Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY ŽIVOTA LIDÍ SE SCHIZOFRENIÍ

Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY ŽIVOTA LIDÍ SE SCHIZOFRENIÍ PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF LIFE FOR PEOPLE WITH SCHIZOPHRENIA Bakalářská diplomová práce Autor: Vedoucí práce: Helena Talandová, Dis. MUDr. PhDr. Miroslav Orel Olomouc 2015

Poděkování Děkuji svému vedoucím práce MUDr. PhDr. Miroslavovi Orlovi za velmi vstřícný přístup, především cenné a odborné připomínky a rady a taktéž důsledné vedení této práce. Děkuji také všem respondentům, kteří byli ochotni podílet se na tomto výzkumu. Prohlášení Místopřísežně prohlašuji, že jsem bakalářskou diplomovou práci na téma Psychosociální aspekty života lidí se schizofrenií vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu. V..., dne... Podpis

OBSAH ÚVOD... 5 I TEORETICKÁ ČÁST 1 PSYCHIATRICKÁ PÉČE V ČR... 7 1.1 Systém psychiatrické péče v ČR... 7 1.2 Reforma systému psychiatrické péče... 7 1.3 Komunitní péče... 10 2 DUŠEVNÍ PORUCHY... 10 2.1 Definice duševních poruch... 10 2.2 Klasifikační systém s psychiatrii... 10 2.3 Klasifikace duševních poruch... 11 2.4 Diagnostika a vyšetření pacienta... 12 3 PROBLEMATIKA SCHIZOFRENIE... 16 3.1 Historie onemocnění schizofrenie... 16 3.2 Definice schizofrenie... 16 3.3 Epidemiologie... 17 3.4 Etiologie a patogeneze... 17 3.5 Rizikové faktory schizofrenie... 18 3.6 Sociální faktory... 19 4 PŘÍZNAKY A PRŮBĚH SCHIZOFRENIE... 20 4.1 Klinický obraz schizofrenie... 20 4.2 Průběh a prognóza schizofrenie... 25 5 KLINICKÉ FORMY SCHIZOFRENIE... 27 5.1 Dělení poruch schizofrenního okruhu... 27 5.2 Diferenciální diagnostika schizofrenie... 29 6 LÉČBA SCHIZOFRENIE... 31 6.1 Farmakologická léčba schizofrenie... 30 6.1.1 Kompliance... 33 6.2 Elektrokonvulzivní terapie... 33 6.3 Psychoterapeutická léčba schizofrenie... 34 6.4 Hospitalizace... 34 6.5 Program ITAREPS... 34 7 PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY SCHIZOFRENIE... 36 7.1 Sociální význam schizofrenie... 36 7.2 Psychosociální aspekty schizofrenie... 37 7.3 Stigmatizace schizofrenie... 38 7.4 Psychoedukace... 39 7.5 Problémy všedního dne sociální dovednosti... 39 II EMPIRICKÁ ČÁST 8 METODOLOGIE... 42 8.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky... 42 8.2 Metoda výzkumu a výzkumný soubor... 42 8.3 Metoda sběru dat a časový harmonogram... 45 8.4 Etické otázky a možná rizika během výzkumu... 46

9 CHARAKTERISTIKA PRACOVIŠTĚ... 47 9.1 Vznik a poslání kliniky ESET... 47 9.2 Odborné zaměření kliniky ESET... 47 9.3 Organizační struktura kliniky ESET... 49 9.4 Návazné služby... 53 9.5 Služby zaměřené na pacienty se schizofrenií... 54 10 ANALYTICKÁ ČÁST... 57 10.1 Realizace rozhovorů a výsledky... 57 11 DISKUZE... 63 12 ZÁVĚR... 66 13 SOUHRN... 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 70 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A SYMBOLŮ... 73 SEZNAM TABULEK... 74 SEZNAM OBRÁZKŮ... 75 SEZNAM PŘÍLOH... 76

ÚVOD Schizofrenie představuje jedno z nejzávažnějších duševních onemocnění spadajícího do skupiny onemocnění psychotických. Schizofrenie je stále doprovázena mýty a předsudky, které u veřejnosti vyvolávají strach a obavy a stigmatizují tak nemocné jedince. Nemocní jsou často vyčleňováni ze společnosti. V souvislosti s onemocněním ztrácí schopnost sociální integrace a zapojení se do běžných činností každodenního života. I přesto jsem přesvědčena, že za určité pomoci jsou tito jedinci schopni se sociálně integrovat, zvládat běžné činnosti a žít plnohodnotný život. K napsání této práce mě podnítila pracovní zkušenost s osobami se schizofrenií. Cílem této bakalářské práce je v teoretické části přinést ucelený souhrn poznatků o duševním onemocnění, které představuje schizofrenii. V teoretické části je kladen důraz na klinické projevy onemocnění, klinické formy, diagnostiku a možnosti léčby. Výzkumná část je věnována již samotnému kvalitativnímu výzkumu, který je zaměřen na zjištění dopadu onemocnění na každodenní život nemocných jedinců. Dílčí součásti této části je popis zdravotnického zařízení, v rámci kterého probíhal sběr dat. 5

I. TEORETICKÁ ČÁST 6

1 PSYCHIATRICKÁ PÉČE V úvodní kapitole přináším seznámení s psychiatrickou péčí poskytovanou v České republice. Psychiatrie se zabývá prevencí, diagnostikou, léčbou, rehabilitací a výzkumem duševních poruch Cílem je poskytování kvalitní a efektivní péče na úrovni psychiatrické, ošetřovatelské, psychologické i sociální (Marková a kol., 2006). 1.1 Systém psychiatrické péče v ČR Psychiatrická péče v České republice je poskytována v různých formách. Psychiatrie se zabývá se prevencí, diagnostikou, léčbou, rehabilitací a výzkumem duševních poruch Systém této péče můžeme rozdělit na péči intramurální a extramurální. Intramurální péče představuje péči institucionální poskytovanou na psychiatrických klinikách či v psychiatrických nemocnicích, péče extramurální je poskytována mimo zdi institucí, představují ji např. denní centra a chráněné bydlení. Na pomezí intramurální a extramurální péče leží ještě péče semimurální, která zahrnuje psychiatrické ambulance a krizová centra (Marková a kol., 2006). Nicméně náš systém je postaven především na lůžkových zařízeních. Do nemocnic v České republice plyne více než 50 % výdajů na psychiatrickou péče a 90 % veškerých finančních prostředků na lůžkovou psychiatrickou léčbu (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013). 1.2 Reforma systému psychiatrické péče V řadě evropských zemí dochází k výrazným změnám v systému péče o duševně nemocné. Trendem je změna pohledu na pacienta jako na komplexní osobnost. Dochází k uzavírání institucí pro duševně nemocné, snižování počtu nemocničních lůžek a naproti tomu ke zlepšování péče poskytované v mimonemocničních zařízeních a komunitních službách (Pěč a Probstová, 2009). Ministerstvo zdravotnictví v roce 2013 představilo reformu systému psychiatrické péče, jejímž cílem je zlepšit systém psychiatrie u nás a především kvalitu života duševně 7

nemocných. Hovoří se zde o tom, že hlavní cíl představuje zlepšení kvality života duševně nemocných a to za pomoci ustavení dalšího pilíře poskytované péče komunitních Center duševního zdraví. Péče se tím stane dostupnější a bude blíže pacientovi v jeho přirozených podmínkách. Strategie reformy psychiatrické péče si také klade za cíl (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2013): Zvýšit kvalitu psychiatrické péče systémovou změnou organizace Omezit stigmatizaci duševně nemocných a oboru psychiatrie obecně Zvýšit spokojenost uživatelů s poskytovanou psychiatrickou péčí Zvýšit efektivitu psychiatrické péče včasnou diagnostikou a identifikací skryté psychiatrické nemocnosti Zvýšit úspěšnost plnohodnotného začleňování duševně nemocných do společnosti (oblast zaměstnání, vzdělávání, bydlení) Zlepšit provázanost zdravotních, sociálních a dalších návazných služeb Humanizovat psychiatrickou péči Ministerstvo zdravotnictví si od reformy slibuje do roku 2020 dosažení významných přínosů v následujících oblastech (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2013): Zlepšení kvality života osob s duševním onemocněním Zlepšení podmínek poskytování psychiatrické péče Zlepšení provázanosti zdravotních a sociálních služeb Omezení stigmatizace duševně nemocných a psychiatrické péče Zvýšení efektivity při resocializaci duševně nemocných 1.3 Komunitní péče Jako komunitní péče je označován systém terapie, pomoci a podpory, který je obsahově i organizačně uspořádán tak, aby byl schopen pomoci lidem i s vážnějším psychickým postižením (Höschl a kol., 2002, s. 625). Cílem komunitní péče je přesunout těžiště léčby nemocných do domácích podmínek, tedy umožnit jim život v jejich vlastním prostředí. V souvislosti s reformou psychiatrické péče má tak dojít k významnému omezení počtu lůžek v psychiatrických léčebnách a nemocnicích. Komunitní tým tvoří specializovaní pracovníci lékaři, zdravotní sestry, 8

sociální pracovníci. Komunitní péče má zajistit psychiatrickou rehabilitaci nemocného (Pěč a Probstová, 2009). Služby poskytované v rámci komunitní péče jsou následující: krizové služby a domácí léčení, denní stacionáře a denní centra, podpora v bydlení, podpora v práci, svépomocné skupiny a jiné (Pěč a Probstová, 2009). 9

2 DUŠEVNÍ PORUCHY Na duševní poruchy nazírá odlišně lékař, psycholog, sociolog. Nemoc je odchylkou v plnění obvyklých společenských očekávání a rolí (Baštecký, 1997). Opakem duševní poruchy je duševní zdraví, které představuje dobrou kondici celé osobnosti. Znamená schopnost přizpůsobovat se situacím a reagovat na ně (Marková a spol., 2006). 2.1 Definice duševních poruch Duševní poruchy a choroby se mohou vyskytovat v každém věku. Jejich projevy jsou různorodé. Mohou se projevovat změnami psychických funkcí, verbálního a nonverbálního chování a jejich rozmanitými kombinacemi (Zvolský a kol., 1996a). Rozvoj psychické poruchy je možné pochopit na základě znalosti interakce mnohočetných rizikových faktorů, mezi které patří faktory biologické (genetické, vrozené, dané úrazy, onemocnění apod.), enviromentální (dané prostředí, tj. výchova, vzory, životní události apod.), psychologické (charakterové rysy osobnosti apod.) a sociální (vliv kultury, školní třídy, kolektiv v práci apod.) (Praško a kol., 2003). Orel a kol. (2012) hovoří o tom, že vymezit duševní zdraví je velice obtížný úkol. Je to určeno tím, že hranice mezi zdravím a patologií v případě duševních poruch je sice někdy zcela jednoznačná, většinou ale bývá velmi neostrá. 2.2 Klasifikační systém v psychiatrii Odborné disciplíny třídí své poznatky a zkušenosti. Tak vznikají klasifikační systémy. Úkolem těchto systémů je (Raboch a kol., 2012): Poskytnout specifický jazyk všem pracovníkům v oboru, který umožňuje vzájemnou odbornou komunikaci Stanovit správnou diagnózu a následnou efektivní léčbu 10

Přijít na příčiny duševních poruch znalost etiologie a patogeneze souvisí s efektivní terapií. 2.3 Klasifikace duševních poruch S vývojem klasifikace je velice úzce spjato poznání o příčinách a průběhu jednotlivých onemocnění. Mezi psychiatrické klasifikační systémy patří Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) z roku 1992 a Diagnostický a statistický manuál duševních poruch 1, 4. revize (DSM-IV). MKN-10 se používá v evropských zemích, DSM-IV v zemích severní a jižní Ameriky, v Austrálii a na Novém Zélandu (Orel a kol., 2012). MKN-10 je v současné době předmětem revize. Dle WHO 2 je naplánováno vydání 11. revize v roce 2017 (World Health Organization, 2015). Psychiatrii je v MKN-10 věnována V. kapitola po označením písmenem F. Obsahuje zhruba 1000 kategorií, které jsou rozděleny do následujících 10 sekcí (Raboch a kol., 2012): F00 - F09 organické duševní poruchy včetně symptomatických F10 - F19 duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F20 - F29 schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy F30 - F39 poruchy nálady (afektivní poruchy) F40 - F49 neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F50 - F59 behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory F60 - F69 poruchy osobnosti a chování u dospělých F70 - F79 mentální retardace (duševní opoždění) F80 - F89 poruchy psychického vývoje 1 Od roku 2014 je aktuální 5. revize Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch DSM-V. 2 WHO je Světová zdravotnická organizace. Představuje režijní a koordinační orgán pro zdraví v rámci Organizace spojených národů (OSN). Je globálním vedoucím v oblasti zdraví. 11

F90 - F98 F99 - poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adolescenci nespecifikovaná duševní porucha 2.4 Diagnostika a vyšetření pacienta K diagnóze lékař dospěje zhodnocením přítomných symptomů a syndromů na základě odborných vyšetření, která představují vyšetření základní a pomocná (Höschl a kol., 2002). Základní vyšetření Základní vyšetření představuje následující diagnostický proces, který je třístupňový (Raboch a kol., 2012): 1. Anamnéza (základní data o pacientovi) rodinná anamnéza, osobní anamnéza, školní a pracovní anamnéza, sexuální anamnéza, návyková anamnéza, farmakologická anamnéza, alergická anamnéza, kriminální anamnéza, psychiatrická anamnéza, nynější onemocnění 2. Pojmenování syndromu na základě znalosti symptomů 3. Určení choroby Hlavní zásadou v medicíně je rozpoznat onemocnění či porucha v co nejkratší době a započít náležitou léčbu. V psychiatrii je tento proces trochu složitější (Dušek a Večeřová- Procházková, 2005). Diagnostika veškerých psychických onemocnění se opírá o psychiatrické vyšetření. Na rozdíl od jiných lékařských oborů psychiatr nemá možnost ke stanovení diagnózy využít technické vybavení, tedy přístroje či jakékoliv objektivní měřící techniky. Navzdory tomu je psychiatrická diagnostika velice přesná. Psychiatr je při stanovení diagnózy odkázán na rozhovor s pacientem, případně s blízkým okolím a především na pozorování pacientova chování. Lze jednoznačně konstatovat, že v popředí stojí kvalita rozhovoru lékaře a pacienta a vůbec celkový vzájemný kontakt. Dalším faktorem je aktuální zdravotní stav pacienta z hlediska psychiatrie. Stanovení diagnózy probíhá jinak u pacienta floridního 12

(akutně psychotického), nespolupracujícího a odlišně u pacienta, který spolupracuje (Raboch a kol., 2012). Vyšetření pacienta v akutním stavu zahrnuje navázání kontaktu a pokus o zklidnění pacienta, posouzení psychického stavu a následně případné doporučení k psychiatrovi. Nezbytností je přítomnost dalšího zdravotnického personálu. V případě nutnosti je třeba použít omezovací prostředky. Možností je přítomnost policie (Kučerová, 2013). Vyšetření spolupracujícího pacienta zahrnuje navázání kontaktu a navození příjemného prostředí a pocitu bezpečí, sběr informací o aktuálních obtížích a následné posouzení psychického stavu. Odborník se s pacientem domlouvá také na vzájemné spolupráci a léčebném plánu (Kučerová, 2013). K vyšetření všeobecně lze říci, že nejdůležitější součástí celého procesu je samotný rozhovor pacienta s lékařem o jeho aktuálních obtížích (Kučerová, 2013). V případě posuzování psychického stavu je nejdůležitější umět zjistit přítomnost psychózy. Nejlepším predikátorem budoucí léčby je odpověď při minulých obtížích (Češková, 2005, s. 26). Pomocná vyšetření Mezi pomocné vyšetřovací metody se řadí (Raboch a kol., 2013): laboratorní vyšetření strukturální a funkční vyšetřovací metody psychologické vyšetření Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření zahrnuje klasické a speciální biochemické měření. Vyšetření krevního obrazu, jaterní testy, hladina minerálů, hladina glukózy, imunologické testy, endokrinní testy. Dále vyšetření moče, kde se zjišťuje močový sediment. Součástí laboratorního vyšetření je také vyšetření likvorologické. Likvorologické vyšetření představuje vyšetření mozkomíšního moku. V psychiatrii se provádí především z důvodů diferenciální diagnostiky. Likvor se získává lumbální punkcí (Zvolský a kol., 1996a). 13

Strukturální a funkční vyšetřovací metody Díky vyšetřovacím metodám je možné získat informace o stavbě a funkci mozku. Výstupy z těchto metod mají většinou digitální formu zpracovávanou pomocí počítačů (Orel a kol., 2012). Orel a kol. (2012) dělí zobrazovací metody na dvě skupiny: a. strukturální vyšetřovací metody CT (CTA), MRI b. funkční vyšetřovací metody EEG, PET, SPECT, fmri, DTI Zvolský a kol. (1996a) hovoří o rozdělení metod na metody s anatomickým zaměřením a metody s funkčním zaměřením. Strukturální vyšetřovací metody nás informují o rozměrech, tvaru a charakteristice mozkové tkáně. První zobrazovací metodou, která přinesla důkazy o možných odchylkách morfologie mozku, byla pneumoencefalografie využití vzduchu jako kontrastní látky (Raboch a kol., 2012, s. 101). Tato metoda dnes zůstává historií. Počítačová tomografie (Computed Tomography CT) pracuje na bázi digitálního zpracování dat o průchodu rentgenového záření. Vyšetření je prováděno buď nativně (bez kontrastní látky), či s pomocí nitrožilní aplikace kontrastní látky. Pomocí kontrastní látky je možné odlišit normální a patologické procesy. K zobrazení cévního systému je možné následně provést i CT angiografii (CTA) (Orel a kol., 2012). Magnetická rezonance (Magnetic Resonance Imaging - MRI) metoda nejpřesněji zobrazující patologické změny v oblasti centrálního nervového systému. MRI k zobrazení využívá fenomén nukleární magnetické rezonance. Ve srovnání s CT je MRI znatelně méně úspěšnější v detekci akutních mozkových krvácení. Výstupem je 3D obraz (Raboch a kol., 2012). Funkční vyšetřovací metody slouží k zobrazení mozkové tkáně, prokrvení či okysličení mozkové tkáně, metabolismu glukózy, obsazení receptory, aktivity enzymů, množství daných látek v mozku, aktivity neurotransmisterů (Orel a kol., 2012). 14

Elektroencefalografie (EEG) jedná se o neinvazivní metodu, bez jakékoliv fyzické, izotopové, radioaktivní zátěže, která umožňuje zobrazování změn elektrických potenciálů (Höschl a kol., 2002). Pozitronová emisní tomografie (Positron Emission Tomography - PET) informuje nás o tom, v jaké rozsahu tkáně zpracovávají různé chemické látky. Umožňuje tak zjistit fyziologické koreláty psychiatrických onemocnění (Zvolský a kol., 1996a). K vyšetření se používají látky radioisotopy. Jednofotová emisní tomografie (Single Photon Emission Computer Tomography SPECT) k vyšetření se využívají radioisotopy s delším poločasem rozpadu. Detekuje světelná kvanta fotony (Zvolský a kol., 1996a). Funkční magnetická rezonance (Functional Magnetic Resonance Imaging fmri) zobrazuje změny prokrvení v mozkové tkáni. Konkrétně kolísání poměru oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu. Zobrazení difuzních tensorů (Diffusion Tensor Imaging DTI) metody poskytuje informace o mikrosktruktuře mozku a to především o informace o bílé hmotě a neuronálních vláknech (Raboch a kol., 2012). Psychologické vyšetření Psychologické vyšetření v psychiatrii představuje pomocnou metodu. Zahrnuje klinické metody (pozorování, rozhovor, anamnéza, analýza spontánních produktů), testové metody (výkonové testy - testy inteligence, testy speciálních schopností, osobnostní testy projektivní testy, objektivní testy osobnosti, dotazníky, posuzovací stupnice) a vlastní psychologické vyšetření (Raboch a kol., 2012). 15

3 PROBLEMATIKA SCHIZOFRENIE V této kapitole shrnu následující informace týkající se schizofrenie, tedy historii tohoto onemocnění, etiologii, epidemiologii a rizikové faktory. Schizofrenie se řadí mezi závažné duševní poruchy, které výrazně narušují chování, vnímání, myšlení a jednání jedince. Snižuje kvalitu lidského života nemocných. Je charakteristická mnohotvárností psychopatologie, průběhem a také léčbou (Höschl a kol., 2002). 3.1 Historie onemocnění schizofrenie K historii bych zmínila pouze základní údaje a data. Do konce 18. století se věřilo, že duševní onemocnění jsou projevem samotné patologické bytosti. Užíval se termín Einheitspsychose (pojetí jediné psychózy). Toto označení použil německý psychiatr Wilhelm Griesinger. Další důležitou osobností byl francouzský lékař Philipphe Pinel, který jako jeden z prvních rozeznal, že duševní onemocnění by měla být separována a klasifikována na základě jejich rozdílných rysů a rozeznávání mezi demencí, retardací, mánií a melancholií. Francouzský psychiatr Benedict Augustin Morel pojmenoval onemocnění jako Démence précoxe. Tento termín následně převzal německý psychiatr Emil Kraepelin, který shrnul řadu psychóz v nosologickou jednotku Dementia praecox (raná demence). Považoval psychózy za jednu nemoc, u které lze předpokládat jednotnou příčinu. Pojem schizofrenie (z řeckého schizein rozštěp a phren mysl) následně zavedl švýcarský psychiatr Eugen Bleuler (1857 1939) v roce 1911. Nemoc charakterizoval rozštěpem různých psychických funkcí. Přestože použil pro pojmenování nemoci singulár, domníval se, že se jedná o skupinu nemocí (Warner a Girolamo, 1995). 3.2 Definice schizofrenie Kučerová (2010) schizofrenii nazývá chorobou chorob. Hovoří o tom, že rozmanitost, barvitost a neopakovatelnost symptomatologie tohoto onemocnění je zcela originální. 16

Schizofrenie představuje velmi vážné duševní onemocnění. Pacienti se schizofrenií tvoří zhruba čtvrtinu hospitalizovaných psychiatrických pacientů ročně a polovinu pacientů přijatých do psychiatrických zařízení za rok. Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) celosvětově trpí tímto onemocněním 24 milionů. Schizofrenii charakterizuje kognitivní deficit, pozitivní a negativní, strukturální, funkční a neurochemická alternace mozku. Představuje psychotickou poruchu. Psychózami se označují závažná duševní onemocnění, kdy je narušeno vnímání reality jedince. Je tak ovlivněno jeho chování, vnímání, cítění. Psychóza má značný vliv na celkovou osobnost člověka. Jedná se o onemocnění s dlouhodobým průběhem se sklonem k chronicitě. Schizofrenii charakterizuje porucha myšlení, jednání, vnímání, emocí a vůle. (Marková a kol., 2006). 3.3 Epidemiologie Celoživotní prevalence schizofrenie představuje 1 1,5 %. 2 4 případy na 10 000 ročně. Incidence je totožná pro obě pohlaví. Nicméně mužům je připisován malignější průběh. Schizofrenie je diagnostikována nejčastěji mezi 25. a 35. rokem života, u mužů mezi 15. a 25. rokem. Setkáváme se ale i s pacienty, u nichž bylo toto onemocnění zjištěno ve vyšším věku života než v 35. roce života. Jako vzácná se jeví schizofrenie diagnostikovaná v dětském věku. Celosvětově spadá mezi 10 nejzávažnějších důvodů pracovní neschopnosti (Raboch a kol., 2012). Někdy je dáváno do souvislosti s výskytem schizofrenie prostředí. Panují rozpory v odhadu míry incidence a prevalence onemocnění. Prevalence je dávána do souvislosti s výskytem, ale také s jeho trváním. Což může být vyjádřeno následujícím vzorcem (Warner a Girolamo, 1995): Prevalence (P - Prevalence) = Výskyt (I - Incidence) x Trvání (D Duration) 3.4 Etiologie a patogeneze Na úvod je nutno říci, že přesná etiologie schizofrenie (i přes značný pokrok ve výzkumu) není dosud známa. Schizofrenie je dávána do souvislosti s genetickými faktory, tedy 17

dědičnou zátěží a dispozicemi, což je v současné době nejvíce přijímaná teorie. Byla provedena řada dvojčecích studií a studií s adoptivními dětmi. Tyto studie potvrdily významnost genetických dispozic v souvislosti s onemocněním. U schizofrenie se předpokládá interakce mezi geneticky podmíněnou neurobiologickou vulnerabilitou a negenetickými rizikovými faktory (Češková, 2013, s. 13). Ze studií o dědičnosti vyplývá, že u dítěte jednoho schizofrenního rodiče je šance 10%, že onemocní též schizofrenií. Pokud jsou schizofrenní oba rodiče, šance u dítěte se zvyšuje na 30 40 %. Rovněž byly provedeny dvojčecí studie u jednovaječných a dvouvaječných dvojčat. Výsledky ukázaly, že šance onemocnění u jednovaječných dvojčat je 30 40 %, u dvouvaječných 10 %. A to vše i za předpokladu, že dvojčata vyrůstala odděleně, v odlišných sociálních podmínkách. Z toho jednoznačně vyplývá, že do určité míry se dědí vloha pro onemocnění schizofrenie, ale nikoliv schizofrenie jako nemoc (Raboch a kol., 2012). U onemocnění je výrazný výskyt strukturálních a funkčních abnormalit. Propuknutí schizofrenie souvisí se vzájemným působením biologických, psychologických a sociálních faktorů. Součinnost těchto faktorů vytváří dispozici k vlastnímu onemocnění (Raboch a kol., 2012). Praško a kol. (2003) onemocnění schizofrenií dává do souvislosti s dědičnými vlivy, ale taktéž s porodem v zimních a časných jarních měsících a s prenatálními a perinatálními vlivy. Při rozvoji onemocnění hrají podstatnou úlohu tři oblasti, kterými je limbický systém, prefrontální kůra a bazální ganglia. Výzkumy se stále snaží zjišťovat, jaké podmínky musejí být splněny, aby nemoc u jedince propukla (Marková a kol., 2006). 3.5 Rizikové faktory schizofrenie Tyto faktory představují predisponující faktory, mezi které se nejčastěji řadí migrační status, starší otcové, hladovění během gravidity, abúzus kanabisu, porodní komplikace, narození v zimních a jarních měsících, život ve městě, toxoplazmóza (Češková, 2013). 18

3.6 Sociální faktory Do souvislosti se schizofrenií se řadí příslušnost k nižší sociálně ekonomické skupině a život v městských aglomeracích spojený se zvýšenou hustotou obyvatelstva (Češková, 2013). Jednoznačné vysvětlení tohoto jevu dosud není. Můžeme se spíše domnívat, že za tím může být stres spojený se sociálně ekonomickou deprivací. Dalším vysvětlení může být finanční znevýhodnění v městských aglomeracích (Zvolský a kol., 1996b). 19

4 PŘÍZNAKY A PRŮBĚH SCHIZOFRENIE V následujících kapitolách přiblížím informace týkající se klinického obrazu schizofrenie, průběhu a prognózy tohoto onemocnění. Pro schizofrenii jsou charakteristické typické příznaky a typický průběh (Fišar a kol., 2009). Schizofrenie má řadu variant v psychopatologickém obraze. Dochází rovněž k funkčnímu postižení nemocného. Předpokládá se, že schizofrenie zahrnuje řadu onemocnění, která sdílejí určité psychopatologické charakteristiky (Raboch a kol., 2012). 4.1 Klinický obraz schizofrenie Při popisu klinického obrazu se často můžeme setkat s dvěma jmény, kterými jsou Emil Kraeplin a Eugen Bleuler. Kraeplin schizofrenii pod pojmem dementia praecox oddělil od maniodepresivity a Bleuler tomuto onemocnění dal název schizofrenie. Z hlediska klinických projevů se jedná o nemoc heterogenní. Projevy schizofrenie jsou rozmanité. V popředí dominují charakteristické příznaky nemoci. Tyto příznaky se dělí do tří základních skupin (Raboch a kol., 2012): 1. Pozitivní příznaky 2. Negativní příznaky 3. Kognitivní příznaky Pozitivní příznaky Pozitivní příznaky představují halucinace, iluze, bludy. Jsou spojeny se zvýšenou dopaminergní aktivitou. Halucinace se řadí mezi poruchy vnímání. Představují nejzávažnější poruchu smyslového vnímání (Orel a kol., 2012). Halucinace dle Höschla a kol. (2002) můžeme dělit dle kritičnosti, složitosti a lokalizace (Höschl a kol., 2002, s. 301): Höschl a kol. (2002) dělí halucinace dle kritičnosti na: Pravé halucinace o jejich realitě je jedinec zcela přesvědčen. Pseudohalucinace (nepravé halucinace) nemocný si je vědom toho, že halucinuje. 20

Dle složitosti Höschl a kol. (2002) dělí halucinace na: Elementární halucinace představují jednotlivé smyslové podněty (např. barvy, blesky, stíny) optické, akustické, akustické, čichové, chuťové Komplexní halucinace tvoří je souhrn počitků (např. celé postavy, zvířata) Kombinované halucinace tvoří je několik smyslů současně (např. halucinovaná postava mluví) Asociované halucinace halucinace spojené s primární halucinací Orel a kol. (2012) dělí halucinace dle lokalizace na: Sluchové (auditivní) halucinace nejčastější forma; zvuky, slova, věty, rozhovory, monology až několika hlasů; obsah verbálních halucinací může být neutrální, často však nepřátelský a nepříjemný, nemocnému se posmívá, nadává, vyhrožuje, kritizuje; imperativní halucinace nemocnému dávají příkazy a rozkazují (zde je riziko suicidia, sebepoškození či homicidia nemocného) Zrakové (optické) halucinace - jsou méně časté; nemocný vidí osoby, zvířata, věci, obrazce, objekty aj. Útrobní (viscerální) halucinace charakteristické jsou tělové pocity vycházející z různých vnitřních orgánů; obsah bývá často sexuálního rázu Hmatové (taktilní) halucinace charakteristické jsou hmatové pocity Čichové (olfaktorické) a chuťové (gustatorické) halucinace nemocný cítí různé zápachy často spojené s podobnými chuťovými pocity Intrapsychické halucinace nemocný halucinuje, že mu jsou do hlavy vkládány jiné a cizí představy a myšlenky, případně jsou odebírány jeho vlastní Inadekvátní halucinace nemocný má pocity v jiných částech těla než v těch, kde daný orgán sídlí Hypnagogické halucinace (představy) jsou to nepravé halucinace, které se objevují během usínání, kdy jedinec ještě nespí; jedná se o přechod z bdění do snu Iluze představují zkreslené, deformované vjemy, které jsou vyvolané skutečným reálným podnětem. Iluze mají několik podob. Höschl a kol. (2002) je dělí dle kritičnosti a lokalizace. 21

Dělení iluzí podle kritičnosti dle Höschla a kol. (2002): Pro definici pravé iluze je podstatné, že vnímající jedinec je v daném okamžiku přesvědčen o jejich pravosti a nelze mu to vyvrátit. Naproti tomu stojí pseudoiluze (nepravé iluze), které se objevují při zkreslení vjevu za určitých okolností jako je stres, strach apod. (Höschl a kol., 2002). Dělení iluzí podle lokalizace dle Höschla a kol. (2002): Sluchové iluze představují iluzi řeči Zrakové iluze jsou spojeny se záměnou osob, iluzí dvojníka (Capgrasův fenomén 3, Frégoliho syndrom 4 ) Čichové a chuťové iluze jsou spojené se změnou chutí a zápachu potravy apod. Hmatové (taktilní) iluze např. oblečení na těle je vnímáno jako dotyk osoby Pohybové (kinestetické) iluze mylně vnímaný vlastní pohyb těla Útrobní (viscerální) iluze pocit změněné funkce, tlaku, vnitřních útrob aj. Bludy řadíme mezi kvalitativní poruchy myšlení. Praško a kol. (2003) definuje blud jako mylné přesvědčení, vzniklé z chorobných duševních předpokladů na chorobném psychotickém podkladu, kterému nemocný chorobně věří a které má patický vliv na jednání jedince. Blud má postupný časový vývoj. Někdy se psychiatrovi může podařit u nemocného podchytit fázi bludné nálady před vytvořením samotného bludu. Tato fáze se nazývá krystalizační. Nemocný hovoří o změnách v okolí, působí neklidně, ostražitě. Souběžně s bludy mohou být u nemocného přítomny rovněž iluze a halucinace (Orel a kol., 2012). Höschl a kol. (2002) dělí bludy dle obsahu, místa vzniku a generalizace. Dělení obsahových bludů dle Orla a kol. (2012): Mikromanické bludy (depresivní) insuficienční blud pocit bezmoci a vlastní neschopnosti autoakuzační blud sebeoviňující ruinační blud pocit naprostého bankrotu 3 Capgrasův fenomén je duševní porucha, kdy je jedince přesvědčen o tom, že někdo z blízkých byl nahrazen identicky vypadajícím dvojníkem (Höschl a kol., 2002). 4 Frégoliho syndrom je duševní porucha, kdy nemocný jedinec zaměňuje známou osobu s cizí osobou (Höschl a kol., 2002). 22

hypochondrický blud obavy z těžkého či nevyléčitelného onemocnění dysmorfofobický blud přesvědčení o znetvoření Megalomanické bludy (expanzivní) extrapotenční blud přesvědčení o mimořádných schopnostech originární blud spojený s urozeným a vznešeným původem inventorní blud přesvědčení o vlastních vynálezech religiózní blud spojený s náboženským obsahem erotomanický blud přesvědčení o vlastní neodolatelnosti kosmický blud spojený s komunikací s mimozemskou sférou Paranoidní bludy (chorobná vztahovačnost a podezřívavost) perzekuční blud přesvědčení o pronásledování, spiknutí apod. kverulační blud stěžovatelský blud, pocit nespravedlnosti emulační blud spojený se žárlivostí a s přesvědčením o nevěře partnera metamorfózní blud chorobné přesvědčení o změně ve zvíře, jinou bytost, věc Dělení bludů podle vzniku dle Höschla a kol. (2002): Primární blud vyvíjí se v důsledků vlastní poruchy myšlení, bývá vedoucím příznakem Sekundární blud odvíjí se od poruchy jiných psychických funkcí, nejčastěji nálady Indukovaný blud setkáváme se s ním zřídka, je založena na emočním vztahu osob, které žijí ve společné domácnosti s psychotickým jedincem Dělení bludů podle úrovně generalizace dle Höschla a kol. (2002): Solitární a ohraničení blud týká se jen určité oblasti reality, specifikací je, že nemá tendenci se šířit Systemizovaný blud postupné propracování logického bludného systému, který prakticky zahrnuje celý svět Bludy a halucinace nelze nemocným jedincům kategoricky vymlouvat nebo jim dokazovat, že se jedná o nesmysly. Takové chování by mohlo vyvolat u daných jedinců agresivitu, neboť se za těchto okolností cítili být ohroženi (Vágnerová, 1999). 23

Negativní příznaky Negativní příznaky jsou charakterizovány sníženou dopaminergní aktivitou. Přestavují psychické ochuzení, především emotivní a volní složky. Tyto příznaky jsou rovněž považovány za primární, vyskytují se u první psychotické ataky (Češková, 2013). Dle Bankovské-Motlové a Španiela (2013) se negativní příznaky obvykle projeví po odeznění pozitivních příznaků. Takové negativní příznaky zahrnují: afektivní oploštění nebo otupění chudost pohybů, absence očního kontaktu, neměnný výraz v obličeji, monotónní hlas, afektivní netečnost alogie (neschopnost hovořit) chudost řeči a obsahu řeči, zárazy, latence při odpovědi apatie ztráta energie, zanedbávání zevnějšku anhedonie a sociální stažení nezájem o sociální kontakty, neschopnost prožívat radost Kognitivní příznaky Kognitivní příznaky můžeme považovat za jádro příznaků schizofrenie. Jedná se o dysfunkci poznávacích schopností, se kterou se setkáváme před začátkem onemocnění (Češková, 2013). Nesouvisí s intelektem. Bývají to poruchy pozornosti, rychlost zpracování informací, poruchy paměti, poruchy exekutivních funkcí, abstraktního myšlení. Kognitivní postižení se měří testovými metodami. Slouží k dlouhodobému sledování zlepšení či zhoršení kognice u schizofrenních pacientů (Höschl a kol., 2002). Češková (2013) hovoří ještě o 4. skupině příznaků a těmi jsou afektivní příznaky, které představuje častá přítomnost deprese. Deprese představuje součást akutní psychotické ataky. Po odeznění psychotické komponenty se depresivní projevy dostávají více do popředí tzv. postpsychotická deprese. Kučerová (2010) zmiňuje také katatonní příznaky, které se projevují grimasováním, manýrováním, katatonním stuporem či raptem. Tyto příznaky se vztahují k psychomotorickému tempu. Vágnerová (1999) zmiňuje rozdělení příznaků na primární a sekundární. Primární příznaky představují poruchu asociací, poruchu afektivity, ambivalence a autismus. Nemocný zcela podléhá tomuto spektru příznaků. Z toho dále vyplývají příznaky sekundární, které představují bludy, halucinace a změny aktivace. 24

4.2 Průběh a prognóza schizofrenie K první schizofrenní atace dochází většinou v průběhu dospívání nebo rané dospělosti. Onemocnění je těžko diagnostikovatelné, rozvíjí se postupně s prodromálními příznaky (příznaky předcházející nemoci). Prodromy mívají podobu podrážděnosti a náladovosti, nedostatku energie a sebevědomí. Objevují se často raně a to kolem 15. roku života. První projevy nemoci u dospívajících často rodina a okolí dává do souvislosti s normálním průběhem dospívání. Průběh schizofrenie je u jednotlivých nemocných odlišný. Nicméně se rozeznává několik typických průběhů, které však dopředu neumíme predikovat (Praško a kol., 2003): epizodický průběh, v mezidobích reziduální (zbytkové) příznaky, epizodický průběh, v mezidobích bez příznaků, jediná epizoda s částečnou remisí (úzdravou), jediná epizoda s plnou remisí (úplnou úzdravou), kontinuální průběh, příznaky přetrvávají. Dlouhodobá prognóza nemocných je dle Rabocha a kol. (2012) následující: Necelá třetina (22 27 %) nemocných se po první atace uzdraví úplně nebo částečně. U třetiny nemocných jsou přítomny ataky s reziduální psychopatologií mezi atakami. Více než třetina nemocných chronifikuje. Nicméně zhruba 10 % nemocných se schizofrenií suiciduje. Příznivější prognóza je u nemocných s náhlým začátkem a s přítomností pozitivních příznaků. Naproti tomu nemocní s plíživým začátkem onemocnění a s přítomností negativních příznaků mají znatelně horší prognózu (Raboch a kol., 2012). Fáze nemoci jsou uvedeny v následující tabulce: 25

Tabulka 1: Fáze nemoci (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013, s. 30) Fáze nemoci Klinický obraz Poznámky Prodromy podrážděnost, neklid a náladovost, nedostatek sebevědomí a energie, změna zájmů nespecifické příznaky; až 5 let před první atakou První ataka pozitivní příznaky, ztráta náhledu, přibližně 6 měsíců negativní a kognitivní příznaky Remise období bez příznaků Časné varovné příznaky nespecifické změny, nejčastěji poruchy spánku týdny či dny před relapsem Relaps pozitivní příznaky, ztráta náhledu, trvá přibližně 6 měsíců negativní a kognitivní příznaky 26

5 KLINICKÉ FORMY SCHIZOFRENIE V těchto kapitolám nastíním formy onemocnění a zároveň uvedu diferenciální diagnostiku schizofrenie. Klinické formy schizofrenie se stanovují na základě pečlivého vyšetření, získání anamnestických dat a posouzení duševního stavu (Höschl a kol., 2002). 5.1 Dělení poruch schizofrenního okruhu Dělení schizofrenních poruch je závislé na převažující psychopatologii, průběhu a míře funkčního postižení nemocného. V současné době MKN-10 rozlišuje následující formy schizofrenie (Raboch a kol., 2012): Paranoidní schizofrenie F20.0 nejčastější forma; přítomnost bludů a halucinací Hebefrenní schizofrenie F20.1 (dezorganizovaná schizofrenie dle DSM-V) nevypočitatelné chování, emoční labilita, podivná až bizarní aktivita a chování, nápadné oblékání, manýrování, celkové projevy nedospělosti Katatonní schizofrenie F20.2 výrazné poruchy psychomotoriky v podobě nadměrného vzrušení či psychomotorického útlumu, který představuje katatonní stupor, kdy nemocný setrvává v nepřirozených, bizarních polohách, patrný zvýšený svalový tonus tzv. vosková ztuhlost (flexibilitas cerea); povelový automatismus, manýrování, negativismus Nediferencovaná schizofrenie F20.3 stavy či průběh nesplňují všeobecná kritéria pro schizofrenii; zahrnuje symptomatologii více forem a nelze určit, která převládá Reziduální schizofrenie - F20.5 (zbytková schizofrenie) představuje chronický stav přetrvávající po odeznění akutních příznaků; podivínství, zanedbávání sebe i okolí Sipmlexní schizofrenie F20.6 27

méně častá forma, prognosticky velice závažná, neprobíhá v epizodách, ale rozvíjí se pozvolným procesem; plíživé změny chování, úpadek vůle, lhostejnost, povrchnost, ztráta zájmů, oploštěné emoce Postschizofrenní deprese F20.4 odeznívání epizody schizofrenie a nástup epizody deprese s odstupem až jednoho roku; zvýšené riziko suicidálního chování; často je obtížné stanovit, které příznaky odpovídají depresivnímu ladění či vlastnímu psychotickému onemocnění a které lze přičíst vedlejším účinkům psychofarmak Jiná schizofrenie F20.8 Schizofrenie NS F20.9 Vyjma označení F20 jsou v odstavci F2 ještě uvedeny F21 Schizotypální porucha, F22 Poruchy s trvalými bludy, F23 Akutní a přechodné psychotické poruchy, F24 Indukovaná porucha s bludy, F25 Schizoafektivní poruchy, F28 Jiné neorganické psychotické poruchy, F29 Neurčené neorganické psychózy (Raboch a kol., 2012). MKN-10 popisuje poruchy souhrnně nazvané Schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy, F20 29. Kučerová (2010) zastává názor, že se jedná o roztříštěnou klasifikaci, do které je třeba zanést řád. Zároveň vyjadřuje názor, že řád do okruhu schizofrenních onemocnění je velice nesnadné zavést. Diagnostická kritéria pro schizofrenii jsou uvedena v následující tabulce. Ke stanovení diagnózy musí být u nemocného přítomny následující příznaky po dobu psychotického období (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013, s. 23). 28

Tabulka 2: Kritéria MKN-10 pro schizofrenii (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013, s. 23) 1. Musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik: a. ozvučování, vkládání, odebírání, vysílání myšlenek b. bludy kontrolování, ovládání, ovlivňování, zřetelné pohyby těla, končetin, zvláštní myšlenky, pocity, činnosti, bludné vnímání c. auditivní halucinace d. neustálé bludy jiných typů, které nemohou být podmíněné příslušnou kulturou a jsou zcela nepatřičné, nadlidská moc nebo schopnost 2. Nebo alespoň dvě z následujících charakteristik: a. neustálé halucinace jakéhokoli typu vyskytující se po dobu min. 1 měsíce a jsou spojeny s bludy bez jasného emotivního obsahu b. neologismy, přerušování nebo zárazy myšlení, inkoherentní myšlení, zmatený slovní projev c. katatonní chování, vzrušení, nástavy, vosková ohebnost, mutismus, stupor d. negativní symptomy jako je apatie, ochuzení řeči, ploché nepřiměřené odpovědi 5.2 Diferenciální diagnostika schizofrenie Obraz schizofrenie mohou napodobit různá jiná onemocnění. Z důvodů značné variability příznaků může po určité době dojít ke změně diagnózy. Diferenciální diagnostika vyžaduje především čas. Využívají se k ní různá pomocná vyšetření jako toxikologické vyšetření, vyšetření krevního obrazu, biochemické vyšetření séra, biochemické a cytologické vyšetření moči apod. Případně zjišťování přítomnost přenosných chorob. Je nutné odlišit následující diagnózy (Češková, 2013). 1. Organické a symptomatické poruchy (F0) encefalitida, traumatické poškození CNS, neurodegenerativní, metabolická, revmatická a srdeční onemocnění, metabolická onemocnění, roztroušená skleróza 2. Psychické a behaviorální poruchy vyvolané psychotropními látkami (F1) 3. Poruchy schizofrenního spektra (F2) schizofreniformní, schizoafektivní a schizotypní poruchy 4. Afektivní poruchy (F3) 29

mánie či deprese 5. Neurotické poruchy (F4) disociativní stupor, obsedantně-kompulzivní syndrom, depersonalizační a derealizační syndrom 6. Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými a somatickými faktory (F5) 7. Poruchy osobnosti (F6) především paranoidní, schizoidní a emočně nestabilní porucha osobnosti 30

6 LÉČBA SCHIZOFRENIE V kapitole se zaměřuji na farmakologickou, psychoterapeutickou a elektrokonvulzivní léčbu schizofrenie, hospitalizaci a závěrem je zmíněn program Itareps. Cílem léčby schizofrenie již není pouze odstraňování symptomů, ale úzdrava. Úzdravu představuje absence příznaků a schopnost zvládat běžné činnosti (Bakovská-Motlová a Španiel, 2013). 6.1 Farmakologická léčba schizofrenie Cílem léčby schizofrenie je odstranění symptomů, ale především úzdrava nemocného a umožnění mu naplno fungovat v běžném životě. Základním pilířem je podávání antipsychotik, které se dělí na (Orel a kol., 2012): Klasická antipsychotika sedativní (bazální) antipsychotika (chlorpromazin, levomepromazin, thioridazin, zuklopenthioxol, chlorprothixen) incisivní antipsychotika (flupentixol, flufenazin, haloperidol, perfenazin, prochlorperazin, melperon, trifluoperazin, cisklopenthixol, pimozid, fluspirilen, penfluridol) Atypická antipsychotika (risperidon, ziprasidon, olanzapin, quetiapin, clozapin, aripiprazol, amisulprid, zotepin, sertindol) Depotní antipsychotika (haloperidol dekanoát, zuclopenthixol dekanoát, flupentixol dekanoát, risperidon, fluspirilen, flufenazin dekanoát, oxyprotepin dekanoát, olanzapinum) Antipsychotika způsobují blokádu dopaminových receptorů a tím ovlivňují psychotické příznaky. V minulosti se antipsychotika označovala jako neuroleptika. Určitě je třeba zmínit, že prvním vyvinutým antipsychotikem byl chlorpromazin, původně vyvinutý pro anesteziologické účely v roce 1952 (Dušek a Večeřová-Procházková, 2010). Depotní forma antipsychotik je určena především pro nemocné, u nichž si nemůžeme být jistí, že užívají pravidelně antipsychotika perorální. Depotní medikament se postupně uvolňuje a účinkuje 1 4 týdny (Orel a kol., 2012). 31

Cílem léčby schizofrenie je zvládnout akutní průběh nemoci, zabránit relapsu a rozvoji negativních příznaků nemoci. Antipsychotika se podávají dlouhodobě, minimálně po dobu 1 roku. Je několik lékových forem antipsychotik (tablety, injekce, kapky) a rovněž více způsobů podání (perorální, injekční). Účinnost podávaného antipsychotika by se měla hodnotit po 4-6 týdnech užívání. Jednotlivá antipsychotika účinkují individuálně (Orel a kol., 2012). Nežádoucí účinky antipsychotik Je nutné zmínit, že antipsychotika nepůsobí okamžitě, k plnému rozvoji účinků dochází po několika dnech až týdnech. Lékaři se snaží medikovat psychofarmaka s minimem nežádoucích účinků, které mohou být následující (Marková a kol., 2006): Časné extrapyramidové příznaky představují: akatizie neschopnost zůstat v klidu, nemocný působí tenzně, stále přešlapuje a popochází parkinsonoid třes, snížení hybnosti, svalová ztuhlost, akutní dystonie mimovolní kontrakce svalů v šíjové, obličejové oblasti Pozdní extrapyramidové příznaky představují: tardivní dyskinézy opakované, mimovolní pohyby jazyka, mimických svalů obličeje tardivní dystonie mimovolní, pomalé, bolestivé stahy svalů Metabolické nežádoucí účinky - často se vyskytují v rámci metabolického syndromu (klinické a laboratorní abnormality, inzulinová rezistence, hypertenze aj.), u schizofrenních pacientů je výskyt s tímto syndromem dáván do souvislosti s psychofarmakoterapií Změna hmotnosti častý je hmotnostní nárůst Narušení glukózového metabolismu - diabetes, porucha glukózové tolerance, zvýšení glykemie nalačno Dyslipidemie zvýšená hladina lipidů Hyperprolaktimie zvýšená hladina prolaktinu Velice závažnou komplikaci přestavuje maligní neuroleptický syndrom (MNS). Projevuje se poruchou vědomí, svalovou rigiditou, křečemi, svalovým třesem, horečkami, dehydratací, tachykardií, změnami krevního tlaku apod. rozvíjí se během jednoho až tří 32

dnů. Léčba vyžaduje urgentní zásah lékaře a hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (Orel a kol., 2012). 6.1.1 Kompliance V souvislosti s užíváním psychofarmak je třeba zmínit termín kompliance (compliance). Kompliance v psychiatrii představuje dodržování předepsaného léčebného režimu, pravidelné užívaní farmak, ochotu nemocného spolupracovat při léčbě a řídit se pokyny a radami odborného personálu (Compliance, nedat.). Opakem kompliance je nonkompliance, která představuje při léčbě schizofrenie častý problém (Höschl a kol., 2002). 6.2 Elektrokonvulzivní terapie Pří léčbě schizofrenie se můžeme setkat rovněž s indikací elektrokonvulzivní terapie (ECT). Léčebná metoda, která se používá od 30. let minulého století, vykazuje výsledky v léčbě schizofrenie. Zároveň je to (navzdory účinnosti) metoda nejvíce odmítaná. Tato cesta léčby se volí v případech farmakorezistentních pacientů a u velmi těžkých schizofrenních atak. Přestavuje nefarmakologickou léčebnou metodu. Při elektrokonvulzivní terapie se nemocnému aplikuje střídavý proud prostřednictvím elektrod umístěných na hlavě v oblasti spánkové. Proud je transformován z 220 V na 60V. Elektrokonvulzivní terapie je indikována 2 3x týdně v celkovém počtu zhruba 6 12 šoků (Petr a kol., 2014). Výkon je prováděn v celkové anestezii za přítomnosti anesteziologa, psychiatra, anesteziologické sestry. S ovlivněním neuromediátorové úrovně působí současně na dopaminergní, serotoninenrgní, noradrenergní, cholinergní, gabaergní a endorfinový systém. Během aplikace střídavého proudu dochází ke ztrátě vědomí, apnoi a tonickoklonickým křečím. Podobně jako u farmakoterapie, u elektrokonvulze se setkáváme s vedlejšími účinky a to s nevolností, bolestmi hlavy, pocity slabosti. Nejmarkantnější jsou dočasné mnestické poruchy (Orel a kol., 2012). K její indikace je třeba provedení laboratorních a speciálních vyšetření a souhlas pacienta (Zvolský a kol., 1996a). 33

6.3 Psychoterapeutická léčba schizofrenie S psychoterapií se začíná po odeznění akutních příznaků onemocnění. Je třeba zmínit, že psychoterapie schizofrenních pacientů se liší od psychoterapie u jedinců zdravých či s jinou diagnózou. Zahrnuje individuální psychoterapii, skupinovou psychoterapii, kognitivně-behaviorální psychoterapii, rodinnou psychoterapii a psychoedukaci (Raboch a kol., 2012). 6.4 Hospitalizace Hospitalizace je nutná v případě akutních psychotických příznaků a slouží zároveň k nastavení léčby antipsychotiky. Hospitalizace může být dobrovolná a nedobrovolná. K nedobrovolné hospitalizaci se přistupuje v případech, kdy hrozí ohrožení jak pacienta, tak jeho okolí. S nedobrovolnou hospitalizací jsou spojeny zákonné požadavky (Zvolský a kol., 1996b). Další léčebné programy zajišťují denní stacionáře pro pacienty s psychózou, ambulance, podpora v bydlení, podpora v práci, svépomocné skupiny (Höschl a kol., 2002). 6.5 Program ITAREPS V souvislosti se schizofrenií je třeba zmínit program ITAREPS. Program slouží s prevenci relapsu u psychotických pacientů. Jedná se o český objev, ve své době jediný svého druhu ve světě. Používá se od roku 2005 (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013). Program pracuje na základě komunikačních technologií. Pacient a rodinný příslušník, kteří jsou zahrnuti do projektu, každý čtvrtek vyplní desetibodový Dotazník časných varovných příznaků. Dotazník k vyplnění příslušníci programu dostanou automatickou zprávou. Výsledek představuje 10 čísel, která jsou po vyplnění dotazníků automaticky odeslána prostřednictvím SMS zprávy na číslo programu. Program vyhodnotí odpovědi a následně odešle vyrozumění ošetřujícímu psychiatrovi (tvz. ALERT). Zpráva obsahuje kód pacienta a upozornění na jeho eventuální zhoršený stav (Itareps, nedat.). 34

Systém je jednoduchý, velice rychlý, vyplnění dotazníků trvá maximálně 5 minut. Bankovská-Motlová s Španiel (2013) uvádí, že program snižuje míru hospitalizace o 70 %. V současné době je program ITAREPS diskutovaným tématem ohledně financování ze strany zdravotních pojišťoven. Nicméně program ITAREPS je zahrnutý nadále v sazebníků zdravotnických výkonů Sbírka zákonů ČR předpis č. 326/2014 Sb. ze dne 17. 12. 2014 s účinností od 1. 1. 2015. (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2015). Více o programu ITAREPS je možné dozvědět se na stránkách www.itareps.com. 35

7 PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY SCHIZOFRENIE Kapitola se zaměřuje na sociální význam a psychosociální aspekty onemocnění, jeho stigmatizaci a psychoedukaci. Také vymezuje oblast sociálních dovedností. Schizofrenie okrádá postiženého jedince o mnoho základních věcí v rámci každodenního života. Je spojena s vysokým rizikem sebevražedného chování a narušuje fungování jedince. I přes snahu o návrat nemocných do pracovního a vzdělávacího procesu bývá častým jevem invalidizace (Češková, 2012). V psychiatrii představuje schizofrenie především poruchu sociálních vztahů v důsledku narušené schopnosti adaptivně řešit problémy týkající se rodiny a osobnostního vývoje. Projevuje se selháním psychologických obran při zvládání mnohočetných a nepříznivých sociálních vlivů (Höschl a kol., 2002, s. 382). 7.1 Sociální význam schizofrenie Somatická nemoc představuje odchylku, která bývá sociálně tolerována. Naopak nemoc duševní představuje nejenom odchylku psychickou, ale rovněž odchylku sociální. Označení nějakého projevu jako chorobného jej nějak sociálně vymezuje a předurčuje postoj k jeho nositeli. Schizofrenie představuje zátěž pro nemocného, ale také pro celou rodinu. Duševně nemocný může působit rušivě vzhledem k tomu, že se neustále objevuje něco, co okolí nemocného může vnímat jako obtěžující. Chování jedince se schizofrenií mnohdy může terorizovat život ostatních členů rodiny a domácnosti. V důsledku onemocnění může dojít k výraznému narušení vztahů v rodině a okolí. Ve vzácných případech se můžeme setkat i se situací, kdy dochází k indukci bludného uvažování někomu dalšímu z rodiny a to často člověku, který je s nemocným citově spojen. Takový člověk je pak přesvědčen o pravdivosti bludu a tomu také odpovídá jeho chování. Indukce bludného myšlení bývá nejčastěji diagnostikována u matek nemocných jedinců. V psychiatrii se tento stav nazývá folie au deux, tedy bláznění ve dvou. 36

7.2 Psychosociální aspekty schizofrenie Narušení sociální oblasti u osob se schizofrenií je zřejmé již z doby prvních klinických charakteristik. Sociální deficit u těchto pacientů představuje velkou oblast, která se ve spojení se schizofrenií popisuje a zkoumá nejen z hlediska diagnostiky, ale rovněž v rámci léčebných postupů (Höschl a kol., 2002). Osoby se schizofrenií hůře čelí každodennímu stresu ve srovnání se zdravou populací. Příčinou snížení tolerance stresu je křehký neurokognitivní terén. Interakce neurokognitivní vulnerability a psychosociálních stresorů predisponuje pacienty ke zranitelnosti při působení stresu chronické povahy či kumulace diskrétních stresujících událostí (Bakovská-Motlová a Španiel, 2013, s. 33). Cílem je odstranit, případně zmírnit takový chronický stres. K tomu pomáhá rovněž nutnost ovládání některých sociálních dovedností usnadňujících mezilidskou komunikaci a pomáhajících k sociální integraci osob se schizofrenií. Sociální dovednosti představují schopnost konverzace, asertivní komunikaci, dovednost o něco požádat či naopak něco odmítnout. Nácvik sociálních dovedností umožňují rovněž léčebné programy, kde se tyto dovednosti vzájemně trénují (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013). Uvádí se, že 50 80 % jedinců s onemocněním ze schizofrenního okruhu žije s příbuznými. Část péče a odpovědnost je tak přesunuta na pacientovi blízké. Zdravotnický systém se v tomto případě spoléhá na příbuzné, kteří zajistí léčbu a stabilizaci nemocného jedince. Toto onemocnění tak klade značné psychické nároky na pečující osoby. Setkáváme se s tím, že příbuzní jsou často vyhořelí, bezmocní a ignorováni profesionály. Pomoc ze strany odborného personálu je nutná, ale nejen pro blaho příbuzných, ale i pro budoucí prognózu onemocnění. Obráceně totiž platí, že reakce příbuzných na projevy nemocného může ovlivňovat dlouhodobý průběh schizofrenie a zvyšovat riziko rozvoje relapsu (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013, s. 72). Mezi příbuznými byly identifikovány následující problémové oblasti: nedostatečná informovanost o duševním onemocnění, nedostatečná podpora ze strany personálu, geografická nedostupnost péče, problematická koordinace péče, finanční problémy spojené s onemocněním, omezení vlastních volnočasových aktivit, negativní dopad na psychické a fyzické zdraví, emoční zátěž, problémy související s chováním nemocného jedince (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013). 37

Všechny psychosociální vlivy jsou pro nemocného nějak důležité a mohou ovlivnit nejen jeho osobní komfort, ale i průběh jeho onemocnění (Vágnerová, 1999, s. 58). 7.3 Stigmatizace schizofrenie Stigma je spojeno s domnělou méněcenností. Nositel stigmatu bývá okolím razantně odmítán. Zdrojem stigmatizace může viditelná vlastnost, kterou představuje deformita těla či neviditelná vlastnost, tedy příslušnost k určité skupině lidí (Malá a kol., 2006). Schizofrenie nadále zůstává stigmatizovanou nemocí. V minulosti byli osoby s tímto postižením vykazováni do izolovaných oblastí a tím tak vyloučeni ze společnosti. Stigma nemocným bere sebedůvěru, zhoršuje jejich uplatnění a brání jim v návratu nejen do zaměstnání, ale do celé společnosti (Höschl a kol., 2002). V postoji k jedincům se schizofrenií převažuje kombinace odporu a určitých obav (Vágnerová, 1999). Na stigmatizace schizofrenie se velkou mírou podílejí sama média, která schizofrenní pacienty popisují v negativním světle a kolikrát jako nebezpečné a nenapravitelné násilníky. Takové poskytování informací veřejnosti má jednoznačně závažné dopady. Jediným způsobem odstranění stigmatizace jsou antistigmatizační kampaně a dostatečná informovanost veřejnosti (Bankovská-Motlová a Španiel, 2013). Stigma postihuje rovněž rodinu a okolí nemocného jedince. V souvislosti s dopadem na rodinu její členové často dlouho váhají a nechtějí si připustit, že jejich příbuzný je duševně nemocný. Duševní onemocnění vrhá špatné světlo na příbuzné (Höschl a kol., 2002). Stigmatizace se týká rovněž psychofarmak, která jsou stále spojována s mnoha předsudky (Vodáčková a kol., 2002). V souvislosti s psychofarmaky je třeba zmínit, že řada osobnostní odpovědných za zdravotní a finanční politiku státu zastává názor, že jsou mnohem důležitější oblasti medicíny, které je třeba financovat oproti psychiatrii (Češková, 2012). Laická veřejnost má často obavy z nepředvídatelného chování a častější agresivity nemocných se schizofrenií. Agresivní činy takto nemocných jedinců bývají často bizarní a nepochopitelné pro veřejnost. Z toho plyne velký zájem okolí o takové činy. Naproti tomu obdobné projevy u řady jedinců s poruchami osobnosti a závislostmi na návykových látkách jsou běžné a nikoho neudivují (Češková, 2012, s. 105). 38

Destigmatizace nespočívá pouze ve změně postojů, ale souvisí také se změnou legislativních opatřeních (Höschl a kol., 2002). 7.4 Psychoedukace Psychoedukace slouží k zajištění dlouhodobé spolupráce s pacientem. Cílem je nemocného v co nejširší míře informovat o povaze jeho onemocnění a léčebných opatřeních. Cíl představuje co největší informovanost nemocného jedince o povaze onemocnění. Je nutné, aby pacient alespoň částečně porozuměl tomu, co se s ním děje a proč (Marková a kol., 2006). Při edukaci vycházíme z toho, že jedinci s vážným onemocněním mají právo na úplné informace o povaze jejich nemoci. Tyto informace by jim měly být předány srozumitelnou formou odborníkem. Podstatné také je do psychoedukace zahrnout rodinu nemocného jedince. Zjišťuje se, že nemocní často přerušují či ukončují léčbu v důsledku nedostatečné informovanosti o jejich onemocnění (Höschl a kol., 2002). Malá a kol. (2006) hovoří o tom, že psychoedukace přestavuje formu učení, která aktivizuje nemocné. Jedná se tedy o léčebné učení. Psychoedukace je určena pro hospitalizovaného a ambulantní jedince a příbuzné. Součást psychoedukace představují doplňkové pomůcky a materiály. Tématy bývají: definice psychózy a její průběh, léčba, intervence rodiny, zabránění relapsu, návrat k běžnému životu. 7.5 Problémy všedního dne sociální dovednosti Pro jedince se schizofrenií je důležité obstát v mezilidských vztazích a to bez zbytečných stresových situací. To může umožnit nácvik sociálních dovedností. Sociální dovednosti usnadňují mezilidskou komunikaci a patří mezi ně například konverzace, asertivní komunikace, dovednost o něco požádat či naopak odmítnout (Bankovská-Motlová a Španiel, 2006. S. 68). Nácvik sociálních dovedností představuje určitou formu léčby. Nicméně pouze umění sociálních dovedností nestačí. U nemocných jedinců je také podstatné fungování 39

kognitivních funkcí, kterými jsou paměť, pozornost, schopnost plánovat a umění řešit konstruktivně problémy a schopnost reagovat (Bankovská-Motlová a Španiel, 2006). Sociální dovednosti představují využití sociálních faktorů v léčbě schizofrenie. Snaží se o zlepšení sociální situace a zamezení dlouhodobému pobytu v psychiatrických zařízeních. Dlouhodobá hospitalizace duševně nemocného ohrožuje nedostatkem stimulujících podnětů. Struktura sociálních vztahů mezi nemocným a personálem v psychiatrických (léčebných) zařízeních se vyznačuje sociální vzdáleností omezenou komunikací, což může výrazně zhoršovat psychický stav nemocného jedince. Dochází tak k rozvoji hospitalismus 5, druhotné sociální újmě, která má projevy zhoršené sociální adaptace (Praško a kol., 2003). 5 Hospitalismus (dnes uváděno téže termínem psychická deprivace) představuje skupinu negativních příznaků, které se vyvíjejí vlivem dlouhodobého pobytu v nemocnici a souvisejí s odloučením od rodiny a okolí; typickými symptomy jsou anhedonie, apatie, nechutenství, nezájem, povadlost aj.; týká se zejména dětí (Langmeier a Matějček, 2011). 40

II. EMPIRICKÁ ČÁST 41

8 METODOLOGIE V následujících kapitolách nastíním popis metodologického rámce. Budu se věnovat cíli výzkumu a výzkumným otázkám, metodě sběru dat, výzkumnému souboru, časovému harmonogramu a etickým aspektům tohoto výzkumu. Dílčím cílem výzkumu je popis zdravotnického pracoviště, v rámci kterého probíhal sběr dat. 8.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky Cílem této bakalářské práce je přiblížit problematiku a dopad schizofrenního onemocnění na kvalitu života a posoudit psychosociální aspekty života osob s touto diagnózou. Zároveň se orientuje na zvládání problémů každodenního života ve spolupráci s rodinou a okolím. V této práci je rovněž kladen důraz na spolupráci s terénní psychiatrickou sestrou. Na základě informací uvedených v teoretické části práce vyplývá, že nemoc má zřetelný dopad na kvalitu života osob se schizofrenií a na integraci těchto pacientů do společnosti. Výzkumné otázky Ze stanoveného cíle vyplývají dvě související a na sebe navazující otázky, které zní: Ovlivňuje onemocnění schizofrenie kvalitu Vašeho života a zvládání každodenních činností? Přispívá spolupráce s terénní psychiatrickou sestrou ke zlepšení kvality života v souvislosti se sociální integrací? 8.2 Metoda výzkumu a výzkumný soubor Pro naplnění cíle bakalářské práce jsem použila kvalitativní výzkumnou strategii. Dle Ferjenčíka (2010) je kvalitativní výzkum orientovaný holisticky, zkoumaný jev je tedy 42

zkoumán v celé své šíři a všech možných rozměrech. Zároveň přináší možnost pochopit předmět výzkumu v souvislostech a návaznostech. Vlastnostmi kvalitativní strategie je rovněž jedinečnost a neopakovatelnost (Miovský, 2006). Výzkumu předcházela především letitá osobní zkušenost ze zaměstnání, samozřejmostí je studium odborné literatury a článků. Základní charakteristika kvalitativního výzkumu Kvalitativní přístup v psychologických vědách je přístupem využívajícím principů jedinečnosti a neopakovatelnosti, kontextuálnosti, procesuálnosti a dynamiky a v jeho rámci cíleně pracujeme s reflexivní povahou jakéhokoli psychologického zkoumání. Pro popis, analýzu a interpretaci nekvantifikovaných či nekvantifikovatelných vlastností zkoumaných fenoménů naší vnitřní a vnější reality využívá kvalitativních metod (Miovský, 2006, s. 18). Pro kvalitativní výzkum je specifické, že získávání dat a informací 6 je prováděno pomocí delšího a intenzivního kontaktu s terénem, kde výzkumník zkoumá každodenní situace jedinců, skupin, společností či organizací. Jeho snahou a cílem je získat integrovaný pohled na problém a pochopit, proč se tak děje a z jakého důvodu zkoumaní tak jednají. Metody a strategie získávání dat korespondují v podstatě s klinickými psychologickými metodami jakými jsou pozorování a rozhovor. Dále to jsou přepisy rozhovorů, poznámky z terénního pozorování, pořizování fotografií, audio a videozáznamy, deníky, úřední dokumenty aj. (Miovský, 2006). Následnou analýzou získaných dat výzkumník vytváří podrobný popis toho, co zaznamenal a vypozoroval. Zobecnění výsledků je obtížné vzhledem k tomu, že výzkumník pracuje s omezeným počtem jedinců a obvykle na jednom místě. Jde tak o sbírku subjektivních dojmů výzkumníka (Bohad, Biklen, 1992 in Hendl, J., 2012). Výzkumný soubor a metoda výběru Výzkum byl proveden na klinice ESET. Výzkumný soubor představují pacienti, kteří využívají služby terénní psychiatrické sestry a splňují diagnostické kritérium, kterým je v tomto případě duševní onemocnění z okruhu schizofrenie F20.0 F20.9 dle MKN-10. 6 Terminologicky se proces získávání dat nazývá termínem tvorba dat (Miovský, 2006). 43

Zvolenou metodou výběru výzkumného souboru byl totální výběr. Jedná se o pacienty, se kterými spolupracuji samostatně jako terénní psychiatrická sestra již dlouhou. Z tohoto důvodu nebylo od dotazovaných složité získat souhlas k účasti ve výzkumu a nebyl problém se zodpovězením otázek v rámci rozhovoru. Do výzkumného šetření bylo zapojeno celkem 23 pacientů. Z psychotického hlediska se jedná o dlouhodobě kompenzované pacienty. Data byla sebrána od devatenácti respondentů. Čtyři respondenti byli v průběhu sběru dat hospitalizováni v psychiatrické nemocnici. U všech pacientů byla změna křestní jména na jména fiktivní. Tabulka 3: Charakteristika výzkumného souboru Pacient Věk Rodinný stav Počet dětí Bydlení Vzdělání Spolupráce s TPS (v měsících) Marek 68 rozvedený 0 sám SŠ 72 Jan 46 ženatý 0 s manželkou SŠ 73 Petr 32 svobodný 0 sám SOU 54 Pavel 57 svobodný 0 sám OU 60 David 53 svobodný 0 sám OU 36 Radek 33 svobodný 0 s rodiči SŠ 27 Vítek 49 svobodný 0 s přítelem SOU 19 Rosťa 33 svobodný 0 sám SOU 57 Jitka 39 rozvedená syn s matkou OU 38 Klára 26 svobodná 0 s otcem OU 31 Petra 36 vdaná syn, dcera s rodinou SŠ 46 Magda 53 vdaná syn, dcera s manželem SŠ 38 Milena 64 rozvedená dcera sama SŠ 50 Dana 52 vdaná syn, syn s rodinou SŠ 34 Katka 32 svobodná 0 s přítelem SŠ 6 Pavla 34 svobodná 0 s matkou SOU 18 Lída 59 rozvedená syn, syn sama VŠ 25 Renata 67 rozvedená syn sama VŠ 62 Šárka 38 svobodná 0 sama SŠ 63 44

8.3. Metoda sběru dat a časový harmonogram Metodu sběru dat představoval polostrukturovaný rozhovor. Rozhovor patří mezi nejobtížnější a nejvýhodnější metodu sběru kvalitativních dat. K zvládnutí rozhovoru jsou nezbytností sociální a komunikační dovednosti, schopnost empatie, ohleduplnost a umění pozorovat neverbální projevy (Miovský, 2010). Pro Dismana (2002) přestavuje rozhovor velice pracnou a náročnou technikou sběru dat. Nevýhodou je pro respondenty málo přesvědčivá anonymita výzkumu. Polostrukturovaný typ rozhovoru stojí na hranici rozhovoru strukturovaného a nestrukturovaného. V literatuře se často udává, že se jedná o nejrozšířenější podobu rozhovoru. Tazatel si dopředu vytváří určité schéma charakterizované okruhem otázek, na které se bude respondentů ptát. V průběhu rozhovoru má možnost pořadí otázek upravit, případně doplnit tak, aby byly pro respondenta co nejvíce srozumitelné (Hendl, 2005). Vzhledem k charakteru onemocnění schizofrenie byly během rozhovoru s respondenty dělány stručné poznámky. Během rozhovorů bylo u některých respondentů patrné, že na některé dotazy nechtějí odpovídat a záměrně se jim vyhýbají. Sběr dat pro tuto bakalářskou práci probíhal v rámci služby terénní psychiatrické sestry zajišťovanou Psychoterapeutickou a psychosomatickou klinikou ESET. Sestával se ze studia odborné dokumentace a především z rozhovorů s pacienty se schizofrenním onemocněním v jejich domácím prostředí. Rozhovory se uskutečnily v průběhu měsících ledna a února roku 2015. Ke sběru dat je třeba dodat, že se všemi respondenty již dlouhodobě spolupracuji a jsem s nimi v pravidelném kontaktu. Základní tematické okruhy k polostrukturovanému rozhovoru Ke zjištění otázek bylo stanoveno celkem pět tematických okruhů (osobní údaje, informace o onemocnění, kvalita života, spolupráce s terénní psychiatrickou sestrou, doporučení a plány do budoucna). Při realizaci rozhovorů bylo pořadí otázek měněno dle potřeby a některé otázky byly doplněny o otázky rozšiřující. 1. Osobní údaje Okruh se zaměřuje na pohlaví, věk, vzdělání, rodinu a bydlení. 45

2. Informace o onemocnění Téma je zaměřeno na počátek, průběh a léčbu onemocnění a jeho specifikaci. 3. Kvalita života Otázky jsou směřovány na zvládání běžných činností, aktivity a komunikaci s okolím a s rodinou. 4. Spolupráce s terénní psychiatrickou sestrou Okruh se zaměřuje na délku, zaměření a efekt spolupráce s terénní psychiatrickou sestrou. 5. Plány do budoucna Otázky jsou směřovány na budoucí plány a přání pacienta. 8.4 Etické otázky a možná rizika během výzkumu Vzhledem k tématu práce jsem etické stránce výzkumu věnovala velkou pozornost. Duševní onemocnění a především schizofrenie i nadále zůstávají stigmatizovanými tématy ve společnosti. Rozhovory probíhaly v domácím prostředí pacientů při zachování plné anonymity. Respondentům byl předložen souhlas se zpracováním osobních údajů při zaručení anonymity. Před započetím rozhovoru jsem každého pacienta ujistila o dobrovolnosti ve výzkumu a seznámila ho s možností kdykoliv z něj odstoupit. Zároveň byli respondenti ujištěni o závazku mlčenlivosti z mé strany. Během výzkumu jsem se nesetkala se žádnými problémy a rizikovými situacemi. Nicméně riziko představovalo samotné onemocnění a s ním související projevy. Během sběru dat jsem brala v úvahu možná rizika ze strany pacientů, kterými je zparanoidnění, možný verbální či brachiální útok. Jak jsem výše zmiňovala, všichni pacienti jsou s psychotického hlediska dlouhodobě stabilizovaní. 46

9 CHARAKTERISTIKA PRACOVIŠTĚ Dílčím cílem této práce je seznámení s pracovištěm, kde probíhal sběr dat. Je to psychoterapeutická a psychosomatická klinika ESET, s. r. o., kde pracuji již několik let jako terénní psychiatrická sestra. Jedná se o zdravotnické zařízení. V následujících řádcích stručně nastíním historii kliniky, především pak odborné zaměření, organizační strukturu, návazné služby a služby zaměřené na spolupráci s jedinci se schizofrenií. 9.1 Vznik a poslání kliniky ESET Psychoterapeutická a psychosomatická klinika ESET, s. r. o. (dále jen klinika ESET) byla založena v roce 1993 jako společnost s ručením omezeným. Statutární orgán představují dva jednatelé. Klinika ESET sídlí v Praze 4. Klinika ESET se specializuje na léčbu širokého okruhu duševních onemocnění. Poskytuje komplexní integrovanou péči o lidi, kteří trpí duševní poruchou či duševními obtížemi. Důraz klade na individuální přístup, který zohledňuje veškerá hlediska. Nezaměřuje se pouze na léčbu či rehabilitaci duševních onemocnění, ale řeší i dopad nemoci v rovině sociální. V odborných týmech pracují kvalifikovaní odborníci - psychiatři, kliničtí psychologové, zdravotní sestry, psychiatrické sestry, ergoterapeut, fyzioterapeut. 9.2 Odborné (diagnostické) zaměření kliniky ESET V následujících odstavcích upřesňuji diagnostické okruhy, na které se zaměřuje klinika ESET. Schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy Klinika se zaměřuje na pacienty s psychotickým onemocněním (schizofrenie, schizoafektivní poruchy). Pacienti mohou využít ambulantní léčbu individuální, 47

farmakoterapii, individuální psychoterapii, rodinnou psychoterapii či skupinovou psychoterapii provozovanou v rámci denního stacionáře pro osoby s psychotickým onemocněním, dále docházkové skupiny a psychoterapeutické pobyty. Afektivní poruchy Pro pacienty a afektivním poruchou (bipolární afektivní porucha, manické, depresivní onemocnění) je možnou léčbou farmakoterapie, individuální psychoterapie či skupinová psychoterapie ve formě denního stacionáře, docházkové skupiny a léčebné psychoterapeutické pobyty. Neurotické a stresové poruchy Osoby, které se potýkají s neurotickým obtížemi (fobické a úzkostné poruchy, obsedantněkompulzivní porucha, disociativní a somatoformní poruchy a poruchy stresové) mohou využít ambulantní léčbu, farmakoterapii, individuální psychoterapii a skupinou psychoterapii v denním stacionáři, docházkové psychoterapeutické skupiny a léčebné psychoterapeutické pobyty. Poruchy osobnosti Klinika se věnuje rovněž osobám s poruchami osobnosti, především pacientům s hraniční poruchou osobnosti. Pro tyto osoby je určena ambulantní léčba, farmakoterapie, individuální, rodinná psychoterapie. Pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti je určen denní psychoterapeutický stacionář. Závislosti Klinika slouží pacientům, kteří jsou ohroženi závislostí na alkoholu, drogách, lécích, patologickém hráčství a dalších návykových látkách. Pacienti mohou využít ambulantní léčbu individuální, farmakoterapii či doléčovací programy. Kombinace závislostí a dalších poruch Tuto skupinu tvoří osoby se závislostí na alkoholu či jiných látkách v kombinaci se závažnou duševní poruchou lidé trpící tzv. duální diagnózou. Těmto pacientům je věnována zvláštní péče ve spolupráci se specializovaným multiprofesním týmem pro 48

komplexní řešení problematiky lidí s duální diagnózou 7, jehož činnost zajišťuje občanské sdružení ESET-HELP. Následky postižení mozku Klinika se zaměřuje rovněž na léčbu a rehabilitaci osob po úrazech hlavy, operacích mozku, nádorových a funkčních onemocněních CNS, po cévních mozkových příhodách či jiných cévních onemocněních mozku. Tito pacienti mohou využít intenzivní skupinou psychoterapii zaměřenou na integraci zlomové životní události, dále skupinou psychoterapii, arteterapii, ergoterapii, relaxace, muzikoterapii. Pomoc zaměřená na děti a mládež Určeno pro děti a dospívající s vývojovými poruchami (poruchy řeči a jazyka, poruchy školních a motorických dovedností, Aspergerův syndrom, ADHD, poruchy chování a přizpůsobení, poruchy emočního prožívání a vývoje, poruchy sociálních vztahů, úzkostné poruchy, noční můry, noční děsy, noční pomočování, koktavost, breptavost, zadrhávání) a pro děti a dospívající s dětskými úzkostmi a s obsedantně kompulzivními rysy. Léčba výše zmíněných obtíží je zajišťovaná prostřednictvím individuální a rodinné psychoterapie, docházkových psychoterapeutický skupin či léčebných pobytů. Samozřejmostí je spolupráce odborníků s rodiči, se školou, s dětskými lékaři a s pedagogicko-psychologickými poradnami. 9.3 Organizační struktura a návštěva kliniky ESET Klinika ESET má aktuálně dva odborné týmy s níže uvedeným zaměřením: středisko Vejvanovského pracoviště Vejvanovského pracoviště Brigádníků 7 Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou multiprofesní tým tvořený psychiatrem s AT (alkohol, toxikomanie) specializací, sociálním pracovníkem/case managerem a terénní psychiatrickou sestrou. Tým si klade za cíl pomoci klientům s duální diagnózou dosáhnout zlepšení zdravotního stavu a opětovného zapojení do společnosti. 49

středisko Hekrova pracoviště Hekrova Každé z výše uvedených pracovišť se zaměřuje na určitý okruh onemocnění a poskytuje specifické terapeutické programy. Všechna pracoviště spolu úzce spolupracují a zaměstnanci se potkávají na pravidelných poradách, intervizích a supervizích. Pracoviště Vejvanovského se specializuje na následující problematiku: neurotické a funkční (psychosomatické) poruchy psychotická onemocnění poruchy osobnosti závislosti na alkoholu a jiných látkách organické psychické poruchy Poskytovanými terapeutickými programy je psychologická ambulance, psychiatrická ambulance, farmakoterapie, individuální psychoterapie, denní stacionář, rodinná a partnerská psychoterapie, odpolední a večerní docházková psychoterapeutická skupina, ordinace pro alkoholové a drogové závislosti, letní psychoterapeutické pobyt, péče terénních psychiatrické sestry ve vlastním prostředí pacienta. Pracoviště Brigádníků se specializací na následující problematiku: ordinace pro alkoholové a drogové závislosti organické psychické poruchy Poskytovanými terapeutickými programy je psychologická ambulance, psychiatrická ambulance, farmakoterapie, denní stacionář poúrazový a posttraumatický, docházková psychoterapeutická skupina, individuální psychoterapie, denní stacionář, skupinová a individuální relaxace Pracoviště Hekrova se specializuje na problematiku: děti předškolní, školáci a dospívající mládež v případech duševní dekompenzace a krizových stavů neurotické a funkční (psychosomatické) poruchy 50

poruchy osobnosti psychotická onemocnění Poskytovanými terapeutickými programy je psychiatrická ambulance, farmakoterapie, psychologická ambulance, denní stacionář, ambulantní péče dětského klinické psychologa, individuální psychoterapie, docházková psychoterapeutická skupina, rodinná a partnerská psychoterapie, skupinová a individuální relaxace, letní psychoterapeutický pobyt. Psychoterapeutické skupinové programy Tyto programy představují především denní stacionáře a docházkové skupiny. Denní stacionář určený pro lidi s psychózou, který probíhá kontinuálně 9 měsíců. Dále denní stacionář pro lidi s neurózou probíhající po dobu osmi týdnů. A tak denní stacionář pro pacienty s poúrazovými a posttraumatickými stavy a s chronickými depresemi probíhající kontinuálně 9 měsíců. Každý ze stacionářů probíhá každý všední den a jeho chod je zajištěn vždy dvěma terapeuty, z nichž jeden je psycholog či psychiatr a koterapeutem je psychiatrická sestra s výcvikem. Frakcionovaný program je určen pro pacienty s neurózou či lehkou poruchou osobnosti. Probíhá 3 x týdně ve večerních hodinách kontinuálně 3 měsíce. Jeho chod je zajišťuje psycholog a psychiatrická sestra. Docházkové skupiny jsou určeny pro pacienty z okruhu psychóz, neuróz, poruch osobnosti, závislostí, pro děti s vývojovou a vztahovou problematikou. Docházkové skupiny probíhají 1 x týdně po dobu neurčitou. Personálně jsou zajišťovány psychologem či psychiatrem a koterapeutem. Další terapeutické programy představuje ergoterapie, fyzioterapie a relaxace a pohybová terapie. 51

Anonymní internetová poradna Klinika ESET ve spolupráci s občanským sdružením ESET-HELP zajišťuje také službu anonymní pomoci a to prostřednictvím anonymní psychologické poradny. Ta umožňuje možnost se anonymně podělit o své problémy a získat informace o možnostech řešení a odborné péči. Chod poradny je personálně zajištěn odborníkem (psycholog, psychiatr). Návštěva kliniky ESET Pacient se může objednat telefonicky na recepci u zdravotní sestry, případně může přijít osobně a domluvit si termín návštěvy. Doporučení lékaře není podmínkou. Při první návštěvě pacient absolvuje komplexní psychiatrické vyšetření u příjmového psychiatra, který ho následně doporučí do příslušné péče na klinice ESET, případně pacienta odkáže na vhodné pracoviště a lékaře. Klinika ESET nepředstavuje krizové pracoviště. Nicméně v urgentním případě je personál kliniky schopen jedinci poradit, doporučit mu a kontaktovat vhodné pracoviště. Obrázek 1: Služby kliniky ESET 52