Membrum superius má tři základní články: paži, brachium, předloktí, antebrachium a ruku, manus. Každý ze tří končetinových článků má typický skeletní základ. Paže má kostru tvořenou jedinou kostí; předloktí má kosti dvě, ruka má skelet složený z řady drobných kostí. Pažní kost, humerus je typická dlouhá kost s trubicovitým tělem a dvěma kloubními konci. Horní konec pažní kosti je hlavicí ramenního kloubu. Přestože je ramenní kloub považován za kulový kloub neodpovídá zakřivení hlavice přesně povrchu koule. Zakřivení v čelní rovině je nepatrně menší, než zakřivení v příčné rovině. Osa procházející středem hlavice, svírá s osou diafýzy kosti úhel 135 stupňů, a osa hlavice je navíc zakloněna o 15-20 stupňů. Kloubní hlavice je tedy v tzv. retroverzi a kloubní plocha směřuje dozadu. Chrupavka povlékající hlavici pažní kosti je uprostřed plochy silná asi 2 mm, k okrajům se ztenčuje až na 1 mm. Zvláštní význam má žlábek mezi velkým a malým hrbolkem pažní kosti. Sklon vnitřní hrany žlábku je značně variabilní, a pohybuje se mezi 30-90 stupni. Také hloubka žlábku je proměnlivá a celý zářez může být i velmi mělký. Kombinace mělkého žlábku s malým sklonem vnitřní hrany vytváří anatomické předpoklady pro snadnou luxaci šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii. Dolní konec pažní kosti má bezprostřední vztah k loketnímu kloubu. Funkčně významné skutečnosti budou zmíněny u tohoto kloubu. Art. humeri je kulovitý, volný kloub spojující pažní kost (resp. volnou horní končetinu) s pletencem horní končetiny (resp. lopatkou). Stabilita ramenního kloubu je zajištěna především svaly. Úprava labrum glenoidale ani existence vazů nezajišťuje stabilitu kloubu natolik, aby výpadek svalové funkce nebyl provázen luxací hlavice. Svaly ramenního kloubu můžeme - podobně jako u svalů pletence, dělit podle různých hledisek. Anatomické hledisko vychází z příslušnosti svalů do různých krajin trupu, pletence horní končetiny a paže. Ortopedický přístup preferuje rozdělení ramenních svalů na povrchovou vrstvu a svaly tzv. rotátorové manžety (svaly hluboké vrstvy). Kineziologie pochopitelně akcentuje účast svalů na jednotlivých pohybech ramenního kloubu. Pohyby jsou v ramenním kloubu možné kolem tří os: ventrální flexe (anteverze); dorsální flexe (extenze, retroverze) v rozsahu asi 120 stupňů; abdukce a addukce v rozsahu asi 90 stupňů, a rotace (vnitřní a zevní) v rozsahu asi 90 stupňů. Ventrální flexi v ramenním kloubu provádějí: m. deltoideus, m. coracobrachialis breve). a m. biceps brachii (caput Pomocnými svaly jsou m. pectoralis major a m. deltoideus. Pohyb stabilizuje m. trapezius a m. subclavius. Neutralizačními svaly jsou m. infraspinatus a m. teres minor. Poznámka: sval naléhá svojí vnitřní plochou na kloubní pouzdro ramenního kloubu a na svaly, které se k pouzdru upínají. Mezi pouzdrem a svalem je velká bursa subdeltoidea, která vybíhá pod nadpažek a pod lig. coracoacromiale. (Tento výběžek bývá někdy označován názvem bursa subacromialis.) Bursa a vmezeřené vazivo umožňují dobrý posun všech naléhajících struktur - mluví se proto někdy o "subakromiálním kloubu." Tři svalové porce m. deltoideus mají i tři rozdílné funkce: klíčková část: flexe, abdukce a vnitřní rotace paže; nadpažková část: abdukce paže do horizontály, lopatková část: dorzální flexe (extenze), abdukce a zevní rotace paže. Compiled 29.7.2015 10:29:16 by Document Globe 1
Šlacha dvojhlavého svalu se upíná na vnitřní plochu horní plochy vřetenní kosti (tuberositas radii), tedy mimo osu předloktí. Proto biceps supinuje pronované předloktí, a je-li předloktí v supinační poloze - flektuje jej. V ramenním kloubu abdukuje dlouhá hlava dvojhlavého svalu paži, a krátká hlava ji flektuje. Extenzi (dorzální flexi) v ramenním kloubu provádějí: m. latissimus dorsi, m. teres major a m. deltoideus. Pomocnými svaly jsou m. triceps brachii (caput longum), m. teres minor, m. subscapularis a m. pectoralis major. Pohyb stabilizují: m. triceps brachii, m. coracobrachialis, mm. rhomboidei, mm. intercostales, mm. abdominis a m. erector trunci. Neutralizačními svaly jsou m. deltoideus, m. infraspinatus a m. teres minor. Abdukci v ramenním kloubu provádějí: m. deltoideus, m. supraspinatus a m. serratus anterior. Pomocnými svaly jsou m. deltoideus, m. infraspinatus, m. pectoralis major a m. biceps brachii (caput longum). Pohyb stabilizuje m. trapezius. Neutralizačními svaly jsou m. infraspinatus a m. teres minor. Poznámka: sval abdukuje paži. Při abdukci horní končetiny, je abdukční pohyb hlavice pažní kosti zajišťován ramenním kloubem pouze asi do 30 stupňů. Mezi 30-170 stupni se pohyb odehrává v ramenním kloubu a ve spojení lopatky a hrudníku. Z každých 15 stupňů abdukce se vždy 10 stupňů odehrává v ramenním kloubu a 5 stupňů ve spojích lopatky.lopatka také při tomto pohybu postupně horizontalizuje svoji kloubní jamku. Poměru velikosti pohybu ve všech spojích říkáme humeroscapulární rytmus. Humeroskapulární rytmus = 15 stupňů - 10 stupňů + 5 stupňů Addukci v ramenním kloubu provádí m. pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres major. Pomocnými svaly jsou m. teres minor, m. subscapularis a m. triceps brachii (caput longum). Pohyb stabilizují: m. serratus anterior a m. trapezius. Neutralizačními svaly jsou ty svaly, které ruší rotační komponenty adduktorů, tj. vnitřní a zevní rotátoři (viz dále) a druhostranné svaly provádějící addukci. Zevní rotaci v ramenním kloubu provádí m. infraspinatus a m. teres minor. Pomocným svalem je m. deltoideus. Pohyb stabilizují: m. trapezius a mm. rhomboidei. Vnitřní rotaci v ramenním kloubu provádí m. subscapularis, m. latissimus dorsi a m. teres major. Pomocnými svaly jsou m. pectoralis major, m. deltoideus, m. biceps brachii a m. coracobrachialis. Pohyb stabilizují: m. pectoralis major a m. serratus superior. Neutralizačními svaly jsou m. deltoideus, m. coracobrachialis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres major. M. subscapularis je velký, plochý sval trojúhelníkovitého tvaru, který je uložený na přední ploše lopatky. Poznámka: sval addukuje a provádí vnitřní rotaci paže. Řada dosud probraných svalů vytváří svým srůstem s povrchem kloubního pouzdra, tzv. rotátorovou manžetu ramenního kloubu. Rotátorová manžeta = m. subscapularis + m. supraspinatus + m. infraspinatus + m. teres minor Nejvíce zatíženým úsekem rotátorové manžety je úponová partie m. supraspinatus, jejíž šlacha je při abdukci stlačována mezi velký hrbolek pažní kosti a nadpažek. Středním článkem horní končetiny je předloktí, antebrachium, jehož skelet tvoří dvě paralelně uložené předloketní kosti - kost loketní a vřetenní. Loketní kost, ulna je dlouhá kost s masivním proximálním koncem určeným pro spojení s kladkou pažní kosti. proximální i distální konec ulny má na svém povrchu kloubní plochy. Proximální konec připomíná "francouzské kleště", které svými čelistmi zachycují kladku pažní kosti. Distální konec ulny přímo se zápěstními kostmi neartikuluje - je zde vložen chrupavčitý diskus. (Viz dále.) Kloubní chrupavky horního konce loketní kosti jsou silné asi 2 mm a jsou velmi často zdvojeny. Jedna kloubní chrupavka tvoří povlak proc. coronoideus; druhá povléká přední plochu olecranon ulnae. Horní konec ulny je vzhledem k ose střední části kosti, odkloněn asi o 4 stupně do valgozity. Vřetenní kost, radius má malý proximální konec a naopak velmi masivní konec distální. Proximální konec vřetenní kosti slouží ke spojení s loketní kostí a s humerem. Osa štíhlého asi 1,5-2,0 cm dlouhého krčku, je od osy střední části kosti odkloněna asi o 15 stupňů zevně. Compiled 29.7.2015 10:29:16 by Document Globe 2
Obě předloketní kosti vytvářejí řadu spojení. Loketní,vřetenní a pažní kost vytvářejí loketní kloub. Střední partie obou předloketních kostí jsou spojeny mezikostní blánou, membrana interossea; distálně pak artikulují pomocí art. radioulnaris distalis. Anatomickou (!) hranici předloktí a ruky tvoří sice art. radiocarpea; funkčně je ale radiokarpální spojení součástí jednotky složené z radioulnárního a mediokarpálního spojení. Shrneme proto popis těchto spojů pod pojem zápěstní klouby. Art. cubiti je kloub složený: kladkový (humerus - ulna), kulový (humerus - radius) a kloub kolový (radius - ulna). Pohyby v loketním kloubu probíhají kolem příčné osy, procházející kladkou a hlavičkou pažní kosti,a kolem spojující střed hlavice radia s hlavicí ulny: flexe a extense v rozsahu 125-145 stupňů,a Podobně jako svaly ramenního kloubu, můžeme i svaly loketního kloubu rozdělit podle anatomických skupin, vrstev atd. Použijeme opět kineziologický systém - obdobně jako u předchozích kloubů. Flexi v loketním kloubu provádějí: m. biceps brachii, m. brachialis a m. brachioradialis. Pomocnými svaly jsou: m. flexor digitorum superficialis, m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus. Pohyb stabilizují: m. pectoralis major, m. deltoideus a m. coracobrachialis. Neutralizačními svaly jsou m. biceps brachii a m. pronator teres. Poznámka: pažní sval je sice překryt dvojhlavým pažním svalem, ale v dolní čtvrtině paže je hmatný. Sval je čistým flexorem předloktí - při supinaci i při pronaci. Hluboké svalové snopce, které se upínají do kloubního pouzdra, jej napínají a brání jeho uskřinutí. Extenzi v loketním kloubu provádí m. triceps brachii a m. anconeus. Pomocnými svaly jsou: m. extensor carpi ulnaris, m. extensor carpi radialis longus et brevis a m. extensor digitorum. Pohyb stabilizují: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres major. Poznámka: dvoukloubová dlouhá hlava napomáhá dorzální flexi (extenzi) a addukci v ramenním kloubu. Všechny tři hlavy jsou při současné kontrakci mohutnými extenzory loketního kloubu. Pronaci v loketním kloubu provádí m. pronator teres a m. pronator quadratus. Pomocnými svaly jsou: m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. extensor carpi radialis longus a m. brachioradialis. Pohyb stabilizují: m. triceps brachii, m. anconeus a m. pronator teres. Neutralizačními svaly jsou m. triceps brachii, m. anconeus a m. pronator teres. Poznámka: M. pronator teres je pronátorem předloktí a pomocným flexorem loketního kloubu. Účinkuje v součinnosti s m. pronator quadratus, proto se oba svaly testují zároveň. M. pronator quadratus sval se spoluúčastní pronace předloktí. Jeho hlavní pronační síla se uplatňuje v art. radioulnaris distalis. Pronační svaly jsou silnější než supinační. Flexe v lokti = převaha supinačních svalů. Supinaci v loketním kloubu provádí m. biceps brachii a m. supinator. Pomocným svalem je m. brachioradialis. Pohyb stabilizují: m. triceps brachii, m. anconeus a m. biceps brachii. Neutralizačními svaly jsou m. triceps brachii a m. anconeus. Poznámka: Supinátor se vlastně obtáčí po zevní straně radialis, a proto při kontrakci vytáčí kost do supinace. Klíčovým supinátorem předloktí je m. biceps brachii! Distálním článkem horní končetiny je ruka, manus. V souladu s požadavky na zajištění hlavní funkce ruky - úchopu, je ruka velmi bohatě a jemně členěna. Toto členění je zřejmé již na skeletu ruky, který je složen z osmi zápěstních, pěti záprstních a čtrnácti článků prstů. Kostra ruky, ossa manus má tři oddíly: zápěstí, carpus; záprstí, metacarpus a články prstů, phalanges. Pro pohyb má tvar, klenutí a rozsah kloubních ploch sedmi karpálních kostí, značný význam. (Bezvýznamná je v tomto směru pouze os pisiforme ve šlaše m. flexor carpi ulnaris, která se pohybu karpu nijak neúčastní.) Compiled 29.7.2015 10:29:16 by Document Globe 3
Z anatomického hlediska jsou kloubní spoje mezi karpy, metakarpy atd. velmi četné, a proto je i anatomický popis jednotlivých kloubů dost komplikovaný. Z hlediska kineziologie zápěstí tvoří art. radiocarpalis, art. mediocarpalis a art. radioulnaris distalis funkční jednotku. Této jednotce můžeme říkat klouby zápěstí. Art. radiocarpalis je "neúplný" vejčitý (ovoidní) složený kloub. V kloubu artikuluje vřetenní kost (jamka) a tři kosti první řady karpů formující kloubní hlavici: os scaphoideum, os lunatum a os triquetrum. Art. mediocarpalis je uložen mezi oběma řadami zápěstních kostí. Jde o kloub složený. Art. radioulnaris distalis je kloubní spojení mezi hlavicí ulny a zářezem na radiu.kloubní plochy: v případě tzv. nulové varianty loketní kosti je radioulnární kloub, kloubem kulovým. Nulová varianta znamená, že ulna je stejně dlouhá jako radius. Přesahuje-li délku vřetenní kosti jde o plus variantu, je-li kratší, jde o minus variantu. Je-li vytvořena plus varianta jsou kloubní plochy sférické; u minus varianty jsou plochy kuželovité. Hlavní palmární a dorzální vazy jdou od radia (lig. radiocapitatum et radiotriquetrum) a od ulny (lig. ulnotriquetrum) šikmo přes funkční střed karpu, kterým je caput ossis capitati. Další vazy jdou paprsčitě od caput ossis capitati na sousední kosti (lig. carpi radiatum). V obloukovitém postavení je karpus držen nejen tvarem kostí a popsanými zpevňujícími vazy, ale i silným vazem, který jako plochá tětiva svazuje ulnární a radiální okraj karpálních kostí. Pod tímto vazem je důležitý průchod do dlaně - canalis carpi,kterým se na dlaňovou stranu ruky dostávají četné šlachy předloketních svalů, cévy a nervy. Pohyby v komplexu zvláštních kloubů můžeme rozdělit na: palmární flexi (80-90 stupňů); dorsální flexi (70 stupňů); radiální dukci (15-20 stupňů) a ulnární dukci (45 stupňů), a cirkumdukci, což je kombinace předchozích pohybů (krouživý pohyb). Palmární flexi v zápěstí provádí: m. flexor carpi radialis et ulnaris a m. palmaris longus. Pomocnými svaly jsou m. abductor pollicis longus a m. flexor digitorum superficialis et profundus. Pohyb stabilizují: m. pectoralis major, m. deltoideus a m. coracobrachialis. Neutralizačními svaly jsou m. flexor carpi radialis et ulnaris, které vzájemně ruší své dukční složky. Poznámka: O všech flexorech zápěstí platí, že žádný ze tří svalů se neupíná na žádnou z karpálních kostí. (Totéž platí i pro extenzory!) Svaly obou funkčních skupin se upínají na metakarpy a jejich tah je na zápěstí přenášen tak, že nepohyblivé karpometakarpální klouby transferují pohyb na distální řadu karpálních kostí, a proximální řada karpů se pasivně přizpůsobuje postavení distální řady. Extenzi (dorzální flexi) v zápěstí provádí: m. extensor carpi radialis longus et brevis a m. extensor carpi ulnaris. Pomocnými svaly jsou m. extensor digitorum, m. extensor pollicis longus et brevis. Pohyb stabilizují: m. pectoralis major, m. deltoideus a m. coracobrachialis. Neutralizačními svaly jsou: m. extensor carpi radialis longus et brevis a m. extensor carpi ulnaris. Radiální dukci (abdukci) zápěstí provádí: m. extensor carpi radialis longus et brevis a m. flexor carpi radialis. Pomocnými svaly jsou m. flexor pollicis longus a m. extensor pollicis longus et brevis. Pohyb stabilizují: m. pectoralis major, m. deltoideus a m. coracobrachialis. Neutralizačními svaly jsou uvedené hlavní a pomocné svaly, které vzájemně ruší extenční a flekční složky svých funkcí. Svaly provádějící radiální dukci zápěstí byly probrány v předchozích částech kapitoly. Při radiální dukci zápěstí se první řada karpálních kostí pohybuje ulnárně - při ulnární dukci zápěstí je tomu naopak. Ulnární dukci (addukci) zápěstí provádí: m. extensor carpi ulnaris a m. flexor carpi ulnaris. Pomocné svaly nejsou u addukce zápěstí známé. Pohyb stabilizují tytéž svaly jako při abdukci. Neutralizačními svaly jsou oba hlavní svaly provádějící addukci, které vzájemně ruší extenční a flekční složky svých funkcí. Karpální kosti a jejich spoje, representují jen asi jednu šestinu délky ruky. Záprstí představuje dvě šestiny a prsty zbývající tři šestiny délky ruky. Kostru záprstí tvoří pět metakarpů a kostru prstů jednotlivé falangy. Záprstní kosti, ossa metacarpalia mají jednotnou stavbu a podobný tvar. Metakarpy se kloubně spojují s karpy (artt. carpometacarpales), a s proximálními články prstů. Spojení s karpy, je s výjimkou palcového metakarpu, funkčně méně významné. Spojení sama jsou prakticky nepohyblivá, a pohyb se realizuje v zápěstních kloubech. Compiled 29.7.2015 10:29:16 by Document Globe 4
Art. carpometacarpalis pollicis je specifický případ sedlovitého kloubu, který dělá z palce nejpohyblivější prst ruky. Pohyby v karpometakarpálním kloubu jsou možné ve smyslu: abdukce (do 50 stupňů); addukce (do 10 stupňů), a opozice a repozice palce. Abdukci palce zajišťuje: m. abductor pollicis longus (inervace: n. radialis) a m. abductor pollicis brevis (inervace n. medianus). Pomocným svalem je m. extensor pollicis brevis. Addukci palce zajišťuje: m. adduktor pollicis (inervace: n. ulnaris). Pomocnými svaly jsou: m. flexor pollicis longus, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. extensor pollicis longus a m. interosseus dorsalis I. Opozici palce, tj. schopnost palce postavit se proti každému prstu zajišťuje: m. opponens pollicis (inervace: n. medianus). Pomocnými svaly jsou abduktory, flexory a adduktory palce. Repozici palce, tj. zpětný pohyb oponovaného palce, zajišťuje m. abduktor pollicis longus et brevis. Artt. metacarpophalangeales jsou kulovité klouby mezi hlavicemi metakarpů a bázemi proximálních prstových článků. Pohyby v metakarpofalangeálním kloubu se dějí ve smyslu: flexe (do 90 stupňů); extenze (do 10 stupňů), a abdukce a addukce (pouze při extenzi prstů). Flexi prstů v metakarpofalangových kloubech zajišťují: mm. lumbricales (inervace: n. medianus a n. ulnaris), mm. interossei palmares (inervace n.ulnaris), a mm. interossei dorsales (inervace: n.ulnaris). Pomocnými svaly jsou m. flexor digitorum superficialis et profundus a m. flexor digiti minimi brevis. Extenzi prstů v metakarpofalangových kloubech zajišťuje m. extensor digitorum, m. extensor indicis et m. extensor digiti minimi. Abdukci prstů (rozevření vějíře prstů) zajišťují mm. interossei dorsales a m. abductor digiti minimi (inervace: n. ulnaris). Pomocnými svaly jsou první dva lumbrikální svaly. Addukci prstů (sevření vějíře prstů) zajišťují mm. interossei palmares. Pomocnými svaly jsou třetí a čtvrtý lumbrikální sval a m. extensor indicis. Články prstů, phalanges mají široké báze, štíhlá těla a kladkovité hlavice. Jednotlivé články jsou spojeny interfalangovými klouby. Artt. interphalangeales jsou kladkové až válcové klouby. Pohyby v interfalangových kloubech jsou: flexe (do 90 stupňů), a extenze. Flexi proximálních interfalangových kloubů zajišťuje m. flexor superficialis Poznámka: sval ohýbá tříčlánkové prsty a je pomocným flexorem v loketním kloubu. Flexi distálních interfalangových kloubů zajišťuje m. flexor digitorum profundus. Od šlach hlubokého flexoru prstů začínají ve dlani mm. lumbricales. Sval flektuje ve všech kloubech nad kterými probíhá, ale jeho hlavní funkcí je flexe v distálních interfalangových kloubech. Extenzi v proximálním i distálním intefalangovém kloubu zajišťuje m. extensor digitorum, m. extensor indicis a m. extensor digiti minimi. Pomocnými svaly jsou mm. lumbricales a mm. interossei. Compiled 29.7.2015 10:29:16 by Document Globe 5