Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgicképéče-praktické zkušenosti Pantoflicek J., Ryska M., Bělina F., Wechsler J., Šimša J. Česká chirurgická společnost JEP - Redakční rada KDP
Chirurgické doporučené postupy mají svou specifiku: - Black Box- Magic box, Art of Surgery. - Variace operačního postupu u chirurgických procedur - Decision analysis- problematika rozhodování ( algoritmy) - Evidence a důkazy není třeba AE, ATB, LCHE Vhodné pro standardizování- - Onkochirurgické procedury - jednotný vstup - TNM klasifikace, ASA apod. - standardní operační postupy - hodnotitelný výstup- délka života, morbidita, mortalita Cena 1 doporučeného postupu: - American Health Care Policy and Research- 500.000 USD/ 1 guideline - Institute fur Gesundheitsekonomie 200.000 Euro / 1 guideline
V roce 2005 ČCHS iniciace zahájení tvorby standardů Okruhy onemocnění: -Endokrinochirurgie -Hrudní chirurgie -Gastrointestinální chirurgie -Minimálně invazivní chirurgie -Koloproktologická chirurgie -Onkochirurgie -Hepatopankreatobiliární chirurgie -Traumatologie -Transplantační chirurgie -Intensivní péče v chirurgii
Výbor ČCHS 2005-06 Jmenování vedoucích jednotlivých okruhů diagnoz(20) Pověřeni zpracováním jednotlivých doporučených postupů (58) Pověření oponenturou jednotlivých doporučených postupů (58) Komunikace pomocí webu- volný přístup. Kodování standardů. Snaha o zapojení co nejvíce členů ČCHS
Definice klinického problému- -Sestavení pracovní skupiny -Časový plán -Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy, EBM) -Hledání evidence- důkazů -Na základě evidence..formulace doporučení -Oponentury- I.-II. stupeň. -Presentace a šíření (oponentura III. St.) -Uvedení doporučeného postupu(guideline) do praxe -Uplatnění zpětných vazeb- audit, přepracování, doplnění.
NRC
NCCN
N IC E clin ica l g u id e lin e d e velo p m e n t D ra ft s c o p e F in a l s c o p e S ta k e h o ld e r c o n s u lta tio n S c o p in g G D G d e v e lo p s g u id elin e D e ve lo p m e n t S ta k e h o ld e r c o n s u lta tio n C o n s u lta tio n o n d raft g u id elin e R e v is e g u id e lin e afte r c o m m e n ts P re -p u b lic a tio n c h e c k P re p a re a n d p u b lis h g u id elin e V a lid a tio n F in a l g uid e lin e p u blis h e d P u b lic a tio n a n d d is s e m in a tio n
A Onemocnění přištítných tělísek a štítné žlázy 1 Benigní onemocnění štítné žlázy 2 Maligní onemocnění štítné žlázy 3 Onemocnění přištítných tělísek B Onemocnění prsu 1 Benigní onemocnění prsu a vývojové vady 2 Maligní onemocnění prsu C Onemocnění hrudníku a mezihrudí 1 Maligní onemocnění plic 2 Benigní onemocnění plic 3 Nádory mezihrudí D Onemocnění hrudního jícnu 1 Benigní onemocnění hrudního jícnu 2 Maligní onemocnění hrudního jícnu E Onemocnění břišního jícnu, žaludku a duodena 1 Refluxní onemocnění jícnu, achalazie, brániiční hernie 2 Benigní onemocnění gastroduodena 3 Maligní onemocnění gastroduodena
F G H I Onemocnění břišní stěny 1 Kýly a defekty břišní stěny 2 Tumory břišní stěny 3 Kožní tumory Onemocnění žlučníku a žlučových cest 1 Cholelithiasa + benigní onemocnění žlučníku 2 Karcinom žlučníku 3 Choledocholithiasa, benigní cysta a stenozy žl. cest 4 Maligní onemocnění žlučových cest 5 Iatrogenní poškození ŽC Onemocnění pankreatu 1 Benigní onemocnění pankreatu 2 Maligní onemocnění pankreatu 3 Výkony pro nádorová onemocnění duodena Onemocnění jater 1 Benigní a maligní onemocnění jater 2 Maligní onemocnění jater 3 Paliativní chirurgická léčba maligních onemocnění jater
J K L M N Portální Hypertense 1 Chirugická léčba PH Krvácení do GIT 1 Krvácení do horní části GIT 2 Krvácení do dolní části GIT Onemocnění sleziny 1 Všechna onemocnění vedoucí k SE 2 Záchovné operace sleziny Onemocnění tenkého střeva a apendixu 1 Benigní onemocnění t. střeva 2 Maligní onemocnění t. střeva 3 Onemocnění appendixu 4 Ileus tenkého střeva Onemocnění tlustého střeva a konečníku 1 Karcinom kolon a rekta 2 Divertikulární choroba 3 IPK 4 Crohnova nemoc 5 Karcinom anu 6 Benigní afekce anorekta- píštěle, abscesy, hemeroidy
O P T Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické S V Z Bariatrická chirurgie 1 dtto Transplantační chirurgie 1 Transpantace jater 2 Transplantace pankreatu 3 Transplantace ledviny 5 Transplantace plic 4 Odběry orgánů Traumatologie 1 Trauma hrudníku 2 Trauma trávicí trubice 3 Trauma pankreatu 4 Trauma jater 5 Trauma sleziny Prevence v chirurgii 1 Prevence TN 2 Podávání ATB v chirurgi 3 Podávání krevních převodů v chirurgii 4 Plynatá sněť Varixy 1 Varixy Standardy ambulantní a jednodenní 1 Jednodenní chirurgie
Zásady hodnocení doporučeného postupu podle ČCHS: oponentura I. st. - Odbornost - Srozumitelnost - Kvalita zpracování - Hodnocení zdrojů- literatura. oponentura II. st- výbor ČCHS- protokol AGREE - Celkem 10 otázek ( zpracování, srozumitelnosti, rozsahu, literatury) - Každá otázka hodnocena 4. stupňově - hodnocení celého doporučeného postupu 4. stupňové
Evidence - Doporučení I. Stupeň.metaanalyzy, Reviews of RCT. II. Stupeň.kontrolované studie, retrospektivní studie III. Stupeň.nekontrolované studie, soubory kasuistik. IV. Stupeň názory expertů - Expert opinion. A. Důkazy studiemi nebo RCT s nižší kvalitou zpracování B. Důkazy založeny na I-II. st. evidence- nekontrolované retrospektivní studie. C. Důkazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky, názory expertů. Good practice point doporučení pracovní skupiny guideline založené na klinické zkušenosti- II/A-B D. Důkazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky, názory expertů. Good practice point doporučení pracovní skupiny guideline založené na klinické zkušenosti- II/A-B
Původní časový plán ČCHS 2005-2006. -Definice doporučeného postupu, sestavení pracovní skupiny.. 3 měsíce -Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy, Guidelines, EBM)...6 měsíců -Hledání evidence- důkazů -Formulace doporučení- Guideline..6 měsíců -Oponentury- I.-II. stupeň...12 měsíců -Presentace a šíření (oponentura III. St.) 6 měsíců -Uvedení doporučeného postupu(guideline) do praxe..6-12 měsíců Celkem.3-4 roky Skutečnost 2005-2008!!!!
5 členná Redakční rada Doporučených postupů ( 2008) Úkoly- zpracovat materiály doporučených postupů: - Formální stránce- jednotný text a formální úprava. - Redukce textu bez zásahu do obsahu - Doplnění evidence a doporučení!!!! - Doplnění literatury na minimálně 10 citací - Konfrontace guideline domácí x zahraniční - adaptace - Stanovení platnosti jednotlivých doporučených postupů - Příprava k publikaci na Webu ČCHS - Příprava Upgrade jednotlivých doporučených postupů
2008-2009 -první kontakty s NRC -seznámení s metodikou vývoje standardu -sjednocení pojmů - tvorba prvních KDP / klinických doporučených postupů/ 2010 - Formulace Onkochirurgických KDP a zahájení spolupráce s dalšími odbornými společnostmi- Onkologická, Gastroenterologická, Radioterapie.
2011 - Současný stav - správa celkem 17 KDP - Zhoubné onemocnění pankreatu - Zhoubné onemocnění rekta - Zhoubné onemocnění anu - Sekundární zhoubné onemocnění jater - Zhoubné onemocnění kolon - Zhoubné onemocnění žaludku - Zhoubné onemocnění štítné žlázy - Zhoubné onemocnění jícnu - Hepatocelulární karcinom - Karcinom prsu - Cholangiogenní karcinom - Karcinom plic - KDP- Hojení ran - Prevence TEN - Prevence infekce -KDP Chirurgické řešení tříselných kýl -
2011 - Současný stav - 12 Onkochirurgických KDP - Zhoubné onemocnění pankreatu - Zhoubné onemocnění rekta - Zhoubné onemocnění anu - Sekundární zhoubné onemocnění jater - Zhoubné onemocnění kolon - Zhoubné onemocnění žaludku - Zhoubné onemocnění štítné žlázy - Zhoubné onemocnění jícnu - Hepatocelulární karcinom - Karcinom prsu - Cholangiogenní karcinom - Karcinom plic
2011 - Současný stav - 4 neonko chirurgické KDP - KDP- Hojení ran - tvorba- oponentura - Prevence TEN - 2012 - Prevence infekce- tvorba - oponentura - KDP Chirurgické řešení tříselných kýl- 2011
2011 - Současný stav - 4 neonkochirurgické KDP s ekonomickým dopadem - KDP - Hojení ran multidisciplinární KDP - KDP - Prevence TEN - LMWH - KDP - Prevence infekce - ATB - KDP - Chirurgické řešení tříselných kýl vhodný pro standardizaci
2011 - Současný stav - Rozpracováno celkem 8 Onkochirurgických KDP - Zhoubné onemocnění kolon - tvorba - Zhoubné onemocnění žaludku - 2012 - Zhoubné onemocnění štítné žlázy - 2012 - Zhoubné onemocnění jícnu - oponentura - Hepatocelulární karcinom - 2012 - Karcinom prsu - oponentura - Cholangiogenní karcinom - 2012 - Karcinom plic- 2012
2011 - Současný stav - 4 - Onkochirurgické KDP - Zhoubné onemocnění pankreatu C 25 - Zhoubné onemocnění rekta C 20 - Zhoubné onemocnění anu C21 - Sekundární zhoubné onemocnění jater C787
Důvody výběru -Zhoubné onemocnění rekta a kolon C18-C19 C20 Sekundární zhoubné onemocnění jater C 787 Celonárodní problém 7.700 /rok 2007 - Zhoubné onemocnění anu C21 Úzká skupina nemocných 124/rok 2007 - Zhoubné onemocnění pankreatu - C 25 5x násobný nárůst incidence 1977-2007
DG Incidenc e celkem Mortalita celkem Období Incidence /100 tis. Mortalita /100 tis. Přežití stádiu m I* Přežití stádiu m II* Přežití stádiu m III* Přežití stádium IV* C18 4468 2316 2007 43,04 22,31 73,1 59,1 42,3 10,7 C19 1092 562 2007 10,52 5,41 C20 2145 1224 2007 20,66 11,79 C21 121 52 2007 1,17 0,5 * Pozorované pětileté přežití vypočítané metodou analýzy period vyjádřené v %. (Dušek L. at al. CZECH CANCER
Colorectal cancer Guidelines 2000 - NCI Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer, but standardized guidelines have not been adopted. National Cancer Institute sponsored a panel of experts to systematically review current literatura and to draft guidelines that provide uniform definitions, principles and practices. Heidi Nelson et al. - Journal of National Cancer Institute, Vol.93, No 8, April 18, 2001
NCCN- odborná část KDP
Specifika tvorby KDP karcinomu rekta: - Sjednocení názvosloví- jednotná interpretace- - Vytvoření pojmů- MDT- multidisciplinární tým- - Zavedení principů multioborové spolupráce - Akceptace signálního kodu zdravotními pojišťovnami ( MDT) - Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie, sledování - Adaptace terapeutických schemat na české podmínky - Přesná definice chirurgických technik
MDT- multidisciplinární tým- - Mezinárodní termín - Zavedení principů multioborové spolupráce- praktik- endoskopista- chirurg- radiolog- onkolog- radioterapeutpatolog- stomická sestra- - Akceptace signálního kodu pojišťovnami- měl by být podmínkou správného postupu.
Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie, - Adaptace diagnosticko - terapeutických schemat na české podmínky. - Dělení dle stadií onemocnění - Nepodkročitelné diagnostické předpoklady - Jasné místo adjuvantní a neoadjuvantní terapie - Způsob dispensarizace a léčby recidiv - Nutná srozumitelnost
Přesná definice- protokol chirurgických technik Jasná anatomická definice lokalizace- kolon- rektum, rektum- horní, střední, dolní. TNM stadium- předoperační- peroperační. Distální a proximální resekční vzdálenost R0-R1 resekce- peroperační hodnocení Lymfadenektomie Vysoký- nízký podvaz AMI, důvody proč? TME- totální mesorektální excize Transfuze Hodnocení kvality resekátu- úplnost preparátu, počet uzlin Nutná spolupráce s patologem
Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer. Co přímo ovlivňuje přežívání? R0-R1 resekce- peroperační hodnocení Vysoký podvaz AMI TME- totální mesorektální excize Lymfadenektomie min. počet 10-12 uzlin
Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer. Ne všechna chirurgická pracoviště budou schopna splnit nepodkročitelná kriteria KDP ca rekta.
Děkuji za pozornost