ANATOMICKÝ PODKLAD A KLINICKÁ INTERPRETACE ORTOTOPICKÉ NEOVEZIKY U ŽENY

Česká urologie 1998;3:30-34 L. Jarolím, M. Babjuk, M. Grim**, O. Naňka**, T. Hanuš, M. Janský*, C. Povýšil*** Urologická klinika 1. LF UK a VFN* Přednosta prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., Anatomický ústav 1. LF UK** Přednosta doc. MUDr. Miloš Grim, Csc., a II. Patologicko-anatomický ústav 1. LF UK a VFN*** přednosta prof. MUDr. Ctirad Povýšil, DrSc. ANATOMICKÝ PODKLAD A KLINICKÁ INTERPRETACE ORTOTOPICKÉ NEOVEZIKY U ŽENY KLÍČOVÁ SLOVA: Ortotopická náhrada močového měchýře Cystektomie u ženy Močová derivace Karcinom močového měchýře SOUHRN: Na základě anatomických studií inervace ženské uretry byla vypracována operační technika šetřící funkční uretru pro následnou ortotopickou náhradu močového měchýře. V období let 1993-1998 operováno 32 nemocných s invazivním karcinomem močového měchýře. Denní kontinence se navrátila poměrně u 20 pacientek. Dvě z nich mají postmikční reziduum. Dvanáct pacientek trpí stresovou inkontinencí, přičemž u šesti z nich bylo zjištěno postmikční reziduum 250-300 ml. Jednu či dvě nykturie udává 21 nemocných. Nemocné s reziduem doplňují spontánní mikci intermitentní čistou autokatetrizací a některé jsou úspěšně léčeny alfa-blokátorem Cardurou. KEY WORDS: Orthotopic replacement of the bladder Bladderectomy performed on a woman Urinary derivation Carcinoma of the bladder ABSTRACT: THE ANATOMICAL BASIS AND THE CLINICAL INTERPRETATION OF THE ORTHOTOPIC NEOVESICA IN A WOMAN A surgical technique sparing the urethra for the following orthotopic replacement of the bladder was elaborated based on studies of the female urethra anatomy. A group of 32 patients with invasive carcinoma of the bladder underwent surgery during the 1993-1998 time period. Normal bladder control on a daily basis was experienced by 20 patients. Twelve patients suffer by urinary stress incontinence, while in six of these residual urine in the amount of 250-300 ml was determined after urination. 21 patients state one or two events of nocturia per night. The patients with residue perform an intermittent clean autocatheterization after spontaneous urination and some of them are being treated successfully by the alpha-blocker Cardura. ÚVOD: Česká urologie významně přispěla do problematiky ortotopické neoveziky u ženy. První operaci tohoto druhu provedl v roce 1889 Karel Pawlík. Uretery implantoval v první době do vagíny, ve druhé době provedl cystektomii, anastomózoval pochvu s proximálním koncem uretry a pochvu uzavřel (1). V roce 1962 publikoval profesor Eduard Hradec zprávu o ortotopické neovezice u 13 žen po cystektomii pro postradiační destrukci močového měchýře. V roce 1993 jsme uskutečnili první ortotopickou neoveziku u ženy z detubulizovaného střevního segmentu (3). Cystektomii před takovou náhradou močového měchýře u vybraných pacientek provádíme s ušetřením autonomní inervace uretry. MATERIÁL A METODY: Podkladem pro operační techniku šetřící funkční ženskou uretru byly anatomické studie preparátů ženských pánví. Byly sledovány topograficko-anatomické vztahy inervace uretry u čtyř pánví dospělých žen a deseti pánví fetálních. Nervové větve 30

pocházející z plexus hypogastricus byly preparovány v celém průběhu a identifikovány ve vztahu k chirurugicky identifikovatelným strukturám v pánvi. Pánve byly preparovány z laterálního přístupu po provedení sagitálního řezu, který byl veden sakroiliakálním kloubem. Nervové větve pocházející z plexus hypogastricus byly preparovány v celém průběhu a identifikovány ve vztahu k chirurgicky identifikovatelným strukturám v pánvi. Féty byly preparovány obdobným postupem s použitím preparačního mikroskopu. U některých plodů obou pohlaví byl současně sledován průběh n. pudendus a jeho větví. V období let 1993-1997 byla provedena cystektomie pro infiltrující karcinom močového měchýře a ortotopická neovezika u 32 pacientek. Nejmladší pacientce bylo 32 let, nejstarší 72 let. Biopticky byla vyloučena přítomnost tumorózní infiltrace či carcinoma in situ hrdla močového měchýře a endoskopicky byla uretra prosta tumoru. Pacientky byly před výkonem plně kontinentní a močily bez rezidua. CHIRURGICKÁ TECHNIKA: Dolní střední laparotomie prodloužená na úroveň pupku poskytuje dobrý a bezpečný přehled pro preparaci v pánvi i k exkluzi střeva a tvorbě náhrady močového měchýře. U obézních pacientek může být incize prodloužena až nad pupek. Při modifikované pánevní lymfadenektomii se šetří vlákna pánevního nervu křížící zevní ilické cévy. Lipolymfatická tkáň lokalizovaná v trojúhelníku ohraničeném zevními ilickými cévami, obturatorním nervem a stěnou pánve se odebírá en bloc. Lymfatické cévy jsou ošetřeny cévními svorkami, koagulace je používána jen minimálně. Proximální fáze preparace respektuje přítomnost vláken hypogastrické pleteně křížící společné ilické cévy. V případě makroskopicky normálních uzlin se pokračuje v plánované cystektomii se zachováním uretry. Močovody jsou mobilizovány velmi opatrně, aby zůstala zachována vlákna autonomní hypogastrické pleteně. Vlákna se nacházejí laterálně od distálních úseků ureterů a jsou nejvíce ohrožena v místě jejich křížení s uterinní arterií. Ligují se ovarické cévy. Šetrná mobilizace močovodů začíná nad křížením s ilickými cévami, pokračuje až těsně k měchýři, kde jsou přerušeny. Levý ureter je izolován proximálně až pod ledvinu, aby mohl být protažen bez angulace pod mezosigmoideem a zadním peritoneem doprava. Při preparaci je třeba chránit vaskularizaci ureterů a autonomní vlákna dolní hypogastrické pleteně, která jsou nejvíce ohrožena v místě jejich křížení s uterinní arterií. Terminální úseky uretrů jsou resekovány k bioptickému vyšetření. Peritoneum po stranách měchýře je incidováno směrem k oblým vazům děložním, která se podvážou a přeruší. Ostrá preparace peritonea pokračuje dozadu za děložním hrdlem přes zadní stěnu poševní. Pochva je otevřena skalpelem v zadní klenbě napříč, proti poševní tamponádě. U nemocných, které prodělaly hysterektomii již dříve, bývá operační pole méně přehledné pro srůsty kliček a omenta s oblastí poševního pahýlu. Incize pak vede po oddělení peritonea po stranách měchýře napříč jizvou na poševním pahýlu. V indikovaných případech lze ponechat ovária s cévní stopkou a během cystektomie se od-straní s měchýřem a přední stěnou poševní jen děloha s tubami. Lokalizaci hrdla močového měchýře usnadňuje balónek měchýřové cévky. Močový měchýř je oddělen od uretry pod hrdlem, bez přerušení pubouretrálních ligament. Proximálně od pubouretrálních ligament se preparací pomocí disektoru vytvoří tunel těsně za proximální uretrou. Tunel jde v těsné blízkosti proximální uretry a cílem šetřit autonomní nervová vlákna jdoucí po stranách k uretře. Je široký 5 mm a disektorem se jím protáhne silné vlákno určené k zaškrcení proximální uretry. Zauzlení vlákna brání kontaminaci operačního pole obsahem měchýře. Uretra je přerušována postupně zpředu dozadu, současně je její proximální konec opatřován Vicrylovými stehy síly 2-0 pro pozdější anastomózu s neovezikou. Stehy zabírají radiálně celou sílu uretry, jsou vedeny zvenku dovnitř. Konec vlákna bez jehly je podvlečen pod rámem rozvěrače rány. Konec vlákna s jehlou je veden nad rámem a oba konce jsou zachyceny malým peánem. Tento manévr brání přetočení a prohození vláken a usnadňuje jejich pozdější identifikaci při anastomóze uretry a hrdlem neoveziky (3). Po přerušení uretry je bezprostředně pod linií této transsekce incidována příčně přední stěna poševní. Příčná incize končí před bočními stěnami pochvy. Resekce přední poševní stěny pokračuje pomocí angulovaných nůžek proximálně k příčné incizi v zadní klenbě, mediálně od bočních stěn pochvy. Laterálně od této linie resekce běží větve vaginální artérie a vlákna dolní hypogastrické pleteně ve svazku, který má v některých případech vzhled posterolaterálních neurovaskulárních svazků, které jsou patrné při radikální prostatektomii. Autonomní vlákna pleteně pokračující k uretře je třeba zachovat. Nejsou-li makroskopicky patrné, lze je ušetřit tak, že se linie resekce vede mediálně od boční stěny pochvy a při stěně měchýře. Konec uretry pod ligaturou se příčně resekuje a peroperačně se odečte zmrazená biopsie. Případný pozitivní nález by indikoval změnu operační taktiky a indikoval by jiný typ derivace než ortotopickou neoveziku. Poševní pahýl se uzavře příčnou suturou. Je-li proximální část její zadní stěny delší, uvolní se od rekta a překlopí se dopředu. Neovezika je konstruována z exkludovaného úseku 50-60 cm preterminálního ilea (4) a anastomozována s uretrou pomocí stehů naložených při cystektomii. Uretery jsou do rezervoáru implantovány až po anastomóze rezervoáru s uretrou antirefluxní Le Ducovou technikou (5). Předejde se tak nežádoucím angulaci ureterů. URODYNAMICKÉ STUDIE: Urodynamická vyšetření - profilometrie, cystometrie a uroflowmetrie - byla provedená na vyšetřovací jednotce Dantec UD 5.500 předoperačně a srovnána s výsledky vyšetření po operaci za dva a šest měsíců. Byl hodnocen maximální průtok, postmikční reziduum, intravezikální tlak při prvním nucení k mikci a při cystometrické kapacitě. Při profilometrii byla hodnocena funkční délka uretry a maximální uzavírací uretrální tlak. VÝSLEDKY ANATOMICKÉ STUDIE: Preparovali jsme známé anatomické útvary a sledovali přitom běžně neuváděné vztahy zajímavé z hlediska možných cest inervace m. sphincter urethrae. Plexus hypogastricus superior se v oblasti promontoria rozděluje na n. hypogastricus sinister et 31

dexter, které obcházejí dorzolaterální obvod rekta. N. hypogastricus provází a. glutea superior od jejího začátku až k výstupu z pánve. N. hypogastricus pokračuje ventrokaudálně a přibližuje se z dorsální strany k ureteru. Probíhá pak paralelně s a. uterina uložen 1-2 cm dorsokaudálně od ní. V úrovni od S2 kaudálně se k n. hypogastricus přidávají rami communicantes nervorum sacralium a společně s n. hypogastricus vytvářejí plexus hypogastricus inferior. V této oblasti prochází nervovou pletení k močovému měchýři a. vesicalis superior et inferior. Část nervových vláken se k těmto cévám přidává a vytváří plexus vesicalis. Plexus hypogastricus inferior leží po stranách rekta, uteru a vaginy a zadní části fundu močového měchýře. Vydává větve k jednotlivými pánevním orgánům a člení se na plexus rectalis medialis et inferior a plexus uterovaginalis. V průběhu těchto pletení jsou obsažena drobná ganglia. Část plexus uterovaginalis uložená na boční stěně vaginy v její kraniální třetině dorzolaterálně od m. sphincter urethrae je relativně samostatná a vycházejí z ní nervová vlákna ke svěrači urethry a k hrdlu močového měchýře. Souvislost těchto pletení s rami communicantes nervorum sacralium je dobře patrná. N. pudendus vydává při svém průběhu ve fossa ischiorectalis svalové větve k m. sphincter ani externus, k diaphragma urogenitale, k m. bulbospongisus a m. ischiocavernosus. Od m. sphincter urethrae je nerv oddělen ploténkou diaphragma urogenitale. Z anatomických studií vyplývá potřeba šetřit vlákna hypogastrické pleteně během jejího průběhu dorzolaterálně od pánevního ureteru, při podvazu uterinních cév a při resekci pochvy a proximální uretry. Identifikace průběhu těchto vláken je možná ve vztahu k uvedeným orgánům. KLINICKÉ VÝSLEDKY: Nemocné jsou sledovány během bezprostředního pooperačního období a dále v pravidelných intervalech podle dispenzárního plánu. Ke klinickému vyšetření patří vyšetření vaginální, vyšetření ledvin a neoveziky ultrazvukem, endoskopické a urodynamické vyšetření. Sleduje se stav vnitřního prostředí, renální funkce, cytologie a kultivace moči. Časný pooperační průběh byl u všech nemocných bez komplikací. Denní kontinence se navrátila poměrně brzy u 20 pacientek. Během 3-6 měsíců u dvou z nich začalo narůstat postmikční reziduum. Dvanáct pacientek trpí stresovou inkontinencí, přičemž u šesti z nich bylo zjištěno postmikční reziduum 250-300 ml. Jednu či dvě nykturie udává 21 nemocných. Nemocné s významným reziduem doplňují spontánní mikci intermitentní čistou autokatetrizací a některé jsou úspěšně léčeny alfablokátorem Cardurou. Urodynamické studie neprokázaly signifikantní rozdíly mezi pacientkami s chronickým postmikčním reziduem a nemocnými bez rezidua. Průměrná funkční délka uretry byla 27 mm u pacientek s reziduem a 26,2 mm u nemocných bez rezidua. Průměrný maximální uretrální tlak byl 46,7 cm H 2 0 u nemocných s reziduem a 46,1 cm H 2 0 u pacientek bez postmikčního rezidua. DISKUSE: Anatomické studie fetálních pánví jsou pro sledování průběhu nervových vláken vhodnější než pánve dospělých kadáverů. Nervová vlákna fetální jsou relativně silnější a tedy lépe diferencovatelná. Na druhé straně je preparace náročnější pro potřebu užití mikroskopu. M. sphincter urethrae je popisován jako cirkulární sval, který vzniká z diaphragma urogenitale okolo prostupu uretry (6). Jiné nálezy však ukazují, že m. sphincter urethrae se vyvíjí samostatně a kraniálně od diaphragma urogenitale. V prvé polovině prenatálního období má tvar podkovy doplněné dorzálně od uretry vazivovým rafé. Toto rafé se s postupující diferenciaci svalu zužuje, až zcela vymizí a sval má postnatálně již tvar kruhové manžety (7). M. sphincter urethrae je inervován motoneurony uloženými v lamina IX v segmentech S2 a S3. V této lokalizaci je popsáno tzv. Onufovo jádro (8, 9). Neurony tohoto jádra jsou menší než většina motoneuronů v sakrálních segmentech. Jsou aktivní, jen když je močový měchýř naplněn. Během mikce jejich aktivita mizí. Méně jasné je, kudy axony z Onufova jádra k m. sphincter urethrae probíhají. Tradiční anatomický popis je lokalizuje do svalové větve z n. pudendus (10). Cíleně zaměřené studie však taková vlákna neprokazují. Např. Donker et al., 1976, je mikropreparačně ve fetálním materiálu nenalezli (11). Byly popsány i větve k m. sphincter urethrae z n. dorsalis penis/clitoridis, ale není známo, zda vedle sensitivních vláken obsahují i vlákna motorická (12). Zvara et al. popsali inervaci m. sphincter urethrae samostatnými nervy z ventrálních větví sakrálních nervů (13). V klinicky orientovaných sděleních je uváděna inervace m. sphincter urethrae z plexus hypogastricus inferior (14, 15, 16). Tento závěr však není podložen anatomickou preparací, ale klinickým pozorováním inkontinence po přerušení větví z plexus hypogastricus inferior při fundu močového měchýře (17) a nejvýznamnější složkou kontinence je právě m. sphincter urethrae. Borirakchanyavat prokázal intrapelvický průběh somatických nervů vycházejících ze sakrálních kořenů S2, S3, S4. Jdou odděleně od periferního pudendálního nervu a zásobují m. levátor ani a uretru. Somatické nervy jdou těsně pod endopelvickou fascií v blízkém vztahu k vasa vesicales inferior a mohou být během cystektomie vystaveny riziku poranění. Smíšená autonomní vlákna z pánevního plexu jdou podél průběhu ureteru a jsou rovněž v intimním vztahu s vaskulárním pediklem měchýře. Imunohistochemické barvení sériových řezů uretry prokázalo, že periuretrální nervy jdou v blízkém sousedství s laterální a přední vaginální stěnou (18). V hrdle močového měchýře není přítomna žádná sfinkterická struktura a v proximální uretře se nalézá jen hladká svalovina. Příčně pruhovaný sfinkter leží v prostřední až kaudální třetině uretry a při proximální uretrektomii zůstává ušetřen. Resekce proximální třetiny uretry nevede proto u ortotopické náhrady močového měchýře k inkontinenci. Příčně pruhovaný sfinkter je inervován vlákny n. pudendus, který není pro svůj anatomický průběh během cystektomie ohrožen. Hladká svalovina, která se nachází v celé délce uretry, je inervována autonomním nervovým systémem. Intaktní inervace zajišťuje nejen svalovou rezistenci a tím kontinenci ortotopického rezervoáru. Zajišťuje i efektivní relaxaci uretry během mikce (14, 19). Denervovaná nebo inaktivovaná svalovina může uplatnit stimulující vliv, který způsobí pučení přilehlých adrenergních neuronů nebo rozšiřuje 32

oblast adrenergních receptorů (19, 20, 21). Evakuační obtíže u ortotopické neoveziky vedoucí k postmikčnímu reziduu mohou být způsobeny dysfunkcí izolované uretry při oboustranné lézi hypogastrické pleteně. Naše nemocné s významným reziduem doplňují spontánní mikci intermitentní čistou autokatetrizací a některé jsou úspěšně léčeny alfa-blokátorem Cardurou. Experimentálně bylo poukázáno na to, že logickým cílem alfa-blokátorů jsou adrenoreceptory cirkulární vrstvy hladké svaloviny. Předpokládá se, že mohou redukovat i tonus příčně pruhované svaloviny inhibicí sakrálních somatických motoneuronů (22). Ne všechny mikční problémy však musí mít vztah k denervaci a malfunkci ponechané uretry. Evakuační obtíže může působit zřasená stěna neoveziky nad vnitřním ústím uretry. Taková mechanická obstrukce může zvýrazňovat jakoukoli neurogenní dysfunkci. Uvedené mechanické obstrukci je možno čelit fixací hrdla neoveziky k přilehlým pánevním strukturám (23). Ke stabilizaci neoveziky a prevenci močové retence lze fixovat poševní pahýl k periostu sakra mersilenovým proužkem (24). Nervová vlákna z plexus hypogastricus běží podél laterální stěny vagíny k hrdlu měchýře a uretře. Kompletní resekce kraniálních dvou třetin vagíny s kaudální hranicí resekce těsně pod hrdlem vede u ženy k odstranění většiny, ne-li veškerých autonomních nervů vedoucích k uretře. Postupný nárůst rezidua, který jsme pozorovali u našich pacientek, může souviset se zráním neoveziky, s nárůstem její kapacity a snižováním intrakavitárního tlaku. Podstatný vliv budou hrát změněné reflexní vztahy po ztrátě aferentních podnětů z močového měchýře po cystektomii. Součástí radikální cystektomie je pánevní lymfadenektomie, která odhalí případné regionální lymfatické metastázy. Lymfatická drenáž intrapelvické části uretry vede do lymphonodi vesicales anteriores a prostřednictvím lymfatických cév měchýře do vnitřních, zevních a společných ilických uzlin (25). Retrográdní lymfatické metastázy z měchýře do uretry jsou vzácné a obecně možné jen pro lymfatickou blokádu regionálních uzlin. Velké metastázy do zevních a vnitřních uzlin mohou být kritériem pro totální uretrektomii a kolpektomii. Lymfatické cévy z kaudální třetiny uretry jsou drénováné zejména do inguinálních uzlin na obou stranách (25). V případech suspektního zvětšení inguinálních uzlin by měla být provedena jejich perope-rační biopsie. Zpočátku jsme vyšetřovali odebranou tkáň perope-račně s cílem konvertovat v případě pozitivního nálezu výkon na jiný typ derivace. V současné době považujeme makroskopicky normální vzhled uzlin za dostatečně příznivý stav. Uretru lze při radikální radikální cystektomii ponechat tehdy, je-li v ponechané uretře riziko pozdějšího vzniku karcinomu minimální. Zkušeností s tumory uretry po cystektomii však není mnoho. Uretrektomie byla totiž součástí cystektomie nejen z hlediska onkologické bezpečnosti, nýbrž i proto, že její další přítomnost bez funkce byla považována za zbytečnou. Schellhammer považoval uretru po cystektomii za afunkční a za fokus, který jen ohrožuje nemocného letálním karcinomem (26). Recidiva uroteliálního nádoru může vzniknout z urotelu uretry. Obecně lze říci, že je urotelem vystlána jen proximální polovina uretry, ve střední třetině přechází urotel v epidermální výstelku (25). Z epidermální výstelky může vzniknout epidermoidní karcinom, nikoli uroteliální. U starších žen se přechodná zóna posouvá kraniálně a epidermální výstelka pak pokrývá celou uretru, hrdlo a část trigona. Tento posun je vysvětlován působením estrogenů (27, 28). Tento fakt může být důvodem pro nízkou incidenci uroteliálního karcinomu uretry u starších žen po cystektomii. Stein a spol. hodnotil sestavu 56 žen, u nichž byla provedena cystektomie s uretrektomií pro uroteliální tumor. Ve 28 % nalezli postižení hrdla atypiemi, karcinomem in situ nebo šířením tumoru z jiné oblasti měchýře. Téměř polovina z nich (celkem 12,5 %) měla současně pozitivní nález v uretře. Na druhé straně u všech zbylých 72 % preparátů byla uretra bez nálezu nádorového postižení. Další osud uretry, která by byla ponechána, nelze zatím předpovědět. Přesto však doporučuje při negativním nálezu na hrdle uretru ponechat (29, 30). Coloby a spol. doporučuje na základě retrospektivní analýzy 47 preparátů uretrocystektomie žen předoperační biopsii hrdla a uretry. V případě negativního bioptického nálezu předpokládá nízké riziko relapsu (31). Stenzl a spol. uveřejnil v recentní studii výsledky studie 1210 primárních a recidivujících tumorů, u kterých byla současně postižena tumorem uretra (0,6 %). Ve všech případech současného nálezu tumoru v uretře byl tumor lokalizován i v hrdle (32). Afunkční, "suchá" uretra, ponechaná po cystektomii, představuje patrně vyšší riziko recidivy. Tento fakt se odráží ve studiích, které zaznamenávají tato vyšší procenta. Freeman srovnával riziko recidivy tumoru v uretře během 5 let ve skupině nemocných s kožní derivací (n = 262) a u ortotopických neovezik (n = 174). Recidivu u kožních derivací nalezli ve 10,2 %, u ortotopických neovezik jen v 4,3 %. U pozitivního nálezu v prosta-tické uretře je toto riziko u kožních derivací 23,7 %, u neovezik 5 % (33). Vzhledem k tomu, že byla prokázána korelace mezi tumorem či buněčnými atypiemi v uretře a hrdle močového měchýře a pozdější recidivou tumoru v ponechané uretře, je třeba před radikální cystektomií endoskopicky a biopticky ověřit rizikové lokalizace (34). ZÁVĚRY: Na základě anatomických studií inervace uretry a jejích topograficko-anatomických vztahů k chirurgicky dobře identifikovatelným strukturám jsme vypracovali chirurgickou techniku cystektomie u ženy s ponecháním funkční uretry. U vybraných pacientek, kde je hlavním kritériem onkologická bezpečnost, provádíme touto technikou cystektomii a ortotopickou náhradu močového měchýře. Za minimální riziko pozdějšího vzniku karcinomu v ponechané uretře považujeme negativní bioptický nález hrdla močového měchýře (postižení hrdla tumorem nebo dysplazií). U většiny nemocných jsme dosáhli kontinence a dobré evakuace neoveziky. Nemocné s postmikčním reziduem jsou léčeny alfablokátorem a některé doplňují spontánní mikci intermitentní čistou autokatetrizací. Práce vznikla za podpory grantů IGA UK 249/95 a GA MZ ČR 7-4177-3 33

LITERATURA: 1. K. Pawlík: Exstirpace močového měchýře. Čas. Lék. čes., 29, 1890, 705-706. 2. E. Hradec: Význam rekonstrukční chirurgie močového měchýře. Prakt Lék, 42, 1962, s. 245-250. 3. Jarolím L., Babjuk M., Hanuš T., Janský M., Skřivanová V.: Ortotopická náhrada močového měchýře u ženy po cystektomii se zachováním funkční uretry. Rozhl Chir, 75, 1996, s. 222-226. 4. Jarolím L., Babjuk M., Hanuš T., Janský M., Skřivanová V.: Ortotopická náhrada močového měchýře u ženy po cystektomii se zachováním funkční uretry. Rozhl Chir, 75, 1996, s. 222-226. 5. Jarolím L.: Le Ducova implantace ureterů do neoveziky. Rozhl Chir, 68, 1989, s. 714-717. 6. Kriz W.: Die Harnableitende Organe. In Benninghoff A Makroskopische und mikroskopische Anatomie des Menschen, Band 2, 13./14. Auflage. Muenchen - Wien - Baltimore: Urban & Schwazenberg, 1985, s. 451-460. 7. Tichý, M.: The morphogenesis of human sphincter urethrae muscle. Anat. Embryol. 180, 1989, s. 577-582. 8. Schroeder H. D.: Organisation of the motoneurones Innervating the Pelvic Muscles of the Male Rat. J. Comp. Aeurol., 192, 1980, s. 567-587. 9. Onuf B.: On the arrangement and function of the cell groups of the sacral region of the spinal cord in man. Arch. Neurol. Psychopathol. 3, 1900, s. 387-412. 10. Williams, P. L., Warwick, R.: Gray s Anatomy, 36 th edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1980, s. 1116. 11. Donker P. J.: Anatomy of the bladder, the urethra and the pelvic floor. 6th International Continence Society Meeting. Antverp, 1976, s. 55-69. 12. Narayan, P. : Neuroanatomy of the external urethral sphincter: Implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. J. Urol., 153, 1995, s. 337-341. 13. Zvara, P. et al.: The detailed neuroanatomy of the human striated urethral sphincter, Br. J. Urol., 74, 1994, s.182-187. 14. Gosling, J. A.: The structure of the bladder and urethra in relation to function. Urol. Clins. N. Am. 6, 1979, s. 31-38. 15. Snooks, S. J., Swash, M.: Abnormalites of the innervation of the Urthral Striated Sphincter Musculature in Incontinence. Br. J. Urol., 56, 1984, s. 401-405. 16. Jueneman, K. P. et al. : Neuroanatomy and Clinical Significance of the External Urethral Sphincter, Urol. Inter., 42, 1987, s. 132-136. 17. Huebner, W. A. et al. : Functional bladder replacement after radical cystectomy in the female: experimental investigation of a new concept., Eur. Urol., 3, 1993, s. 400-404. 18. Borirakchanyavat S., Aboseif S.R., Carroll P.R., Tanagho E.A., Lue T.F.: Continence mechanism of the isolated female urethra: an anatomical study of the intrapelvic somatic nerves. J. Urol. 158, 1997, s. 822-826. 19. Tanagho E. A.: Anatomy of the lower urinary tract. In: Campbell s Urology, 6th ed. Edited by P. C. Walsh, A. B. Retik, T. A. Stamey, E. D. Vaughan, Jr. Philadelphia: W. B. Saunders Co., vol. 1, chapt. 1, 1992, s. 40-69. 20. Sundin T., Dahlström A.: The sympathetic innervation of the urinary bladder and urethra in the normal state and after parasympathetic denervation at the spinal root level. An experimental study in cats. Scand. J. Urol. Nephrol., 7, 1973, s. 131. 21. DeLancey J. O.: Correlative study of paraurethral anatomy. Obst. Gynec., 68, 1986, s. 91. 22. P. Thind: The significance of smooth and striated muscles in the sphincter function of the urethra in healthy women. European Urology Today 8, 1998, s. 6. 23. A. Stenzl, K. Colleseli, S. Poisel, H. Feichtinger, H. Pontasch, G. Bartsch: Rationale and technique of nerve sparing radical cystectomy before an orthotopic neobladder procedure in women. J. Urol. 154, 1995, s. 2944-2049. 24. Pisani E., Trichieri A., Zanetti G., Montarani E., Mantovani F.: Ileal bladder wit colposacropexy following cystectomy in women. Eur. Urol., 1998, 33, (suppl 1) V8, s. 171. 25. Williams, P. L., Warwick, R.: Gray s Anatomy, 38th ed, Edinburgh London: Churchill Livingstone 1995. 26. Schellhammer P. F., Whitmore W. F. Jr.: Transitional cell carcinoma of the urethra in men having cystectomy for bladder cancer. J Urol, 115, 1976, s. 56-60. 27. Wiener D. P., Koss L. G., Sablay B., Freed S. Z.: The prevalence and signifiance of Brun s nests, cystitis cystica and squamous metaplasia in normal bladders. J. Urol., 122, 1979, s. 317. 28. Packham D. A.: The epithelial lining of the female trigone and urethra. Brit. J. Urol., 43, 1971, s. 201. 29. Stein J. P., Cote R., Freeman J. A., Esrig D., Skinner E. C. et al.: Lower urinary tract reconstruction in women following cystectomy for pelvic malignancy: a pathological review of female cystectomy specimens. (Abstract). J Urol, 151 Suppl., 1994, s. 304A. 30. Stein J. P., Stenzl A., Esrig D., Freeman J. A., Boyd S. D. et al.: Lower urinary tract reconstruction following cystectomy in women using the Kock ileal reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy: initial clinical experience. J Urol, 152, 1994, s. 1404-1408. 31. Coloby P. J., Tobisu K., Fujimoto H.: Ileal neobladder in female patients with bladder cancer. In: Proceedings of the 11th Congress of the European Association of Urology, Berlin, 1994, s. 2. 32. Stenzl A., Draxl H., Colleselli K.: The risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J Urol, 153, 1995, s. 950-955. 33. J. A. Freeman, T. H. Tater, D. Esrig, J. P. Stein, S. Chen, S. Groshen, D. G. Skinner: Urethral recurrence after cystectomy for cancer in the era of orthotopic bladder replacement. Brit. J. Urol., 80, Suppl. 2, 1997, A 222, s. 57. 34. Jarolím L., Babjuk M.: Biopsie prostatické uretry před radikální cystoprostatektomií a biopsie hrdla močového měchýře před radikální cystektomií. Endoskopie, 5, 1996, s. 24-26. PROHLÁŠENÍ: Doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. Urologická klinika 1. LF UK a VFN Ke Karlovu 6 120 00 Praha 2 Práce "Anatomický podklad a klinická interpretace ortotopické neoveziky u ženy" autorů L. Jarolím, M. Babjuk, M. Grim, O. Naňka, T. Hanuš, M. Janský, C. Povýšil nebyla ani nebude zaslána v témže znění k publikaci jinému časopisu. Doc. MUDr. L. Jarolím, Csc. V Praze dne 4. 5. 1998 34