mění a v některých případech z nich může vznikat maligní melanom. K nahromadění melanocytů (tvorbě hnízd) dochází v různých částech kůže (epidermis, koriu, nebo v obou) a podle toho se pak histologicky dělí na névy junkční, intradermální nebo compound (složené). Klinicky jsou to skvrny, papuly a hrboly pleťové až hnědočerné barvy. Jsou buď kongenitální (přítomné hned po narození) nebo získané (vznikající později, většinou přibývají do 20 30 let věku). Kongenitální mívají rozměr od 1 do několika desítek cm a většinou jednotlivé. Získané névy přesahují u dospělého jen zřídka velikost 2 cm a jsou téměř vždy mnohočetné. Počet je ale velmi variabilní od několika až po stovky. Rozhodující vliv na počet a klinický vzhled projevů mají faktory genetické. Změny, které se odehrávají v melanocytových projevech v dětském věku a v dospívání, jsou fyziologické a projevují se změnami velikosti, barvy, tvaru. Po pubertě však tyto klinické změny v melanocytových lézích mohou signalizovat postupný vznik nádoru. Melanocytový získaný Začínají se objevovat obvykle od 6. měsíce věku a jejich počet se postupně zvětšuje až do 30 let věku. Mohou se ale objevit i později. Podle různých zdrojů se jich najde u 30letého člověka bílé rasy v průměru 20 40. Velice významný je jejich familiární výskyt. Podobné nálezy u rodinných příslušníků se zjistí nejen v počtu projevů, ale i v jejich vzhledu a lokalizaci. Pokud vznikne melanocytový v časném dětství, zcela určitě projde přirozeným vývojem, při němž se změní jeho barva, velikost a tvar, a tak je jeho vzhled v dospělosti jiný než v dětství (obr. 2). Vyskytují se kdekoli na kůži, sliznicích i pod nehtem, a pokud to jsou skvrny, které nelze zjistit pohmatem o velikosti od 1 mm (jako vpich jehly) do 10 mm v průměru, růžové, tmavohnědé až černé barvy, hladkého povrchu, pak histologicky půjde obvykle o junkční. Névy polokulovitého tvaru (papuly až hrboly), spíše hnědé barvy tmavšího odstínu s povrchem hladkým, nebo jen lehce zvrásněným bývají histologicky névy compound. Névy na hrudníku, obličeji, krku a ve vlasaté části hlavy, vyskytující se již před pubertou, ale nejčastější u dospělých jako 12 ÈES GER REV 2006; 4(1)
polokulovité, ohraničené papule až hrboly do velikosti 1 cm v průměru verukózního vzhledu a často s chlupy, jsou histologicky skoro vždy névy intradermální. Névy atypické bývají 10 15 mm veliké, jsou neostře ohraničené oproti okolí a nestejně pigmentované. Tmavší odstín je ve středu, periferní část bývá světlejší. Diagnóza atypického névu se potvrdí až na základě histologického vyšetření. V minulosti hojně používané označení dysplastický či dysplazie se u melanocytových projevů nahrazuje přívlastkem atypický či atypie. Tyto atypické névy jsou pak mnohdy velmi obtížně odlišitelné od melanomu. Melanocytový kongenitální (naevus giganteus, plavkový ) Kongenitální névy jsou přítomné při narození, nebo se objevují v období novorozeneckém a jsou to hamartomy vyskytující se přibližně u 1 2 % novorozenců. Na kůži je 1 nebo více hnědých ložisek, různě velikých, často až desítky centimetrů v průměru, někdy s chlupy. Tyto névy rostou proporcionálně s organizmem a existuje určité riziko, že v nich vznikne melanom. Proto nemocné dispenzarizujeme a pravidelně sledujeme. Jinými formami melanocytových névů jsou například naevus spilus, což je zvláštní forma kongenitálního névu manifestující se jako světle hnědé ložisko, ve kterém vznikají četné tmavé skvrny. Névus Spitzové histologicky napodobuje melanom, ale u dospělých pacientů nad 50 let se prakticky nevyskytuje. Névus modrý je melanocytový nádor tmavomodré barvy, který mají především děti a mladí dospělí. Ke vzniku melanomu dochází v modrém névu vzácně. 3. MELANOM MALIGNÍ Melanom je onemocněním středního věku, nejvíce přibývají nemocní mezi 40 50 lety. U dětí před pubertou je to nádor velice vzácný. Prevalence melanomu u bělochů činí asi 1/100 1/200. Melanom se objevuje častěji u žen (55 % ženy, 45 % muži), přitom se vyskytuje primární nádor především na obličeji a dolních končetinách, zatímco u mužů je častější na hrudníku. Melanom se vyskytuje i familiárně, a to především v rodinách, v nichž je vyšší výskyt různých melanocytových afekcí. Genetika hraje ve výskytu melanocytových lézí a melanomu rozhodující roli. Mezi rizikové faktory vzniku melanomu patří: pozitivní rodinná anamnéza na melanom, velké množství melanocytových afekcí na kůži, světlejší typ kůže a přítomnost kongenitálního névu. Melanom vzniká u geneticky predisponovaných osob za účasti různých zevních a vnitřních faktorů, přitom mezi nejdiskutovanější patří hlavně vliv UV-záření. U 2/3 nemocných vzniká melanom na klinicky zcela normálně vyhlížející kůži. Protože u většiny dospělých nepokračuje přibývání nových melanocytových projevů (jak je tomu běžné do 30 let věku), neměl by vznik melanomu uniknout tolik pozornosti nemocného nebo lékaře. U zbylé 1/3 vzniká melanom v již existující melanocytové afekci (v tzv. prekurzorech melanomu), např. v kongenitálním névu, v lentigo maligna a v různých tzv. atypických získaných névech. Nemocní by neměli ignorovat kožní projevy, které se zvětšují, mění barvu, rostou nad úroveň okolí nebo krvácejí. Využívá se zde pravidlo ABCD, podle nějž si všímáme následujících změn (podle anglického označení): A (Asymetry), B (Border), C (Colour), D (Diameter). Pokud dochází k popisovaným změnám v původně stálé melanocytové afekci, může to být signálem pro počínající vznik melanomu. Melanom se na základě klinického a histopatologického obrazu dělí rámcově na 4 typy: melanom povrchově se šířící (SSM superficial spreading melanoma) lentigo maligna melanom (LMM) melanom nodulární (MN) melanom akrolentiginózní (ALM) Nejčastějším typem je povrchově se šířící melanom (50 70 %), melanom nodulární tvoří asi 15 30 %, lentigo maligna melanoma 5 10 % a vzácný je akrolentiginózní melanom (2 %). Nádor má tendenci k tvorbě metastáz, a to nejčastěji ve spádových lymfatických uzlinách. Melanom ale může metastazovat do kteréhokoli orgánu, a to řadu let po odstranění primárního nádoru [1 3]. Melanoma in situ Jedná se většinou o hnědou skvrnu několik milimetrů velkou, která má hladký lesklý povrch a je nepřesně ohraničená od zdravé kůže. Nemá specifické diagnostické znaky a nedá se odlišit od benigních melanocytových névů. Diagnóza je možná jen histologicky nádorové změny se nacházejí jen v epidermis a nádorové melanocyty nepřecházejí přes bazální membránu do koria. Melanom povrchově se šířící (SS superficial spreading melanoma) Nejčastější forma melanomu, při které na kůži vzniká nestejně barevné, hladké, tmavé ložisko sledovací model ABCD hamartom ÈES GER REV 2006; 4(1) 13
MALIGNANT MELANOMA, SUPERFICIALLY SPREADING MALIGNANT MELANOMA, SUPERFICIALLY SPREADING LENTIGO MALIGNA MELANOMA CONSTITUTES A DARKER PART, OCCUR RING ON MANY YEARS LASTING LIGHT BROWN PATCH (LENTIGO MALIGNA) Obr. 3. Melanom maligní povrchově se šířící. až několik centimetrů velké. Nádor se nachází především na zádech a dolních končetinách, ale může být kdekoli na těle. U mužů bývá častější na zádech, u žen na bércích. Projev začíná jako malá hnědá tečka, která postupně roste a mění se až do výše popsaného obrazu (obr. 3, 4). Tento vývoj trvá řadu měsíců až několik let. Nemocní většinou uvádějí, že ke zřetelnému růstu docházelo v posledních 6 12 měsících před stanovením diagnózy. Ke změnám dochází nejprve v horizontální rovině a časem pak se některá část vyvyšuje a vzniká různě veliký hrbol. Ten se pak snadno poraní, nehojí se, a to bývá důvodem, proč nemocní vyhledají lékaře. Melanom nodulární Melanom od počátku vzniká jako postupně rostoucí hrbol, takže u něj dominuje vertikální růst. Nádor se objevuje kdekoli na kůži a začíná jako malá hnědá makula, která se mění v papulu a vyvýšený polokulovitý široce přisedlý hrbol. Povrch nádoru je hladký a lesklý, ale po poranění mokvá, krvácí a nehojí se. Lentigo maligna a lentigo maligna melanoma (melanosis circumscripta preblastomatosa Dubreuilh) Lentigo maligna je pomalu se zvětšující nestejně hnědě pigmentované ložisko na kůži vystavené působení ultrafialového záření, které má histologický obraz melanoma in situ. Lentigo maligna melanoma představuje již zcela vyvinutý melanom vzniklý v tomto ložisku (obr. 5). Lentigo maligna se nachází téměř výhradně na obličeji, častěji se nachází u žen než u mužů (2 : 1), a to obvykle ve starším věku (nad 60 let). Na kůži Obr. 4. Melanom maligní povrchově se šířící. Obr. 5. Lentigo maligna melanoma představuje tmavší část, která vzniká v řadu let trvajícím světle hnědém ložisku (lentigo maligna). vzniká světle hnědá skvrna, které je zpočátku hladká, ohraničená od okolí a nedělá subjektivní potíže. Postupně se během řady let pomalu zvětšuje a mění barvu, takže je zřetelnější a výrazně nestejně pigmentovaná. V některých místech dochází k regresi, tzn. určité obranné reakci organizmu, při níž se nádor ztrácí. Velikost ložiska bývá až několik centimetrů v průměru (2 5 cm). Lentigo maligna zůstává řadu let bez změn, ale pak se mění v lentigo maligna melanoma, přitom vzniká z histologického obrazu melanoma in situ vyvinutý melanom. Tato forma melanomu se považuje za prognosticky příznivější než ostatní formy. Odlišit musíme hlavně seboroickou veruku, aktinickou keratózu, bazocelulární karcinom, morbus Bowen (carcinoma in situ). 14 ÈES GER REV 2006; 4(1)
VERRUCA SEBORRHOICA, FLAT FORM MULTIPLE SEBORRHOIC VERRUCAE ON THE BACK OF 77 YEARS OLD MAN Obr. 6. Verruca seborrhoica, plošná forma. Obr. 8. Angiomy jsou fialové polokulovité papule, ostatní projevy jsou seboroické veruky; nález na boku 75leté ženy. Melanom akrolentiginózní Forma melanomu, která se od ostatních liší pouze tím, že se vyskytuje v akrální lokalizaci na dlaních, ploskách, na prstech, na nehtovém lůžku a v okolí nehtu a dále na sliznicích především dutiny ústní a genitálu. Akrolentiginózní forma se objevuje spíše u starších pacientů. Pokud roste pod nehtem, vypadá nejdříve jako drobné krvácení a může způsobit značné diagnostické potíže. Mezi zvláštní formy melanomu patří tzv. melanom amelanotický, v němž chybí melaninový pigment a stanovení diagnózy podle klinického obrazu je prakticky nemožné. Afekce má spíše načervenalou barvu a nelze ji odlišit od jiných nádorů. Melanom oční Tvoří asi 10 % melanomů, vzniká ve spojivce nebo živnatce oka a tato problematika patří oftalmologovi. II. NEMELANOCYTOVÉ PROJEVY V diferenciální diagnostice bereme v úvahu především tyto projevy: Obr. 7. Četné seboroické veruky na zádech 77letého muže. Verruca seborrhoica (verruca senilis, keratosis seborrhoica) Jedná se o nejčastější benigní hnědý kožní nádor u dospělých. Seboroické veruky jsou většinou mnohočetné nádory, které se velmi vzácně objeví u osob pod 30 let. Pak se ale jejich počet postupně zvětšuje a u některých osob jich najdeme desítky až stovky. Nejčastěji jsou na hrudníku a obličeji, na dlaních a ploskách je nenajdeme. Veruka má několik klinických forem od plochých ložisek do 2 cm velikých až po polokulovité ohraničené hrboly. Proti melanocytovým projevům je povrch veruky rozbrázděný, drsný a mazlavý (obr. 6, 7). Typickým znakem jsou rozšířená ústí folikulů. Histologicky jde o proliferaci epiteliálních buněk. Carcinoma basocellulare (karcinom bazocelulární, bazaliom s pigmentem) Je nejčastější zhoubný kožní nádor vyskytující se hlavně u starších pacientů, vzácně se s ním setkáváme i u nemocných pod 30 let. Jednou z klinických forem je bazaliom s přítomností většího množství melaninu. Většinou je to solitární tuhý ohraničený hrbol, nebo větší ložisko až několik centimetrů veliké. Barva bývá pestrá a střídají se různé odstíny hnědé, červené až černé, místy s probledáváním. Někdy jsou v nádoru patrné rozšířené cévy [2,6,8]. Histologicky nacházíme ANGIOMAS ARE PURPLE COLOURED DOME SHAPED PAPULES, OTHER MANIFESTATIONS ARE SEBORRHOIC VERRUCAE. THE FINDING IS ON THE WAIST OF 75 YEARS OLD WOMAN amelanotický melanom ÈES GER REV 2006; 4(1) 15
nádorové čepy z bazaloidních buněk a palisádovým uspořádáním na okraji. Angioma senile U starších osob jsou zcela běžným nálezem mnohočetné a postupně přibývající několik milimetrů velké červenofialové papule. Najdou se hlavně na hrudníku a důležitým znakem je to, že po zatlačení dojde k vyblednutí (obr. 8). Afekce jsou zcela benigní a mají jen kosmetický význam [2, 6,8]. Histologicky jde o rozšířené kapiláry koria. Haemangioma Je většinou solitární uzel různé velikosti, který má spíše červenou než hnědou barvu. Může být také uložen hluboko v podkoží, kde se zjistí jen pohmatově. Zvláštní variantou je angiokeratom přicházející jako mnohočetné červené papule na skrotu a vulvě u starších pacientů [2,6,8]. Histiocytoma (dermatofibrom) Jedná se o kožní afekci považovanou za reaktivní fibrotizující změnu v koriu vzniklou např. po drobném poranění. Nález je běžný u mladších žen na dolních končetinách. Histiocytom je benigní, tuhý, ohraničený nádor obvyklé velikosti do 1 cm, spíše uložený v podkoží, který má nahnědlou barvu danou přítomností hemosiderinového pigmentu. Histologicky jde o nahromadění histiocytů, fibroblastů a snopců rohožkovitě uspořádaného vaziva [1 3]. Sarkom Kaposiho Klasická sporadická forma objevující se hlavně u starších pacientů na dolních končetinách a zpočátku vypadá jako stasis dermatitis, čili kožní nález provázející chronickou žilní nedostatečnost. U imunosuprimovaných nemocných například po transplantaci orgánů či léčbě nádorů musíme obvykle mnohočetné tmavé papule a hrboly odlišit od metastáz melanomu. SOUHRN A DOPORUÈENÍ 1. Získané melanocytové pigmentové projevy vznikají na kůži do 25 30 let věku. Od 30 let se začínají postupně projevovat změny související se stárnutím kůže, což se manifestuje jako přibývaní seboroických veruk, angiomů, lentigin. U starších osob pak najdeme velmi pestrou směs různých pigmentových změn. 2. Pacienti s mnohočetnými získanými melanocytovými projevy různého klinického vzhledu (v počtu několika desítek až stovek) by měli být dispenzarizováni dermatologem, protože je u nich větší riziko vzniku melanomu. 3. Při jakékoli pochybnosti v diferenciální diagnostice a při změnách klinického vzhledu pigmentových kožních afekcí je vhodné konzultovat specializovaného dermatologa. ZÁVÌR Pigmentové kožní projevy jsou zcela běžné nálezy, se kterými se denně setkávají lékaři všech oborů. Tento přehled by měl posloužit v jejich základní klinické orientaci mezi těmito afekcemi. LITERATURA 1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. Berlin: Springer 2000: 1511 1552. 2. Nestle FO, Kerl H. Melanoma. In: Bologna JL et al. Dermatology. Philadelphia: Mosby 2003: 1789 1815. 3. Pizinger K. Kožní pigmentové projevy. Praha: Grada Publishing 2003. do redakce doručeno dne 17. 1. 2006 přijato k publikaci 1. 2. 2006 DOC. MUDR. KAREL PIZINGER, CSC. DERMATOVENEROLOGICKÁ KLINIKA LF A FN, PLZEÒ PIZINGER@FNPLZEN.CZ DOC. MUDR. KAREL PIZINGER, CSC. (1952) Promoval na Lékařské fakultě UK v Plzni (1978). Po promoci začal působit na Dermatovenerologické klinice LF UK a FN Plzeň, nejdříve jako lékař, později odborný asistent (1981) a zástupce přednosty (1994) a působí zde do současnosti. Získal 1. a 2. atestaci v oboru dermatovenrologie (1982, 1986). Obhájil disertační práci na téma Izolovaná kožní onemocnění dlaní a plosek a byla mu udělena hodnost CSc. (1991). Habilitoval se prací Histologické a klinické nálezy u névu Spitzové a byl jmenován docentem (1997). Zabývá se především dermatopatologií a dermatologickou onkologií. Je autorem monografie Kožní pigmentové projevy (Grada Publishing 2003 oceněno jako nejlepší práce v oboru dermatovenerologie cenou prof. Trapla), dále je autorem nebo spoluautorem 62 publikací v domácí i zahraniční literatuře, včetně učebních textů. Je členem České dermatologické společnosti ČLS JEP, Evropská dermatopatologické společnosti a působí v redakční radě časopisu Česko-slovenská dermatologie. 16 ÈES GER REV 2006; 4(1)