DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE
DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC) Koagulační disbalance mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plazminu, rezultující v intravaskulární tvorbu fibrinu s trombotickými okluzemi v mikrocirkulaci, s následnou orgánovou ischemizaci, konzumpci koagulačních faktorů a krvácením DIC není samostatné onemocnění, ale syndrom, v přítomnosti kterého musíme vždy hledat a řešit vyvolávající příčinu
KLINICKÉ STAVY SPOJENÉ S DIC Sepse / těžká infekce kterýkoliv mikroorganizmus Nádory - solidní tumory - myeloproliferativní / lymfoproliferativní nemoci Trauma - polytrauma, neurotrauma, tuková embolie Porodnické komplikace - embolizace plodovou vodou - abrupce placenty - retence mrtvého plodu Orgánová destrukce - např. těžká pankreatitída Cévní abnormality - Kasabach-Merritt syndrom - velká cévní aneurysma Těžké jaterní poškození Těžká toxická a imunologická reakce - hadí uštknutí - transfúzní reakce - rejekce transplantátu
PATOGENÉZA DIC STIMUL Uvolnění TF Uvolnění cytokinů Uvolnění aktivatorů plasminogenů Uvolnění PAI Konsumpce antitrombinu Generace trombinu Aktivace Proteinu C Generace plazminu Konsumpce antiplazminu Intravaskulární tvorba fibrinu Konzumpce PLT a koag. faktorů Aktivace fibrinolýzy TROMBÓZA NEKRÓZA KRVÁCENÍ
PATOFYZIOLOGIE DIC - KOAGULACE PATOFYZIOLOGICKÝ JEV LABORATORNÍ MANIFESTACE KLINICKÁ MANIFESTACE vyvolávající onemocnění uvolnění tkáňového faktoru pokles koagulačních faktorů prodloužení aptt, PT koagulační aktivace - vnější systém (systémová generace trombinu) trombocytopenie (konsumpční) vyčerpání fyziologických inhibitorů krvácení generalizovaná depozice fibrinu pokles fibrinogenu mikroangiopatická hemolytická anémie aktivace fibrinolytického systému (systémová generace plasminu) vzestup FDP a D-dimerů trombóza / infarkt
HYPERFIBRINEMIE 1. Zvýšené generace trombinu hlavně vnější koagulační cestou pře aktivaci komplexem TF-VIIa. Zdroj TF není vždy jasný 2. Suprese fyziologických antikoagulačních mechanizmů aktivita všech fyziologických inhibitorů: antitrombinu III, proteinu C a TFPI je u DIC snížená v důsledku jejich zvýšené konzumpce, degradace a poruch produkce 3. Porucha fibrinolýzy zvýšené hladiny PAI-1, základního inhibitoru fibrinolytického systému, konzumpce plazmínu rovnováha mezi trombinem a plazminem ovlivňuje klinický obraz u DIC: - převaha trombinu trombóza, ischemizace orgánů, krvácení - prevaha plazminu krvácení
KLINICKÝ OBRAZ Variabilní a v závislosti na: - druhu primárního onemocnění - rozsahu postižení (generalizovaný versus lokalizovaný) - časovém průběhu tempu koagulační konzumpce (akutní versus chronický)
AKUTNÍ FORMA DIC Výskyt: abrupce placenty, placenta previa, embolizace plodovou vodou, trauma, sepse... nejčastějším iniciálním klinickým projevem akutní formy je krvácení - důsledek konzumpce trombocytů a trombin senzitivních koagulačních faktorů (faktory I, V, VIII a XIII) cirkulační obstrukce (depozice fibrinu v mikrocirkulaci) hypoperfuze orgánů, jejich ischemizace, vznik infarktů a nekróz (predilekčně postižení plic, CNS, ledvin, GIT a kůže), ale postižení kteréhokoliv orgánu je možné
CHRONICKÁ FORMA DIC Výskyt: u maligních onemocnění ( ovariální karcinom, specificky u mucin produkující adenokarcinomy), syndrom mrtvého plodu subakutně probíhající, kompenzovaná forma s protrahovanou klinickou, nebo jenom laboratorní manifestaci na rozdíl od akutní DIC jsou častěji v popředí klinického obrazu tromboembolické projevy (žilní a arteriální trombózy, infarkty, nebakteriální trombotická endokarditis) krvácení je lehkého až středně těžkého stupně, hlavně v oblasti kůže a sliznic
LOKALIZOVANÁ FORMA DIC Výskyt: u aneuryzmatu aorty, velkých hemangiomů - Kasabach Merritt syndrom, rejekci transplantovaných ledvin charakterizovaná striktně anatomicky lokalizovanou konzumpci trombocytů a koagulačních faktorů jenom ojediněle spojená s krvácivými projevy k ischemizaci a orgánové ischémii mimo ložisko postižení většinou nedochází
Přítomnost onemocnění asociovaného s DIC: conditio sine qua non v algoritmu pokračuj jenom při kladné odpovědi Počet PLT: > 100x10 9 /l = 0 < 100x10 9 /l = 1 < 50x10 9 /l = 2 Elevace márkrů zvýšené produkce fibrinu: bez vzestupu = 0 mírný vzestup = 2 výrazný vzestup = 3 Prodloužení PT: < 3 sec. = 0 > 3 a < 6 sec. = 1 > 6 sec. = 2 Hladina fibrinogenu: >1g/l = 0 <1g/l = 1 Skóre: 5 a víc Skóre: pod 5 stav kompatibilní s akutním DIC nelze vyloučit chronický DIC, opakovat za 1-2 dni
DIAGNOSTIKA DIC V KLINICKÉ PRAXI 1. přítomnost onemocnění asociovaného s DIC 2. počet trombocytů pod 100x10 9 /l nebo jejich rapidní pokles 3. prodloužení v základních koagulačních testech (PT, APTT) 4. přítomnost fibrin degradačních produktů (např. D-diméry) 5. nízká plazmatická hladina koagulačních inhibitorů (AT)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA TTP HUS EKLAMPSIE HELLP DIC Trombocytopenie +++ ++ +/- ++ +++ Hemolýza +++ ++ + ++ + Renální postižení +/- +++ + + +/- CNS postižení +++ +/- +/- +/- +/- Teplota +/- -/+ - - +/- Jaterní postižení +/- +/- +/- +++ +/- Hypertenze -/+ +/- +++ +/- - Koagulopatie - - +/- +/- +++
TERAPIE DIC 1. Terapie vyvolávající příčiny bez stabilizace základní nemoci většinou nelze zvládnout ani terapii DIC často nutné zvážit: ukončení těhotenství, HYE, nebo chirurgická revize 2. Zajištění základních životních funkcí udržení orgánové perfúze substitucí objemu a vazoaktivní podporou 3. Koagulační terapie: antikoagulační terapie substituce koagulačních
ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE podávaná s cílem přerušit tvorbu solubilního fibrinu a zamezit mikrotrombotizaci Nefrakciované hepariny (UFH) lék volby - dávka závislá na základním onemocnění a charakteru DIC - akutní DIC: 4-10j/kg hmotnosti/hodinu - chronický DIC: až 15j/kg hmotnosti/hodinu případně LMWH - Kontraindikace: stavy spojených s rozsáhlým krvácením do anatomicky uzavřených prostorů (např.: intrakraniální, intraspinální, perikardiální, paratracheální krvácení)
ANTITROMBIN ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE - samostatně, nebo v kombinaci s UFH (koncentrátů nebo plazma) Dávkování: - 1 IU/kg tělesné hmotnosti zvýší plazmatickou hladinu AT o 1% - Aplikovaná dávka = hmotnost x požadovaný vzestup x 0,6-2 - následné dávky aplikujeme v 8-24 hodinových intervalech, v závislosti na intenzitě konzumpce AT (většinou postačuje poloviční dávky) ANTIFIBRINOLYTIKÁ - obecně nevhodné (riziko progrese fibrinové depozice a ischemizaci) - vhodné jenom v případech hyperfibrinolytického syndromu
SUBSTITUČNÍ TERAPIE Substituce koagulačních faktorů: - indikace: akutní krvácení a příprava před chirurgickým zákrokem Plazma - individuálně, dle stavu pacienta, rozsahu krvácení a koagulačních nálezů - dávka 15-20ml/kg hmotnosti/den je většinou dostatečné Koncentráty fibrinogenu - až při poklesu jeho hladiny pod 1g/l Koncentráty faktorů protrombinového komplexu - u závažných krvácení, nebo v přípravě před operačním zákrokem - nutná opatrnost vzhledem k protrombotickému riziku Substituce trombocytů: -u krvácejících pacientů při poklesu trombocytů pod 50x10 9 /l - doporučovaná dávka je 1 TU (trombocyty z buffy coat-u) / 10 kg hmotnosti
PPH DIC N7 Shrnutí 32 případů z 15 publikací Průměrný věk 33.3 let s atonii dělohy jako hlavní příčiny PPH (10/32, 31.2%) Většina pacientek po HYE (18/32 cases, 56.3%) Průměrná podána dávka rfviia 67.6 µg/kg, průměrný počet dávek 1.9 Zástava krvácení po jedné dávce rfviia efektivní u (26/32 cases, 81.3%) Efekt zhodnocen jako pozitivní ve všech případech (výrazná redukce nebo zástava krvácení)