VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV ÚNOR 2005 ČÍSLO 1 VOJENSKÝM ZDRAVOTNICKÝM LISTŮM JE OSMDESÁT LET Letošní rok je pro náš časopis rokem jubilejním. Před 80 lety, na návrh Vojenského zdravotnického poradního sboru, rozhodlo Ministerstvo národní obrany Československé republiky o jeho vzniku a soustavném vydávání. První číslo Vojenských zdravotnických listů bylo vydáno v dubnu 1925. Zrod odborného časopisu určeného vojenským lékařům, lékárníkům a zvěrolékařům byl výrazem snah přispět na vědeckých základech k posílení informovanosti a vzdělávání těchto kategorií odborných pracovníků armády, posilovat přitom vědomí sounáležitosti a profesionální vzájemnosti těchto stavovských skupin. Postupem času se ukázalo, bezesporu díky úzkým vazbám s civilním zdravotnictvím, že Vojenské zdravotnické listy jsou sledovány a využívány opravdu širokým okruhem odborníků nejen z řad vojenských lékařů. V neposlední řadě vznik časopisu znamenal vrcholné místo v dobové hierarchii známých a přístupných informačních a komunikačních prostředků. Určujícím pro obsahovou náplň Vojenských zdravotnických listů v období první ČSR byly zkušenosti z první světové války nová zbraňová technika, způsoby boje a dopady do oblasti organizované pomoci na bojišti. K tomu postupně přibývaly studie a příspěvky informující o pokrocích medicíny a jejich možném promítnutí do podmínek vojenské zdravotnické služby. Sledovaly přitom nejen rovinu domácí, ale v hojné míře informovaly o zahraničních zkušenostech. Konečně další skupinu příspěvků představovaly vlastní výsledky práce příslušníků vojenské zdravotnické a veterinární služby. Vytvořilo se a posléze i ustálilo základní schéma skladby příspěvků. Můžeme je opakovaně vysledovat v období po druhé světové válce a vlastně po všech dalších válečných konfliktech, kdy vojenské zdravotnictví je opakovaně stavěno před další, zpravidla nové problémové roviny. Nejinak je tomu v naší současnosti, kdy příslušníci zdravotnické služby Armády České republiky přinášejí nejčerstvější a ověřené zkušenosti ze zahraničních misí, prezentují výsledky preventivní, diagnostické a léčebné činnosti, seznamují s výsledky řešení výzkumných projektů. Vojenské zdravotnické listy vstoupily letošním rokem do svého 74. ročníku. V podmínkách naší armády jsou raritou pod nezměněným názvem vycházejí, s výjimkou vynucené válečné přestávky v letech 1939 1945 a nezbytné poválečné konsolidace, nepřetržitě od roku 1925. Nepřestaly přitom plnit základní poslání, které měli na mysli iniciátoři a zakladatelé časopisu. Dnešní informační možnosti jsou nesrovnatelně jiné než v době vzniku časopisu. Co je však neměnné a co vytváří důvěrný a nezaměnitelný duch Vojenských zdravotnických listů, je zaměření na oblast praxe vojenského zdravotnictví v návaznosti na pokroky v medicíně a vývoj v oblasti vojenství. Rok 2005 bude prvním uceleným rokem činnosti Univerzity obrany jako výsledné podoby procesu reorganizace vojenského vysokého školství v České republice. Spolu s Fakultou vojenského zdravotnictví vstoupily do svazku Univerzity obrany i Vojenské zdravotnické listy. Jsme přesvědčeni, že jako její součást a pod její ochranou bude náš časopis dále plnit své tradiční poslání a v roli pokračovatele rozvíjet odkaz svých zakladatelů. Redakce VZL

2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 Vážené kolegyně, vážení kolegové, náš časopis Vojenské zdravotnické listy má dlouholetou tradici a je nejstarším vojenským periodikem vycházejícím v našem státě. První číslo vyšlo roku 1925. Vydavatelé Vojenských zdravotnických listů se měnili v průběhu 80leté existence našeho časopisu. Do konce roku 2004 byla jeho vydavatelem Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové. Na základě zákona č. 214/2004 o zřízení Univerzity obrany byly sloučeny tři vojenské vysoké školy: Vojenská akademie Brno, Vysoká vojenská škola pozemního vojsky Vyškov a Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové do jedné instituce Univerzity obrany, která ve své organizační struktuře zahrnuje Fakultu ekonomiky a managementu, Fakultu vojenských technologií a Fakultu vojenského zdravotnictví. Univerzita obrany se svými třemi fakultami funguje de iure od 1. září 2004. V důsledku této reorganizace vojenského vysokého školství se stává vydavatelem Vojenských zdravotnických listů Univerzita obrany, a to počínaje prvním číslem roku 2005. S provedenou organizační změnou nedojde ke změně zaměření a poslání Vojenských zdravotnických listů a toto periodikum zůstane tribunou pro publikování odborných sdělení vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů. Časopis je pochopitelně otevřen i přispěvatelům z řad civilní odborné zdravotnické veřejnosti. Redakční rada hodlá nadále pokračovat ve vydávání Vojenských zdravotnických listů ve stejném rozsahu jako dosud, včetně suplement v angličtině. Zahraniční autoři mohou své příspěvky publikovat ve slovenštině, angličtině, němčině a francouzštině. Bude pokračovat zveřejňování výsledků vědecké práce v problematice vojenského zdravotnictví. Řešitelé projektů obranného výzkumu opublikováním dosažených výsledků ve Vojenských zdravotnických listech tak mohou nadále přispívat k rozšiřování profesních znalostí našich čtenářů. S obsahem Vojenských zdravotnických listů i suplement bude možno se i nadále seznámit na webových stránkách http://www.pmfhk.cz. Vzhledem k našemu členství v NATO i Evropské unii je reálným předpokladem další prohlubování našich styků se zahraničními partnery. V této souvislosti připojujeme oficiálně přijatou kontaktní adresu naší fakulty v češtině, v několika světových jazycích a v latině: Univerzita obrany Brno Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové Université de la Défense de Brno Faculté de médecine Militaire de Hradec Králové Třebešská 1575 CZ-500 01 Hradec Králové University of Defence Brno Faculty of Military Health Sciences Hradec Králové Třebešská 1575 CZ-500 01 Hradec Králové Universidad de Defensa Brno Facultad de Sanidad Militar Hradec Králové Třebešská 1575 CZ-500 01 Hradec Králové Universität der Verteidigung Brno Wehrmedizinische Fakultät Hradec Králové Třebešská 1575 CZ-500 01 Hradec Králové Universitas Defensionis Brunensis Facultas Medicinae Militaris Greczreginensis Za redakční radu prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc., dr. h. c.

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 3 Dear Colleagues, Our journal Vojenské zdravotnické listy has a long-term tradition, and it is the oldest military journal published in our country. Its first issue was published in 1925. The publishers of this journal have changed in the 80 years of its existence. Until 2004 the Purkyně Military Medical Academy in Hradec Králové was its publisher. Based on Law no. 214/2004 concerning the establishment of University of Defence, three military universities: Military Academy in Brno, Military Ground Forces School in Vyškov and Purkyně Military Medical Academy in Hradec Králové have been merged into one institution called University of Defence. This University consists of three faculties: the Faculty of Economics and Management, the Faculty of Military Technologies and the Faculty of Military Health Sciences. University of Defence with its three faculties has been functioning de jure since September 1, 2004. As a reason of this reorganization the publisher of the journal Vojenské zdravotnické listy is University of Defence beginning with the first issue in 2005. This reorganization does not mean any change in the orientation and mission of the journal Vojenské zdravotnické listy, and this journal will continue to be a platform for publishing professional information written by military physicians, pharmacists and veterinary doctors. Civilian professional medical public can also contribute to this journal. The Editorial Board wants to continue to publish the journal Vojenské zdravotnické listy with the same scope as up to now, including its supplements in English. Foreign authors can publish their articles in the Slovak, English, German and French languages. The results of scientific work in the area of military health service will continue to be published as well. The researchers carrying out defence research projects can continue to contribute to enlargement of professional knowledge of our readers by publishing their results in the journal Vojenské zdravotnické listy. You will be able to find the content of the journal Vojenské zdravotnické listy and of its supplements even in the future on the following web page: http://www.pmfhk.cz. Thanks to our membership in NATO and the European Union, we plan to deepen our contacts with foreign partners. In this connection we are enclosing the official contact address of our Faculty in Czech, a few other foreign languages and in Latin. On behalf of the Editorial Board Prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc., dr. h. c. Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, unsere Zeitschrift Vojenské zdravotnické listy hat langjährige Tradition und ist das älteste militärische Periodikum in unserem Lande. Erste Nummer ist im Jahre 1925 erschienen. Die Verleger haben sich im Verlaufe der 80-jährigen Existenz der Zeitschrift mehrmals geändert. Bis Ende 2004 war Verleger die Purkyně Militärmedizinische Akademie in Hradec Králové. Auf Grund des Gesetzes Nr. 214/2004 über die Errichtung der Universität der Verteidigung wurden drei Militärhochschulen: Militärakademie Brno, Militärhochschule des Heeres Vyškov, Purkyně Militärmedizinische Akademie Hradec Králové in eine einzige Institution Universität der Verteidigung vereinigt. In der Organisationsstruktur dieser Universität befinden sich Fakultät für Ökonomik und Management, Fakultät für Militärtechnologien und Wehrmedizinische Fakultät. Universität der Verteidigung existiert de iure vom 1. September 2004. Infolge dieser Reorganisation von Militärbildungswesen ist die Universität der Verteidigung der Verleger von Vojenské zdravotnické listy geworden, und zwar von der ersten Nummer 2005. Nichtsdestoweniger mit dieser Organisationsänderung verbleibt die Orientierung und Sendung der Zeitschrift unverändert. Unsere Zeitschrift bleibt weiter eine Tribüne für die Publikation von fachlichen Mitteilungen der Militärärzte, Pharmazeuten und Veterinärärzte. Sie ist natürlich auch für die Beiträge der Fachleute vom Zivilsektor geöffnet. Die Redaktion wird mit der Herausgabe von Vojenské zdravotnické listy in demselben Umfang, einschließlich der englischen Supplementa fortsetzen. Die ausländischen Autoren können ihre Beiträge in der slowakischen, englischen, deutschen und französischen Sprache publizieren. Die Veröffentlichung der Ergebnisse der wissenschaftlichen Arbeit in der Wehrmedizinproblematik wird fortfahren. Auf diese Art und Weise können die Löser der Verteidigungsforschungaufgaben zur Vertiefung der fachlichen Kenntnisse von unseren Lesern beitragen. Der Inhalt von Vojenské zdravotnické listy einschließlich der Supplementa ist auch in Zukunft an den Internetseiten http://www.pmfhk.cz zu finden. In Bezug auf unsere Mitgliedschaft in NATO und EU ist eine weitere Vertiefung unserer Beziehungen mit dem Ausland zu erwarten. In diesem Zasammenhang fügen wir unsere offiziell angenommene Kontaktadresse in einigen Weltsprachen und im Lateinischen bei. Im Namen der Redaktion Prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc., dr. h. c.

4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 MALIGNÍ MELANOM 1 Mjr. MUDr. Robert ČÁP, Ph.D., 1 mjr. MUDr. Daniel DOBEŠ, Ph.D., 1 pplk. MUDr. František HOŠEK, 2 MUDr. Petr HYŽA 1 Univerzita obrany, katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 2 Klinika plastické a estetické chirurgie, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Souhrn Autoři předkládají přehledný článek o maligním melanomu, strategii jeho léčby. Maligní melanom je zhoubný nádor vycházející z melanocytů. Jeho incidence v posledních 30 letech má trvale vzestupný trend. Příčina vzniku melanomu není přesně známa, ale mezi hlavní etiologické faktory se počítá sluneční záření. Dělení na klinická stadia onemocnění je založeno na histologickém zhodnocení podle Breslowa (1970) a Clarka (1969). Podle Breslowovy klasifikace byla stanovena kritéria mortality. Ta je založena na hodnocení hloubky invaze měřené v milimetrech. Pro rozpoznání maligního melanomu byl vytvořen pomocný akronym ABCDE (Asymetry, Border, Color, Diameter, Enlargement). Základ terapie tvoří chirurgická excize, dále podle klinického stadia následuje imunoterapie, popřípadě chemoterapie, chemoimunoterapie a radioterapie. Prognostické faktory zahrnují mnoho parametrů, z nichž nejvýznamnější jsou tloušťka nádoru, stav sentinelové uzliny, ulcerace nádoru a hloubka invaze. Prevence je založena na ochraně proti slunečnímu záření a používání ochranných krému s vysokým ochranným faktorem. Dále je to včasné chirurgické odstranění měnících se névů. Klíčová slova: Maligní melanom; Sentinelová uzlina. Malignant Melanoma Summary The authors present a well arranged article concerning malignant melanoma and the strategy of its treatment. Malignant melanoma is a malignant tumour which is created from melanocytes. Its incidence has a permanently increasing trend in the last 30 years. The cause of melanoma origin is not exactly known. But the sun is considered one of the main aetiological factors. The clinical stages of this disease are classified based on histological evaluation according to Breslow (1970) and Clark (1969). Mortality criteria were determined according to Breslow s classification. This classification is based on evaluating the invasion depth which is measured in millimetres. An auxiliary ABCDE (Asymetry, Border, Color, Diameter, Enlargement) acronym was created for a good recognition of malignant melanoma. The most important part of the therapy is a surgical excision. Then depending on the clinical stage immunotherapy or chemotherapy, chemoimmunotherapy and radiotherapy follow. The prognostic factors include many parameters out of which tumour thickness, sentinel lymph node condition, tumour ulceration and invasion depth are the most important. Prevention is based on the protection against sunshine and on the use of creams with a high protective factor. Changing naevi should also be removed surgically as soon as possible. Key words: Malignant melanoma; Sentinel lymph node. Úvod Maligní melanom (dále melanom) je zhoubný nádor vycházející z některých buněk schopných tvořit melanin, tzv. melanocytů, buněk neuroektodermového původu. Nádor není častý, ovšem jeho agresivní chování jej řadí mezi nejzávažnější zhoubné nádory. Vyskytuje se na kůži trupu, končetin, na dlaních a ploskách nohou, pod nehtovými ploténkami. Je možné se s ním setkat také v jiných lokalizacích, jako např. na sliznicích dutiny ústní, nosní, vedlejších nosních dutinách, na sliznici v oblasti anu a genitálu. Primárně může vznikat rovněž v oku a v játrech. Dvě třetiny úmrtí na kožní nádory jsou připisovány původu melanomu (6, 7). Incidence V posledních 30 letech má trvale vzestupný trend (2). Před 30 lety ve Spojených státech byla jeho incidence 4/100 000 obyvatel, během 10 let je

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 5 pozorován nárůst o 100 %. Ve Velké Británii je incidence 10/100 000 obyvatel (3). V České republice v roce 1975 byla incidence melanomu 4/100 000 obyvatel, v roce 1998 již byla 12/100 000 obyvatel (6). Postihuje převážně bílou rasu, u Asiatů a černochů je vzácný. Lze ho očekávat spíše u lidí se světlejší kůží. Ženy bývají postiženy častěji než muži, a to v poměru 1,5 2:1 (ženy:muži). Jeho výskyt se posunuje do mladších věkových kategorií, po 20. roce věku je již zcela běžný. Vrchol výskytu je mezi 35 55 lety věku. Velmi vzácný je v dětském věku. U žen je melanom nejčastěji lokalizován na dolních končetinách, u mužů na trupu, zejména na zádech (6). Etiologie Příčina vzniku melanomu není přesně známa. Za hlavní etiologické faktory jsou považovány sluneční záření a kožní fototyp. Dalšími rizikovými faktory jsou dysplastické névy, přibližně u 2 5 % lze nalézt genetický podklad (7), dále RTG záření, imunosuprese, chronická iritace, chronické působení karcenogenů. Trauma névů je častým tématem diskusí, ale jeho význam je přeceňován (6). Klasifikace 1. Lentigo maligna, melanosis circumscripta praecancerosa Dubreuilh Jedná se o jedinou pravou prekancerózu, nemetastázuje a má dlouhodobý růst (5 20 let). Postihuje hlavně lidi ve vyšším věku na hlavě, obličeji a krku. Projevuje se jako 2 6 cm velká světle hnědá makula. Asi u jedné třetiny pacientů malignizuje a vyžaduje excizi. Je radiosenzitivní. 2. Povrchově se šířící melanom SSM Je nejčastější formou tvořící až 2/3 všech melanomů. Výskyt může být kdekoli na těle, nejčastěji na ženských bércích a mužském trupu. 3. Nodulární melanom Výskytuje se v 10 15 % všech melanomů. Roste jako papula, často amelanotická či hnědě až černě zbarvená, zpravidla má přesné ohraničení. 4. Akrolentiginózní melanom Je nejméně častý u bělochů, nejčastější je u černochů. Postihuje kůži dlaní, chodidel nebo pod nehty. Často se projeví jako amelanotický uzel granulační tkáně. 5. Neklasifikované melanomy: A. Melanom v obrovském pigmentovém névu Je vzácnou formou. V pigmentovém névu se objeví nodularizace a ulcerace, což jsou známky malignizace. Je charakterizován špatnou prognózou. B. Amelanotický melanom Tento typ melanomu je vzácná varianta vyskytující se častěji u žen. Prognóza je špatná a je dána pozdní diagnózou. C. Melanom s neznámým primárním původem Prvním příznakem je přítomnost metastáz v uzlinách nebo jiných orgánech. Primární ložisko je často nenalezeno. Incidence je přibližně 3 4 %. D. Juvenilní melanom Spitzův névus Jedná se o benigní kožní pigmentový tumor u dětí i dospělých. Léze je reprezentována složeným névem. Histologický obraz může být zaměněn za maligní melanom. Klinicky se projevuje tuhým růžovým, červeným, načervenalým či nachovým uzlem s hladkým, příležitostně šupinatým povrchem. Je tuhý na pohmat, často se vyskytuje na obličeji a je 1 2 cm velký. Většina juvenilních melanomů je hladkých, růžových, příležitostně černé a hnědé barvy s verukózním povrchem. Spitzův névus jeho buňky mohou být umístěny v junkční zóně, intradermálně nebo v kombinaci obou. V buňkách jsou popisovány mitózy, ale ne aplazie. Terapie je založena na prosté excizi s histologickým vyšetřením. Dělení na klinická stadia onemocnění je založeno na histologickém zhodnocení podle Breslowa (1970) a Clarka (1969). Podle Breslowovy klasifikace byla stanovena kritéria mortality. Ta je založena na hodnocení hloubky invaze měřené v milimetrech. Breslow (1970) hloubka invaze v mm, pětileté přežití v procentech: do 0,75...... 98 100 % 0,76 1,5... 90 95 % 1,51 2,25... 80 85 % 2,26 3,0... 70 75 % více než 3,0... 45 % Clark (1969) I: melanoma in situ (neprorůstá bazální membránou)

6 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 II: průnik přes bazální membránu do stratum papilare III: infiltrace stratum papilare IV: infiltrace stratum retikulare V : infiltrace podkoží Klinická stadia podle TNM klasifikace: I A T1, N0, M0 lokalizovaný, menší než 0,75 mm, Clark II I B T2, N0, M0 lokalizovaný, 0,76 1,5 mm, Clark III II A T3, N0, M0 lokalizovaný, 1,5 4,0 mm, Clark IV II B T4, N0, M0 větší než 4,0 mm, Clark V III T1, N1, M0 lokální uzliny IV T1-4, N2, M0, T1-4, N0-1, M1-2 více regionálních metastáz či vzdálená metastáza Klinický obraz Čtyřicet až padesát procent melanomů vzniká z pigmentových névů. Více než polovina případů vzniká ve zdravé kůži. Začíná jako drobná, několik milimetrů velká pigmentová skvrna většinou hnědé barvy. Na rozdíl od běžných névu se zvětšuje, mění tvar a barvu a asi v 50 % případů se vyskytuje mírný pruritus. Pro rozpoznání maligního melanomu byl vytvořen pomocný akronym ABCDE. A (asymetry) nepravidelné okraje, asymetrie se s růstem melanomu zvýrazňuje, B (border) okraje melanomu jsou rozmazané, neostré, tvoří se nepravidelné zářezy a výběžky, C (color) barva je skvrnitá, odstíny hnědé až černé barvy, D (diameter) alespon v jednom rozměru by měl být melanom větší než 5 6 mm, E (enlargement) melanom se neustále zvětšuje, dynamika procesu ho odlišuje od ostatních névů. Mezi další objektivní známky malignizace névu patří krvácení, zánětlivá reakce v okolí névu, v pozdních formách začíná mokvání a nodulární růst. Generalizované formy se projevují symptomy v závislosti na lokalizaci metastatického poškození. Při nedostatečně široké excizi se mohou vytvořit lokální metastázy v jizvě nebo v jejím těsném okolí. Projevují se hnědými či amelanotickými tuhými uzlíky v kůži či podkoží. Jako první při metastázování melanomu se objeví metastázy v regionálních spádových uzlinách. Dále může melanom metastázovat do různých orgánů, prakticky kamkoli (plíce, játra, kosti, mozek atd.) (7). Diagnóza Diagnostický proces vedoucí ke stanovení typu nádoru a rozsahu nemoci by měl být prováděn v melanomových poradnách, kde je celý vyšetřovací proces zajištěn multidisciplinárním týmem za účasti dermatologa, onkologa, chirurga, radiologa, histopatologa a případně dalších odborníků. Terapie Po stanovení klinické diagnózy melanomu je indikována vždy chirurgická excize. V posledních letech se snížila radikalita výkonů tak, že u zcela plošných melanomů se provádí excize s centimetrovým lemem zdravé tkáně, lehce vyklenutý nádor je excidován s dvoucentimetrovým lemem a u nodulárního plně vyvinutého pokročilého melanomu je doporučována šířka excize 3 cm zajišťovacího lemu (7, 9). Thomas a spol. (9) ve své studii porovnávali hranici lemu při šíři excize 1 a 3 cm. Od roku 1993 sledovali 900 pacientů po excizi melanomu po dobu 5 let. Dvacet pět procent pacientů mělo melanom tloušťky více než 4 mm. Lokální nebo celkovou recidivu onemocnění popisuje signifikantně vyšší u skupiny s centimetrovým lemem oproti skupině s třícentimetrovým lemem. Pacienti v této studii neměli palpačně prokázané zvětšení regionálních uzlin a detekce sentinelové uzliny (první spádová uzlina od tumoru) prováděna nebyla. Během posledních 10 let se začala provádět peroperační detekce sentinelové uzliny a její odstranění k histologickému vyšetření. Sentinelová uzlina je první lymfatická spádová uzlina od nádoru. Patnáct procent pacientů bez palpačně prokazatelné lymfadenopatie spádových uzlin má pozitivní nález mikrometastáz v sentinelové uzlině (5). Detekce sentinelové uzliny se provádí pomocí lymfoscintigrafie. Ta je založena na intradermální aplikaci radiofarmaka do okolí melanomu ze čtyř stran den před chirurgickým výkonem. Sentinelová uzlina je pak detekována pomocí gamma kamery (8). Peroperační zobrazení lymfatických cév je možné provést pomocí aplikace modrého barviva (Patent Blue-V) těsně před chirurgickou excizí do okolí nádoru (10).

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 7 Průkaz metastáz melanomu v sentinelové uzlině je indikací k provedení radikální lymfadenektomie spádových uzlin. Podle stadia onemocnění se v průběhu léčby rozhoduje o dalším postupu (7). Léčba je chirurgická, systémová a radioterapie. Stadium 0 Jedná se o melanoma in situ, stačí prostá excize s pětimilimetrovým lemem zdravé tkáně. Stadium I Pro nádory stadia pt1 je tloušťka nádoru do 0,75 mm a dostatečným výkonem je chirurgická excize s centimetrovým lemem do zdravé tkáně. U stadia pt2 je tloušťka nádoru do 1,5 mm a lem excize by se měl pohybovat okolo 2 cm. Hloubka excize by měla odpovídat šířce zdravého lemu. U nádorů tloušťky nad 1 mm by se mělo provádět vyšetření sentinelové uzliny a exenteraci spádové lymfatické oblasti provádět při jejím metastatickém postižení. Stadium II Velikost bezpečnostního lemu excize kolem vlastního nádoru u pt3 (tloušťka nádoru je 1,5 4 mm) by se měla pohybovat včetně hloubky excize okolo 2 cm. Je doporučováno provádět vyšetření sentinelové uzliny a exenteraci příslušné lymfatické oblasti provádět pouze při metastatickém postižení sentinelové uzliny. Vzhledem k vysokému riziku diseminace onemocnění, zejména u stadia onemocnění pt3b s tloušťkou nádoru 3 4 mm, je možné zvážit pooperační adjuvantní podávání interferonu alfa po dobu 12 měsíců trvající aplikace podkožních injekcí. Stadium III U melanomů pt4, kde tloušťka nádoru je nad 4 mm, je doporučována široká excize s bezpečnostním lemem 3 cm do zdravé tkáně. Je doporučováno provádět vyšetření sentinelové uzliny a exenteraci příslušné lymfatické oblasti provádět pouze při metastatickém postižení sentinelové uzliny. Pooperační adjuvantní terapie interferonem alfa je indikována. Stadium IV Melanom metastázující do mízních uzlin je léčen chirurgicky, a to vždy radikální exenterací postižené lymfatické oblasti. Nikdy se nemá provádět pouze exstirpace postižené uzliny, protože lokální uzlinové recidivy se po takovém zákroku objevují téměř vždy a velmi časně. V případě kontraindikace chirurgického zákroku je možná aktinoterapie postižených uzlin. V případě izolovaných metastáz melanomu v játrech, slezině, plicích a mozku je možno provést chirurgický výkon. Konvenční radioterapie přispívá k symptomatické kontrole při postižení skeletu a mozku. Chemoterapie diseminovaného onemocnění je založena na použití dakarbazinu, bleomycinum cisplatiny nebo derivátů nitrosurey. Tato léčba je pouze paliativní, přináší přibližně 20 % léčebných odpovědí v délce trvání kolem 3 6 měsíců. Kombinovaná terapie nemá zásadní přednost před monoterapií dakarbazinem. Použitím chemoimunoterapie (cisplatina, vinblastin, interleukin 2, interferon alfa) lze zvýšit počet léčebných odpovědí na 40 50 %, a také mírně prodloužit jejich trvání. Léčba recidivy onemocnění Recidivující melanom patří mezi vysoce rezistentní na jakoukoli léčbu. Lokalizované recidivy se řeší chirurgicky, u diseminace se postupuje jak bylo zmíněno výše. Při lokalizaci melanomu na dolních končetinách lze v některých případech indikovat izolovanou cytostatickou hypertermickou perfuzi končetiny (7). Prognóza Prognostické faktory zahrnují mnoho parametrů, z nichž nejvýznamnější jsou tloušťka nádoru, stav sentinelové uzliny, ulcerace nádoru a hloubka invaze. Tloušťka nádoru neboli hodnota Breslowa je základní parametr pro stanovení prognózy. Nádory s Breslowem pod 1 mm metastázují vzácně a desetileté přežití je 95 99 %. Pacienti s nádory s Breslowem nad 4 mm mají desetileté přežití 25 35 procent. Pětileté přežití u pacientů s maligním melanomem léčených ve Spojených státech v letech 1992 až 1996 bylo 96 % u pacientů s lokální lézí, 60 % přežití u pacientů s regionálním metastatickým postižením a 14 % u pacientů se vzdálenými metastázami (2). Druhým nejvýznamnějším prognostickým faktorem je stav sentinelové uzliny. Přítomnost mikrome-

8 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 tastáz výrazně zhoršuje prognózu (1). Lokalizace na zádech je méně příznivá než lokalizace na končetinách. Prevence Primární prevence je založena na osvětě zaměřené na snížení expozice slunečnímu záření a k používání odpovídajících ochranných krémů. Sekundární prevence je prováděna lékařem a je součástí běžné prohlídky. Je založena na aspekci kůže, a pokud pigmentové ložisko splňuje dva až tři z ABCDE parametrů, je nutné pacienta odeslat do poradny pro tmavé kožní tumory na kožní kliniku. Terciální prevence je zaměřena na odhalování recidiv a je prováděna lékařem odpovědným za dispenzarizaci pacienta. 4. HAIGH, PI., DIFRONZO, LA., MCCREADY, DR. Optimal excision margins for primary cutaneous melanoma: a systematic rewiew and meta-analysis. Can. J. Surg., 2003. vol. 46, no. 6, p. 419 426. 5. KROWN SE., CHAPMAN PB. Defining Adequate Surgery for Primary melanoma. N. Engl. J. Med., 2004, vol. 350, no. 8, p. 823 825. 6. McCARTHY, JG. Plastic surrgery. 1990. 7. PETRUŽELKA, L. Maligní melanom. Doporučené postupy. 2002. http://www.cls.cz/dp 8. QUEIROLO, P. TAVEGGIA, P. GIPPONI, M., et al. Sentinel lymph node biopsy in melanoma patients: the medical oncologist s perspective. J. Surg. Oncol., 2004. vol. 85, no. 3, p. 162 165. 9. THOMAS, JM. NEWTON-BISHOP, J. A HERN, R., et al. Excision margins in high-risk malignant melanoma. N. Engl. J. Med., 2004, vol. 350, no. 8, p. 823 825. 10. VIDAL-SICART, S. PONS, F. FUERTES, S., et al. Is the identification of in-trensit sentinel lymph nodes in malignant melanoma patients really necessary? Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2004, vol. 31, no. 7, p. 945 949. Literatura 1. BALCH, CM. SOONG, SJ. GERSHENWALD, JE., et al. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging systém. J. Clin. Oncol., 2001, vol. 19, no. 16, p. 3622 3634. 2. Cancer facts & figures 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003. hptt://www.cancer.org/downloads/stt/ca FF 2003PWSecured.pdf 3. Funny moles and malignant melanoma The Little Surgery. Stamford, UK. http://web.ukoline.co.uk/ruth.livingstone/little /melanoma.htm Korespondence: Mjr. MUDr. Robert Čáp, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečné chirurgie Třebešská 1575 Hradec Králové e-mail: caprober@seznam.cz Do redakce došlo 15. 5. 2004

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 9 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK A KVALITA ŽIVOTA 1, 2 Mjr. Ladislav SLOVÁČEK, 3 MUDr. Birgita SLOVÁČKOVÁ, Ph.D. 1, 2 prof. MUDr. Ladislav JEBAVÝ, CSc., 2 MUDr. Martin BLAŽEK 1 Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3 Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové Souhrn Transplantace krvetvorných buněk je moderní léčebnou metodou užívanou nejen v léčbě hematologických malignit, ale i v léčbě solidních tumorů a v neposlední řadě i v léčbě nenádorových onemocnění. Podobně jako jiné léčebné metody ovlivňuje transplantace krvetvorných buněk další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného. Autoři popisují možnosti hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Klíčová slova: Transplantace krvetvorných buněk; Kvalita života; Dotazníky kvality života. Haematopoetic Stem Cell Transplantation and Quality of Life Summary The haematopoetic stem cell transplantation is a modern therapeutic method which is not only used for the treatment of haematooncological diseases but also as a therapy for the solid tumors and the non-malignant diseases. The haematopoetic stem cell transplantation influences the further course of the disease and by this, the quality of life for patients in the same way as other therapeutic methods. The authors described the evaluation possibilities for the quality of life in patients who have undergone the haematopoetic stem cell transplantation. Key words: Haematopoetic stem cell transplantation; Quality of life; Quality of life questionnaire. Úvod Transplantace krvetvorných buněk je specifickou léčebnou modalitou užívanou nejen v léčbě hematologických malignit a některých solidních tumorů, ale také v léčbě nenádorových onemocnění, zejména pak systémových onemocnění pojiva (systémová sklerodermie, systémový lupus erytematodes), některých hereditárních onemocnění (Fanconiho anémie a vrozené enzymatické defekty) a také v léčbě degenerativních mozkomíšních onemocnění (roztroušená skleróza mozkomíšní) (2, 3). O samotné indikaci k transplantaci krvetvorných buněk v léčbě daného onemocnění rozhoduje tým odborníků, tzv. transplantační tým. Důvodem k tomuto rozhodování dle Klenera (18, 19) je, že transplantace krvetvorných buněk nemusí vždy být optimální léčebnou metodou u daného onemocnění. Vlastní proces transplantace krvetvorných buněk je v mnoha ohledech velmi náročný ve smyslu medicínského, organizačního, ekonomického, časového, apod. (1, 5, 7, 17, 22, 23, 26, 27, 28). Je tedy zřejmé, že pohled na transplantované nemocné nebývá mnohdy jednotný, tj. z hlediska lékařského, psychologického a sociálního, nicméně tito nemocní mají jedno společné a to, že jejich život po transplantaci krvetvorných buněk je obrovským handicapem a tento handicap by měl být zřejmým zájmem odborné i laické veřejnosti (29, 30, 31). Kvalitě života u onkologických nemocných jsme se podrobněji věnovali v článku publikovaném ve Vojenských zdravotnických listech, 2004, č. 1. Vědomě tedy vynecháváme rozsáhlou charakteristiku kvality života, která je v tomto článku důkladně zpracována, a věnujeme se zde konkrétním možnostem hodnocení kvality života u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk včetně poznatků získaných zejména ze zahraničních studií. Možnosti hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Z mnoha zahraničních studiích vyplývá, že hod-

10 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 nocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk je prováděno jak generickými, tak specifickými dotazníky (2, 3, 6, 10, 11, 12, 14, 15, 25) Z generických dotazníků je nejčastěji užívaným Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF 36) (8, 9, 14, 15, 20) a European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D (EuroQol EQ-5D) (8, 9, 13, 14, 15, 16). Oba typy dotazníků jsou často užívaným nástrojem k hodnocení kvality života v různých odvětvích medicíny včetně hematoonkologie vzhledem k jejich dobré výpovědní hodnotě (8, 9, 13, 14). Dotazník Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF 36) hodnotí 8 základních kvalit života: 1. limitace ve společenských aktivitách, 2. limitace ve fyzické aktivitě z důvodu zdravotních problémů, 3. limitace v běžných aktivitách z důvodu fyzického zdraví, 4. tělesná bolest, 5. duševní zdraví, 6. limitace z důvodů citových, 7. vitalita, 8. obecný pocit zdraví. Vlastní vyhodnocení dotazníku je prováděno pomocí tzv. TS skóre (Transformed Scales Score) hodnocené v intervalu 0-100. Dotazník European Quality of Life Questionnaire (EuroQol EQ-5D) byl vyvinut multidisciplinární skupinou výzkumníků z několika evropských zemí (tzv. EuroQol Group). Kvalita života nemocných je měřena pomocí 5 objektivních ukazatelů fyzického a psychického zdraví: 1. pohyblivost, 2. sebeobsluha, 3. obvyklá činnost, 4. bolesti/obtíže, 5. úzkost/deprese (tzv. EQ-5D index) a dále pomocí subjektivního ukazatele, kdy nemocný na tzv. vizuální analogové škále se stupnicí 0 až 100 (0 nejhorší zdravotní stav, 100 nejlepší zdravotní stav) označí hodnotu svého aktuálního subjektivního zdravotního stavu (tzv. EQ-5D VAS). Dalším typem dotazníku je specifický dotazník European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EO-RTC QLQ-C30) (4, 16), který hodnotí 6 základních kvalit života: 1. fyzické zdraví, 2. funkční schopnosti, 3. emoce, 4. kognitivní funkce, 5. sociální zázemí, 6. obecný pocit zdraví. Tento typ dotazníku je často užíván zejména v amerických studiích hodnotící kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk, přičemž některé studie pro komplexnost hodnocení předkládají nemocným dotazník EORTC QLQ-C30 s Bone Marrow Transplantation Module (BMT) (4, 5, 16), zahrnující symptomy (obtíže) provázející vlastní transplantaci krvetvorných buněk a posttransplantační období. Dále je využíván generický dotazník World Health Organization Quality of Life Assessement (WHO QOL 100) (9, 10), který rovněž hodnotí 6 základních kvalit života: 1. fyzické zdraví, 2. psychická úroveň, 3. úroveň nezávislosti (soběstačnosti), 4. sociální zázemí, 5. okolní prostředí, 6. duševní zdraví. Vůbec nejužívanějším dotazníkem hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk je dotazník Functional Assessment of Chronic Illness Therapy for patients undergoing Bone Marrow Transplantation (FACT-BMT) (14, 15, 20, 25, 31), zejména pak jeho kombinace s cgvhd-specific symptom scale (14, 15) hodnotící, do jaké míry chronická forma GVHD (chronic Graft Versus Host Disease) reakce štěpu proti hostiteli u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk ovlivňuje celkovou kvalitu života. V souvislosti s touto specifickou škálou na hodnocení vlivu cgvhd na kvalitu života je v klinické praxi používán také dotazník na hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk s orální mukositidou označovaný jako 20 item Oral Mucositis Index (OMI) (21). Podstatou tohoto dotazníku je 20 otázek zaměřených na projevy orální mukositidy, tj. 9 otázek je zaměřeno na výskyt erytému v dutině ústní, dalších 9 otázek na výskyt ulcerací v dutině ustní, 1 otázka na atrofické změny v dutině ústní a 1 otázka na edematózní změny v dutině ústní. Dalším typem specifického dotazníku na hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk je dotazník Quality of Life in Bone Marrow Transplantation Questionnaire (QoL-

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 11 -BMT) (8, 14), jehož podstatou je 30 otázek zaměřených na 3 základní oblasti kvality života: 1. fyzické potíže (úbytek, frekvence nachlazení, kožní změny, katarakta, sexuální problémy), 2. psychické obtíže (obavy z návratu nemoci, přizpůsobení se nemoci soužití s nemocí), 3. sociální faktory (rodinné zázemí, přátelské vztahy, návrat do pracovního procesu). Obdobou tohoto specifického dotazníku je rovněž specifický dotazník, tzv. Quality of Life in Bone Marrow Transplantant Survivors Tool Questionnaire (QoL-BMT-ST) (8, 14, 15), hodnotící rovněž 3 základní oblasti kvality života: 1. fyzické potíže, 2. psychické potíže, 3. sociální faktory. Studie hodnotící kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk První studie na hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk byly prováděny v zahraničí na přelomu 70. a 80. let 20. století, a to v souvislosti se vznikem prvních nástrojů k hodnocení kvality života. Nástroji k hodnocení kvality života jsou míněny dotazníky překládané nemocným. Mezi vůbec první dotazníky patří Karnofsky Performence Status Scale (KPSS), Activities of Daily Living (ADL), Sickness Impact Profil (SIP), Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF 36) (8, 9), Nottingham Health Profile (NHP) (18, 29), European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D (EuroQol EQ-5D) (8, 9) a World Health Organization Quality of Life Assessment (WHO QOL-100) (9, 10). Nejvíce studií na hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk pochází ze zemí západní Evropy (Velká Británie, Finsko, Švédsko, Spolková republika Německo), Ameriky (Spojené státy americké, Brazílie) a v neposlední řadě z asijských zemí (zejména Čína). V průběhu 90. let 20. století se možnosti hodnocení kvality života rozšiřují, a to ve smyslu vytváření, ověřování a následného užívání v praxi specifických dotazníků, a to i pro obor transplantologie krvetvorných buněk. Jedná se zejména o dotazníky European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30) (4, 16), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy for patients undergoing Bone Marrow Transplantation (FACT-BMT) (14, 15, 20, 25, 31). Často jsou užívány různé modifikace těchto dotazníků, například Quality of Life in Bone Marrow Transplantation (QOL-BMT), Quality of Life Bone Marrow Transplant Survivors Tool (QOL-BMT-ST), Medical Outcomes Survey Short Form 36 (MOS SF-36), City of Hope Quality of Life Bone Marrow Transplantant (COH BMT) a dotazník Satisfaction with Life Domains Scale Bone Marrow Transplantation (SLDS BMT), Leukemia/BMT Module, Quality Adjusted Time without Symptom and Toxicity (Q-TwiST), Derogatis Interview for Sexual Functioning for Males and Females, Emotional Difficulties Scale, Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life Dirty Weighting (SEIQOL-DW), EORTC Quality of Life Questionnaire C30 and Bone Marrow Transplantation Module (EORTC QLQ-C30 and BMT Module) (4, 16), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy for patients undergoing Bone Marrow Transplantation (FACT-BMT) (14, 15, 20, 25, 31) a jeho kombinace s cgvhd-specific symptom scale (14, 15) či 20 item Oral Mucositis Index (OMI) (21) ap. Studie hodnotící kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk mají charakter transverzálních a longitudinálních šetření. Studie transverzální však převažují. Longitudinální studie jsou nejčastěji s pětiletým sledováním. K dispozici jsou i studie s kratším intervalem, tj. jednoletý či tříletým sledováním, ale i delším, tj. desetileté sledování, které bylo prováděno s nemocnými s chronickou myeloidní leukémií s desetiletým intervalem po autologní transplantaci periferních kmenových buněk (16). Soubory nemocných jsou značně různorodé, některé zahrnují menší počet nemocných (do 30 nemocných) (10, 20), jiné studie naopak zachycují stovky nemocných (14, 15). Obvykle jsou testováni muži i ženy, přičemž odlišný bývá i průměrný věk nemocných. Ve studiích jsou dále rozlišovány typy onemocnění (hematologické a nehematologické malignity, neonkologická onemocnění), typy transplantací (transplantace kostní dřeně, transplantace periferních kmenových buněk, autologní, alogenní). Sledovanými faktory (nezávisle proměnnými) jsou nejčastěji: typ onemocnění, typ transplantace, věk, pohlaví, vzdělání, rodinný stav, polymorbidita, výskyt chronické GVHD. Závisle proměnnou je

12 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 hodnota kvality života vyjádřená příslušným indexem podle typu užitého dotazníku. Některé studie užívají pouze jeden typ dotazníku (generický či specifický) k hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk tyto studie převažují, některé naopak užívají dotazníky dva (obvykle jeden generický a jeden specifický), což umožňuje oba dotazníky porovnat, nebo dva specifické dotazníky, opět k jejich porovnání. Ve studiích nebyly obvykle prokázány signifikantní rozdíly v hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk při porovnání obou dotazníků, generického a specifického, nebo dvou specifických dotazníků. V základních výsledcích se většina studií shoduje, a to následovně (2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 22, 23, 26, 27, 28, 30, 31): 1. transplantace krvetvorných buněk zlepšuje kvalitu života nemocných, 2. s vyšším věkem nemocných je zjišťována nižší kvalita života, 3. u polymorbidních nemocných je zjišťována nižší kvalita života, 4. prokázány pohlavní rozdíly v hodnocení kvality života u mužů vyšší kvalita života než u žen, 5. nemocní s vyšším vzděláním (středoškolské a vysokoškolské) mají vyšší kvalitu života, 6. nemocní s dostatečným rodinným a sociálním zázemím mají vyšší kvalitu života, 7. chronická GVHD negativně ovlivňuje kvalitu života, 8. kratší doba přihojování štěpu (kolem 7. dne od převodu štěpu) příznivě ovlivňuje kvalitu života. V České republice ve srovnání se zahraničím není podle Brychty (4) kvalitě života onkologických nemocných věnována systematická pozornost. Podle něj chybí zejména analytické práce v této problematice. V našich podmínkách byly v letech 2000 2001 zorganizovány dvě dotazníkové akce s cílem zmapovat kvalitu života onkologických nemocných, a zejména pak verifikovat vliv onemocnění a jeho léčby na psychosomatické problémy u těchto nemocných. První dotazníková akce se týkala kvality života žen s karcinomem prsu, druhá dotazníková akce se týkala nemocných s onkologickým či hematoonkologickým onemocněním. V rámci této studie bylo osloveno 30 onkologických a hematoonkologických pracovišť v České republice s žádostí o spolupráci při vyplnění dotazníku zaměřeného na analgetickou terapii. Počet respondentů v tomto výzkumu byl 384 (183 mužů a 201 žen), věkové pásmo respondentů bylo 24 84 let a průměrný věk respondentů byl 60 let. Rozložení diagnóz ve výzkumu bylo následující: nemocní s karcinomem plic 21,1 % nemocní s karcinomem gastrointestinálního traktu 20,8 % nemocní s karcinomem prsu 15,6 % nemocní s urologickými karcinomy 9,6 % nemocní s gynekologickými karcinomy 8,3 % nemocní s karcinomy v otorhinolaryngologické oblasti 6,3 % kryptogenní karcinomy, hematoonkologické malignity, maligní melanomy a sarkomy měkkých tkání Výzkum měl charakter transverzálního šetření. Nemocným byl předkládán dotazník na kvalitu života mapující psychosomatické obtíže, konkrétně 5 oblastí těchto obtíží: 1. únava, 2. psychická tenze, 3. bolesti, 4. nevolnost, 5. zácpa/průjem. Zvolený strukturní model u tohoto výzkumu vychází z toho, že kvalita života onkologických nemocných je ovlivněna především únavou. Kromě psychosomatických obtíží byla do strukturního modelu zahrnuta i hladina hemoglobinu, u níž se postuluje výrazný vztah k únavě, a to zejména při anémii vznikající v důsledku některých forem léčby. Podle Brychty (4) je z výsledků výzkumu zřejmé, že nejvíce si onkologičtí nemocní stěžují na únavu, bolesti, psychické obtíže a nevolnost, nejméně však na zácpu/průjem. Ukázalo se, že vlivy onkologického či hematoonkologického onemocnění a jeho terapie na psychosomatické problémy jsou dvojí, a to přímé a nepřímé. Přímými vlivy Brychta (4) rozumí vnímání a reflexe změn, k nimž dochází v důsledku destrukce rozmanitých buněk a tkání. Nepřímými vlivy rozumí sekundární důsledky onemocnění a jeho léčby. Podle tohoto autora je dále zřejmé, že únava je hlavním psychosomatickým faktorem komplikující život onkologickým nemocným. Po únavě následují bolesti a psychická tenze, dále pak nevolnost, zácpa či průjem. Výše uvedený struk-

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 13 turní model ukazuje, že bolest, nevolnost, psychická tenze a rovněž hladina hemoglobinu mají přímý vliv na kvalitu života onkologických nemocných, nicméně jejich vliv je zprostředkovaný, tzn. že tyto faktory spoluurčují míru únavy, která je sama klíčovým faktorem ovlivňující kvalitu života onkologických nemocných. Diskuse a závěr Již bylo řečeno, že hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk je prováděno zejména v zahraničí. Toto hodnocení u- možňuje zhodnotit efekt náročné léčby z pohledu samotného pacienta. Úspěšnost jakékoliv léčby včetně transplantace krvetvorných buněk je hodnocena převážně pomocí somatických, laboratorních a zobrazovacích markerů (13, 16, 22, 23, 26). Současným trendem v medicíně, a to zejména v zahraničí, je posoudit léčbu komplexněji, a to výše uvedenými somatickými, laboratorními a zobrazovacími markery a subjektivním hodnocením samotným aktérem léčby, tj. pacientem (1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 14, 22, 23, 26, 29, 30, 31). Jedině sám pacient je schopen posoudit, do jaké míry má jeho onemocnění a jeho léčba dopad na jeho fyzické a psychické zdraví, a jak v této souvislosti ovlivňuje způsob jeho života, jak kvalitně může žít i s daným onemocněním. A právě dosažení co nejkvalitnějšího a co nejspokojenějšího života v souvislosti s onemocněním by mělo být cílem naší léčebné péče. Hodnocení kvality života nemocných nejen po transplantaci krvetvorných buněk je v našich podmínkách prováděno spíše z výzkumných důvodů a zatím není běžnou součástí léčebného programu. Musíme si uvědomit, že neléčíme pouze nemoc jako takovou, ale především pacienta, který daným onemocněním trpí. Literatura 1. ANDĚL, M., et al. Vnitřní lékařství. Díl IIIb hematologie. Praha, Galén, 2001. 2. ANDRYKOWSKI, MA., et al. Quality of life following bone marrow transplantation: finding from a multicentre study. Dr. J. Cancer, 1995, vol. 71, no. 6, p. 1322 1329. 3. BAKER, F., et al. Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 1999, vol. 7, no. 4, p. 190 197. 4. BRYCHTA, M. HNILICA, K. Vliv únavy na kvalitu života onkologických pacientů. Klin. Onkol., 2004, roč. 17, no. 1, s. 18 24. 5. BUSH, NE., et al. Conditional and Unconditional Estimation of Multidimensional Quality Quality of Life After Hematopoetic Stem Cell Transplantation: A Longitudinal Follow-up of 415 Pacients. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2000, vol. 6, p. 576 591. 6. BYAR, KL. NUSS, S. Self-reported quality of life post- -autologous transplant for Hodgkins and non-hodgkins lymphoma (HD and NHL). http://www.ons.org/xp6/ons/ Convention.xml/Abstracts.xml/Abstracts_2001 7. CARLSON, LE. MACRAE, JH. Quality of life issues fol-lowing autologous bone marrow transplantation. www.future -drugs.com. 8. DANCEY, J., et al. Quality of life (QOL) analysis of a randomized trial of high-dose chemotherapy (HDCT) with peripherial stem cell transplant (PSCT) versus standard chemotherapy (SCT) in women with metastatic breast cancer (MBC): National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group study (NCIC CTG) MA-16. 2002. 9. DURAES, MIC. Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes onco-hematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter., 2002, vol. 24, no. 1, p. 63 64. 10. DE SOUZA, CA., et al. Quality of life in patients randomized to receive a bone marrow or a peripheral blood allograft. Haematologica, 2002, vol. 87, no. 12, p. 1281 1285. 11. GODDER, KT. HENSLEE-DOWNEY, PJ. Colony-stimulating factors in stem cell transplantation: effect on quality of life. J. Hematother Stem Cell Res., 2001, vol. 10, no. 2, p. 215 228. 12. GREINER, W. SCHULENBURG, J. GRAF, M. Ansatze der Lebensqualitatsmessung bei Leber und Nierentransplantationsempfangern. Transplantationsmedizin, ökonomische, ethische, rechtliche und medizinsche Aspekte. Baden-Baden (German), 1995, Suppl., S. 79 114. 13. HACKER, ED. Quantitative measurement of quality of life in adult patients undergoing bone marrow transplantation or peripheral blood stem cell transplantation: a decade in review. Oncol. Nurs Forum, 2003, vol. 30, vol. 4, p. 613 629. 14. HEINONEN, H., et al. Gender-associated differences in the quality of life after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant, 2001, vol. 28, no. 5, p. 503 509. 15. HEINONEN, H., et al. Quality of life and factors related to perceived satisfaction with quality of life after allogeneic bone marrow transplantation. Ann. Hematol., 2001, vol. 80, no. 3, p. 137 143. 16. IISU, C., et al. Survival-weighted healt profile for longterm survivors of acute myelogenous leukemia. Qual Life Res 2003, 12 (5): pp. 503-17 17. KISS, TL., et al. Long-term medical outcomes and quality of life assessment of patients with chronic myeloid leukemia followed at least 10 years after allogeneic bone marrow transplantation. J. Clin. Oncol., 2002, vol. 20, no. 9, p. 2334 2343. 18. KLENER, P., aj. Klinická onkologie. Praha, Galén, 2002. 726 s. 19. KLENER, P., aj. Vnitřní lékařství díl II. Praha, Karolinum, 1995. 20. LEE, SJ., et al. Development and Validation of scale to Measure Symptoms of Chronic Graft-versus-Host Disease. Biol. Blood Marrow Transplant., 2002, vol. 8, no. 8, p. 444 452. 21. McGUIRE, DB., et al. The 20 item oral mucositis index:

14 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 reliability and validity in bobe marrow and stem cell transplant patients. Cancer Invest., 2002, vol. 20, no. 7/8, p. 893 903. 22. MOUNIER, N., et al. Quality of life adjusted survival analysis of high-dose therapy with autologous bone marrow transplantation versus sequential chemotherapy for patients with aggressive lymphoma in first complete remission. Groupe d Étude les Lymphomes de l Ádult (GELA). Blood, 2000, vol. 95, no. 12, p. 3687 3692. 23. NORUM, J., et al. Treatment costs in Hodgkins disease: a cost-utility analysis. Eur. J. Cancer, 1996, vol. 32A, no. 9, p. 1510 1517. 24. SIGMAN, HD. GRADY, PA. Quality of life for transplantation patients: National Institute of Nursing Research Spring Science Work Group. Heart and Lung, 2001, vol. 30, no. 1, p. 5 8. 25. SO, WK. DODGSON, J. TAI, JW. Fatigue and quality of life among Chinese patients with hematologic malignancy and bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2003, vol. 26, no. 3, p. 211 219. 26. UYL-DE GROOT, CA., et al. Cost-effectiveness of ABMT in comparison with CHOP chemotherapy in patients with intermediate and high-grade malignant non-hodgkins lymphoma (NHL). Bone Marrow Transplant., 1995, vol. 16, no. 8, p. 463 470. 27. VAN AGTHOVEN, M., et al. Cost analysis and quality of life assessment comparing undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation or autologous bone marrow transplantation for refractory or relapsed non- -Hodgkins lymphoma or Hodgkins disease, a prospective randomised trial. Eur. J. Cancer, 2001, vol. 37, no. 14, p. 1781 1789. 28. VELLENGA, E., et al. Randomised placebo-controlled trial of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with chemotherapy-related febrile neutropenia. J. Clin. Oncol., 1996, vol. 14, no. 2, p. 619 627. 29. WANG, WQ. LIN, GW. Study on quality of life in long- -term survivors with acute leukemia in Shanghay. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2003, vol. 24, no. 11, p. 1049 1051. 30. WONG, R., et al. Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood, 2003, vol. 102, no. 8, p. 3052 3059. 31. YU, CLM., et al. Measuring Quality of Life of Chinese Cancer Patients: A Validation of the Chinese Version of the Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) Scale. Cancer, 2000, vol. 88, no. 7, p. 1715 1727. Korespondence: Mjr. MUDr. Ladislav Slováček Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečného vnitřního lékařství Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: ladislav.slovacek@seznam.cz Do redakce došlo 4. 6. 2004

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 15 POSTGRADUÁLNÍ STUDIUM SLEDOVÁNÍ KARDIÁLNÍCH FUNKCÍ U PACIENTŮ LÉČENÝCH PRO AKUTNÍ LEUKÉMII PŘEDBĚŽNÉ VÝSLEDKY STUDIE 1, 2 Kpt. MUDr. Jan M. HORÁČEK, 3 doc. MUDr. Radek PUDIL, Ph.D., 1, 4 doc. RNDr. Miloš TICHÝ, CSc., 1,2 prof. MUDr. Ladislav JEBAVÝ, CSc., 5 Mgr. Václav BLÁHA 1 Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3 I. interní klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové 4 Ústav klinické biochemie a diagnostiky Fakultní nemocnice, Hradec Králové 5 Univerzita obrany, katedra všeobecně vzdělávacích oborů Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové Souhrn Protinádorová léčba má řadu vedlejších nežádoucích účinků, mezi které patří i poškození srdce. Autoři se ve své práci zaměřují na monitorování kardiotoxicity léčby akutních leukémií, mimo standardních metod jsou použity i biochemické markery poškození srdce (NT-proBNP, ctnt). Do studie bylo zařazeno 15 dospělých pacientů s akutní leukémií, kteří absolvovali konvenční chemoterapii s antracykliny, přípravný režim (vysokodávkovaná chemoterapie obsahující cyklofosfamid) a transplantaci krvetvorných buněk. Práce potvrdila nutnost sledování kardiálních funkcí jak během léčby, tak po jejím ukončení. S odstupem 6 měsíců po ukončení léčby se u 1 pacienta (6,7 %) manifestovala klinická kardiotoxicita. Echokardiografické známky diastolické dysfunkce LK byly zaznamenány u 7 pacientů (47,6 %) a zvýšené hodnoty NT-proBNP (biochemický marker srdečního selhání) u 9 pacientů (60 %). Tyto změny jsou považovány za tzv. subklinickou kardiotoxicitu. Předpovědní hodnota těchto změn pro vývoj srdečního selhání není jasná a vyžaduje delší sledování nemocných a další prospektivní studie. Klíčová slova: Kardiotoxicita; Echokardiografie; Kardiomarkery; Akutní leukémie. Monitoring Cardiac Functions in Patients Treated for Acute Leukemia Preliminary Results of the Study Summary Antitumorous treatment has a number of undesirable side effects including cardiac toxicity. The authors deal with cardiotoxicity monitoring in acute leukemia patients. In addition to standard methods, they make use of new biochemical markers of heart damage (NT-proBNP, ctnt). Fifteen adult patients with acute leukemia participated in this study. All patients underwent conventional chemotherapy with anthracyclines, preparatory regimen (a high dose chemotherapy which contains Cyclophosphamide) and haemopoietic stem cell transplantation. The study verified the necessity for monitoring cardiac functions both during the treatment and the follow-up period. Six months after completion of the treatment one patient (6.7 percent) manifested clinical cardiotoxicity. Echocardiographic signs of diastolic LV dysfunction were seen in seven patients (46.7 percent) and elevated NT-proBNP values (biochemical marker of heart failure) in nine patients (60 percent). These changes are regarded as subclinical cardiotoxicity. The predictive value of these changes for development of heart failure is not clear and requires longer follow-up period of patients and further prospective studies. Key words: Cardiotoxicity; Echocardiography; Cardiomarkers; Acute leukemia.

16 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 Úvod Kardiotoxicita je dobře známou a obávanou komplikací protinádorové léčby. Léčba akutních leukémií (AL) je založena na podání cytostatik konvenční chemoterapie (CHT) obsahující antracykliny a cytarabin. V indikovaných případech je provedena transplantace krvetvorných buněk (TKB), které předchází přípravný režimu (PR). PR je vysokodávkovaná CHT obsahující cyklofosfamid event. v kombinaci s celotělovým ozářením. Všechny tyto léčebné modality jsou potenciálně kardiotoxické, tj. mohou vést k poškození srdce. Nejčastějšími projevy kardiotoxicity jsou arytmie, ischémie myokardu, náhlá smrt a srdeční selhání. Většina těchto komplikací probíhá akutně, tj. objevují se v průběhu léčby nebo bezprostředně po jejím skončení. Výjimečné postavení zaujímají antracykliny se svojí chronickou a pozdní kardiotoxicitou, která se projevuje jako kardiomyopatie a chronické srdeční selhání s časovým odstupem po ukončení léčby. Incidence kardiotoxicity antracyklinů závisí na prvním místě na dosažené kumulativní dávce léku (14), proto byly doporučeny maximální kumulativní dávky pro jednotlivé antracykliny (550 mg/m 2 pro doxorubicin a daunorubicin, 100 150 mg/m 2 pro idarubicin, 100 160 mg/m 2 pro mitoxantron). Dalšími rizikovými faktory kardiotoxicity antracyklinů jsou věk (nad 65 let, pod 3 roky), kombinace s jinou kardiotoxickou CHT (cyklofosfamid, taxany, 5-fluorouracil ) nebo radioterapií mediastina, ženské pohlaví, předcházející srdeční onemocnění a bolusové podání cytostatika. Monitorování kardiotoxicity je důležité jak v období léčby, tak po jejím ukončení. Cílem je časná detekce poškození srdce. K dispozici máme řadu diagnostických metod (6). Rutinně se k diagnostice a monitorování kardiotoxicity používá echokardiografické vyšetření, které umožňuje neinvazivní hodnocení srdeční funkce (9). V poslední době se do popředí zájmu diagnostiky kardiotoxicity dostávají biochemické markery poškození myokardu srdeční troponiny a zejména natriuretické peptidy, zatím však chybí definitivní klinické vyhodnocení. Natriuretické peptidy atriální natriuretický peptid (ANP), brain natriuretický peptid (BNP), N-terminální pro brain natriuretický peptid (NT-proBNP) jsou secernovány myokardem v důsledku napětí stěny a tlakového přetížení (13). BNP a NT-proBNP jsou produkovány především v srdečních komorách a jsou více spjaty s dysfunkcí levé komory (LK). V kardiologii se dnes běžně užívají k diagnostice srdečního selhání, jejich výhodou je vysoká negativní prediktivní hodnota. Cíl studie Cílem studie je monitorování kardiotoxicity léčby AL pomocí echokardiografie a biochemických markerů. Smyslem sledování kardiálních funkcí v průběhu léčby i po jejím ukončení je časná diagnostika poškození myokardu, tj. ještě ve fázi subklinické. Soubor a metodika Do studie bylo zařazeno 15 pacientů s nově diagnostikovanou AL (13 AML, 2 ALL). V souboru bylo 11 mužů a 4 ženy s průměrným věkem 42,7 ± 10,9 let (rozptyl 22 56). Pacienti nebyly léčeni CHT či radioterapií v minulosti. Pět pacientů mělo dobře korigovanou arteriální hypertenzi, ostatní neměli anamnézu kardiovaskulárního onemocnění. Studie byla schválena místní etickou komisí, všichni účastníci podepsali informovaný souhlas před zařazením do studie. Pacienti byli léčeni konvenční CHT obsahující antracykliny (3 až 4 kúry, kumulativní dávka 441,4 ± 69,9 mg/m 2 ) a poté absolvovali myeloablativní PR (cyklofosfamid 120 mg/kg v kombinaci s celotělovým ozářením 12 Gy nebo busulfanem) a následně byla provedena TKB. Echokardiografické vyšetření a stanovení biochemických markerů poškození srdce bylo provedeno před zahájením léčby, po konvenční CHT s antracykliny, po PR a TKB a s odstupem 6 měsíců po TKB. Z echokardiografických parametrů jsme hodnotili rozměry srdečních oddílů, ukazatele systolické funkce LK, ukazatele diastolické funkce LK a přítomnost perikardiálního výpotku. Z biochemických markerů jsme stanovovali plazmatické koncentrace NT-proBNP (N-terminální pro brain natriuretický peptid) a ctnt (srdeční troponin T) a na analyzátoru Elecsys 1010 (Roche Diagnostics). Hodnoty NT-proBNP pod 125 pg/ml (100 pg/ml pro muže, 150 pg/ml pro ženy) jsou považovány za normální a umožňují vyloučit srdeční selhání (3). Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí programu Statistica for Windows, Version 5.0. Byla použita analýza rozptylu (ANOVA) s násled-

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 17 ným hodnocením kontrastů Scheffého metodou. Hodnoty NT-proBNP byly pro statistickou analýzu logaritmovány. Nespojité veličiny byly hodnoceny pomocí McNemarova testu. Hodnoty jsou uvedeny jako průměr ± směrodatná odchylka. Hodnoty p < 0,01 a p < 0,05 byly považovány za statisticky významné. Výsledky Echokardiografie Změny echokardiografických ukazatelů v průběhu léčby AL jsou uvedeny v tabulce 1. Vstupní echokardiografické vyšetření (před CHT) bylo v mezích normy u všech pacientů (normální systolická i diastolická funkce LK, žádný perikardiální výpotek). Po ukončení CHT s antracykliny (po CHT) zůstala u všech pacientů systolická funkce LK v normě, u dvou pacientů (13,3 %) byly echokardiografické známky diastolické dysfunkce LK (E/A < 1, DT > 220 ms) a u tří (20 %) perikardiální výpotek. Po PR a TKB nedošlo u většiny pacientů k významnějšímu poklesu systolické funkce LK, známky diastolické dysfunkce LK byly u tří pacientů (20 %), výpotek v perikardu u tří (20 %). S odstupem šesti měsíců po TKB (1/2 R po TKB) se u jednoho pacienta (6,7 %) objevila porucha systolické funkce LK (EF 42 %, FS 14 %), u sedmi (46,7 %) byly známky diastolické dysfunkce LK a u čtyř (26,7 %) perikardiální výpotek. V průběhu sledování došlo ke statisticky významnému poklesu ukazatelů systolické funkce LK (EF 65,6 ± 3,2 % vs. 60,4 ± 6,0 %, p < 0,01; FS 35,2 ± 3,6 % vs. 29,5 ± 6,1 %, p < 0,01). Dále byly nalezeny změny v parametrech diastolické funkce LK prodloužení DT (161,3 ± 25,9 vs. 208,0 ± 27,6 ms, p < 0,01) a snížení E/A (1,26 ± 0,38 vs. 0,95 ± 0,28, p < 0,05), což svědčí pro zhoršení diastolické funkce LK. Tabulka 1 Změny echokardiografických ukazatelů v průběhu léčby AL Echoparametry před CHT po CHT po PR a TKB 1/2 R po TKB p LS (mm) 38,0 ± 4,5 38,4 ± 5,0 37,0 ± 6,0 36,7 ± 4,9 ns PKD (mm) 27,5 ± 3,5 28,4 ± 3,3 28,7 ± 2,9 27,8 ± 2,7 ns EDD (mm) 53,1 ± 4,1 53,7 ± 4,8 51,9 ± 5,5 51,7 ± 4,8 ns ESD (mm) 34,3 ± 3,7 35,5 ± 2,6 34,7 ± 4,0 35,9 ± 3,5 ns FS (%) 35,2 ± 3,6 33,4 ± 2,5 33,3 ± 4,2 29,5 ± 6,1 < 0,01 1 EF (%) 65,6 ± 3,2 63,1 ± 1,8 61,6 ± 4,0 60,4 ± 6,0 < 0,01 2 E (m/s) 0,75 ± 0,20 0,71 ± 0,14 0,65 ± 0,18 0,68 ± 0,19 ns A (m/s) 0,63 ± 0,16 0,63 ± 0,11 0,64 ± 0,11 0,73 ± 0,14 ns E/A 1,26 ± 0,38 1,18 ± 0,32 1,03 ± 0,30 0,95 ± 0,28 < 0,05 1 IRP (ms) 70,3 ± 10,8 75,0 ± 13,0 80,0 ± 14,0 83,7 ± 13,9 ns DT (ms) 161,3 ± 25,9 194,7 ± 44,4 199,3 ± 43,5 208,0 ± 27,6 < 0,01 2 diastolická dysfunkce 0x 2x (13,3 %) 3x (20 %) 7x (46,7 %) < 0,01 3 perikardiální výpotek 0x 3x (20 %) 3x (20 %) 4x (26,7 %) < 0,05 1 Vysvětlivky: LS velikost levé síně, PKD velikost pravé komory v diastole, EDD telediastolický rozměr LK, ESD telesystolický rozměr LK, FS frakční zkrácení LK, EF ejekční frakce LK, transmitrální dopplerovská křivka: E rychlost časného plnění, A rychlost síňového příspěvku, E/A poměr vlny E a A, IRP izovolumická relaxační perioda, DT decelerační čas vlny E 1 rozdíl mezi 1. a 4. hodnotou 2 rozdíl mezi 1. a 4. hodnotou; navíc p < 0,05 rozdíl mezi 1. a 3. hodnotou 3 rozdíl mezi 1. a 4,. hodnotou; navíc p < 0,05 rozdíl mezi 2. a 4. hodnotou

18 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 800 700 698,4 600 NT-proBNP [pg/ml] 500 400 300 200 201,6 243,1 100 0 106,4 před CHT po CHT po PR a TKB 1/2 R po TKB Graf 1: Změny plazmatických koncentrací NT-proBNP v průběhu léčby AL Biochemické markery Změny plazmatických koncentrací NT-proBNP v průběhu léčby AL jsou zobrazeny v grafu 1. Vstupní hodnota NT-proBNP byla 106,4 ± 45,2 pg/ml (rozptyl 34,6 179,4). Bezprostředně po ukončení CHT s antracykliny jsme zaznamenali vzestup plazmatické koncentrace NT-proBNP na 201,6 ± 85,8 pg/ml. Po podání PR a TKB došlo k dalšímu vzestupu NT-proBNP na 698,4 ± 685,3 pg/ml. S odstupem šesti měsíců po TKB byla průměrná hodnota NT-proBNP v celém souboru 243,1 ± 162,7 pg/ml, u devíti pacientů (60 %) byla plazmatická koncentrace NT-proBNP nad horním limitem normálních hodnot (100 pg/ml pro muže, 150 pg/ml pro ženy). Byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi koncentrací NT-proBNP před zahájením léčby a po podání PR a TKB (p < 0,01). Koncentrace ctnt byly u všech pacientů před zahájením léčby, po CHT s antracykliny i po PR a TKB negativní (< 0,01 ng/ml). S odstupem šesti měsíců po TKB jsme zaznamenali pozitivitu ctnt u dvou (13,3 %) pacientů (0,13 a 0,09 ng/ml), u ostatních zůstali koncentrace ctnt negativní. Diskuse a závěry Ke sledování kardiotoxických účinků protinádorové léčby byla doporučena řada metod (4, 6). Rutinně se používá echokardiografické vyšetření. Typickou manifestací antracyklinové kardiomyopatie je postupná dilatace LK s progresivním poklesem EF (7). Je známo, že porucha diastolické funkce LK může být prvním ukazatelem srdečního selhání a může předcházet rozvoji systolické dysfunkce LK. Zhoršení diastolické funkce LK je považováno za známku subklinické kardiotoxicity antracyklinů (2). Naše výsledky potvrzují, že kardiotoxicita léčby AL se projevuje změnami echokardiografických ukazatelů v průběhu léčby i s časovým odstupem po jejím ukončení. U jednoho pacienta (6,7 %) se s odstupem šesti měsíců po ukončení léčby objevila porucha systolické funkce LK s difuzní hypokinezí a pozitivitou ctnt, což hodnotíme jako projev chronické kardiotoxicity antracyklinů potencované podáním cyklofosfamidu. U ostatních pacientů byla systolická funkce LK v mezích normy. V průběhu léčby dochází ke zhoršování diastolické funkce LK (prodlužování DT, inverze E/A), s odstupem šesti měsíců po skončení léčby byly echokardiografické známky poruchy diastolické funkce LK přítomny u sedmi asymptomatických pacientů (46,7 %). Tyto změny jsou projevem subklinické kardiotoxicity a vyžadují další pečlivé sledování. Rozvoj perikardiálního výpotku svědčí pro toxický účinek léčby na perikard.

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 19 Možnost využití biochemických markerů ke sledování kardiotoxicity je předmětem několika studií z poslední doby. Výsledky klinických studií využívajících stanovení ctnt nejsou jednoznačné. Některé práce neprokázaly zvýšení ctnt po podání antracyklinů (5), v jiných naopak zvýšení ctnt předcházelo rozvoji kardiálních komplikací jako dilatace a ztenčení stěny LK (8). V naší studii jsme neprokázali zvýšení ctnt po podání antracyklinů ani po PR a TKB, což je ve shodě s nálezem Finka a spol. (5). S odstupem šesti měsíců po léčbě jsme zjistili zvýšenou koncentraci ctnt u dvou (13,3 %) pacientů. U jednoho pacienta s pozitivitou ctnt byla přítomna antracyklinová kardiomyopatie s poklesem EF LK, druhý pacient měl echokardiograficky zjištěnou poruchu diastolické funkce LK. Domníváme se, že předchozí kardiotoxická léčba měla souvislost s poškozením struktury myocytů zjištěným šesti měsíců po léčbě. Natriuretické peptidy jsou v poslední době zkoumány v souvislosti s kardiotoxicitou antracyklinů. Výsledky některých studií ukazují, že stanovování natriuretických peptidů by mohlo být přínosné k detekci antracyklinové kardiotoxicity (1, 10, 11, 12), ale dosud nemáme k dispozici definitivní vyhodnocení. V naší studii jsme u většiny pacientů nalezli významné elevace NT-proBNP po CHT s antracykliny a zejména po PR a TKB, což svědčí pro akutní neurohumorální aktivaci v průběhu léčby. U devíti (60 %) pacientů přetrvávaly zvýšené hodnoty NT- -probnp i s odstupem 6 měsíců po ukončení léčby. Zvýšené hodnoty NT-proBNP považujeme za projev subklinické kardiotoxicity. Podobně jako echokardiografické známky poruchy diastolické funkce LK představují riziko pro rozvoj srdečního selhání a vyžadují další pečlivé sledování v čase. Stanovování natriuretických peptidů by mohlo přispět k časné detekci srdeční dysfunkce během a po podání CHT s antracykliny. Limitací zavedení do rutinní praxe zůstává poměrně vysoká cena tohoto vyšetření. Literatura 1. BAUCH, M. ESTER, A. KIMURA, B., et al. Atrial natriuretic peptide as a marker for doxorubicin-induced cardiotoxic effects. Cancer, 1992, vol. 69, no. 6, p. 1492 1497. 2. CITTADINI, A. FAZIO, S. D ASCIA, C., et al. Subclinical cardiotoxicity by doxorubicin: a pulsed Doppler echocardiographic study. Eur. Heart J., 1991, vol. 12, no. 9, p. 1000 1005. 3. COWIE, MR. JOURDAIN, P. MAISEL, A., et al. Clinical applications of B-type natriuretic peptide (BNP) testing. Eur. Heart J., 2003, vol. 24, no. 19, p. 1710 1718. 4. ELBL, L. HRSTKOVÁ, H. CHALOUPKA, V., aj. Diagnostické možnosti pozdních následků kardiotoxické chemoterapie antracykliny. Vnitř. Lék., 2002, roč. 48, č. 10, s. 981 988. 5. FINK, FM. GENSER, N. FINK, C., et al. Cardiac troponin T and creatine kinase MB mass concentrations in children receiving anthracycline chemotherapy. Med. Pediatr. Oncol., 1995, vol. 25, no. 3, p. 185 189. 6. GANZ, WI. SRIDHAR, KS. GANZ, SS., et al. Review of tests for monitoring doxorubicin-induced cardiomyopathy. Oncology, 1996, vol. 53, no. 6, p. 461 470. 7. GIANTRIS, A. ABDURRAHMAN, L. HINKLE, A., et al. Anthracycline-induced cardiotoxicity in children and young adults. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 1998, vol. 27, no. 1, p. 53 68. 8. LIPSCHULTZ, SE. RIFAI, N. SALLAN, SE., et al. Predictive value of cardiac troponin T in pediatric patients at risk for myocardial injury. Circulation, 1997, vol. 96, no. 8, p. 2641 2648. 9. MEINARDI, MT. VAN DER GRAAF, WTA. VAN VELDHUISEN, DJ., et al. Detection of anthracyclineinduced cardiotoxicity. Cancer Treat. Rev., 1999, vol. 25, no. 4, p. 237 247. 10. OKUMURA, H. IUCHI, K. YOSHIDA, T., et al. Brain natriuretic peptide is a predictor of anthracyclineinduced cardiotoxicity. Acta Haematol, 2000, vol. 104, no. 4, p. 158 163. 11. SUZUKI, T. HAYASHI, D. YAMAZAKI, T., et al. Elevated B-type natriuretic peptide levels after anthracycline administration. Am. Heart J., 1998, vol. 136, no. 2, p. 362 363. 12. TIKANOJA, T. RIIKONEN, P. PERKKIO, M., et al. Serum N-terminal atrial natriuretic peptide (NT-ANP) in the cardiac follow-up in children with cancer. Med. Pediatr. Oncol., 1998, vol. 31, no. 2, p. 73 78. 13. YASUE, H. YOSHIMURA, M. SUMIDA, H., et al. Localization and mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure. Circulation, 1994, vol. 90, no. 1, p. 195 203. 14. VON HOFF, DD. LAYARD, WM. BASA, P., et al. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann. Intern. Med., 1979, vol. 91, no. 5, p. 710 717. Korespondence: Kpt. MUDr. Jan M. Horáček Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečného vnitřního lékařství Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: jan.hor@post.cz Do redakce došlo 21. 1. 2005

20 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1 RADIAČNÍ ENTERITIDA II. část 1 MUDr. Daniel DRIÁK, 2 mjr. doc. MUDr. Jan ÖSTERREICHER, Ph.D. 1 Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha 2 Univerzita obrany, katedra radiobiologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové Souhrn Radiační enteritida je zcela letální klinicko-patologickou jednotka. Článek sumarizuje klinický obraz, diagnostiku nemoci a přehled symptomatických způsobů léčby. Kauzální léčba není známa. V experimentu se kauzální léčba opírá o nové poznatky patogenezi onemocnění. Zahrnuje antioxidační látky, antiinflamatorní prostředky, protilátky blokující adhezivní molekuly a inhibitory transkripčních faktorů. Klíčová slova: Radiační enteritida; Léčba. Radiation-Induced Enteritis Part II Summary Radiation-induced enteritis is an absolutely lethal clinical-pathological unit. This article summarizes the clinical picture, diagnostics of this disease and a review of symptomatic methods of its therapy. Its causal therapy is unknown. Experimental causal therapy is based on the new knowledge of disease patogenesis. It involves antioxidants, antiinflammatory remedies and antibodies which block the adhesion molecules and transcription factor inhibitors. Key words: Radiation-induced enteritis; Therapy. 1. Úvod Radiační enteritida se během několika minut manifestuje krvavými průjmy, které vyúsťují v dehydrataci, toxémii a septický šok smrtící člověka začátkem 2. týdne po ozáření. Dosavadní léčba je založena na symptomatickém tlumení zažívacích obtíží, úpravě vnitřního prostředí rehydratací, sedaci a analgezii. Efektivní terapie však není dosud známa. Experimentální kauzální léčba je založena na nových poznatcích o patogenezi radiační enteritidy na molekulární úrovni. Rovnoměrná distribuce střevních radioprotektiv je technicky problematická. Zkouší se antioxidanty a různé inhibitory zánětlivé kaskády. Perspektivně se jeví zásah do úrovně reakcí adhezivních molekul a transkripčních faktorů. 2. Klinický obraz 2.1. Klinický obraz akutní fáze radiační enteritidy Onemocnění probíhá jako ostatní formy akutní nemoci z ozáření (ANO) ve 4 fázích: prodromální, latentní, manifestní a fáze reparace, eventuálně smrti organismu. 1. Prodromální fáze. Prahová dávka pro rozvoj radiační enteritidy je 8 Gy. Prodromy představují poplachovou reakci jako projev nespecifické humorální a neurovegetativní reakce organismu. Příznaky se objevují již v prvních hodinách po ozáření, resp. za 3 30 min. Charakteristickými prodromy je nauzea, zvracení (někdy s příměsí krve), abdominální křeče a průjem, anorexie a hypodynamie. Čím je dávka vyšší, tím je zvracení úpornější. Těžký průjem během prvních 48 hodin zvyšuje pravděpodobnost ozáření letální dávkou (39). 2. Latentní fáze trvá 3 5 dnů, člověk se cítí relativně zdráv, bez klinických obtíží. 3. Manifestní fáze nastupuje za 5 8 dnů po ozáření. Charakterizují ji profuzní vodnaté, event. krvavé průjmy, při nichž dochází ke ztrátám vody, elektrolytů, bílkovin, dehydrataci a malnutrici, krvácení do zažívacího traktu, hypotenzi a kolapsu. Tenezmy a krvavé průjmy jsou rovněž přítomny při současné radiační ulcerativní proktitidě (45). S bakteriální invazí se rychle se rozvíjí enteritida, bakterémie a toxémie, onemocnění nabývá rázu septického šoku (24, 39). 4. Smrt. Střevní syndrom rozvíjející se destrukcí