Eliška Sovová, Jarmila Sedlářová a kolektiv Kardiologie pro obor ošetřovatelství 2., rozšířené a doplněné vydání
Eliška Sovová, Jarmila Sedlářová a kolektiv Kardiologie pro obor ošetřovatelství 2., rozšířené a doplněné vydání GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Kardiologie pro obor ošetřovatelství 2., rozšířené a doplněné vydání Hlavní autorky a editorky: Prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D. Spoluautoři: Soňa Bocková Bc. Dagmar Hetclová MUDr. Petr Jakubec Bc. Alena Kmoníčková Kateřina Malá Doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D. Radka Trčková MUDr. Anatolij Truhlář Recenze: Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. Doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D. Prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE Grada Publishing, a.s., 2014 Obrázky z archivu autorů Cover Photo fotobanka allphoto, 2014 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5517. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková Sazba a zlom Jana Řeháková Počet stran 256 + 8 stran barevné přílohy 2. vydání, Praha 2014 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4823-8 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE ISBN 978-80-247-9229-3 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-9230-9 ve formátu EPUB
Obsah Zkratky... 17 Úvod... 21 1 Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu... 23 1.1 Obor ošetřovatelství... 23 1.2 Vývoj metody ošetřovatelský proces... 23 1.3 Funkční a dysfunkční vzorce zdraví autorky Gordonové... 25 1.4 Ošetřovatelská péče... 26 1.5 Posouzení a diagnostika v ošetřovatelské péči... 27 1.5.1 Jak provádět ošetřovatelské posouzení a diagnostiku?... 28 1.5.2 Jak zapisovat posouzení a diagnostiku do ošetřovatelské dokumentace?... 29 1.6 Plánování ošetřovatelské péče... 32 1.6.1 Plán ošetřovatelské péče s využitím terminologie NOC a NIC... 32 1.6.2 Jak zapisovat NOC hodnocení a NIC intervence do plánu péče?... 35 1.7 Příklady zápisu v ošetřovatelské dokumentaci... 36 1.8 První příklad NANDA diagnostiky, NOC a NIC... 37 1.8.1 Posouzení a diagnostika deficitu sebepéče při koupání a hygieně 00108... 37 1.8.2 Plán ošetřovatelské péče pro deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108... 38 1.9 Druhý příklad NANDA diagnostiky, NOC a NIC... 41 1.9.1 Posouzení a diagnostika akutní bolesti 00132... 41 1.9.2 Plán ošetřovatelské péče pro akutní bolest 00132... 42 1.9.3 Plán ošetřovatelské péče... 46 1.10 Realizace a vyhodnocení ošetřovatelské péče... 47 2 Vyšetřovací metody v kardiologii... 49 2.1 Anamnéza, fyzikální vyšetření... 49 2.2 Elektrokardiogram (EKG)... 50 2.3 Zátěžová vyšetření... 50 2.3.1 Bicyklová ergometrie... 51 5
Kardiologie pro obor ošetřovatelství 6 2.3.2 Zátěžový test na běhátku... 51 2.3.3 Spiroergometrie... 52 2.3.4 Test chůze 6minutový... 53 2.4 Holterova monitorace EKG... 54 2.5 Pozdní komorové potenciály... 57 2.6 Variabilita srdeční frekvence... 57 2.7 Head Up Tilt test (HUT) test na nakloněné rovině... 57 2.8 Měření krevního tlaku (TK)... 58 2.8.1 Neinvazivní metody... 58 2.8.2 Měření krevního tlaku invazivní... 60 2.9 RTG vyšetření... 60 2.10 Echokardiografické vyšetření... 61 2.10.1 Základní rozdělení... 61 2.10.2 2D a M mode... 62 2.10.3 Dopplerovské metody... 63 2.10.4 Transezofageální echokardiografie... 63 2.10.5 Dobutaminový test...64 2.11 Nukleární zobrazovací metody... 65 2.12 Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR)... 65 2.13 Srdeční katetrizace... 66 2.13.1 Selektivní koronarografie (SKG)... 67 2.14 Elektrofyziologické vyšetření... 67 2.15 Ošetřovatelské problémy spojené s kardiologickou diagnostikou (NANDA, 1999)... 68 2.16 Příklady ošetřovatelských diagnóz u kardiologicky vyšetřovaných pacientů... 69 3 Šok... 70 3.1 Úvod, definice, rozdělení... 70 3.2 Etiologie a patogeneze... 70 3.3 Klinický obraz a diagnostika... 71 3.4 Kardiogenní šok... 71 3.4.1 Etiologie... 71 3.4.2 Klinický obraz... 71 3.5 Léčba šoku... 71 3.6 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 72 3.6.1 Snížený srdeční výdej v důsledku kardiogenního šoku (nebo obstrukčního extrakardiálního šoku)... 72 3.6.2 Úzkost doprovázející šokový stav... 73
Obsah 3.6.3 Porušené prokrvení tkáně v důsledku hypovolemického šoku (nebo distribučního periferního šoku při sepsi, anafylaktickém šoku )... 74 4 Srdeční selhání... 76 4.1 Úvod, definice, rozdělení... 76 4.2 Etiologie a patogeneze... 76 4.3 Výskyt... 77 4.4 Akutní srdeční selhání... 78 4.4.1 Akutní levostranné srdeční selhání... 78 4.4.2 Akutní pravostranné srdeční selhání... 79 4.5 Chronické srdeční selhání... 80 4.5.1 Chronické levostranné srdeční selhání... 80 4.5.2 Chronické pravostranné srdeční selhání... 81 4.5.3 Léčba chronického srdečního selhání... 82 4.6 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 84 4.6.1 Porušená výměna plynů v důsledku srdečního selhání nebo syndromu akutní respirační tísně, chronické obstrukční plicní nemoci, plicní fibrózy, plicní embolizace, primární plicní hypertenze atd.... 84 4.6.2 Snížený srdeční výdej z důvodu akutního i chronického srdečního selhání (pravostranného, levostranného)... 85 4.6.3 Neznalost stavu, léčebného režimu, možných komplikací srdečního selhání... 85 4.6.4 Riziko deficitu tělesných tekutin v důsledku diuretické medikace při srdečním selhání (nadbytek i nedostatek)... 86 5 Synkopa... 88 5.1 Úvod, definice synkopy... 88 5.2 Výskyt... 88 5.3 Patofyziologie... 88 5.4 Příčiny synkopy... 88 5.4.1 Vazovagální synkopa (VVS)... 89 5.4.2 Syndrom karotického sinu... 90 5.4.3 Ortostatická synkopa... 90 5.5 Klinický obraz a diagnostika... 90 7
Kardiologie pro obor ošetřovatelství 8 5.6 Léčba synkop... 92 5.6.1 Léčba VVS... 92 5.7 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 92 5.7.1 Porušené prokrvení mozku (synkopa) v důsledku vazovagální, kardiogenní a psychiatrické příčiny... 92 5.7.2 Potenciální riziko poranění v souvislosti s pádem pacienta při synkopě... 93 6 Ischemická choroba srdeční... 94 6.1 Úvod, definice, rozdělení... 94 6.2 Etiologie a patogeneze... 94 6.3 Klinický obraz a diagnostika... 95 6.4 Léčba... 96 6.4.1 Farmakologická léčba... 96 6.4.2 Intervenční léčba... 96 6.4.3 Operační léčba... 96 6.5 Chronické formy ICHS... 97 6.5.1 Angina pectoris... 97 6.5.2 Němá ischemie... 98 6.5.3 Vazospastická angina pectoris... 99 6.5.4 Syndrom X... 99 6.6 Akutní formy ICHS... 100 6.6.1 Nestabilní angina pectoris... 100 6.6.2 Náhlá smrt... 101 6.6.3 Akutní infarkt myokardu... 101 6.7 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 106 6.7.1 Porušené prokrvení tkání ICHS (AP, IM)... 106 6.7.2 Akutní bolest ICHS (AP, IM)... 107 6.7.3 Intolerance aktivity v důsledku ICHS (AP, IM) nerovnováhy dodávky a potřeby kyslíku... 108 6.7.4 Neznalost stavu, léčebného režimu, možných komplikací... 108 6.7.5 Úzkost z důvodu ICHS (AP, IM)... 109 7 Hypertenze...110 7.1 Úvod... 110 7.2 Dělení hypertenze, prognóza... 111 7.3 Výskyt... 112 7.4 Primární hypertenze... 112
Obsah 7.4.1 Etiologie... 112 7.4.2 Klinický obraz... 113 7.4.3 Základní vyšetření... 114 7.5 Sekundární hypertenze... 114 7.5.1 Renální hypertenze (3 %)... 114 7.5.2 Renovaskulární hypertenze (1 %)... 116 7.5.3 Feochromocytom... 116 7.5.4 Connův syndrom (primární hyperaldosteronizmus)... 116 7.5.5 Cushingův syndrom... 116 7.5.6 Hypertenze v těhotenství... 117 7.5.7 Koarktace aorty... 117 7.5.8 Obstrukční spánková apnoe (OSA)... 117 7.5.9 Neurogenní příčiny... 118 7.5.10 Lékové příčiny... 118 7.5.11 Ostatní příčiny... 118 7.6 Emergentní a urgentní stavy... 118 7.7 Léčba... 119 7.7.1 Nefarmakologická léčba... 120 7.7.2 Farmakologická léčba... 120 7.7.3 Edukace... 123 7.8 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 123 7.8.1 Neznalost stavu, léčebného režimu, možných komplikací hypertenze... 123 7.8.2 Porucha adaptace při hypertenzi... 124 7.8.3 Porucha sexuality nebo sexuální dysfunkce v souvislosti s léčbou hypertenze (s aterosklerózou, ICHS, AP, IM)... 125 7.8.4 Riziko sníženého srdečního výdeje v důsledku hypertenze... 125 7.8.5 Porušené prokrvení tkání (porucha prokrvení mozku, ledvin) v důsledku hypertenze... 126 8 Arytmie... 128 8.1 Úvod, definice, rozdělení... 128 8.2 Etiologie a patogeneze... 128 8.3 Klinický obraz a diagnostika... 128 8.4 Bradyarytmie... 129 8.4.1 Sinusová bradykardie... 129 8.4.2 SA blokády... 130 9
Kardiologie pro obor ošetřovatelství 10 8.4.3 Sick sinus syndrom syndrom chorého sinu (SSS)... 130 8.4.4 Syndrom karotického sinu... 131 8.4.5 Poruchy AV vedení... 131 8.4.6 Léčba... 133 8.5 Tachyarytmie... 135 8.5.1 Supraventrikulární tachykardie... 135 8.5.2 Komorové tachyarytmie... 139 8.5.3 Léčba tachyarytmií... 142 8.6 Extrasystoly... 142 8.7 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 143 8.7.1 Snížený srdeční výdej z důvodu arytmií (extrasystol)... 143 8.7.2 Úzkost v souvislosti s arytmiemi (extrasystolami)... 144 8.7.3 Riziko intolerance aktivity z důvodu extrasystol (arytmií)... 145 9 Srdeční vady...147 9.1 Úvod, rozdělení a definice... 147 9.2 Výskyt... 147 9.3 Vyšetřovací metody... 147 9.4 Vrozené srdeční vady (VSV)... 147 9.4.1 Dělení VSV... 147 9.4.2 Etiologie VSV... 148 9.4.3 Nejčastější VSV... 148 9.5 Získané srdeční vady (ZSV)... 153 9.5.1 Dělení ZSV... 153 9.5.2 Etiologie ZSV... 153 9.5.3 Nejvýznamnější ZSV... 153 9.6 Péče o pacienty se srdečními vadami... 158 9.6.1 Péče o pacienta se srdeční vadou... 158 9.6.2 Péče o pacienta po operaci chlopně... 158 9.7 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 158 9.7.1 Intolerance aktivity v důsledku srdeční vady, nerovnováhy dodávky a potřeby kyslíku... 158 9.7.2 Snížený srdeční výdej v důsledku srdeční vady... 159 9.7.3 Akutní bolest z důvodu ischemie srdečního svalu při srdeční vadě a rozpětí levé síně... 160 9.7.4 Porušená výměna plynů z důvodu srdeční vady, změny alveolárně-kapilární membrány a městnání... 161
Obsah 9.7.5 Další ošetřovatelské problémy/oš. dg., které mohou nastat... 162 10 Kardiomyopatie...163 10.1 Úvod, definice, rozdělení... 163 10.2 Etiologie a patogeneze... 163 10.3 Výskyt... 163 10.4 Dilatační KMP... 164 10.4.1 Definice... 164 10.4.2 Etiologie a patogeneze... 164 10.4.3 Klinický obraz a diagnostika... 164 10.4.4 Léčba... 164 10.5 Hypertrofická KMP... 165 10.5.1 Definice... 165 10.5.2 Etiologie a patogeneze... 165 10.5.3 Klinický obraz a diagnostika... 165 10.5.4 Léčba... 166 10.6 Restriktivní KMP... 167 10.6.1 Definice... 167 10.6.2 Etiologie a patogeneze... 167 10.6.3 Klinický obraz a diagnostika... 167 10.6.4 Léčba... 167 10.7 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 167 10.7.1 Neznalost stavu, léčebného režimu, možných komplikací... 167 10.7.2 Snížený srdeční výdej v souvislosti s KMP... 168 10.7.3 Riziko nerovnováhy tělesných tekutin v důsledku diuretické medikace KMP... 169 11 Nádory srdce... 171 11.1 Úvod, definice, rozdělení... 171 11.2 Klinický obraz a diagnostika... 171 11.3 Léčba... 171 11.4 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 172 11.4.1 Neznalost stavu, léčebného režimu, možných komplikací při nádorech srdce... 172 11.4.2 Snížený srdeční výdej v souvislosti s nádorovým onemocněním srdce... 173 11
Kardiologie pro obor ošetřovatelství 12 Myokarditida... 175 12.1 Úvod, definice, rozdělení... 175 12.2 Etiologie a patogeneze... 175 12.3 Výskyt... 175 12.4 Klinický obraz a diagnostika... 176 12.5 Léčba... 176 12.6 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 177 12.6.1 Snížená aktivita, intolerance v důsledku myokarditidy (nerovnováhy dodávky a potřeby kyslíku)... 177 12.6.2 Neznalost stavu, léčebného režimu, možných komplikací myokarditida... 177 12.6.3 Snížený srdeční výdej při myokarditidě... 178 13 perikarditida...181 13.1 Definice a rozdělení... 181 13.2 Etiologie a patogeneze... 181 13.3 Výskyt... 181 13.4 Klinický obraz a diagnostika... 181 13.5 Léčba... 182 13.6 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 183 13.6.1 Akutní bolest při perikarditidě z důvodu zánětu, otoku... 183 13.6.2 Úzkost z důvodu bolestí u perikarditidy (změny zdravotního stavu, projevující se zvýšeným napětím, starostmi a neklidem)... 184 13.6.3 Snížená aktivita, intolerance v důsledku perikarditidy (nerovnováhy dodávky a potřeby kyslíku)... 185 13.6.4 Snížený srdeční výdej perikarditida... 185 13.6.5 Neznalost stavu, léčebného režimu, možných komplikací perikarditida... 187 14 Endokarditida...188 14.1 Úvod, definice, rozdělení... 188 14.2 Etiologie a patogeneze... 188 14.3 Výskyt... 189 14.4 Klinický obraz a diagnostika... 189 14.5 Léčba... 189 12
Obsah 14.6 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 190 14.6.1 Další ošetřovatelské problémy/oš. dg., které mohou nastat... 190 15 Plicní hypertenze...192 15.1 Primární plicní hypertenze... 192 15.1.1 Úvod, definice... 192 15.1.2 Etiologie, patogeneze, výskyt... 192 15.1.3 Klinický obraz a diagnostika... 192 15.1.4 Léčba... 193 15.2 Sekundární plicní hypertenze... 193 15.2.1 Etiologie a rozdělení... 193 15.2.2 Léčba... 193 15.3 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 194 15.3.1 Porušená výměna plynů v důsledku stoupajícího odporu plicních cév... 194 15.3.2 Úzkost v souvislosti se změnou zdravotního stavu a strachu ze smrti, projevující se zvýšeným napětím a ustaraností... 194 15.3.3 Zhoršená průchodnost dýchacích cest v důsledku jejich podráždění, projevující se silným kašlem (důsledek primárního plicního onemocnění)... 195 16 Plicní embolie... 197 16.1 Úvod, definice, výskyt... 197 16.2 Etiologie, patogeneze... 197 16.3 Klinický obraz a diagnostika... 197 16.4 Léčba... 198 16.5 Ošetřovatelské diagnózy, příznaky, intervence... 198 16.5.1 Porušená výměna plynů v důsledku změny krevního průtoku plicními sklípky, projevující se těžkou dušností, neklidem, cyanózou a změnami hodnot arteriálních krevních plynů... 198 16.5.2 Porušené prokrvení tkání následkem přerušení krevního průtoku, projevující se dušností a cyanózou... 199 16.5.3 Úzkost v souvislosti s těžkou dušností, změnou zdravotního stavu a strachu ze smrti, projevující se neklidem, pláčem, pocitem ohrožení...200 13
Kardiologie pro obor ošetřovatelství 17 Náhlá smrt a kardiopulmonální resuscitace... 201 17.1 Náhlá srdeční smrt (NSS)... 201 17.2 Kardiopulmonální resuscitace... 201 17.2.1 Zástava oběhu...202 17.2.2 Zástava dechu... 202 17.2.3 Základní kardiopulmonální resuscitace... 202 17.2.4 Rozšířená kardiopulmonální resuscitace... 202 18 Prevence kardiovaskulárních onemocnění... 205 Literatura... 206 1 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 208 Provedení 12svodového EKG 2 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 211 Holterova monitorace EKG 3 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 213 Provádění ergometrie 4 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 215 Echokardiografie transtorakální (TTE) 5 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP...217 Příprava a asistence při transezofageální echokardiografii 6 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP...219 Dobutaminová transtorakální echokardiografie 7 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP...221 Kontrastní transtorakální echokardiografie 8 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 223 24hodinová ambulantní monitorace TK (TK Holter) 9 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 225 Příprava a asistence při pravostranné srdeční katetrizaci 14
Obsah 10 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 228 Příprava pacienta před selektivní koronarografií 11 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 230 Příprava pacienta před implantací PM, ICD 12 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP...232 Příprava a asistence při zavádění dočasné komorové stimulace 13 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 234 Měření stimulačního prahu u zavedené jednokomorové dočasné kardiostimulace 14 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 236 Příprava a asistence při elektrické kardioverzi 15 DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP... 239 Příprava a asistence při punkci perikardu Rejstřík... 242 Souhrn... 247 Summary... 249 15
Zkratky Zkratky AA antiarytmika ABR acidobazická rovnováha ACE enzym konvertující angiotenzin ADPIE Assessment, Diagnosis, Planning, Intervention and Evaluation AP angina pectoris APIE Assessment, Planning, Intervention and Evaluation ASD defekt septa síní AST aspartátaminotransferáza ASTRUP vyšetření acidobazické rovnováhy AT1+ inhibitor receptorů angiotenzinu II ATB antibiotika AV atrioventrikulární AVRT atrioventrikulární reentry tachykardie AVNRT atrioventrikulární nodální reentry tachykardie Co A koarktace aorty CI kardiální index CK kreatinkináza CMP cévní mozková příhoda CRP C reaktivní protein CT computer tomograph počítačová tomografie CTI kardiotorakální index CW kontinuální dopplerovské vyšetření 2-D dvourozměrná echokardiografie DDI, DDD dvoudutinová stimulace, různé typy DIK diseminovaná intravaskulární koagulace DK dolní končetiny DTK diastolický tlak krve EEG elektroencefalogram EF ejekční frakce EHA European Heart Assotiation EKG elektrokardiografické vyšetření ES extrasystoly FF fyziologické funkce FK fibrilace komor FS fibrilace síní FW sedimentace GIT gastrointestinální trakt 17
Kardiologie pro obor ošetřovatelství * HBDH frakce LDH Hg rtuť HK horní končetiny HKMP hypertrofická kardiomyopatie HOKMP hypertrofická obstrukční kardiomyopatie HUT head up tilt test test na nakloněné rovině CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc IE infekční endokarditida ICD kardioverter-defibrilátor ICH DKK ischemická choroba dolních končetin ICHS ischemická choroba srdeční IM infarkt myokardu INR international ratio JIP jednotka intenzivní péče K kalium KES komorové extrasystoly KMP kardiomyopatie KPCR kardiopulmonální resuscitace KT komorová tachykardie KVO kardiovaskulární onemocnění LDH laktátdehydrogenáza LK levá komora Mg magnezium MR magnetická rezonance MO minutový objem M mode jednorozměrná echokardiografie NANDA International, Nursing Outcomes Classification a Nursing Interventions NIC Nursing Interventions Classification NOC Nursing Outcomes Classification NSS náhlá srdeční smrt NSTEMI akutní infarkt myokardu bez ST-elevací NYHA New York Heart Assotiation O 2 kyslík OP ošetřovatelský personál OSA obstrukční spánková apnoe PCI perkutánní koronární intervence PDA otevřená tepenná dučej PET pozitronová emisní tomografie 18
Zkratky PH PK PM p.o. PRA PTT PW RF RTG RZP SA SF SKG SPECT SSS STEMI STK SVES SVT TBC TIA TK TEE TTE UZ USG VBI VSD VSV VVS VVV WPW ZSV plicní hypertenze pravá komora pacemaker kardiostimulátor per os plazmatická reninová aktivita plasma tromboplastin time pulzní dopplerovské vyšetření rizikové faktory rentgenové vyšetření rychlá záchranná pomoc sinoatriální související faktory selektivní koronarografie nukleární vyšetření pomocí rotující kamery sick sinus syndrom akutní infarkt myokardu s ST-elevací systolický tlak krve supraventrikulární extrasystoly supraventrikulární tachykardie tuberkulóza tranzitorní ischemická ataka tlak krve transezofageální echokardiografie transtorakální echokardiografie určující znaky ultrazvuk vertebrobazilární insuficience defekt septa komor vrozená srdeční vada vazovagální synkopa vrozené vývojové vady Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom získaná srdeční vada 19
Úvod Úvod Ošetřovatelství se zabývá ošetřovatelskými problémy pacienta/klienta (a jeho rodiny, komunity), což jsou nesaturované lidské potřeby (viz Maslowova hierarchie lidských potřeb). Deficity v saturování somatických, psychických, duchovních a sociálních potřeb vyvstávají v souvislosti s chorobou, úrazem, ale také v souvislosti se stupněm vývoje, s úrovní soběstačnosti, s úrovní a kvalitou motivace pro sebepéči, s kvalitou prostředí (materiálního i sociálního) apod. Ošetřovatelský problém pacienta, vyjádřený formalizovaným jazykem, se nazývá ošetřovatelská diagnóza. Ošetřovatelská diagnóza se zásadně liší od medicínské diagnózy, a to: obsahem (zaměřením), strukturou, individualizací, proměnlivostí/dynamikou a navazujícími aktivitami. Ošetřování je definováno jako diagnostika a léčba odpovědi člověka na aktuální nebo potenciální problémy (definice Americké asociace sester). Je to systematická činnost, která hodnotí a plánovitě uspokojuje potřeby nemocného (i zdravého člověka). Termín ošetřovatelský proces byl zaveden v padesátých letech 20. století a je považován za základní racionální metodu ošetřovatelské péče. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových algoritmů, které používá ošetřovatelský personál ke zhodnocení stavu klienta, rodiny nebo komunity k plánování, realizaci a vyhodnocování účinnosti péče. Cílem ošetřovatelského procesu je poskytování plánované, řízené, systematické, kontrolovatelné a vyhodnotitelné ošetřovatelské péče. Cílem ošetřování (ošetřovatelské péče) je prevence, odstranění nebo zmírnění ošetřovatelských problémů v oblasti individuálních potřeb klientů (rodiny, komunity). Studium ošetřovatelství prošlo za posledních 25 let velkými změnami. V současné době se v České republice studuje ošetřovatelství na vysokých školách. I přes ne úplně jasné právní postavení absolventů bakalářského i magisterského studia (nejasné kompetence v léčebném procesu) je jasné, že základem rozvoje moderní zdravotnické péče je úzká spolupráce lékaře a ošetřovatelského personálu s novým vymezením postavení jednotlivých subjektů. Lékaři mnohdy nedoceňují snahy ošetřovatelského personálu a snaží se zachovat starý status quo, kdy lékař je jediný, který rozhoduje o tom, 21
Kardiologie pro obor ošetřovatelství co se s pacientem bude dít. Někdy je základem tohoto neporozumění lékařova naprostá absence znalosti ošetřovatelského procesu. Ke vzájemnému pochopení a provázání léčebné a ošetřovatelské složky má sloužit tato kniha. Dali jsme si za cíl ukázat diagnosticko-terapeutický proces jako průnik lékařského a ošetřovatelského procesu a na konkrétních případech kardiologických diagnóz ukázat konkrétní příklady komplexní péče o pacienta. Uvedené ošetřovatelské diagnózy jsou pouze základním vodítkem k sestavení individuálního ošetřovatelského plánu u kardiologického pacienta s ohledem na jeho ošetřovatelské problémy, které vyplývají z jeho choroby. Vzhledem k tomu, že ošetřovatelská péče je vždy orientovaná holisticky a je přísně individualizovaná, nelze v obecné/abstraktní rovině postihnout složitost každého konkrétního v praxi řešeného případu. Druhé vydání této knihy bylo doplněno kapitolou o ošetřovatelském procesu, ošetřovatelské péči a ošetřovatelských diagnózách, dále o nejčastější standardní ošetřovatelské postupy v kardiologii. Také ostatní kapitoly byly přepracovány podle současných poznatků vědy. Standardní ošetřovatelské postupy mají vést v péči o nemocné ke zvyšování kvality péče a mají být nápomocny při plánování ošetřovatelské péče. Tyto ošetřovatelské postupy, které předkládáme, jsou pouze návodem a doporučením, nejsou zavazující. Mají za cíl obeznámit čtenáře s přípravou (ošetřovatelskou péčí) před specializovaným výkonem, v průběhu a po ukončení výkonu při specifických kardiologických vyšetřovacích metodách nebo odborných výkonech. Tyto postupy vypracoval kolektiv navržený pracovní skupinou ošetřovatelství v kardiologii při České kardiologické společnosti. 22
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 1 Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1.1 Obor ošetřovatelství Obor ošetřovatelství patří mezi zdravotnické nelékařské vědní obory. Je možné jej pomyslně dělit na dvě oblasti: vědu a výzkum ošetřovatelské vědy a na praxi ošetřovatelská péče. Ošetřovatelskou komunitu představují odborníci, kteří působí v oboru ošetřovatelství, jedná se předně o: registrované sestry a sestry specialistky, manažery ošetřovatelské péče, zdravotnické asistenty, ošetřovatelky a další členy ošetřovatelského týmu, který poskytuje ošetřovatelskou péči ve zdravotnické praxi. Do ošetřovatelské komunity dále spadají pedagogové středních a vyšších škol zdravotnických, kteří jsou zaměřeni na výuku různých předmětů oboru ošetřovatelství, akademičtí pracovníci, kteří působí v oboru ošetřovatelství na vysokých školách či univerzitách a odborníci, kteří se specializují na výzkum v ošetřovatelských vědách. 1.2 Vývoj metody ošetřovatelský proces Provádění ošetřovatelské péče podle metody ošetřovatelský proces se postupně vyvíjí. Podle Pesuta a Hermana se ošetřovatelský proces vlivem poznatků ošetřovatelské vědy postupně utvářel ve třech generacích. První generace metody byla aplikována v období padesátých a sedmdesátých let dvacátého století v USA. Důraz byl kladen na péči o potřeby pacientů s různými zdravotními problémy a na jejich rychlé vyřešení. Jednalo se o čtyřfázovou metodu péče označovanou akronymy APIE (Assessment, Planning, Intervention and Evaluation posouzení, plánování, intervence, vyhodnocení). Fázovitost procesu péče kladla a klade akcent na profesionalitu strukturovaného myšlení, jež má předcházet vlastním ošetřovatelským činnostem. V uvedeném období byl zahájen rozvoj ošetřovatelské diagnostiky NANDA a ošetřovatelský proces byl rozšířen o diagnózu připojenou k posouzení pacienta. Odborníci tuto variantu označují jako druhou generaci ošetřovatelského procesu. S dalším vývojem ošetřovatelské vědy začala debata k diagnostické rozvaze (diagnostic reasoning), která vyžaduje ještě více kreativního a kritického 23
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství myšlení studentek, popřípadě sester. Diagnostická rozvaha byla představena Carnevali a Gordonem a stala se pro odborníky v ošetřovatelství významným transformačním a evolučním krokem. Vzniká třetí generace ošetřovatelského procesu s pěti kroky ADPIE (Assessment, Diagnosis, Planning, Intervention and Evaluation posouzení, diagnostika, plánování, intervence, vyhodnocení). Poskytování ošetřovatelské péče podle metody ošetřovatelský proces vyžaduje dovednosti kritického myšlení a klinické rozvahy sester a využívání ošetřovatelské terminologie Aliance 3N. Tato terminologie propojuje klasifikace NANDA International, Nursing Outcomes Classification a Nursing Interventions Classification, které mají vysoký přínos pro zdravotnická data o ošetřovatelské praxi a z nich vycházejících statistických výsledků. Primárním zdrojem ošetřovatelské diagnostiky je ve dvouletých intervalech vydávaná kniha s názvem NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, nakladatelství Wiley-Blackwell (www.nanda.org.). Primárními zdroji klasifikací ošetřovatelských intervencí a výsledků péče jsou publikace Nursing Interventions Classification (NIC) a Nursing Outcomes Classification (NOC), nakladatelství Mosby, které jsou inovovány každé čtyři roky. Diagnostický systém NANDA-I nabízí názvosloví diagnostických fenoménů ošetřovatelských problémů v podobě ošetřovatelských diagnóz a jejich číselných kódů. Pro každou ošetřovatelskou diagnózu jsou v něm uvedeny diagnostické prvky, kterými jsou určující znaky a související nebo rizikové faktory, podle nich je možné rozpoznávat ošetřovatelské diagnózy u pacientů. Vymezení diagnóz je specifikováno definicemi. Systém respektuje pravidlo dvou komponent potenciální ošetřovatelské diagnózy a tří komponent diagnózy aktuální. Nabízí i diagnózy zaměřené na prevenci a edukaci. Vnitřní strukturu NANDA International představuje třináct diagnostických domén, které vznikly rozšířením a dopracováním Gordonové Funkčních vzorců zdraví, více se o nich čtenář dozví dále. Každá z domén specifikuje, jakými konkrétními jevy se při klinické diagnostické rozvaze mají registrované sestry zabývat a každá doména je dělena do tříd s názvy ošetřovatelských diagnóz a jejich číselnými kódy. K příkladům názvů ošetřovatelských diagnóz patří: Porušený obraz těla, kód 00118 (Disturbed body image), Akutní bolest, kód 00132 (Acute pain), 24
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 Porušená osobní identita, kód 00121 (Disturbed personal identity), Riziko nevyrovnané tělesné teploty, kód 00005 (Risk for imbalanced body temperature). V současnosti v ošetřovatelství pracujeme s těmito diagnostickými doménami: 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita odpočinek 5. Vnímání poznávání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže 10. Životní principy 11. Bezpečnost ochrana 12. Komfort 13. Růst vývoj Klasifikace NOC Nursing Outcomes Classification nabízí pro každou NANDA-I diagnózu doporučené oblasti hodnocení efektu péče a škály s indikátory k opakovanému měření sledované oblasti. Klasifikace NIC Nursing Interventions Classification pak předkládá ke každé NANDA-I diagnóze doporučené ošetřovatelské intervence. Aliance 3N je komplexem prvků nezbytných k preciznímu a profesionálnímu poskytování ošetřovatelské péče podle metody ošetřovatelský proces. 1.3 Funkční a dysfunkční vzorce zdraví autorky Gordonové V souvislosti se zaměřením oboru ošetřovatelství na specificky orientovanou diagnostiku předložila Gordonová vodítko k ošetřovatelskému posuzování stavu pacienta. Vypracovala jedenáct oblastí pro vstupní informace v ošetřovatelském procesu pro posouzení a diagnostiku u pacienta, které označila jako Vzorce zdraví. Patří k nim: Vzorec vnímání zdraví management zdraví, Vzorec nutriční metabolický, 25
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství Vzorec eliminace, Vzorec aktivit cvičení, Vzorec spánku odpočinku, Vzorec poznávání vnímání, Vzorec vnímání sebe sama sebepojetí, Vzorec role vztahy, Vzorec sexuálně-reprodukční, Vzorec zvládání zátěže odolnost vůči stresu, Vzorec hodnoty víra (přesvědčení). Vzorec zdraví je Gordonovou definován jako chování člověka ve prospěch svého zdraví v průběhu času. Posouzení pacienta vede sestry podle Gordonové k tomu, aby zjistily, v jakém stavu konkrétního pacienta jsou jednotlivé Vzorce zdraví. Cíleně vyhledávají, zda jsou ve funkčním, dysfunkčním nebo potenciálně dysfunkčním stavu. Lze říci, že jde o rozpoznávání toho, zda pacienti v uvedených vzorcích naplňují svoje lidské potřeby funkčně, potenciálně dysfunkčně nebo dysfunkčně. Metodika posouzení pacienta je dána dvěma komponentami. Patří k nim: anamnéza, posuzování = vyšetřování. Podobné je to při využití diagnostického systému NANDA International, který je strukturován do diagnostických domén, které byly vyvozeny z díla Gordonové. 1.4 Ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče je organizována v pěti na sebe navazujících krocích, tedy podle metody ošetřovatelský proces. K pěti fázím ošetřovatelského procesu patří: 1. posouzení, 2. diagnostika, 3. plánování, 4. realizace péče, 5. vyhodnocení péče. Jednotlivé kroky se od přijetí pacienta do péče sestry až do jeho propuštění mají cyklicky opakovat. Jak často je zapotřebí provést nové po- 26
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 souzení a diagnostiku, na kterou navazuje rozhodnutí sestry o tom, jaké ošetřovatelské intervence zařadí do plánu péče o pacienta a jaké oblasti bude u pacienta sledovat, aby mohla provést pátý krok vyhodnocení efektu péče, záleží na urgentnosti zdravotního stavu pacienta. U pacientů intenzivní péče je to většinou potřeba častěji. Logicky proto, neboť se situace u takových pacientů mění častěji. Oproti tomu u pa cien tů na standardních odděleních nebývají změny tak časté, i když také zde může dojít k urgentním situacím. Podobně je tomu například na pracovištích léčebné dlouhodobé péče. Nezbytnou oporou dokumentování ošetřovatelské péče, vedené podle metody ošetřovatelský proces, je specifická odborná terminologie. Jejím užíváním se zdokonaluje přesnost, profesionalita a doložitelnost ústních i písemných informací sester o pacientech. Nejpropracovanější variantou odborné ošetřovatelské terminologie je v současnosti terminologie Aliance 3N. Vstupní informace k ní jsou uvedeny v kapitole Vývoj metody ošetřovatelský proces, příklady využití uvádíme v textu knihy dále. Terminologii Aliance 3N lze využít: 1. pro posouzení a ošetřovatelskou diagnostiku (k tomu slouží klasifikace ošetřovatelských diagnóz NANDA International), 2. volbu ošetřovatelských intervencí (klasifikace NIC), 3. k rozhodnutí sestry o tom, jaké cíle výsledky péče má uvést v plánu péče. Jde o to, aby pro konkrétní jevy (jako je například schopnost chůze pacienta, udržení rovnováhy, hojení rány, bolest atd.) sestra vybrala vhodné indikátory ke sledování efektu ošetřovatelské péče. Pomocníkem je klasifikace ošetřovatelských výsledků NOC. 1.5 Posouzení a diagnostika v ošetřovatelské péči Posouzení stavu potřeb člověka a rozpoznání diagnostických prvků ošetřovatelských diagnóz NANDA International patří mezi vysoce erudované dovednosti registrovaných sester. S ošetřovatelským pojetím stavu potřeb pacienta souvisejí typy ošetřovatelských diagnóz. Jedná se o diagnózy edukační (v případě funkčního naplňování vzorců potřeb pacientem a s možností zdokonalení prostřednictvím edukace), potenciální (v případě potenciálně dysfunkčního naplňování vzorců potřeb pacientem) a diagnózy aktuální (v případě dysfunkčního naplňování 27
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství vzorců potřeb pacientem). Další informace jsou popsány v pasáži knihy pod názvem Funkční a dysfunkční vzorce zdraví autorky Gordonové (viz kap. 1.3). 1.5.1 Jak provádět ošetřovatelské posouzení a diagnostiku? V rámci posuzování registrovaná sestra zjišťuje, zda jsou u pacienta přítomny diagnostické prvky ošetřovatelských diagnóz: tedy určující znaky (UZ), související (SF) nebo rizikové faktory (RF). Posouzení je přípravou na diagnostiku, ke které využíváme klasifikaci ošetřovatelských diagnóz NANDA International. Je třeba si uvědomit, že určující znaky (UZ) jsou společně se souvisejícími faktory (SF) přítomny u pacientů s aktuálními nebo edukačními ošetřovatelskými diagnózami, zatímco rizikové faktory (RF) se vyskytují u pacientů s ošetřovatelskými diagnózami potenciálními. Jelikož je terminologie NANDA-I strukturována v diagnostických doménách, je přehledné dokumentovat výsledky posouzení v ošetřovatelské dokumentaci také podle nich. Při posuzování a diagnostice je prospěšné postupovat podle kroků diagnostického algoritmu, který navazuje na pojetí NANDA-I diagnostiky a je účelnou pomůckou pro rozhodování o přítomnosti či nepřítomnosti ošetřovatelské diagnózy. I. KROK určující znaky konkrétní dg. nalezeny nenalezeny II. KROK souv. faktory konkrétní dg. Graf 1 Diagnostický algoritmus (Marečková, J. 2006, modifikace 2011, s. 36 39) U každého je zapotřebí ke konkrétnímu datu (popřípadě i hodině) zapsat do dokumentace rozpoznanou (tzn. přítomnou) diagnózu ve tvaru: název ošetřovatelské diagnózy + číselný kód. Společně s názvem ošetřovatelské diagnózy se zapisují přítomné UZ a SF nebo RF, ke kte- 28
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 rým je nutné uvést popis specifikaci (jak přesně vypadají, jaké mají charakteristiky, kde jsou například lokalizovány, jaká je jejich frekvence, jaký stupeň a jaké škály vykazují atd.). Pokud se u klienta/pacienta v danou chvíli vyskytuje více ošetřovatelských diagnóz, je odborně korektní dokumentovat přítomnost všech. To proto, že na každou ošetřovatelskou diagnózu navazuje cílená ošetřovatelské péče. Jiné činnosti péče budeme jistě provádět u klienta/pacienta s rizikem infekce 00004 a jiné u klienta/pacienta s porušenou chůzí 00088. Je také zkušeností, že někdy jedna intervence pomůže k řešení více ošetřovatelských diagnóz. Kvůli přesnosti ošetřovatelské dokumentace o výstupech diagnostiky ale považujeme za důležité zaznamenat skutečně všechny rozpoznané diagnózy. To, které z nich budeme řešit v souvislosti s prioritami stavu pacienta, zohledníme v plánu péče uvedením data a popřípadě hodiny, kdy se mají provádět odpovídající intervence. V terminologii NANDA International je pro každou ošetřovatelskou diagnózu stanovena: definice, tzn. vysvětlení, které poskytuje odpověď na otázku: Co to je? a dále určující znaky (UZ) a související faktory (SF) nebo rizikové faktory (RF), tzn. přehled jevů, které poskytují odpověď na otázku: Co mohu u pacienta s touto konkrétní ošetřovatelskou diagnózou vypozorovat, změřit nebo co od něj mohu zjistit rozhovorem? Všechny tyto uvedené komponenty (tzn. definice, UZ a SF nebo RF) pomáhají při provádění prvního kroku metody ošetřovatelský proces = při posouzení a následně při diagnostice. Při posuzování pacienta postupuje sestra pečlivě tak, abych mohla rozhodnout a písemně doložit, zda jsou UZ a SF nebo RF této konkrétní ošetřovatelské diagnózy u pacienta v danou chvíli posuzování skutečně přítomny. Pokud jsou přítomny, je u pacienta zcela jistě přítomna i jejich ošetřovatelská diagnóza. Rozpoznání přítomnosti UZ a SF nebo RF je tím pádem zásadní pro diagnostický závěr. K dokumentování ošetřovatelského diagnostického závěru je odborně správné uplatnit ošetřovatelské pojmy uvedené v terminologii NANDA International (www.nanda.org). 1.5.2 Jak zapisovat posouzení a diagnostiku do ošetřovatelské dokumentace? Pro zápis do ošetřovatelské dokumentace je nezbytné zaznamenat výsledky posouzení pacienta sestrou (tedy u pacienta přítomné UZ, SF nebo RF), které jsou podkladem k diagnostickému rozhodnutí (tedy k uvedení názvu ošetřovatelské diagnózy s jejím číselným kódem). 29
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství Takovým způsobem dokumentování je zajištěna: a) profesionalita diagnostického závěru, b) jeho doložitelnost, c) terminologická správnost, d) přesnost. Diagnostická část ošetřovatelské dokumentace je za takových okolností smysluplná, odpovídá pojetí metody ošetřovatelský proces, naplňuje smysl standardizovaného dokumentování informací o individuálních pacientech a má velkou výpovědní hodnotu. Obsah takové dokumentace je standardně kontrolovatelný, vykazuje nízkou míru zpochybnění a je využitelný při řešení sporných situací ve zdravotnické péči. To proto, že obsah záznamu není pouze intuitivní nebo nejde o náhodné osobní vyjádření sestry diagnostika, ale dokumentuje hluboce erudovaný profesionální přístup. Doložitelost diagnostického závěru sestra zajistí tak, že do diagnostické části ošetřovatelské dokumentace pacienta zapíše všechny rozpoznané UZ a SF nebo RF a z nich vyvozené ošetřovatelské diagnózy v podobě názvů ošetřovatelských diagnóz NANDA-I. K prvkům doložitelnosti a přesnosti náleží uvedení konkrétního data zápisu, popřípadě uvedení konkrétního času. To je zapotřebí častěji na pracovištích ARO neb JIP. Na všech pracovištích je pak nezbytné u diagnostického záznamu uvádět datum a čas, a to jak při vstupním posouzení s diagnostikou, tak následně vždy při změně zdravotního stavu pacienta. To proto, že změna zdravotního stavu pacienta většinou navodí změnu přítomných diagnostických prvků NANDA-I a tím změnu v některých ošetřovatelských diagnózách pacienta. Terminologickou správnost neboli pojmovou korektnost zajistíme tak, že k zápisu posouzení a diagnostiky do ošetřovatelské dokumentace pacienta sestry použijí slova (pojmy, termíny) mezinárodně uznávané oborové terminologie. Ošetřovatelskou oborovou terminologií pro diagnostiku je NANDA International. Přesnost dokumentování posouzení a diagnostiky zajistíme tak, že sestra zapíše u pacienta všechny rozpoznané UZ a SF nebo RF a zápis provede s použitím formulací NANDA-I. V tabulce 1 uvádíme číselné označení pro funkční úroveň aktivit pacienta, u kterého registrovaná sestra posouzením zjistila, že je pacient nedokáže soběstačně provádět. 30
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 Tab. 1 Záznam části výsledku ošetřovatelského posouzení a diagnostiky OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA jméno pacienta: dne:... čas:... jméno sestry:... 4. doména Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 UZ: neschopnost: umýt si celé tělo nebo jeho části, funkční skóre: 3 regulovat teplotu nebo proud vody ke koupání, funkční skóre: 3 připravit si pomůcky ke koupání, funkční skóre: 3 osušit se, funkční skóre: 3 přemístit se do koupelny nebo z ní, funkční skóre: 3 SF: slabost (NANDA International, 2012 2014, 250 s.) 12. doména Akutní bolest 00132 UZ: sdělení bolesti (č. 7 na numerické škále) bolestivý výraz v obličeji SF: tělesné poškozující agens (kardiovaskulární onemocnění) Upraveno podle: NANDA International, 2012 2014, s. 250, 478. V takových případech je odborně správné, aby sestra vyhodnotila míru funkční úrovně pacientových určujících znaků (UZ). Míra funkční úrovně pacienta je pro jednotlivé denní aktivity v NANDA-I hodnocena takto: 0 plně soběstačný, 1 potřebuje pomocné prostředky, 2 potřebuje pomoc od další osoby, asistenci, dohled nebo edukaci, 3 potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky, 4 je závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí. Je profesionální si uvědomit, že uvedené informace platí pro přesnou diagnostiku i u některých dalších ošetřovatelských diagnóz, jako je například Porušená chůze 00088. V jakých všech dalších diagnostických případech je tomu tak, uvádí primární literatura NANDA International (www.nanda.org). 31
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství 1.6 Plánování ošetřovatelské péče Metoda ošetřovatelský proces vede sestry k tomu, aby po provedení oše třovatelského posouzení a diagnostiky připravily pro pacienta plán ošetřovatelské péče. V plánu mají sestry uvést vhodné ošetřovatelské intervence a ošetřovatelské činnosti s datem a popřípadě hodinou, kdy je budou provádět. Dále mají sestry v plánu uvést informace k tomu: co a jak často budou u pacienta vyhodnocovat. Je chvályhodné, že si české sestry zvykly do plánů péče uvádět cíle pacienta a ošetřovatelské intervence. Problémem ale je, že k zápisu cílů a intervencí používají svoje vlastní slova. Zkušenost také ukazuje, že cíle uvedené v ošetřovatelské dokumentaci jsou často rutinní a neuvádějí vše, co nakonec sestry skutečně pro pacienta vykonají. Pokusme se přijmout myšlenku, že když jsou cíle a vyhodnocování ošetřovatelské péče v dokumentaci uvedeny nepřesně, pak není možné doložit, kolik skutečné práce sestry pro pacienta odvedly. Zdůrazněme, že ošetřovatelská dokumentace má dokladovat náročnou a odpovědnou práci sester. 1.6.1 Plán ošetřovatelské péče s využitím terminologie NOC a NIC a) Klasifikace NOC (Nursing Outcomes Classification klasifikace ošetřovatelských výsledků) pomáhá sestrám vyhodnocovat výsledky péče u pacientů. Pro každou NANDA-I diagnózu jsou v ní uvedeny oblasti, které mají sestry u pacientů vyhodnocovat pomocí NOC hodnotících škál. Každá škála obsahuje specifické indikátory. Výsledek ošetřovatelské péče je autory NOC klasifikace definován jako: měřitelný stav, měřitelné chování nebo vnímání jedince, rodiny nebo komunity, který je kontinuálně sledován a který citlivě reaguje na ošetřovatelské intervence. V NOC klasifikaci jsou například pro pacienta s porušenou chůzí 00088 (to je název diagnózy NANDA-I s číselným kódem) uvedeny k opakovanému hodnocení oblasti: rovnováha, koordinovaný pohyb, mobilita a další. Pokud sestra vybere a zapíše do plánu péče vyhodnocování mobility, bude k vyhodnocení mobility pomocí bodů používat NOC škálu s těmito indikátory: rovnováha, koordinace pohybu, chůze, pohyb svalů, pohyb kloubů, změna polohy těla, udržení polohy těla atd. Bodové hodnocení uvedených indikátorů je v tomto případě nastaveno takto: 32
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 1 bod závislý pacient, 2 body pacient potřebuje při užívání pomůcek asistenci a dopomoc, 3 body pacient potřebuje asistenci, 4 body pacient používá pomůcky sám, 5 bodů pacient je kompletně samostatný. Sestra opakovaně ve vhodných intervalech vyhodnocuje indikátory pacienta udělováním bodů a jejich součtem vzniká NOC skóre pacientovy mobility. Zvýšení NOC skóre dokládá v tomto případě efektivitu a účelnost prováděných (a v plánu péče uvedených) ošetřovatelských intervencí. Snížení skóre odhaluje neúčelnost péče a je argumentem k případné úpravě NIC intervencí v plánu péče. b) Klasifikace NIC (Nursing Intervention Classification klasifikace ošetřovatelských intervencí) pomáhá registrovaným sestrám rozhodnout, které ošetřovatelské intervence jsou pro pacienta vhodné a současně jim ukazuje, jakými slovy (formulacemi) mají vhodnou intervenci a ošetřovatelskou činnost zapsat do ošetřovatelské dokumentace do plánu péče. Promyšlený přístup ke klasifikaci NIC pomáhá studentkám ošetřovatelství a začínajícím sestrám si mnohé ujasnit. NIC uvádí, jaké ošetřovatelské intervence a k nim spadající ošetřovatelské činnosti jsou potřebné pro pacienta s nějakou konkrétní ošetřovatelskou diagnózou. Navíc klasifikace NIC sestrám napomáhá zajistit skutečně individuál ní ošetřovatelskou péči. Je tomu tak proto, že sestry vybírají z klasifikace pro konkrétního pacienta pouze vhodné ošetřovatelské intervence a pouze vhodné ošetřovatelské činnosti. O výběru rozhodují na podkladě toho, jaké diagnostické prvky ošetřovatelské diagnózy (UZ, SF nebo RF viz kapitola 1.5) rozpoznaly u konkrétního pacienta. Jedná se o individuální ošetřovatelskou péči, která je u pacientů se stejnou ošetřovatelskou diagnózou, např. porušenou chůzí 00088 nebo rizikem infekce 00004 (u zdánlivě podobných pacientů) v jednotlivostech odlišná. To právě proto, že na podkladě přítomnosti různých určujících znaků nebo rizikových faktorů stejné ošetřovatelské diagnózy sestra vybere jiné intervence a jiné 33
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství ošetřovatelské činnosti. Vybere takové, které jsou pro daného pacienta individuálně nejvhodnější. Připomeňme, že individualizovaná péče je v současném ošetřovatelství zdůrazňována. S obsahem předchozího odstavce souvisí fakt, že u různých pacientů se stejnou ošetřovatelskou diagnózou může sestra vybrat rozdílné intervence (z doporučených intervencí pro tuto ošetřovatelskou diagnózu). To proto, že pro jednoho z pacientů, například s rizikem infekce 00004, je odborně vhodná například intervence péče o drény (které má umístěny na dolní končetině), a u druhého pacienta s touto NANDA-I diagnózou je odborně účelnější intervence podpora vykašlávání (například u pacienta s chronickým onemocněním dýchacího traktu, který ale nemá drény na dolní končetině). Zcela pochopitelně se můžeme setkat se situacemi, že je vhodné do péče o pacienta zařadit intervence obě, anebo ještě další. Vždy záleží na tom, jaké rizikové faktory (RF) ošetřovatelské diagnózy (riziko infekce 00004) jsou při rozhodování sestry o intervencích u daného pacienta přítomny. V klasifikaci NIC jsou uvedeny ošetřovatelské intervence pro pacienty s různými ošetřovatelskými diagnózami NANDA-I. Konkrétně to vypadá tak, že pro každou ošetřovatelskou diagnózu jsou v NIC uvedeny vhodné ošetřovatelské intervence. Každá intervence je ještě popsána seznamem činností sester, které je možné provádět u pacienta. Uvádíme příklad pro pacienta s rizikem infekce 00004 (to je název oš. diagnózy NANDA-I s číselným kódem). V NIC jsou doporučeny intervence: management imunizace a očkování, kontrola infekce, ochrana před infekcí, podpora vykašlávání a péče o prostředí, podpora cvičení, sledování elektrolytů, péče o výživu, péče o kůži, péče o drény atd. Registrovaná sestra má z doporučených intervencí pro konkrétního pacienta a vždy na podkladě svého odborného úsudku vybrat ošetřovatelské intervence, které se hodí pro péči o konkrétního pacienta. Takto vybrané intervence uvede v plánu ošetřovatelské péče. Pro 34
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 komplexnost informací je potřeba zmínit, že z NIC klasifikace mohou sestry pro pacienta s konkrétní ošetřovatelskou diagnózou vybírat ještě i mezi tzv. doplňujícími intervencemi. Každou intervenci charakterizují volitelné ošetřovatelské činnosti. Registrovaná sestra má vybrat takové, které se pro péči o konkrétního pacienta skutečně hodí. Pro názornost uvádíme ošetřovatelské činnosti, které spadají pod intervenci ochrana před infekcí: sledovat systémové a lokální známky a příznaky infekce, sledovat citlivost vůči infekci, sledovat hodnoty granulocytů, omezit počet návštěv, je-li to vhodné, dodržovat aseptické postupy v péči o pacienta, kontrolovat zarudnutí, lokální zvýšení teploty nebo prosakování na kůži a sliznicích, podpořit příjem tekutin, je-li to vhodné, podpořit nutriční příjem, je-li to vhodné, naučit pacienta a jeho rodinu předcházet infekci, zabezpečit samostatný pokoj, je-li to třeba, hlásit podezření z infekce odpovědné osobě atd. Na podkladě odborného úsudku sestra vybírá z doporučených činností opět pouze ty, které jsou pro konkrétního pacienta vhodné. Při využívání klasifikace NOC a NIC se nikdy nemá jednat o automatické opisování! Zásadní je profesionální odborný úsudek sestry, na podkladě kterého sestra rozhoduje o tom, které NOC oblasti se budou u pacienta opakovaně vyhodnocovat a které ošetřovatelské intervence a činnosti budou pro pacienta uvedeny v plánu péče. 1.6.2 Jak zapisovat NOC hodnocení a NIC intervence do plánu péče? V předcházející kapitole jsou uvedeny informace o oblastech, které mají sestry opakovaně u pacientů vyhodnocovat pomocí NOC hodnotících škál. Také jsou v ní uvedeny poznatky o NIC ošetřovatelských intervencích. Nyní se zaměříme na uvedení příkladů. Jakmile sestra provedla u pacienta ošetřovatelskou diagnostiku a zapsala do dokumentace název ošetřovatelské diagnózy s kódem 35
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství a pacientovy UZ, SF nebo RF, začne připravovat plán ošetřovatelské péče. 1. Do plánu péče sestra nejprve uvede vhodné NOC škály a jak často (ve které dny nebo v kolik hodin každý den) budou sestry provádět vyhodnocování. První vyhodnocení NOC škál má být u pacienta naplánováno a provedeno co nejdříve. 2. Dále sestra do plánu péče uvede vhodné NIC intervence a aktivity. Zdůrazněme, že intervence ošetřovatelské péče je vhodné vybírat v návaznosti na to, jaké UZ, SF nebo RF ošetřovatelské diagnózy jsme do ošetřovatelské dokumentace pacienta v uvedený den zaznamenali, viz zápis ošetřovatelského posouzení a diagnostiky výše. Je nutné si uvědomit, že při tvorbě plánu péče je nezbytné hledat takové intervence a činnosti, které napomáhají zmírnit negativní dopady UZ, SF nebo RF. V konkrétní situaci by měl celek ošetřovatelské dokumentace uvádět výstupy posouzení a ošetřovatelské diagnostiky, na jejichž podkladě registrovaná sestra rozhodla a do ošetřovatelské dokumentace uvedla NOC hodnocené oblasti a NIC intervence. Současně by měla do dokumentace zapsat, jak často (kdy) budou vyhodnocovány a intervence prováděny ošetřovatelskými profesionály. 1.7 Příklady zápisu v ošetřovatelské dokumentaci Podle ošetřovatelského procesu S využitím terminologie ALIANCE 3N Oba následující příklady plánu ošetřovatelské péče jsou vytvořeny v návaznosti na jednu ošetřovatelskou diagnózu. Je nutné si uvědomit, že pokud u pacienta sestra doloží přítomnost více ošetřovatelských diagnóz, je její povinností připravit pro každou ošetřovatelskou diagnózu: NOC oblasti hodnocení péče, NIC intervence s ošetřovatelskými činnostmi. 36
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 1.8 První příklad NANDA diagnostiky, NOC a NIC Následující příklad plánu je vytvořen s předpokladem, že bude platný týden. Připomeňme, že plán může po tuto dobu zůstat beze změny pouze tehdy, když určující znaky a jejich funkční skóre zůstanou u pacienta po celý týden stejné. Totéž platí pro přítomnost souvisejícího faktoru dané ošetřovatelské diagnózy. V praxi se může stát, že v průběhu několika dní (nebo i dříve) dojde u pacienta k vymizení některých (nebo všech) diagnostických prvků dané ošetřovatelské diagnózy NANDA-I. V tom případě by tato ošetřovatelská diagnóza již u pacienta nebyla přítomna a NOC oblasti a NIC intervence by sestra vyřadila z plánu péče o pacienta. 1.8.1 Posouzení a diagnostika deficitu sebepéče při koupání a hygieně 00108 Před studiem této části textu je důležité si přečíst kapitolu 1.5. Je logické, že nejprve mají sestry při realizaci péče podle ošetřovatelského procesu dokumentovat výstupy prvního a druhého kroku procesu. Proto jako první zapisují výsledky posouzení a diagnostiky. Pokud má ošetřovatelský diagnostický záznam obsahovat doložitelné a diagnosticky přesné tvrzení, měl by vypadat například jako zápis v následující tabulce. Tab. 2 Příklad zápisu přítomné ošetřovatelské diagnózy OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA jméno pacienta: dne:... čas:... jméno sestry:... 4. doména Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 UZ: neschopnost: umýt si celé tělo nebo jeho části, funkční skóre: 3 regulovat teplotu nebo proud vody ke koupání, funkční skóre: 3 připravit si pomůcky ke koupání, funkční skóre: 3 osušit se, funkční skóre: 3 přemístit se do koupelny nebo z ní, funkční skóre: 3 SF: slabost Upraveno podle: NANDA International, 2012 2014, 250 s. 37
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství 1.8.2 Plán ošetřovatelské péče pro deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 38 Před studiem této části textu je důležité si přečíst kapitolu 1.6. V návaznosti na výše uvedený výsledek ošetřovatelské diagnostiky má registrovaná sestra podle pravidel metody ošetřovatelský proces uvést do plánu péče, jaké NOC oblasti (a kdy) bude potřeba u pacienta pravidelně hodnotit a jaké intervence (a kdy) bude potřeba u pacienta provádět. Příklad je vytvořen tak, že sestra vybrala jednu NOC oblast a jednu ošetřovatelskou intervenci. Připomeňme, že málokdy bude pro účelnou ošetřovatelkou péči postačovat jedna NOC oblast a jedna ošetřovatelská intervence. Uváděný příklad vnímejme jako modelový, je připravený pro názornost a přehlednost. Nejprve sestra zapíše NOC sledovanou oblast, kterou plánuje u pacienta pravidelně měřit. Záznam provede například takto: NOC: sebepéče v oblasti hygieny kód 0305, měřit každý 4. den. Každý 4. den pak sestry vytisknou tabulku NOC hodnocení (tabulka 3), uvedou datum, svůj podpis a vyhodnotí NOC skóre. Tabulku přiloží do ošetřovatelské dokumentace pacienta. Nyní sestra provede zápis vhodných intervencí a ošetřovatelských činností. Záznam provede například takto: NIC: koupání kód 1610, činnosti: 1a1, 1e, 3, 4, 5, 8, 9. Sestra nesmí zapomenut do plánu péče uvést datum (jednoho i více dnů), popřípadě i čas, tedy kdy se budou jednotlivé ošetřovatelské činnosti provádět. Při rozhodování, kdy mají být ošetřovatelské činnosti u pacienta provedeny, sestra zohledňuje priority pacienta (zejména jeho zdravotní stav, popřípadě jeho přání). Pokud sestra do plánu péče zvolí více intervencí s činnostmi, ke každé z intervencí uvádí totéž, vytiskne předem připravené tabulky intervencí s jejich činnostmi. K plánu péče (který je součástí ošetřovatelské dokumentace) sestra přiloží vytištěnou tabulku s NIC intervencí (tabulka 4), ve které jsou také uvedeny ošetřovatelské činnosti, které spadají pod tuto intervenci.
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 Tab. 3 Příklad vhodného NOC hodnocení NOC oblast: SEBEPÉČE V OBLASTI HYGIENY kód 0305 Definice: schopnost udržet osobní čistotu a upravený zevnějšek. NOC indikátory Hodnocení míra soběstačnosti pacienta v oblastech viz indikátory nezbytnost péče nutná pomoc asistence částečně občasná asistence soběstačný nelze hodnotit nezapojí se snaží se zapojit provádí sám téměř provádí sám 1 bod 2 body 3 body 4 body 5 bodů mytí rukou 1 2 3 4 5 N udržování 1 2 3 4 5 N hygieny perineální oblasti čistění uší 1 2 3 4 5 N udržování 1 2 3 4 5 N čistých a průchodných nosních dírek provádění 1 2 3 4 5 N hygieny dutiny ústní umývání vlasů 1 2 3 4 5 N česání nebo 1 2 3 4 5 N kartáčování vlasů holení 1 2 3 4 5 N používání 1 2 3 4 5 N make-upu péče o nehty 1 2 3 4 5 N používání 1 2 3 4 5 N zrcadla udržování upraveného zevnějšku 1 2 3 4 5 N datum:... NOC skóre (bodů celkem):... podpis sestry:... Upraveno podle: MOORHEAD et al. 2008, 627 p. 39
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství Tab. 4 Příklad vhodné NIC intervence NIC intervence: KOUPÁNÍ kód 1610 Definice: umývání těla za účelem udržení čistoty a relaxace. Ošetřovatelské činnosti: 1. Zajištění: VŽDY podle aktuální míry soběstačnosti pacienta (viz funkční skóre). a) sprchování (1/na sedačce, 2/ve stoje) b) koupele ve vaně c) oholení d) koupele na lůžku d) sedací koupele e) mytí vlasů 2. Použití vysušujících pudrů na hluboké kožní záhyby pokud je to zapotřebí. 3. Zajištění pomoci v péči o perineální oblast podle aktuální míry soběstačnosti pacienta. 4. Zajištění pomoci při použití hygienických prostředků (např. deodorantů) podle aktuální míry soběstačnosti pacienta. 5. Zajištění péče o chodidla pacienta podle aktuální míry soběstačnosti pacienta a stavu chodidel. 6. Použití zvláčňujících krémů na suchá místa pokožky pacienta. 7. Edukace pacienta k mytí rukou po použití toalety a před jídlem. 8. Sledování stavu pokožky pacienta během koupele/sprchy a dalších hygienických úkonů. 9. Sledování soběstačnosti pacienta během koupele/sprchy a dalších hygienických úkonů. Upraveno podle: BULECHEK, BUTCHER, McCLOSKEY, DOCHTERMAN 2008, 153 p. Ošetřovatelské činnosti, které sestra pro péči o pacienta vybrala, zvýrazní nebo zaškrtne. Provedení záleží na standardním postupu pracoviště. V našem případě (viz tabulka 4) jsou ošetřovatelské činnosti vybrané pro tohoto konkrétního pacienta zvýrazněny tučným písmem. Pokud sestra do plánu péče zvolí více různých intervencí s jejich činnostmi, u každé intervence uvádí datum, popřípadě i čas, kdy se budou provádět jednotlivé ošetřovatelské činnosti. K plánu sestra přiloží výtisk tabulek s intervencemi a jejich činnostmi. 40
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 1.9 Druhý příklad NANDA diagnostiky, NOC a NIC Tento příklad plánu péče je také vytvořen s předpokladem, že bude platný týden. Připomeňme, že plán může po tuto dobu zůstat beze změny pouze tehdy, když určující znaky zůstanou u pacienta po celý týden stejné. Totéž platí pro přítomnost souvisejícího faktoru dané ošetřovatelské diagnózy. V praxi se může stát, že v průběhu několika dní (nebo i dříve) dojde u pacienta k vymizení některých (nebo všech) diagnostických prvků dané ošetřovatelské diagnózy NANDA-I. V tom případě by tato ošetřovatelská diagnóza již u pacienta nebyla přítomna a NOC oblasti a NIC intervence by sestra vyřadila z plánu péče o pacienta. 1.9.1 Posouzení a diagnostika akutní bolesti 00132 Před studiem této části textu je důležité si přečíst kapitolu 1.5. Jako první sestry zapisují výsledky posouzení a diagnostiky. Pokud má ošetřovatelský diagnostický záznam obsahovat doložitelné a diagnosticky přesné tvrzení, měl by vypadat například jako zápis v tabulce 5. V návaznosti na výše uvedený výsledek ošetřovatelské diagnostiky má registrovaná sestra podle pravidel metody ošetřovatelský proces uvést do plánu péče, jaké NOC oblasti (a kdy) bude potřeba u pacienta pravidelně hodnotit a jaké intervence (a kdy) bude potřeba provádět u pacienta. Tab. 5 Příklad zápisu přítomné ošetřovatelské diagnózy OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA Jméno pacienta:. dne:... čas:... jméno sestry:... 12. doména Akutní bolest kód 00132 UZ: sdělení bolesti (č. 7 numerické škály, řezavá, tlak na hrudi zejména při fyzické námaze) bolestivý výraz v obličeji SF: tělesné poškozující agens (kardiovaskulární onemocnění) Upraveno podle: NANDA International, 2012 2014, 478 s. 41
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství 1.9.2 Plán ošetřovatelské péče pro akutní bolest 00132 42 Před studiem této části textu je důležité si přečíst kapitolu 1.6. Příklad je nyní vytvořen tak, že sestra vybrala dvě NOC oblasti a jednu ošetřovatelskou intervenci. Připomeňme, že málokdy to bude postačovat pro účelnou ošetřovatelkou péči. Příklad je modelový a snaží se o názornost a přehlednost. Nejprve sestra zapíše NOC sledované oblasti, které plánuje u pacienta pravidelně měřit. Záznam provede například takto: NOC: úroveň bolesti kód 2102, měřit každý den R, O, N. sledování bolesti pacientem kód 1605, měřit každý den R. Sestry v tomto případě vytisknou dvě tabulky: tabulku odpovídající NOC hodnocení úroveň bolesti (tabulka 6) a každý den na ranní, odpolední a noční službě příslušná sestra pro- Tab. 6 Příklad vhodného NOC hodnocení NOC oblast: ÚROVEŇ BOLESTI kód 2102 Definice: intenzita (krutost) hlášené nebo pozorované bolesti. NOC indikátory Hodnocení extrémní značná průměrná mírná žádná 1 bod 2 body 3 body 4 body 5 bodů bolest hlášená pacientem 1 2 3 4 5 délka záchvatů bolesti 1 2 3 4 5 u pacienta naříkání a pláč pacienta 1 2 3 4 5 bolestivý výraz ve tváři 1 2 3 4 5 pacienta nervozita (neklid) pacienta 1 2 3 4 5 omezené soustředění se 1 2 3 4 5 pacienta svalové napětí pacienta 1 2 3 4 5 ztráta chuti k jídlu u pacienta 1 2 3 4 5 hodina:... NOC skóre (bodů celkem):... datum:... podpis sestry:... Upraveno podle: MOORHEAD et al. 2008, p. 539 540.
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 vede vyhodnocení NOC skóre, uvede datum a čas, podepíše se a tabulku založí do ošetřovatelské dokumentace pacienta, tabulku sledování bolesti pacientem (tabulka 7) a každý den ráno uvede příslušná sestra datum, svůj podpis a vyhodnotí NOC skóre. Tabulku přiloží do ošetřovatelské dokumentace pacienta. Tab. 7 Příklad vhodného NOC hodnocení NOC oblast: SLEDOVÁNÍ BOLESTI PACIENTEM kód 1605 Definice: jedná se o aktivity pacienta, které provádí ke sledování bolesti. NOC indikátory aktivity pacienta Hodnocení jak často pacient aktivity provádí: nikdy zřídka často téměř vždy vždy 1 bod 2 body 3 body 4 body 5 bodů pozná začátek bolesti 1 2 3 4 5 N popisuje příčinné 1 2 3 4 5 N faktory bolesti zapisuje si projevy 1 2 3 4 5 N bolesti používá preventivní 1 2 3 4 5 N opatření bolesti používá neanalgetická 1 2 3 4 5 N opatření užívá vhodná 1 2 3 4 5 N analgetika hlásí změny projevů 1 2 3 4 5 N a umístění bolesti hlásí nezvládnutelné 1 2 3 4 5 N projevy bolesti používá k ovlivnění bolesti 1 2 3 4 5 N vhodné prostředky pozná přidružené projevy bolesti 1 2 3 4 5 N datum:... NOC skóre (bodů celkem):... hodina:... podpis sestry:... Upraveno podle: MOORHEAD et al. 2008, 536 p. nelze hodnotit 43
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství Nyní sestra provede zápis vhodných NIC intervencí a ošetřovatelských činností. Záznam provede například takto: NIC: péče o bolest kód 1400, činnosti: 1 17, ne 3. Sestra nesmí zapomenut do plánu péče uvést dny, popřípadě i čas, tedy kdy se mají provádět jednotlivé ošetřovatelské činnosti. Při rozhodování, kdy mají být provedeny ošetřovatelské činnosti u pacienta, sestra zohledňuje priority pacienta (zejména jeho zdravotní stav, popřípadě jeho přání). Pokud sestra do plánu péče zvolí více intervencí s činnostmi, ke každé z intervencí uvádí totéž, vytiskne předem připravené tabulky intervencí s jejich činnostmi. K plánu péče (který je součástí ošetřovatelské dokumentace) sestra přiloží vytištěnou tabulku s NIC intervencí (tabulka 8), ve které jsou také uvedeny ošetřovatelské činnosti, které spadají pod tuto intervenci. Ošetřovatelské činnosti, které sestra vybrala pro péči o pacienta, zvýrazní nebo zaškrtne. Provedení záleží na standardním postupu pracoviště. V našem případě, viz tabulka 8, jsou ošetřovatelské činnosti vybrané pro tohoto konkrétního pacienta zvýrazněny tučným písmem. Pokud sestra do plánu péče zvolí více intervencí s činnostmi, ke každé intervenci uvádí datum, popřípadě i čas, kdy se mají provádět jednotlivé ošetřovatelské činnosti. K plánu sestra přiloží výtisk tabulek s intervencemi a jejich činnostmi. 44
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 Tab. 8 Příklad vhodné NIC intervence NIC intervence: Péče o bolest kód 1400 Definice: zmírnění nebo snížení bolesti na úroveň, která je pro pacienta přijatelná. Ošetřovatelské činnosti: 1. Komplexní zhodnocení bolesti: místo, charakter, začátek, trvání, frekvence, kvalita, intenzita a vyvolávající faktory bolesti. 2. Zjištění faktorů, které bolest u pacienta zmírňují nebo zhoršují. 3. Posouzení kulturních vlivů v reakci pacienta na bolest. 4. Osobní a rodinná anamnéza chronické bolesti: zjištění předchozí zkušenosti pacienta s bolestí a předchozích farmakologických metod k mírnění bolesti. 5. Zhodnocení účinnosti předchozích opatření v péči o bolest společně s pacientem. 6. Volba vhodných strategií úlevy od bolesti, na podkladě posouzení: typu a původu bolesti, ochoty a schopnosti pacienta spolupracovat, priorit pacienta, podpory blízkých pacienta. 7. Určení dopadu pacientovy bolesti na: spánek, chuť k jídlu, aktivity, kondici, náladu, přátelství, výkon zaměstnání atd. 8. Zajištění pečlivé analgetické péče. 9. Sledování bolesti, např. denní záznam bolesti, popřípadě odpovídající NOC. 10. Terapeutická komunikační strategie: sestra informuje pacienta o své zkušenosti v péči o bolest a vyjádří pochopení reakcí pacienta na bolest. 11. Sledování neverbálních projevů pacienta a nepohodlí: zvláště u pacientů, kteří nejsou schopni efektivně komunikovat. 12. Zjištění: znalostí pacienta o bolesti a jeho názorů na bolest. 13. Poskytování nebo zajištění podání informací o bolesti a případném dyskomfortu před vyšetřeními. 14. Sledování faktorů prostředí, které mohou ovlivňovat pacientovy reakce na bolest (např. teplota v místnosti, osvětlení, hluk). 15. Prevence faktorů, které negativně ovlivňují prožívání bolesti (např. strach, únava, nedostatek znalostí). 16. Edukace pacienta o zásadách léčby bolesti. 17. Edukace a podpora pacienta ke sledování bolesti. Upraveno podle: BULECHEK, BUTCHER, McCLOSKEY, DOCHTERMAN 2008, p. 532 533. 45
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství 1.9.3 Plán ošetřovatelské péče Pojetí plánu péče, které zde předkládáme (tabulka 9), musí být vždy doplněno: vytištěnými tabulkami NOC hodnocení a NIC intervencí s činnostmi tak, jak bylo uvedeno výše. Tab. 9 Plán ošetřovatelské péče PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE pořadí 1. jméno pacienta:. dne:... čas:... jméno sestry:... Posouzení a diagnostika NOC hodnocené oblasti NIC intervence a činnosti 4. doména Deficit sebepéče při koupání a hygieně kód 00108 UZ: neschopnost: umýt si celé tělo nebo jeho části, funkční skóre: 3 regulovat teplotu nebo proud vody ke koupání, funkční skóre: 3 připravit si pomůcky ke koupání, funkční skóre: 3 osušit se, funkční skóre: 3 přemístit se do koupelny nebo z ní, funkční skóre: 3 SF: slabost 12. doména Akutní bolest kód 00132 UZ: sdělení bolesti (č. 7 na numerické škále) bolestivý výraz v obličeji SF: tělesné poškozující agens (kardiovaskulární onemocnění) sebepéče v oblasti hygieny kód 0305 měřit každý 2. den úroveň bolesti kód 2102 měřit každý den, R, O, N sledování bolesti pacientem kód 1605 měřit každý den koupání kód 1610 činnosti: 1a1, 1e, 3, 4, 5, 8, 9. péče o bolest kód 1400 činnosti: 1 17, ne 3 46
Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu 1 1.10 Realizace a vyhodnocení ošetřovatelské péče V průběhu péče o nemocného (po dobu platnosti ošetřovatelského plánu) respektují sestry na jednotlivých službách to, co je uvedeno v ošetřovatelském plánu. Jelikož se situace a stav pacienta může v průběhu předpokládané platnosti plánu péče (předpoklad byl například týden) změnit, provádějí sestry opakovanou kontrolu, zda jsou naplánované NIC intervence s ošetřovatelskými činnostmi pro pacienta stále vhodné, zda jsou ve stávající situaci pro pacienta vhodné, popřípadě zda jej nemohou poškodit. V odůvodněných a doložitelných případech mohou sestry naplánované NIC intervence s ošetřovatelskými činnostmi v plánu péče zrušit a nahradit vhodnějšími intervencemi a činnostmi. Provedené změny sestry dokumentují v plánu péče. Poskytovanou (realizovanou) ošetřovatelskou péči sestry dokumentují v různých typech ošetřovatelské dokumentace, zaleží na standardním postupu pracoviště. Součástí realizace ošetřovatelské péče je také předávání informací o pacientech. Podstatou je zabezpečení návaznosti ošetřovatelské péče a předání informací o tom, v jakém stavu je pacient předáván k odpovědnosti za poskytovanou péči jiné sestře. Informace o péči, organizované metodou ošetřovatelský proces, je vhodné dokumentovat a ústně předávat ve struktuře NANDA domén. Sestra by měla předat informace o tom: jaké ošetřovatelské diagnózy NANDA-I a s jakými diagnostickými prvky má pacient v danou chvíli, jaké ošetřovatelské intervence a jejich ošetřovatelské činnosti se mají u pacienta provádět podle plánu péče na dané službě, k jakým změnám oproti týdennímu plánu péče na službě došlo, další informace o léčbě, o přípravě pacienta k výkonům atd. Dílčí vyhodnocování výsledků ošetřovatelské péče probíhá průběžně pomocí NOC hodnocení tak, jak již bylo uvedeno. V této části textu se zaměříme na vyhodnocení plánu péče jako celku. Na některých pracovištích se kompletní vyhodnocení plánu péče provádí každých 24 hodin, na jiných jednou za 7 dní nebo i jednou za měsíc. Každý plán ošetřovatelské péče po čase ztrácí přesnost. Je tomu tak proto, že diagnostický závěr, na který navazovala NOC hodnocení 47
1 Kardiologie pro obor ošetřovatelství a NIC intervence, se postupně stává minulostí. Péče lékařů a sester má vliv na vývoj zdravotního stavu pacienta a také na to, které UZ, SF nebo RF jsou u něj v danou dobu přítomny. Některé diagnostické prvky ošetřovatelských diagnóz mohou vymizet a jiné se nově objevit. Proto je podle typu zdravotnického zařízení nezbytné maximálně do 24 hodin nebo do týdne atd. provést nové posouzení a ošetřovatelskou diagnostiku. Postup je uveden v kapitole 1.5. Na podkladě výsledku aktualizované ošetřovatelské diagnostiky sestra připraví podle pravidel uvedených v kapitole 1.6 další plán ošetřovatelské péče. Tento plán je účelné označit například jako plán ošetřovatelské péče č. 2. 48
Vyšetřovací metody v kardiologii 2 2 Vyšetřovací metody v kardiologii 2.1 Anamnéza, fyzikální vyšetření Anamnéza a fyzikální vyšetření patří v kardiologii k základním kamenům při stanovení správné diagnózy. Ošetřovatelský personál (OP) musí umět provádět ošetřovatelské hodnocení pacienta, tzn. odebírat ošetřovatelskou anamnézu a hodnotit status praesens, jak pro stanovení ošetřovatelských diagnóz, tak také pro účely kontinuálního vyhodnocování změn v jeho zdravotním stavu a pro zhodnocení výstupů poskytnuté ošetřovatelské péče. Informace získané v procesu ošetřovatelské diagnostiky mohou přispět ke stanovení lékařské diagnózy, k volbě optimálního léčebného režimu a také mohou zpřesňovat kontinuální vyhodnocování efektivity léčebné péče. Naopak, lékařská diagnostika a z ní odvozené diagnózy podstatným způsobem zpřesňují a zefektivňují ošetřovatelské diagnózy a plánovanou ošetřovatelskou péči, která se od nich odvíjí. Základní kompetencí sestry je oblast ošetřovatelské diagnostiky, tj. musí umět identifikovat a pojmenovat problém (ne stanovovat medicínskou diagnózu!), a to pouze metodami, které jí dovolují její kompetence. Sestra musí umět rozhodnout, zda se jedná o problém ošetřovatelský, který je řešitelný v rámci jejích kompetencí, a nebo zda se jedná o problém, jehož řešení spadá do kompetence lékaře, který rozhodne o dalším postupu, na němž bude ona participovat svou ošetřovatelskou péčí. Z výše uvedeného vyplývá, proč je důležité, aby sestra měla dobré základy v provádění fyzikálního vyšetřování a znala principy a metody medicínské diagnostiky. Přestože dle právního řádu je za stanovení lékařské diagnózy zodpovědný lékař, odborný přístup ošetřovatelského personálu může přispět ke správnému stanovení diagnózy, a to nejen proto, že sestra stráví s pacientem delší dobu než lékař. Základy fyzikálního vyšetření jsou uvedeny v učebnicích klinické propedeutiky. Podrobně jsou anamnéza a fyzikální nálezy uvedeny u jednotlivých diagnóz. 49
2 Kardiologie pro obor ošetřovatelství 2.2 Elektrokardiogram (EKG) EKG vyšetření je základní vyšetřovací metodou v kardiologii. EKG je prováděno standardně u všech pacientů při kardiologickém vyšetření, popřípadě při vyšetření interním lékařem. Je indikováno při předoperačním vyšetření pacientů nad 40 let. Musí být prováděno za standardních podmínek a standardním způsobem (poloha pacienta, poloha elektrod, opakovaná poloha elektrod, odstranění rušivých vlivů, standardní kalibrace EKG přístroje). Ošetřovatelský personál (OP) by měl umět provést základní EKG vyšetření a jeho modifikace a měl by stanovit, zda křivka je fyziologická nebo patologická. Školený personál na JIP nebo specializovaných odděleních pak musí umět rozpoznat základní arytmie, srdeční ischemii (akutní infarkt myokardu), srdeční stimulaci a na nález přiměřeně reagovat (přivolání lékaře, defibrilace). V podrobnostech odkazujeme na učebnice EKG. U jednotlivých diagnóz jsou popsány EKG nálezy. V příloze je doporučený ošetřovatelský postup Provedení 12svodového EKG. 2.3 Zátěžová vyšetření Mezi zátěžová vyšetření zařazujeme metody, které kombinují zátěž organizmu s EKG vyšetřením a popřípadě jinou zobrazovací metodou. Zátěž může být fyzická (bicykl, běhátko, rumpál, hand-grip statická zátěž), léková (dobutamin, dipyridamol), psychická nebo fyzikální (chlad, srdeční stimulace). Test provádí zkušený lékař, s danou specializovanou působností, spolu se školenou sestrou. Důležité jsou podmínky testu: optimální prostředí v laboratoři, jako je málo osob při testu, dostatečná cirkulace vzduchu, teplota (18 22 C), vlhkost vzduchu (pod 60 %). Přístroje mají být moderní, bezpečné, pravidelně kalibrované. Je třeba dodržovat základní bezpečnostní opatření, jako je spojení s resuscitačním týmem, pravidelné školení personálu v resuscitaci, dále přítomnost defibrilátoru a resuscitačního vozíku, který je pravidelně kontrolován. 50
Vyšetřovací metody v kardiologii 2 2.3.1 Bicyklová ergometrie Tato metoda patří k základním vyšetřovacím metodám v kardiologii (obrázek 1 v barevné příloze). Její indikací je diagnostika (ischemická choroba srdeční ICHS), provokace arytmií, ischemická choroba dolních končetin, zjištění tolerance zátěže (tolerance zátěže při léčbě, fyzický výkon) a posudkové důvody. Absolutní kontraindikací je akutní infarkt myokardu (IM) (do 4 dní), nestabilní angina pectoris, symptomatické arytmie, disekující aneuryzma aorty, akutní zánětlivá onemocnění, hemodynamicky významné srdeč ní vady (těsná aortální a mitrální stenóza), akutní srdeční selhání, akutní plicní embolie, akutní cévní mozková příhoda, aktivní onemocnění jater, ledvin, endokrinní onemocnění, významná anémie. Relativní kontraindikací je plicní hypertenze, méně významné arytmie, atrioventrikulární (AV) blokáda II. a III. stupně, srdeční a cévní aneuryzma, hypertrofická kardiomyopatie (HKMP), závažná hypertenze (systolický TK nad 200 mm Hg, diastolický TK nad 115 mm Hg), některé psychické poruchy a nespolupráce pa cien ta. Postup při vyšetření pacient musí být poučený, popřípadě podepisuje informovaný souhlas. Dvě hodiny před testem nemá jíst. Pít má jen vhodné nápoje (např. slazený čaj). 12 hodin před testem nemá pít alkohol a kouřit. Po domluvě s indikujícím lékařem případně vysadí léky. Má mít vhodnou obuv a vhodný oděv. OP pacienta připraví, poučí a po dobu testu ho kontroluje souběžně s lékařem. Zátěž se provádí podle různých protokolů s postupným nebo skokovým zvyšováním zátěže, za současné monitorace EKG, krevního tlaku a srdeční a dechové frekvence. Ukončuje se při subjektivním maximu, nebo pokud se objeví patologické známky (ischemie, arytmie, nepřiměřená tlaková reakce). 2.3.2 Zátěžový test na běhátku V Americe se provádí zátěž většinou s použitím běhátka (obrázek 2). V Evropě je používání běhátka méně časté. Výhodou tohoto vyšetření je přirozený pohyb, který pacient denně vykonává, dynamické zatížení hlavních svalových skupin, na druhé straně je nevýhodou možnost pádu, nutnost většího prostoru k vyšetření a vyšší pořizovací cena běhátka. 51
2 Kardiologie pro obor ošetřovatelství Obr. 2 Vyšetření na běhátku Indikace, kontraindikace a provedení se prakticky neliší od bicyklové ergometrie. OP před testem zkusí schopnost pacienta chůze na běhátku. 2.3.3 Spiroergometrie Zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru nebo běhátku. Před prováděním testu lékař vyšetří pacienta (anamnéza a fyzikální vyšetření), zhodnotí indikaci, vybere správný a adekvátní protokol. Po dobu testu měří ventilační parametry pomocí rychloanalyzátorů O 2 a CO 2, tyto analyzátory porovnávají složení atmosférického vzduchu s vydechovaným vzduchem a digitálně vyhodnocují změny koncentrace plynů. Na závěr provede lékař vyhodnocení testu, včetně určení anaerobního prahu, srovnání získaných hodnot s referenčními hodnotami a stanovení požadovaných parametrů výkonnosti. OP pacienta připraví, poučí a po dobu testu ho kontroluje souběžně s lékařem. Na obrázku 3 je záznam grafu spotřeby kyslíku a výdeje oxidu uhličitého i určení anaerobního prahu. 52
Vyšetřovací metody v kardiologii 2 Obr. 3 Spiroergometrie výsledek vyšetření Křivky spotřeby O 2 a výdeje CO 2. 2.3.4 Test chůze 6minutový Provedení tohoto testu je velmi jednoduché. Pacient chodí po vyznačené trase vlastním tempem a sestra měří, jakou vzdálenost v metrech ujde za 6 minut. Tento test se jako monitorace úspěšnosti terapie provádí např. u pacientů se srdečním selháním. V příloze je doporučený ošetřovatelský postup Provádění ergometrie. 53