Zkušenosti s fekální transplantací u klostridiové kolitidy v naší nemocnici E V A Š I M E Č K O V Á, I V O H O R N Ý N E M O C N I C E S T R A K O N I C E
Osnova Clostridium difficile- původce střevních infekcí(cdi) Zdroje a přenos diagnostika Možnosti terapie Kazuistiky
Clostridium difficile
Clostridium difficile 1883 popsána pseudomembranosní kolitida 1935 objeveno ve stolici novorozenců (prevalence 17-70%, prevalence klinických projevů velmi nízkáchybí receptor pro toxina) Klinické projevy: Asymptomatické nosičství průjem systémové projevy fatální kolitida
Toxiny toxin A (enterotoxin)- kumulace vody, dysfunkce buněk střevního epitelu toxin B (cytotoxin) -100-1000x toxičtější než A -ulcerace a pseudomembrány na střevní sliznici binární toxin- cca 10% kmenů- nejasná úloha, - průkaz u těžkých PMC Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Hlavní rizikové faktory Epidemiologická situace Vyšší věk Nasogastrická intubace Metabolické a gastrointestinální komorbidity Medikace (inhibitory protonové pumpy) Antibiotická (opakovaná)léčba (aminopeniciliny, cefalosporiny, fluorochinolony, linkosamidy) Imunitní stav Imunosupresivní léčba Dlouhodobý pobyt v zařízení sociální péče Opakovaná hospitalizace Střevní stáza Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
ECCMID 2014
Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014 ECCMID 2014
Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014 ECCMID 2014
Clostridium difficile Narůstající význam- Severní Amerika, Evropa(027) Epidemický nárůst příčiny průjmů až 27 % v komunitě až 69% v nemocnici Austrálie, Nový Zéland( 244) Pacienti CDI v komunitě obtížně rozeznat(10% žádné riziko) Rizikové faktory pro komunitu: ATB předchozí 4 týdny, hospitalizace posledních 6 měsíců kontakt s dětmi mladšími 2 let Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Těžký průběh CDI (Beneš J. et al. KMIL 2012 )
Těžký průběh CDI Vzestup kreatininu v séru (>50% nad obvyklou hodnotu) Vzestup hladiny laktátu v séru Pseudomembranózní kolitida zjištěna koloskopicky Rozpětí tračníku prokázané zobrazovacím vyšetřením Pacienti ve věku >65 let, se závažnými komorbiditami anebo se závažnou poruchou imunity mají být léčeni jako nemocní s těžkým průběhem klostridiové kolitidy. Totéž platí pro pacienty přijaté na JIP. Beneš J. et al. KMIL 2012
Skorovací systém
Clostridium difficile- celkový počet všech vyšetření na CLDI za rok 2012-2013. Nemocnice Strakonice 200 180 160 140 181 193 143 150 120 100 2012 2013 80 60 40 20 38 43 0 celkem pozitivní negativní
Recidivující infekce CLDI za rok 2012-2013. Rozdělení dle věku pacientů. Nemocnice Strakonice 4 3,5 3 2,5 2 1,5 2012 2013 1 0,5 0
ECCMID 2014
Globální šíření ribotypu 027/ST 1
ECCMID 2014:Oliver A. Cornely
Diagnostika Prokázání cytotoxinu neutralizací na tkáňových kulturách (zlatý standard) náročné pro rutinu ELISA, vysoká specifita, variabilní sensitivita(63-94%) Běžné antigeny: glutamát dehydrogenáza, neodliší netoxické kmeny Imunochromatografické metody- průkaz A i B toxinu PCR, real time PCR detekce TcdB genu Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Imunochromatografická diagnostika (ECCMID 2014)
GeneXpert- rtpcr
Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Rizika ( hypervirulentní typ 078, prokázaný u zvířat)
ECCMID 2014 -Přenos C. difficile Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Vyšetření citlivosti
Fekální bakterioterapie(transplantace stolice) Poprvé popsána 1958 Stolice zdravého člověka z 80 % intestinální mikroflora První práce- kolonoskopicky aplikované nálevy ( nutnost několikrát týdně riziko perforace střeva) Od začátku milénia renesance v současnosti jednorázová aplikace nasojejunální sondou ( úspěšnost minimálně 80%) Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Fekální bakterioterapie(transplantace stolice) Kritéria pro vyloučení dárce: Absolutní Infekční : HIV, hepatitis B, hepatitis C infekce známá expozice HIV nebo virové hepatitidy v posledních 12 měsících rizikové sexuální chování používání drog tetování nebo piercing v posledních 6 měsících historie uvěznění probíhající infekce horního respiračního traktu rizikové faktory Creutzfeldt-Jakob onemocnění cestování do oblastí s endemickými průjmovitými onemocněními v posledních 6 měsících Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Fekální bakterioterapie(transplantace stolice) gastrointestinální: anamnéza zánětlivého onemocnění střev anamnéza idiopatické chronické zácpy nebo průjmu, syndromu podráždění střev anamnéza gastrointestinální malignity nebo polypů faktory ovlivňující složení střevní mikroflóry ATB terapie v posledních 3 (2) měsících Imunosupresivní terapie Systémová cytostatika Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Příprava filtrátu v laboratoři
Příprava filtrátu v laboratoři
Kazuistika č.1 Muž 45 roků tesař, dosud významně nestonající 29.8. 2013 návštěva chirurgické ambulance pro 14 dnů intermitentní bolesti hypogastria, nezvracel, bez průjmu CRP 101 mg/l, UREA: 2,6 mmol/l KREA: 58 µmol/l Enzymy: BIL: 10 µmol/l ALT: 0,35 µkat/l AST: 0,34 µkat/l GMT: 0,83 µkat/l ALP: 1,37 µkat/l AMS: 0,55 µkat/l KO: HB : 147 g/l HCT: 0,430 ERY: 5,08 10^12/l LEU: 7,5 10^9/l PLT: 413 10^9/l
Kazuistika č.1 Závěr:t.č. se nejedná o NPB vyžadující chir. intervenci Dop.: Dostatek tekutin. Augmentin 1g p.o. á 8h, Avrazor 500mg á12h. Kontrola PL zítra. Kontrola zde za týden. 5.9. 2013 ambulantní kontrola sono:: Hepatomegalie. Hypertrophia prostatae. dieta šetřící, dostatek tekutin, kontrola při potížích, ATB dobrat
Kazuistika č.1 od 12.9.2013 průjmovitá stolice 20x za den, normální barvy, bez patologické příměsi, měl křečovité bolesti břicha, nauzeu neměl, nezvracel, chuť k jídlu byla dobrá, nehubnul. Dušný se necítil, bolesti na hrudi negoval, močení bylo bez dysurie. Teploty nebyly. Objednán na kolonoskopii
Kazuistika č.1 16.9. 2013 kolonoskopie: Pankolitis (v první řadě je třeba uvažovat o pseudomembranosní kolitidě, ev. infekční kolitidě, IBD je méně pravděpodobnou příčinou), biopsie. vyšetřit Clostridium difficile, rovnou Entizol Přijat k hospitalizaci po kolonoskopickém vyšetření k dovyšetření pankolitis.
Kazuistika č.1 1. Hospitalizace interna 17.-25.9. 2013 OA: Pankolitida AA: negativní FA: 0 Operace: apendectomie před 20 lety Abusus: kouří 20 cigaret denně, alkohol příležitostně 17.9. Kultivační vyšetření stolice normální střevní flora Clostridium difficile: toxin A+B negativní Clostridium difficile: antigen negativní
Kazuistika č.1 20.9. Histologický nález odpovídá chronické aktivní kolitidě, k etiopatogenezi se nelze s jistotou vyjádřit. Kryptové abscesy ani jiné známky idiopatické ulcerózní hemorhagické kolitidy v biopsii nenacházíme.
Kazuistika č.1 30.9.-10.10. 2013 2. hospitalizace na interní JIP Exacerbace průjmů ( až 20xden) křečovité bolesti břicha v hypogastriu intermitentně UREA: 3,5 2,9 1,9 mmol/l KREA: 52 47 52 µmol/l CRP: 86,6 65,2 70,7 65,3 94,2 mg/l Mikrobiologické vyšetření stolice Výtěr z rekta běžná flora, virové antigeny negativní Clostridium difficile: toxin A+B- positivní, Clostridium difficile: antigen- positivní
Kazuistika č.1 Terapie : perorálně podávaným vankomycinem, rehydratován infúzní léčbou, při bolestech podávány spasmolytika. Po stabilizaci stavu přeložen na standardní lůžkové oddělení, kde dokončena terapie. Po ústupu obtíží propuštěn v celkově stabilizovaném zdravotním stavu do domácí péče. Objednán na kontrolní kolonoskopii 10.12. 16.10. návštěva interní ambulance pro přetrvávající bolesti podbřišku, CRP středně zvýšené, leukocyty hraniční Terapie : Algifen kapky,objednán na CT 23.10.
Kazuistika č.1 3. hospitalizace interna 19.10-31.10. 2013 Přivezen RZP na chirurgii, týden difusní bolesti břicha, doma febrilní, poslední 72 hodiny intermitentní dysurické potíže Moč - sediment přístrojově: LEUK: 10 523 /µl Závěr:t.č. se nejedná o NPB vyžadující chir.intervenci IMC, dop. hospitalizace na interně, ATB/chemoterapeutika dle kultivace moče moč:klebsiella pneumoniae mukosní 10^5 Escherichia coli 10^5 Proteus mirabilis 10^5 Preparát barvený dle Grama: polymorfonukleární leukocyty +++ gramnegat. tyče ++ Terapie: Cefuroxim i.v.
Kazuistika č.1 19.10.2013 při příjmu Vyšetření stolice: Clostridium difficile: toxin A+B negativní Clostridium difficile: antigen negativní Hemokultury negativní urologické konzilium 1: 24.10.2013 Nyní mírné zlepšení, teploty nemá-. Nykturie 3-4x za noc, ale také stolice v noci 3x, má nucení na stolici, nucení na močení nemá. Nikdy se urologicky neléčil. Pokračovat v terapii ATB do 10 dnů urologické konzilium - 2: 29.10.2013 Doporučení: cystoskopie v celkové anestesii 6.11.2013 na chirurgickém sále za hospitalizace
Kazuistika č.1 rektoskopické vyšetření 24.10.201 sliznice prosáklá, edematosní, zarudlá, se zánětlivými polypy odběr biopsie na histologické vyšetření : přítomnost normální sliznice, bez přítomnosti charakteristických změn. 21.10.2013 Vyšetření stolice Clostridium difficile: toxin A+B negativní Clostridium difficile: antigen positivní Dimise 31.10., objednán k hospitalizaci na chirurgickém oddělení k provedení cystoskopického vyšetření Objednán na MR
Kazuistika č.1 4. hospitalizace(plánovaná) na chirurgii 5.-7.11. k cystoskopii: zjištěny známky chronické cystitidy bez patrného abscesového ložiska či píštěle Profylakticky 1x Unasyn, domů Triprim 1-0-1 5 dnů 5. hospitalizace 12.-24.11. 2014 na dopor. LSSP recidivující klostridiová kolitida, dle MR břicha vícečetné abscesy perisigmoidálně, perirektálně a retrovezikálně, ascites
Další terapie?
Kazuistika č.1 Terapie: kombinace vancomycinu per os a metronidazolu i.v., 20.11.2013 proběhla trasplantace stolice Při dimisi se cítil docela dobře, úplně bez potíží ale nebyl, břicho jej stále pobolívalo, průjem neměl 5. hospitalizace 7.-19.12. 2013 interna doma 5.12. horečka stolice pravidelná, formovaná 2-3x denně, normální barvy a konzistence, bez patologické příměsi(x Při recidivách clostridiové kolitidy průjmy vždy měl). Mírná bolest břicha UREA: 2,5 2,9 3,1 mmol/l KREA: 47 51 46 µmol/l CRP: 69,0 39,7 74,5 100.60 50,1 mg/l PCT: 0.04 LEU: 13,9 7,3 13,3 5,4 7,9 10^9/l
Kazuistika č.1 8.12. Clostridium difficile: toxin A+B positivní Clostridium difficile: antigen positivní sono břicha 18.12.: Hepatomegalie. Hepatopatie, obraz připomínající steatosu jater. Dilatace a zesílení sigmoidea, susp. pararektosigmoideální absces, suspekce též dle CT. přeložen z interního odd. k řešení susp. pararektosigmoideálního abscesu na chirurgii Operace: 20.12.2013 explorativní laparotomie absces neprokázán, zjištěna výrazně zánětlivě změněná stěna sigmoidea, zaveden dren do malé pánve. Operační i pooperační průběh bez komplikací, rána klidná, zhojeno per primam. Přechodně pro vysoké zánětlivé parametry podávána ATB léčba (Unasyn, Metronidazol) MR. 20.1. 2014 Regredují zánětlivé změny tračníku, nyní postižen jen úsek rekta, sigmatu a distálního descendens, ostatní úseky tračníku jsou již přiměřeného vzhledu. Rovněž zregredovaly vícečetné abscesy perisigmoidálně, perirektálně a retrovesikálně
Kazuistika č.2 Muž 87 roků 1. Hospitalizace interna od 30.10.- 6.11.2013 Dlouhodobě pobývá v DD, kde prokázána 2x klostridiová kolitida s průjmy Terapie Entizol, zřejmě léčba poddávkována Postupně zhoršení stavu, 29.10. opakovaně hlenovité stolice, bolest břicha, nyní 3. recidiva UREA: 6,6 3,0 mmol/l KREA: 97 63 µmol/l KMOC: 326 µmol/l CRP: 56,2 17,5 mg/l Vyšetření stolice z 5.10. Clostridium difficile: toxin A+B negativní Clostridium difficile: antigen positivní Výtěr z rekta běžná flora, virové antigeny negativní
Kazuistika č.2 Terapie: vankomycin per os zareagoval velmi dobře, průjmy odezněly Pro mírnou dehydrataci a minerálovou dysbalanci pacientovi podávány infuze Pacient po celou dobu hospitalizace afebrilní 2. hospitalizace 13.-26.11. 2013 Přijat pro enteritidu, tři dny trvající zelený zapáchající průjem Clostridium difficile: toxin A+B positivní Clostridium difficile: antigen positivní UREA: 8,1 4,5 5,0 mmol/l KREA: 73 62 69 µmol/l CRP: 104.60 12,3 14,1 mg/l Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Kazuistika č.2 Terapie: vankomycin p.o. (celkem 7 dní), infúzní terapie 22.11.2013 provedena transplantace stolice, došlo k ústupu průjmu, zlepšení klinického stavu Od té doby dosud bez obtíží Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014
Fekální transplantace 120 100 80 60 40 20 0 počet obyvatel EU počet obyvatel celkem počet bakterií 1g stolice
Závěr CDI od r. 2003 narůstající incidence Spolu s MRSA mezi nejvýznamnější HAI infekce v komunitě obtížně diagnostikovatelná (10% bez rizika) Důležitá prevence v nemocnici jednolůžkové pokoje, používání rukavic, hygiena rukou, zlepšení úklidu a dezinfekce pokojů(správná očista pouze u 49% povrchů) Fekální transplantace jednoduchá bezpečná levná
Hlavní použitá literatura Beneš J., Husa P., Nyč O.Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile Polák P., Freibergerová M.,Juránková J.,Kocourková H., Mikešová L.,Svačinka R. Husa P. První zkušenosti s fekální bakterioterapií v léčbě relabující pseudomembranózní kolitidy způsobené Clostridium difficile, Klin. mikrobiol. a inf. lék. 2011(6) :214-216 Debast S.B.. Clostridium difficile Infection The role of antibiotics in outbreak control, epidemilogy and treatment, 2014, ISBN/EAN 978-90-9028054-7 Markus D. Agito, Ashish A., Maged K. Rizk. Fecal microbiota transplantation for recurrent C difficile infection: Ready for prime time?, Cleveland Clinic Journal of Medicine, 80(2) 2013: 101-108 BorodyT., Paramsoth S, Agrawal G. Fecal Microbiota transplantation: Indications, Methods, Evidence, and future directions, Curr gastroenterol Rep 2013( 15): 337, 2-7 Bakken JS,Borody T,Brandt LJ et al,treating Clostridium difficile with Fecal Microbiota Transplantation.Clin Gastroenterol Hepatol 2011(9): 1044-9 Nyč O. Přístupy k léčbě střevních infekcí vyvolaných Clostridium difficile. Klin mikrobiol inf lék 2010 (16):93-96 Mezikrajské dny klinické biochemie Písek 22.5. 2014