Nové možnosti farmakologické léčby plicní hypertenze H. Al-Hiti Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze Klinika kardiologie IKEM, Praha
Včasná diagnostika, léčba a stratifikace Ovlivňuje - kvalitu života - toleranci zátěže - přežívání Neléčená PAH má fatální dopad!!!
6 MWT Rizikové faktory PAH SVO2 Hemodynamika Pohlaví NYHA Věk echokardiografie Nový pacient Etiologie PAH Renální insuficience
Chest. 2012;142(2):448-456. doi:10.1378/chest.11-1460 Přežívání nemocných s PAH
Kumulativní mortalita Dlouhodobé výsledky u pacientů PAH-SSC jsou horší než u pacientů IPAH 1 0.8 IPAH 0.6 0.4 SSc-PAH 0.2 0 # at risk, n 0 12 24 36 48 60 72 Čas(měsíce) 103 76 48 20 12 49 33 16 11 6 1 IPAH SSc-PAH Launay D, et al. Rheumatology 2010; 49:490-500.
Epidemiologie PAH Světová zdravotnická organizace (WHO) Skupina 1 registr pacientů s plicní arteriální hypertenzí při zařazení IPAH 46,2 % Jiné 3,1 % Drogy/Toxiny 10,5 % Portalní hypertenze 10,6 % APAH 50,7 % HIV 4,0 % Jiné 5,5 % CHD 19,5 % CTD 49,9 % Při IPAH a související PAH: mezi nástupem příznaků a stanovením diagnózy je průměrná prodleva 34 měsíců. 29 Údaje z registru REVEAL [ Registry to EValuate Early And Long-term PAH Disease Management ], observační registr na území Spojených států, který zahrnoval 54 akademických a komunitních léčebných center. V období od března 2006 do září 2007 bylo zařazeno 2967 pacientů; celkem 2525 pacientů splnilo hemodynamická kritéria pro PAH. 29
Chung L. CHEST 2014; 146(6): 1494-1504
Chung L. CHEST 2014; 146(6): 1494-1504
Chung L. CHEST 2014; 146(6): 1494-1504
Farber H.W. J Heart Lung Transplant. 2014 Prognóza PAH 6 MWT
Farber H.W. J Heart Lung Transplant. 2014 Prognóza PAH 6 MWT
Farber H.W. J Heart Lung Transplant. 2014 Prognóza PAH 6 MWT
Frantz RP Chest. 2014 Studie prospekt léčba prostacyklinem
Nízké riziko přežití 1 rok 1-7 95-100 % 8 90-95 % 9 85-90% 10-11 70-85% 12 <70 %
Jedna z nejvíce citovaných publikací Kumulativní přežití po plicní embolii v závislosti na tlaku v AP Riedel M, Staněk V, Widimský J, Přerovský I. Chest 1982
Flolan and Veletri: Diluents Flolan Reconstituted in proprietary Flolan diluent Veletri Reconstituted in readily available diluents Sterile Water for Sodium chloride Injection Sterile Water for 0.9% injection Injection (SWI), USP (SWI), USP (SSI), USP 21; 14 April 2013
Nika Sokoro-Sajer 2008
SERAPHIN první velká morbiditní a mortalitní studie Čas do 1 příhody Všechna úmrtí nebo Atrialní septostomie nebo Transplantace plic nebo Terapie prostac i.v. nebo s.c. nebo Other Odalší worsening zhoršení of PAH OR Snížení 6MWT o 15%, potvrzený 2 testy v jiný den Zhoršení symptomů PAH: FC Zhoršení symptomů pravostranného srdečního selhání Potřeba další terapie PAH: P.o. nebo inh prostanoidy PDE-5 I ERA I.v. diuretika a a Pulido T, et al. N Engl J Med 2013; 369:809-18.
Patients without an event (%) 100 80 SERAPHIN: primární endpoint (morbidita a mortalita ) Snížení rizika primarního endpoint vs placebo 60 Macitentan 10 mg: 45% Macitentan 3 mg: 30% 40 20 0 0 Patients at risk Macitentan 10 mg Macitentan 3 mg Placebo 6 12 18 24 30 36 Time from treatment start (months) Treatment difference 3 mg 10 mg Hazard ratio (HR) 0.70 0.55 Log-rank p-value 0.01 < 0.001 242 208 187 171 155 91 41 Macitentan 10 mg 250 213 188 166 147 80 32 Macitentan 3 mg 250 188 160 135 122 64 23 Placebo Pulido T, et al. N Engl J Med 2013; 369: 809-18.
Riociguat PATENT 1 +36 m p<0.0001 (95% CI: 20 52 m) Ghofrani HA et al. N Engl J Med 2013;369:330-40. 28
6MWD PATENT-1 1 BREATHE-1 2 ARIES-1 3 ARIES-2 3 Riociguat Bosentan Ambrisentan Ambrisentan 2.5 mg 125 mg 250 mg 5 mg 10 mg 5 mg Clinical worsening NS NS WHO FC NS NS NS Borg dyspnea score NS Hemodynamics ND ND ND ND ND NT-proBNP ND ND NS NS NS 1. Ghofrani HA et al. N Engl J Med 2013. In Press. 2. Rubin LJ et al. N Engl J Med 2002 346:896 903. 3. Galiè N et al. Circulation 2008;117:3010 9. 30
Jaká je optimální strategie léčby? Antikoagulace ± diuretika ± O2 ± digitalis Pozitivní Akutní test vasoreaktivity Dobrá odpověď Ano CCB Pokračování CCB Ne Nízké riziko Stratifikace rizika Vysoké riziko Ne Klin manifestace SS Ano pozvolná Progrese onem. rychlá II, III WHO IV více (> 400 m) 6MWT méně (< 300 m) Peak VO 2 > 10.4 ml/kg/min Minimalní dysfunkce PK PS < 10 mm Hg; CI > 2.5 L/min/m 2 spiroergo Echokardiografie Hemodynamika Peak VO 2 < 10.4 ml/kg/min Perik. Výpotek, dilatace/ dysfunkce PK ; dilatace PS PS > 20 mm Hg; CI < 2.0 L/min/m 2 nízké BNP vysoké Negativní McLaughlin V, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619.
Algoritmus léčby PAH Antikoagulace ± diuretika ± O2 ± digitalis Akutní test vazoreaktivity Pozitivní Negativní CCB Nízké riziko Vysoké riziko Dobrá odpověď Ne ERAs or PDE5, epoprostenol, treprostinil, iloprost, stimulator sgc Epoprostenol (IV), iloprost (inhl), ERA nebo PDE5 inhib, treprostinil (s.c., iv) Ano Pokračování CCB McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619. Kombinovaná terapie Atriální septostomie Transplantace plic
Cumulative Proportion Surviving Přežívání nemocných NYHA III.-IV. st terapie prostanoidy 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Surviving time (Months)
Nová léčba PAH Ovlivňuje symptomů Zlepšuje toleranci zátěže Ovlivňuje hemodynamiku Nevyléčitelné onemocnění!!! Snižuje klinického zhoršení Zlepšuje kvalitu života Ovlivňuje mortalitu
Nové přístupy k PH u CHSS Prostacyklin? ERA? PDE5? Mechanická podpora
LVAD u 6 nem. s PH 10/08 4/10 P-tlaky klid PGE 1 - do 400 ng/kg/min post LVAD P pre / post PS [mmhg] 8,17 ± 2,64 6,67 ± 2,80 PAs / PAmean [mmhg] 78,67 / 49,0 ±13,76 / ±8,1 78,5 / 44,5 ±7,94 / ±1,29 36,67 / 21,33 ±7,97 / ±4,84 0,003 / 0,002 PCW [mmhg] 28,17 ± 8,23 28,5 ± 3,7 9,67 ± 5,39 0,015 TPG [mmhg] 20,83 ± 5,38 16,0 ± 2,58 11,67 ± 3,61 0,003 CO [l/min] 3,53 ± 0,81 4,93 ± 0,8 4,55 ± 1,07 PAR [W.j.] 5,97 ±1,26 3,28 ± 0,39 2,67 ± 0,9 0,001 Dia Dr Dorazilová
Chest 2013
Děkuji za pozornost a spolupráci. www.plicnihypertenze.cz pah@pah.cz Tel.: 800 888 068, 602 110 026