Řízení svalového tonu Martina Hoskovcová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Svalový tonus Reflexně udržované napětí svalu, které je podmínkou veškeré motoriky Klinicky je zjišťován jako stupeň odporu proti pasivním pohybu v segmentu (podmínkou je dokonalá relaxace) 2 komponenty: nervová tonický napínací reflex biomechanická elastické vlastnosti tkání Normální tonus (při plné relaxaci) závisí především na biomechanických faktorech
Svalové napětí a jeho změna Motorický projev = výsledek složité senzomotorické integrace na různých úrovních: 1. Reflexní mechanismy určující délku a napětí svalu na spinální úrovni (pro kontrolu a řízení svalového tonu je nutný základní reflex = myotatický) 2. Integrace a regulace na úrovni kmene 3. Integrace podkorová a korová
INTERNEURON Golgiho šlachové tělísko Centrální požadavek ALFA MOTONEURON Pracovní svalové vlákno regulace GAMA MOTONEURON Svalové Vřeténko komparace Králíček P.,2004
Svalový tonus Kontinuální AP po sestupných drahách z CNS + Aferentní informace z periferních receptorů nízkofrekvenční, asynchronní vzruchová aktivita α- motoneuronů = příčina svalového tonu Pierrot-Deseilligny 2012
1. Regulační spinální obvody
Spinální úroveň integrace Základní motorický reflex Napínací (proprioceptivní) reflex Vzniká po podráždění sv. vřeténka Nezbytný pro řízení svalového tonu Udržení vzpřímené polohy Předpoklad tvorby všech pohybů (bazální lokomoční vzorec - tzv. spinální pacemaker)
Spinální segmentální reflexy 1. Proprioceptivní (myotatické, natahovací, napínací) reflexy fázický stretch reflex odpověď na krátké protažení tonický stretch reflex odpověď na delší protažení obrácený myotatický reflex 2. Exteroceptivní reflexy polysynaptické a plurisegmentální
Svalové napětí a jeho změna Všechny informace z periferie přichází na motoneuron přes inhibiční kontrolu
2. Regulační kmenové obvody
Motorická oblast retikulární formace: Inhibiční (prodloužená mícha) aktivace z mozkové kůry (PM,PRM,SS) tr.kortikospinalis, rubrospinalis Facilitační oblast (pons): aktivace z kolaterál ascendentních senzorických drah Laterální vestibulární jádro facilitace
Descendentní inhibiční dráhy Facilitace inhibiční funkce RF - FRA
Neurotransmitery Glutamát excitační neurotransmiter uvolňován v kortikospinálním traktu a primárních Ia aferentních vláknech
Neurotransmitery Kyselina gamaaminomáselná (GABA) interneurony zadních a postranních míšních rohů moduluje presynaptickou inhibici a tlumí tak signály ze svalů a kožních receptorů snižuje množství uvolňovaného glutamátu Katecholaminy a serotonin descendentní dráhy regulující míšní reflexy
Hlavní poruchy svalového tonu Zvýšení svalového tonu: Svalová hyperaktivita (spasticita, spastická dystonie, spastická kokontrakce, synkinézy, spasmy) Decerebrační rigidita Rigidita Snížení svalového tonu: Hypotonie (hluboké kóma, spinální šok, neocerebelární sy, hyperkineticko-hypotonické syndromy, onemocnění předního rohu, neuropatie)
Léze CNS klinický obraz Okamžité důsledky Pozdní důsledky Paréza Svalová hyperaktivita časná imobilizace ve zkrácení špatné polohování a dlouhá imobilizace?? HYPERTONUS Zkrácení, deformity, bolest DISABILITA Modifikováno Sheean 2002
1. Plegie, pseudochabé stádium 2. Rozvoj spasticita (hyperaktivity) a na něj vázané končetinové synergie; nulový nebo minim. volní pohyb; 3. Zvyšuje se spasticita a rozsah synergií 4. Snižuje se spasticita + začíná volní hybnost některých segmentů mimo synergie (zpočátku obtížně) 5. Synergie ztrácejí dominanci, objevuje se izolovaný pohyb v segmentu, postupně kombinace pohybů 6. Mizí spasticita; kvalitní pohyb v segmentu; koordinace pohybu
(O`Sullivan, Schmitz 2007)
Výhody svalové hyperaktivity Udržuje svalový tonus Vede k nižšímu stupni atrofie Podporuje svalovou pumpu na DK Podporuje stabilitu trupu a pánve Usnadňuje oporu o DK Usnadňuje přesuny, chůzi a celkovou mobilitu Zvýšenou spasticitou se manifestují různé zdravotní obtíže