EPILEPSIE A RZP Autor: Oldřich Škorňák, zdravotnický záchranář ZZS Zlínského kraje, oblast Vsetín 3. ročník celostátní konference Olomoucký den urgentní medicíny
ÚVOD Tísňové volání na linku 155 a následně výzva k záchvatu křečí patří při práci na záchrance mezi ty nejčastější Etiologicky pak jasně dominují křeče epileptické Epi a RZP,změna v indikaci RLP vs. RZP
ÚVOD Dříve výjezd pro RLP dnes většinou pro RZP Příčiny: - cena lékaře RLP a jeho skutečná cena a potřeba pro indikovanější výjezdy - epileptici po ošetření lékařem RV - transport z ambulancí lékařů - nedostupnost RV, RLP - chybné vyhodnocení výzvy na KOS (ZOS) Expanze RZP (tzv. paramedických) posádek
EPILEPSIE - CO VÍME epileptický záchvat je projevem závažné poruchy elektrochemické a metabolické činnosti mozku. Klinicky se projevuje většinou jako paroxysmus generalizovaných křečí, trvající řádově několik desítek vteřin až minut, které odeznívají většinou do příjezdu ZZS. Zejména výskyt prvního epileptického záchvatu v životě do té doby zcela zdravého člověka je velmi dramatickou událostí nejen pro samotného pacienta, ale i pro jeho okolí (rodina, přátelé, spolupracovníci, anonymní svědci na ulici, obchodě, MHD ) Po ošetření na místě záchvatu je tento pacient vždy indikací pro transport k dalšímu vyšetření v nemocnici.
ETIOLOGIE PRIMÁRNÍ (po narození-aspirace plodové vody, nešetrný porod, dědičnost) SEKUNDÁRNÍ (stále častější spojitost s alkoholismem, mozkový nádor, metastatický nebo jiný expanzivní proces, KCT v minulosti, závažné CMP, toxikomanie, infekce CNS, aj.)
DIFERENCIÁLNÍ DG Diferenciální dg. výskytu křečí s poruchami vědomí INTRAKRANIÁLNÍ PŘÍČINY (subarachnoideální hemoragie, CMP, infekce-encefalitida, meningitida, KCT vč. kontuze mozku, nádory, febrilní křeče, hyperpyrexie) EXTRAKRANIÁLNÍ PŘÍČINY (emergentní hypertenze, AV blok III. st., renální, hepatální a respirační insuficience, metabolické-hypoglykémie, hyperosmolární nebo acidotické koma, hyponatrémie, hypokalcémie, intoxikace léky, intoxikace alkoholem, abstinence léků a alkoholu, eklampsie, tetanie, synkopy)
ZÁCHVAT K provokaci záchvatu vede nejčastěji požití alkoholu, vynechání užívaných léků, špatná životospráva a infekce. Nejzávažnější komplikací pak bývá ASPIRACE, ASFYXIE a trauma způsobené při pádu či během záchvatu.
ZÁCHVAT před záchvatem depresivní nálada, podrážděnost, nespavost a bolesti hlavy, často tzv. aura (poslední zážitek před ztrátou vědomí), náhle vzdech nebo výkřik, porucha vědomí s pádem na zem několik desítek vteřin trvající generalizované tonické křeče se zástavou dechu (křeče dýchacích a žvýkacích svalů), nástup klonických křečí mydriáza zornic bez fotoreakce cyanóza, tachykardie, mírná hypertenze možná pěna u úst, možné pokousání jazyka, pomočení event. pokálení narušením funkce svěračů postupem zvolna návrat vědomí, dezorientace, zmatenost, amnézie, bolest hlavy, nauzea, někdy agresivita zvracení, normalizace TK a P, únava a následný spánek
ZÁCHVAT Kumulované epileptické záchvaty opakují se v krátkých intervalech a pacient se mezi jednotlivými záchvaty probírá k vědomí. Status epilepticus život ohrožující stav, kdy generalizované záchvaty následují rychle za sebou a postižený mezi záchvaty nenabývá úplného vědomí. Závažnost je dána dlouhodobější hypoxií mozku s rozvojem vazogenního otoku mozku, hrozící masivní aspirací, vyčerpáním organismu, hyperpyrexií s následným apnoe a asystolií.
Postup RZp při příjezdu je již pacient většinou bez křečí a postupně se probírá v případě křečové aktivity se snažíme zabránit možnému traumatu při pádu či paroxysmu křečí, zejména chráníme hlavu a odstraníme z okolí nebezpečné předměty zajistíme volné DC, zvážíme stabilizovanou polohu
Postup RZP vyčkáme odeznění křečí, u normálně probíhajícího záchvatu není nutné pacienta v záchvatu křečí okamžitě léčit za cenu iatrogenního poškození pacienta nebo riskovat poranění o jehlu či i.v. kanylu při životním zápasu vpravit ji do předloktí pacienta následné zajištění a řádná fixace žilní linky, stanovení hladiny glykémie u nejasné etiologie (preventivně VŽDY)
Postup RZP při pozáchvatovém neklidu, zmatenosti či agresivitě konzultujeme lékaře RLP(nahrávaná relace KOS) aplikujeme zpravidla preparáty z řady benzodiazepinů Diazepam /Apaurin/ titračně v dávce 2,5-10 mg i.v. nebo Midazolam /Dormicum/ titračně v dávce 1-5 mg i.v. DIAZEPAM = olejová substance, neředí se, po aplikaci do svalu bolí, špatně se vstřebává a jsou sporné antikonvulzivní účinky, po aplikaci do periferní žíly subjektivní pocit pálení. Pokud je pacient při plném vědomí, je vhodnější podat tabletu diazepamu perorálně, jeho vstřebání a účinek oproti i.m. podání je rychlejší a méně komplikované. MIDAZOLAM = jediný ve vodě rozpustný benzodiazepin, antikonvulzivní účinek i po i.m. podání, možné ověřené alternativní podání nakapáním na nosní sliznici.
Postup RZP Při výskytu křečí během transportu aplikujeme medikamenty titračně do vymizení křečové aktivity, následně ihned informujeme lékaře RLP U výskytu kumulovaných záchvatů či epileptického stavu bez možnosti i.v. vstupu volíme aplikaci per rektum Diazepam Desitin (pozor-vhodná i u dospělých pacientů rychlý nástup účinku, méně invazivní metoda, dávkování u dětí 1 mg/3 kg těl. hmotnosti) Farmakoterapii můžeme po konzultaci doplnit o krátkou 100ml inf.+mgso4 10% (snižuje křečovou pohotovost), dle potřeby také Epanutin 150-250 mg v infuzi
Postup RZP Samozřejmostí je řádný monitoring vitálních funkcí (TK, P, Df, GCS, TT, SaO2, popř. EKG) Ošetříme případná poranění, při nejasném průběhu a možném traumatu hlavy fixujeme C páteř tvrdým límcem a pacienta transportujeme ve vakumatraci Zabráníme ztrátám TT, dle potřeby krátkodobě O2 maskou.
Postup RZP Ověření anamnézy - svědci, známý epileptik, rodinná a osobní anamnéza, infekční onemocnění, vynechání léků, požití alkoholu, alkoholismus, předcházející neurologické poruchy, první epileptický záchvat? medikamentózně léčený DM? gravidita, léčená hypertenze, úraz současný nebo v minulosti? Orientačně posoudíme schopnost řeči, psychické funkce, kontrolujeme reativitu zornic, postavení bulbů, symetričnost hybnosti končetin, svalovou sílu a čití.
Postup RZP Monitorace i během transportu, dle potřeby žádost o posádku RLP či RV, avízo příjmovému oddělení (OUP-ER, neurologie) Při náhlém zhoršení stavu (status epilepticus, alterace vědomí) ihned voláme KOS a žádáme přítomnost lékaře, připravíme se k ETI a intravenózní anestézii. Postupujeme vždy klidně, s rozvahou, cíleně, profesionálně a taktně, dbáme na ochranu soukromí a intimity pacienta, neprovokovat! DOKUMENTACE!!!
Problematika (ne)dostatečných kompetencí posádek RZP Dle platné vyhlášky 424/2004 Sb., 17 ods.1 zdravotnický záchranář v rámci PNP pracuje bez odborného dohledu a bez indikace lékaře. V tomto případě hodnotí a monitoruje vitální funkce pacienta, zajišťuje periferní žilní vstup, provádí orientační lab. vyšetření (glykémie), provádí prvotní ošetření ran, provádí polohování, imobilizaci a transport, zajišťuje bezpečnost pacienta během transportu.
Problematika (ne)dostatečných kompetencí posádek RZP Dle 17 ods. 2, téže vyhlášky, zdravotnický záchranář v rámci PNP pracuje bez odborného dohledu na základě indikace lékaře. Aplikuje léčivé přípravky, zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádí a udržuje inhalační kyslíkovou terapii.
Problematika (ne)dostatečných kompetencí posádek RZP Sporné a diskutabilní je podání antikonvulziva v případě nástupu křečí u zajištěného pacienta. V řadě krajských ZZS mají zkušení záchranáři cíleně rozšířeny své kompetence o titrační podání vhodného léku do ústupu křečí Odpadá tak časté dilema záchranářů nad křečujícím pacientem, zda ho léčit-zachraňovat nebo telefonovat a čekat několik minut na spojení s lékařem. Následně pak farmakoterapii hlásí lékaři a provedou zápis v dokumentaci+parafa lékaře.
ZÁVĚR Pacienta postiženého epileptickým záchvatem ošetří posádka RZP (byť většinou dvoučlenná) stejně kvalifikovaně jako posádka s lékařem, nutné je však posílení a rozšíření kompetencí RZP v oblasti cílené medikace legalizovat tak současný stav. CAVE: posádka RZP vs. RLP/RV/ však nemá možnost ponechat pacienta po ošetření na místě, toto rozhodnutí může lege artis učinit pouze kvalifikovaný lékař ZZS.
DÍKY VŠEM ZA POZORNOST