Thomas W. Nabors, Dr. med. dent.*, Thomas W. Nabors, III, Dr. med. dent.**, Sylke Dombrowa Dr.** Parodontitida je multifaktoriální infekční onemocnění, jehož vznik a progrese závisejí na rozličných rizikových faktorech. Vedle exogenních rizikových faktorů a predisponujících celkových onemocnění je nutno brát v úvahu především bakteriální zátěž a genetické predispozice pacienta. Jen pokud jsou podchyceny všechny parametry odpovědné za vznik onemocnění, je možné provést kauzální a dlouhodobě úspěšnou léčbu na základě diagnosticky podloženého terapeutického konceptu. Souhrn Úvod **Columbus, MS, USA **Nashville, TN, USA Použití molekulárně biologických testovacích systémů k průkazu parodontálních patogenů a dědičně podmíněného rizika vzniku parodontitidy je důležitou součástí individuálního terapeutického konceptu založeného na důkazech, jehož maximální úspěšnost prokazují uvedené případy. Výsledky četných studií ukazují, že parodontitida je onemocnění s multifaktoriální genezí. Léčba čistě restaurativního charakteru, která neodstraňuje příčiny, nemůže tento výchozí stav změnit. Terapie onemocnění parodontu probíhala dlouhou dobu dosti nejednotně. Po zjištění klinických příznaků zpravidla následovalo mechanické odstranění infekce a případně chirurgická opatření. Tato léčebná opatření však často nepřinášela požadovaný efekt a končila zpravidla zklamáním a frustracemi lékaře i pacienta. Díky moderním diagnostickým metodám se ale tato situace nyní výrazně zlepšila. Dnes hledáme příčiny vzniku a progrese tohoto onemocnění ve faktorech, jako jsou genetická predispozice pacienta nebo složení individuálního bakteriálního spektra. Na tyto faktory je potom brán zřetel při sestavování léčebného plánu. Pokud byl důsledně proveden scaling a root planing, jakož i optimalizace ústní hygieny, a přesto se nedostavilo zlepšení klinického obrazu, je nasnadě podezření, že infekci se všemi jejími klinickými příznaky udržují parodontopatogenní bakterie v sousední tkáni nebo v jiných obtížně přístupných oblastech sulku. Pro likvidaci infekce a tím zlepšení klinického stavu je zde proto žádoucí eradikace nebo alespoň výrazná redukce populace těchto patogenních bakterií. Přitom by neměla být zasažena původní, příznivá ústní mikroflóra a mělo by se postupovat podle principu tolik, kolik je třeba, ale pokud možno co nejméně. Takováto cílená, konkrétní potřebě přizpůsobená léčba je však možná jen při předem provedeném vyšetření subgingivální mikroflóry. Informace o přítomných bakteriálních druzích a mikrobiální zátěži umožňuje ošetřujícímu zubnímu lékaři vyvinout optimální strategii léčby s minimálním nasazením antibiotik. Potřebné informace o přítomnosti a koncentraci relevantních původců parodontitidy v celém parodontu nebo lokálních parodontálních chobotech získá lékař pomocí mikrobiologického vyšetření. Teprve na základě těchto informací ve spojení s klinickými a rentgenologickými nálezy je možno učinit diagnosticky podložená rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Také z epidemiologického pohledu je léčba infekčního onemocnění parodontitidy bez adekvátního mikrobiologického vyšetření kontraindikována, protože tak hrozí riziko vzniku a šíření rezistentních bakteriálních kmenů. Vývoj takovýchto necitlivých kmenů vlivem jednostranného nebo nesprávného použití antibiotik se stále zvyšuje. Některé důležité skupiny antibiotik jsou pak již prakticky pro léčbu chorob nepoužitelné. Příčinou tohoto nebezpečného vývoje jsou chyby při léčbě infekčních nemocí, kdy se vychází z jednostranných nebo nedostatečných informací. Použití širokospektrých antibiotik se stalo módou a je často odůvodňováno tlakem na snižování nákladů. Ale bakterie jsou bohužel mistry v přežití a mohou díky rychlému rozvoji mechanismů rezistence brzy otupit dosud ještě účinné a cenné zbraně medicíny. Význam mikrobiologického vyšetření pro cílenou léčbu antibiotiky zřetelně ukazuje interní srovnávací studie mikrobiální zátěže před a po terapii, kterou provedla společnost Hain Lifescience GmbH. Bylo vybráno 150 těžkých klinických případů, u nichž bylo třeba na základě prokázaného mikrobiálního spektra a četnosti mikrobů provést vedle konvenční léčby ještě doplňkové podání antibiotik. U těchto pacientů byla pro kontrolu úspěšnosti terapie 2 3 měsíce po skončení podávání antibiotik provedena kontrolní vyšetření. Do hodnocení bylo převzato 143 pacientů, protože u sedmi byla nedostatečná compliance, příp. odmítli léčbu antibiotiky. Získaná data se kryjí s údaji z literatury a nových studií a výsledky ukazují, že kombinovanou terapií bylo možno dosáhnout výrazné redukce množství bakteriálních patogenů (obr. 1). Zvláště je patrná dobrá eradikovatelnost druhů Actinobacillus actinomycetemcommitans a Prevotella intermedia při kombinaci mechanické terapie a systémového podání antibiotik. Také u bakterií červeného komplexu, jako jsou 1
Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus (dnes označován jako Tannerella forsythia) a Treponema denticola, se zdá být výrazná redukce možná. Kompletní eradikace je zde ale obtížnější než u ostatních bakterií. Přesto může být i bez úplného odstranění bakterií z parodontálních chobotů při výrazné redukci počtu mikrobů docíleno stabilní rovnováhy mezi účinky imunitního systému a mikrobiální flórou. Vedle mikrobů hrají roli v etiologii parodontitidy také dědičné faktory. Tento poznatek je založen na studiích různých vědeckých týmů (Laine et al., 2001, Kornman et al., 1997), které ukázaly, že určité změny genů v rámci genového klastru pro interleukin 1 jsou v přímé souvislosti se vznikem a rozvojem parodontitidy. Při přítomnosti těchto genových variabilit reaguje imunitní systém na podnět vyvolávající zánět, např. přítomnost parodontopatogenních bakterií, výrazně silněji než u ostatních lidí. Dojde ke zvýšení aktivity interleukinu 1, což vede k silným imunitním reakcím a nadměrnému odbourávání kosti. Imunitní odpověď organismu se tak nadměrnou aktivací osteoklastů, které resorbují kostní hmotu, postaví proti vlastnímu tělu. Riziko daného pacienta, že onemocní parodontitidou či jejím rychlým průběhem, se výrazně zvýší. Zjištění individuálního genetického rizika by tak mělo být integrální součástí léčebného konceptu orientovaného na prevenci. Níže uvedené vzorové příklady dokládají význam šíře pojaté diagnostiky a z ní odvozeného léčebného plánu, který je exaktně přizpůsoben individuálním potřebám pacienta. Pro diagnostiku zde byly použity vysoce specifické systémy pro analýzu subgingivální flóry (micro- IDent, micro-ident plus ), příp. pro určení genetického rizika (GenoType PST plus) společnosti Hain Lifescience GmbH (Nehren). Průkaz parodontálních patogenů zde může probíhat podle volby jako základní test na pět nejdůležitějších parodontopatogenních bakterií Actinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola a Prevotella intermedia (micro-ident ), či pro celkem jedenáct bakterií s prokázaným patogenním potenciálem (micro-ident plus). Screening prokáže mikrobiální zátěž nezávisle na její lokalizaci, zatímco analýzy zkonkrétních míst poskytují informace o jednotlivých parodontálních chobotech. Odběr vzorku se provádí rychle a bezbolestně pomocí odběrových čepů v ordinaci zubního lékaře (obr. 2). Výsledky, které poskytují detailní informace o přítomnosti, příp. koncentraci vyšetřovaných bakterií a jejich příslušnosti k tzv. bakteriálním komplexům, jsou k dispozici za několik dnů. Příslušnost ke komplexu je důležitá doplňková informace, protože průběh a tím i léčení onemocnění parodontu neovlivňují jen jednotlivé mikroby. Společný výskyt různých druhů bakterií a jejich interakce mohou mít značný význam. Např. bakterie, jejichž koncentrace se při jednotlivém posuzování zdají být neškodné, mohou být v důsledku synergických efektů s jinými druhy příčinou situace, která vyžaduje léčbu (Sorensky et al. 1998). Součástí získaných výsledků je navržení pomocné antibiotické léčby, tj. druhu a dávkování příslušného léku podle závěrů DGP 2 Obr. 1 Prevalence parodontálních markerových bakterií před a po léčbě. Analýza testem micro-ident,n= 143. Zkratky: Aa = Actinobacillus actinomycetemcommitan, Pg = Porphyromonas gingivalis, Pi = Prevotella intermedia, Bf = Bacteroides forsythus (dnes Tannerella forsythia), Td = Treponema denticola. Obr. 2 Odběr vzorku pro mikrobiologickou analýzu. Obr. 3 Vzorový příklad 1, výchozí klinický stav: pokročilá chronická parodontitida.
Parodontální terapie diagnosticky podložená likvidace infekce Obr. 4 Vzorový příklad 1, nález mikrobiální analýzy po scalingu a root planingu. Obr. 5 Vzorový příklad 1, nález mikrobiální analýzy po pomocné léčbě antibiotikem. Obr. 6 Vzorový příklad 1, klinický stav 8 dní po terapii antibiotikem. Obr. 7 Vzorový příklad 2, výchozí klinický nález. (Německá asociace parodontologů) a DGZMK (Německá asociace stomatologů). Zubní lékař tak obdrží srozumitelné a přitom přesné informace, které mu umožní sestavit léčebný plán individuálně přizpůsobený pacientovi. Také vyšetření variabilit genového klastru pro interleukin 1 je možné provést bez větších nákladů pomocí jediné analýzy. Základem pro vyšetření pomocí testu GenoType PST plus je stěr z bukální sliznice, který se zašle do laboratoře, kde je vyšetřen. Přiřazením k různým rizikovým skupinám je možné identifikovat rizikového pacienta, určit intervaly kontrol a preventivních prohlídek a odhadnout riziko nákladných sanací implantátů. 3
Obr. 8 Vzorový příklad 2, nález mikrobiální analýzy před terapií antibiotikem. Obr. 9 Vzorový příklad 2, kontrolní mikrobiologické vyšetření po dvou měsících. Vzorový příklad 1 Parodontální terapie s doplňkovou léčbou antibiotiky. Vzorový příklad 1 (obr. 3 6) se týká 26letého muže, který přišel do ordinace na kontrolu a požádal o profesionální vyčištění zubů. Po rutinně provedeném vyšetření byla okamžitě rozpoznána nutnost důkladného vyšetření parodontu. Klinické parametry (známky akutního zánětu, krvácení při sondáži, parodontální choboty o hloubce 4 až 9 mm a pokročilá kostní destrukce ve frontální oblasti) vedly k diagnóze pokročilé chronické parodontitidy (obr. 3). Iniciální léčba tedy zahrnovala scaling a root planing všech čtyř kvadrantů s adjuvantním výplachem chlorhexidinem. Pacient absolvoval důkladný trénink domácí ústní hygieny, podpořené výplachy chlorhexidinem. Při kontrole po 30 dnech bylo zaznamenáno zlepšení klinického obrazu v důsledku efektivnější ústní hygieny, počáteční známky zánětu a infekce však zůstaly nezměněny. Na základě zvýšeného rizika recidivy byla v tomto případě provedena analýza subgingivální mikroflóry (micro-ident-plus ). I přes provedenou mechanickou terapii se prokázala značná zátěž vysoce patogenními mikroorganismy červeného komplexu 4 (Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus) a dalšími parodontopatogenními bakteriemi oranžového (Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum) a zeleného komplexu (Eikenella corrodens, Capnocytophaga sp.) (obr. 4). S ohledem na klinický nález a výsledek mikrobiologické analýzy byl celkově podán metronidazol (3 x 400 mg/den, sedm dní). Kontrolní vyšetření provedené osm dní po ukončení podávávání antibiotika ukázalo zřetelné zlepšení klinického obrazu bez známek zánětu a infekce (obr. 6). Tento závěr se odrážel také ve výsledku testu markerových bakterií, zopakovaného pro kontrolu úspěšnosti léčby: všechny parodontogenní bakterie byly eliminovány nebo potlačeny pod hranici průkaznosti (obr. 5). Pacient byl zařazen do udržovacího léčebného schématu s tříměsíčními intervaly kontrol. Mikrobiologická reevaluace je plánována v ročních intervalech, aby se zamezilo reinfekcím, případně aby byly reinfekce včas rozpoznány. Vzorový příklad 2 Druhý případ parodontální terapie s doprovodnou léčbou antibiotiky (obr. 7 10) popisuje pacientku (nekuřačku bez známých celkových onemocnění), která je pro pa-
rodontitidu léčena již od roku 1999, prodělala vícekrát scaling a root planing a v letech 2000 a 2002 také chirurgické zákroky na parodontu s lokální aplikací antibiotik. Vlivem zvýšené pohyblivosti zubů došlo k vytvoření mezery mezi předními výplněmi zhotovenými před pěti lety. Pacientka nato vyměnila parodontologa a přišla do ordinace s přáním odstranit tento nedostatek. Při vstupním vyšetření byla na základě klinických parametrů diagnostikována chronická generalizovaná parodontitida s parodontálními choboty hlubokými 4 7 mm, krvácením při sondáži a rtg známkami kostní destrukce i přes vynikající ústní hygienu a spolupráci pacientky (obr. 7). Z analýzy subgingivální mikroflóry (micro-ident-plus ) vyplynula vysoká zátěž bakteriemi červeného komplexu Bacteroides forsythus (dnes Tannerella forsythia) a Treponema denticola, jakož i bakteriemi oranžového komplexu (Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum), komplexu asociovanému s oranžovým (Eubacterium nodatum, Campylobacter rectus) a zeleným komplexem (Eikenella corrodens) (obr. 8). Vyšetření genetického rizika pomocí GenoType PST plus ukázalo přítomnost genotypu, který podmiňuje sníženou inhibici zánětů. Léčba zahrnovala scaling a root planing všech čtyř kvadrantů s následným výplachem chlorhexidinem (24 %) a systémové podávání metronidazolu (3 x 400 mg/d, sedm dní). Z kontrolního vyšetření provedeného s odstupem jednoho měsíce vyplynula vzhledem k přetrvávající mikrobiální zátěži nutnost opětovného podání antibiotika (metronidazol, 3 x 400 mg/d, sedm dní). Kontrolní analýza po dvou měsících ukázala uspokojující výsledek mikrobiálních poměrů a výrazné zlepšení klinického obrazu (obr. 9, 10). Obr. 10 Vzorový příklad 2, stav po začlenění plně keramické rekonstrukce. Předkládané vzorové příklady názorně ukazují, jakou hodnotu má pro dlouhodobě úspěšnou parodontální terapii detailní analýza a zvláště mikrobiologická diagnostika parodontopatogenních bakterií. Jen díky redukci mikrobiální zátěže na základě podložené diagnostiky mohlo být při současně optimalizované ústní hygieně dosaženo omezení zánětlivé situace a pozitivního efektu na klinický obraz. Takovéto rozšíření a standardizace strategie léčby parodontitidy s ohledem na molekulárně biologickou diagnostiku by mělo probíhat v každé ordinaci zubního lékaře. Vyšetření lze snadno a bez větších nákladů integrovat do rutinní praxe zaměstnanců ordinace. Výsledky testů pomáhají individuálně naplánovat léčbu a slouží při výběru doplňkových antibiotik i při stanovení smysluplných intervalů následných prohlídek a optimalizaci preventivních opatření. Navíc umožňují spolehlivý odhad rizika před nákladnými sanacemi a také dokumentaci úspěšnosti léčby. Diagnosticky podložená likvidace infekce je klíčem k úspěchu parodontální terapie. 5